2.
1. ¿Cómo se produce la distocia de hombros?
2. Describa la maniobra de Gaskin
3. Describa la maniobra de Mazzanti
4. ¿Cuáles son lo factores de riesgo para DH?
5. Mencione 3 complicaciones neonatales de la
distocia de Hombros
Pretest
3.
La distocia de hombros es una de las más serias
complicaciones del parto que exponen a la madre y al
neonato a riesgo de injuria.
Es una emergencia obstétrica con las siguientes
características:
*Infrecuente
*No puede predecirse
*Alta morbilidad neonatal
*Consecuencias medico legales costosas.
INTRODUCCIÓN:
4.
“Dificultad en el desprendimiento de los
hombros”
“Cuando se requieren maniobras especificas
para lograr el desprendimiento de los hombros”
“Cuando el tiempo que pasa desde la expulsión
de la cabeza hasta la salida del cuerpo es > a
60 segundos” (Spong)
DEFINICIÓN:
5. En condiciones normales el diámetro biacromial
ocupa uno de los diámetros oblicuos de la pelvis
materna durante el desprendimiento de la cabeza
fetal; para luego rotar al diámetro anteroposterior
antes del desprendimiento de los hombros.
FISIOPATOLOGIA:
6. Como resultado de los pujos maternos y de la tracción
de la cabeza el hombro anterior aparece debajo del
pubis en forma precoz.
Si el hombro desciende en el diámetro
anteroposterior o si el feto es relativamente grande
para esa pelvis se produce el impacto de ese hombro
anterior detrás de la sínfisis y se dificulta el descenso
FISIOPATOLOGIA:
7.
Por lo tanto la distocia de hombros resulta
del enclavamiento de los hombros fetales al
atravesar el estrecho medio y producirse la
falla en la rotación del hombro anterior
debajo de la sínfisis púbica.
8.
La distocia de hombros ocurre entre el 0.23 a
2.09%
INCIDENCIA:
9.
La presencia de estos nos obligan a un seguimiento
meticuloso del trabajo de parto y exigen operadores idóneos
para intervenir en cualquier momento
Macrosomía
Diabetes materna
Obesidad
Excesiva ganancia de peso
Embarazo cronológicamente prolongado
Antecedente de macrosomía
Edad materna avanzada
Multiparidad
Pelvis no ginecoide
FACTORES DE RIESGO:
10.
Hay un signo clínico que debe hacernos sospechar que el
pasaje de los hombros está siendo dificultoso y es el signo
de la tortuga. O sea el descenso de la cabeza fetal con
ascenso posterior al pujo materno. Este ir y venir debe
alertarnos sobre un posible impacto de la cintura escapular.
La variedad más frecuente de DH se produce por un
atrapamiento del hombro anterior en la sínfisis del pubis,
más raras son las variedades posterior, por atrapamiento
del hombro posterior en el promontorio, o doble, con el
atrapamiento de los dos hombros, situaciones excepcionales
que apuntan a una extrema severidad de la situación.
DIAGNÓSTICO:
11. Hay diferentes maniobras descritas para resolver una DH y
no hay evidencia de que una sea más eficaz que otra.
Se recomienda comenzar con la maniobra de Mc Roberts
(ayudada por presión suprapúbica) por ser la maniobra
eficaz más sencilla.
Las maniobras que sigan a ésta, dependerán de las
circunstancias particulares de cada caso y de la experiencia
del operador.
Hay que actuar de forma sistemática para conseguir tanto
efectividad como delicadeza, y evitar la prolongación del
tiempo entre la extracción de la cabeza y el cuerpo fetal, así
como no causar traumas innecesarios.
MANEJO INTRAPARTO DE LA DH:
12.
1. Se recomienda hacer un intento suave de tracción
caudal de la cabeza fetal, asistido por el esfuerzo
expulsivo materno.
2. Pedir ayuda inmediatamente tras el diagnóstico de
DH.
3. No se ha de emplear la presión sobre el fondo
uterino.
4. La realización de una amplia episiotomía puede
ayudar a la realización de maniobras.
5. La maniobra de Mc Roberts es la maniobra eficaz
más sencilla y la que se ha de realizar en primer
lugar.
MANEJO INTRAPARTO DE LA DH:
13. Con dos ayudantes se realiza flexión de las
piernas y abducción de las caderas maternas,
colocando los muslos sobre el abdomen. Endereza la
lordosis lumbosacra lo que aplana el promontorio, y
rota la sínfisis del pubis cranealmente disminuyendo
el ángulo de inclinación de la pelvis, permitiendo la
liberación del hombro anterior. Hace disminuir las
fuerzas necesarias para liberar el hombro fetal al
aumentar la eficiencia del pujo. Tiene una tasa de
éxitos de hasta el 90% y una baja tasa de
complicaciones por lo que se debe usar en primer
lugar.
MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL
1. Maniobra de Mc Roberts
14.
Debe aplicarse presión suprapubica .
La presión adecuada se aplica con la palma o el puño
y tiene una dirección caudal y lateral (empuja la cara
posterior del hombro anterior hacia el esternón del
feto) y una duración de 30 segundos; con ello se
reduce el diámetro biacromial y el hombro anterior rota
hacia el diámetro pélvico oblicuo facilitando su
desprendimiento se debe puede realizar simultánea a
la maniobra de Mc Roberts
2.Técnica de MAZZANTI
16.
Al tiempo que se ejecutan las maniobras de McRoberts y
Manzzati, por el personal auxiliar, el obstetra asistente
realiza los movimientos habituales de extracción de los
hombros.
17.
Rotación del hombro más fácilmente
accesible hacia la cara fetal mediante
empuje con la mano sobre su superficie
posterior, para disminuir el diámetro
biacromial y desplaz
ar el hombro anterior de detrás de la sínfisis.
Maniobra de Woods
Rotación progresiva del hombro posterior
(180º) mediante presión en su clavícula para
así liberar el hombro anterior impactado
MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL:
Maniobra de Rubin
19.
Para efectuar esta maniobra se inserta una mano en
la vagina bajo el hombro posterior. La presión sobre
la fosa antecubital hará que el antebrazo se flexione.
A continuación, se desliza el brazo sobre el tórax
cuidadosamente. La extracción del brazo es seguida
de la rotación de la cintura escapular a un diámetro
oblicuo, con ayuda de compresión suprapúbica, de
forma que el hombro posterior se coloque bajo la
sínfisis del pubis y pueda desencajarse. Esta
maniobra implica un riesgo de fractura de humero.
Maniobra de Jacquemier -
Barnum
21.
Fue descrita por la matrona Ina May Gaskin en 1976
Consiste en cambiar a la mujer de posición, de forma
que quede apoyada sobre sus manos y sus rodillas. El
mecanismo preciso mediante el cual actúa esta
maniobra no es del todo conocido.
Maniobra de Gaskin
22.
En esta posición, la fuerza de la gravedad actúa
sobre el feto; por otra parte, en la posición a gatas se
produce una modificación de los diámetros pélvicos
respecto a la posición en decúbito y ambos
fenómenos pueden resultar útiles para liberar los
hombros, especialmente si el posterior se halla
impactado por delante del promontorio sacro
Maniobra de Gaskin
24.
Cleidoclasia
Consiste en la fractura deliberada de la clavícula,
presionando la clavícula del hombro anterior contra el
pubis. Tiene como finalidad reducir el diámetro biacromial
para posibilitar el desprendimiento de los hombros.
Aunque se considera un procedimiento mutilante, parece
ser que no suele causar daño permanente y que resulta
menos traumático para el feto que el traumatismo del plexo
braquial, aunque en ocasiones su práctica resulte
imposible de efectuar
MANIOBRAS DE TERCER NIVEL:
(Recursos extremos)
25.
Flexión de la cabeza fetal tras retornarla a
variedad occipitoanterior u occipitoposterior,
empujándola lentamente en retroceso hacia
la vagina, y realización posterior de una
cesárea. Se realiza tras administrar un
agente tocolítico. Se relaciona con alta
morbimortalidad fetal y morbilidad materna
(rotura uterina).
Es más adecuada cuando se afectan ambos
hombros.
Maniobra de Zavanelli
27.
Fue descrita en 1984. Consiste en una incisión
en el cartílago de la sínfisis púbica para
aumentar los diámetros pélvicos y permitir el
desprendimiento del hombro anterior. En la
obstetricia moderna resulta una práctica
excepcional, ya que, aunque puede ser útil para
solucionar la DH, lleva intrínsecos problemas
para la madre, como dificultades posteriores
para caminar y lesiones vesicovaginales
Sinfisiotomía o maniobra de
Zárate
28.
El principal riesgo materno es la hemorragia postparto
(11%), por atonía uterina.
En partos complicados por DH se ha evidenciado una
mayor tasa de desgarros perineales de IV grado
(3,8%)6. Estas complicaciones no parecen más
frecuentes cuando se usan maniobras de rotación
interna en relación a cuando sólo se usa la maniobra de
Mc Roberts. La realización de maniobras de tercera
línea en la DH grave sí se asocia a una importante
morbilidad materna, raramente a ruptura uterina.
MORBIMORTALIDAD MATERNA
29.
La DH se asocia con morbilidad fetal severa e incluso
mortalidad (0 ‐ 0,35%) por asfixia fetal. La morbilidad
incluye:
‐ Lesión del plexo braquial: Suele ser transitoria (3,3 ‐
16.8%), siendo en pocos casos persistente (0,5 ‐ 1,6%).
*La parálisis de Erbs, por lesión de C5 y C6
*La parálisis de Klumpke, lesión de C8 y T1
*Lesiones polimorfas de C5 a T1, a la avulsión del plexo.
‐ Fractura de clavícula (1,7 ‐ 9,5%) y de húmero (0,4 ‐ 4,2%)
MORBIMORTALIDAD FETAL
33.
Es importante que el/la obstetra documente
con precisión en el partograma todos los
acontecimientos durante el parto una vez
diagnosticada la DH.
Las lesiones fetales pueden aparecer a
pesar de una asistencia óptima, por lo que debe
demostrarse que se han seguido unos
estándares razonables en el cuidado intraparto.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA
PROFESIONAL
34. Se debe registrar en la HC:
Momento de la extracción de la cabeza.
Dirección de la cabeza después de la rotación externa
(importante para poder realizar las maniobras
correctamente).
Maniobras realizadas, su tiempo y su secuencia.
Tiempo empleado en la extracción del cuerpo fetal.
Personal de asistencia y momento en el que se
incorporan.
Apgar del RN y pH de sangre del cordón umbilical.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA
PROFESIONAL
35.
La distocia de hombros es la complicación del parto que
causa más daño por trauma al nacer.
Es poco frecuente, difícil de predecir, tiene importante
morbimortalidad
neonatal, baja morbilidad materna e implicancias
médico legales de trascendencia.
Resumen:
36.
Es difícil establecer su incidencia pero constituye el
factor de riesgo más importante para lesión del plexo
braquial.
Debe sospecharse cuando estamos en presencia de
macrosomía fetal.
Las maniobras para resolver la distocia van de las
más simples hasta las más complejas, estas últimas
con riesgo de vida para la madre y el recién nacido.
Resumen:
