HTA

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
INDUCIDA POR LA GESTACIÓN:
MANEJO
DR. JAIME INGAR PINEDO
GINECO OBSTETRA
UMF - INMP

2. DEFINICIÓN
Hipertensión en gestación:
 PRESION ARTERIAL DE 140 / 90 o MAS ES
ANORMAL.
 Si existe incremento en 30 mmHg o más en la presión sistólica o 15
mmHg o más en la presión diastólica en 2 ocasiones, con un intervalo
de 6 horas.
Presión arterial media > 105 mmHg .
Sistólica + 2 Diastólica
P A M = ----------------------------------
3

3. CLASIFICACIÓN

4. CLASIFICACIÓN
Hipertensión Gestacional.
Pre eclampsia (leve, severa).
Eclampsia.
Pre eclampsia sobre impuesta a
una hipertensión crónica.
Hipertensión crónica con
gestación.

5. Definiciones
 Hipertensión Gestacional :
Hipertensión por primera vez después de
las 20 semanas, sin Proteinuria. La presión
arterial retorna a lo normal después de las
12 semanas postparto.
 Hipertensión Crónica con gestación:
Hipertensión anterior a la gestación y
detectada antes de las 20 semanas , y hasta
las 12 semanas postparto.

6. Definiciones
Pre eclampsia:
El desarrollo de hipertensión y
Proteinuria después de las 20 semanas.
 Puede presentarse mas temprano en
molas y embarazos múltiples.
Eclampsia :
 La presencia de convulsiones tónicas -
clónicas (sin ninguna enfermedad
neurológica ) en gestantes con pre-
eclampsia.

7. Definiciones
 Pre-eclampsia súper impuesta:
¤ Es el nuevo desarrollo de Proteinuria
después de las 20 semanas de
gestación en una paciente con
hipertensión crónica

8. Definiciones
Proteinuria:
 ≥ 300mg/orina de 24 horas.
 ≥ +1 cinta reactiva.
 Proteinuria masiva :
 ≥ 2gm/orina de 24 horas
 o ≥ +2 en cinta reactiva.

9. PREECLAMPSIA

10. EPIDEMIOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Incidencia:
 Es la más común desorden medico que complica
la gestación 5 – 15 %.
 Es mas común trastorno hipertensivo en la
gestación.
 Más común en primi grávidas y multípara añosas.
 Mas común en cambios de estación.
 Mas común en raza negra.

11. EPIDEMIOLOGIA DE LA PRE
ECLAMPSIA
FACTORES DE RIESGO:
Hipertensión Crónica.
Nefritis Crónica.
Antecedentes previos .
Historia Familiar.
Obesidad.
Embarazo Múltiple.

12. EPIDEMIOLOGIA ( RIESGOS)
Poli hidramnios.
Mola hidatidiforme.
Diabetes mellitus.
Nuliparidad.
 Gestantes adolescentes .
Stress

13. Características Multisistémicas de la Pre
eclampsia
Hipertensión Proteinuria
Eclampsia Sindrome de
HELLP
Restriction de crecimiento
intrauterino
Enfermedad Multi-
orgánica
Vasos
Cerebrales
Feto
Hígado
Vasos sanguíneos
sistémicos
Riñones

14. Tests para la Predicción
 Roll over test es positiva (incremento de la
presión diastólica 20 mmHg o más después
de girar del decúbito lateral izquierda hacia la
posición dorsal).
 Incremento a la respuesta presora.
 Urico acido: esta elevado.
 Hipercalciuria.
 Flujometría Doppler detecta una hipo
perfusión Utero placentaria .

15. Diferencias entre forma leve y severa
Severa
Leve
Anormalidad
110 mm Hg o mayor
< 100 mm Hg
Presión Diastólica
Persistente2 + o mayor
Trazas a 1+
Proteinuria
Presente
Ausente
Dolor de cabeza
Presente
Ausente
Disturbios Visuales
Presente
Ausente
Dolor abdominal alto
Presente
Ausente
Oliguria
Presente (eclampsia)
Ausente
Convulsión
Elevado
Normal
Creatinina sérica
Presente
Ausente
Trombocitopenia
Marcado
Mínima
Elevación de enzimas
hepáticas
Evidente
Ausente
RCIU
Presente
Ausente
Edema Pulmonar

16. PRE-ECLAMPSIA
Hipertensión asociado con
proteinuria.

17. PATOGÉNESIS
Desconocida (Barton& Sibai, 2008).
 Inadecuada diferenciación trofoblàstica &
invasión
 Disfunción endotelial & Placentaria
 Mala adaptación inmune a los antígenos
paternos
 Exagerada respuesta inflamatoria
sistémica.

18. En Pre eclampsia
Inadecuada
diferenciación
trofoblástica & invasión

19. Disfunción
Placentaria y
endotelial

20. La predicción es importante:
1. El riesgo de recurrencia de Pre eclampsia
puede ser tan alta como del 65% (Barton&
Sibai, 2008).
2. Pre eclampsia está asociada con
complicaciones maternas & perinatales

21. FACTORES DE RIESGO PRE CONCEPCIONALES.
Riesgo %
Factores de riesgo
15-40
Hipertensión crónica/enfermedad renal
10-35
Diabetes Pre gestacional
10-20
Enfermedad del tejido Connectivo (lupus, artritis reumatoidea)
10-40
Thrombofilia (adquirida o congenita)
10-15
Obesidad/ resistencia a la insulina
10-20
Mayores de 40 y
10-15
Historia familiar de pre eclampsia/ enfermedad cardiovascular
1.5
Mujer nacida como RCIU
2-3
Antecedente obstétrico: RCIU, DPP,

22. II. Factores relacionados a la gestación
El control prenatal es muy importante en la prevención y
detección temprana de la pre eclampsia
Factores de Riesgo : Magnitud del riesgo depende
del numero de factores
 Hydrops fetalis / degeneración hidròpica de
la placenta
 Gestación Múltiple
 Hipertensión Gestacional
 ITU
 Infección periodontal

23. •SCREENINGTESTS PARA PRE ECLAMPSIA
I. Disfunción de la resistencia
vascular & perfusión
Placentaria
 Presión arterial media
 Roll over test
 Ecografia Doppler
 Test de ejercicio Isométrico
 Infusión Intravenosa de angiotensina II
 Angiotensina plaquetaria II
 Respuesta del calcio Plaquetario a la
vasopresina arginina
 Renina
 Monitoreo por 24 hrs de la presión
arterial de manera ambulatoria
II. Disfunción de la unidad
Fetoplacentaria
 Gonadotrofina corionica
humana
 Alfa feto proteína
 Estriol
 Inhibina A
 Proteína plasmática A
 Activina A
 Hormona Corticotropina

24. III. Disfuncion Renal
 Acido úrico Sérico
 Micro albuminuria
 Excreción Urinaria de calcio
 Calicreina Urinaria
 Micro transferrinuria
 N-acetil- glucosarninidasa

26. I. BIOFÍSICOS
• Presión arterial Media (PAM)
• Mejor predictor de PE que presión sisto/ diastólica
(BMJ 200817;336:111; Meta-analysis of 34 RCT)
PAM = PAD + PAS - PAD
3
• La presión arterial es la piedra angular del
diagnostico temprano aunque con algunas limitantes
: errores en su medición.

27. • Examen de orina a repetición
No ha demostrado ser útil para
predecir pre eclampsia
(JAMA 2003: 12;289(10):1220)

28. Doppler de las arterias uterinas
Mala invasión trofoblàstica con defecto en las
arterias espirales: reduccion en flujo utero placentario
•Índices de Alta pulsatilidad y/o Notch en I y II
trimestre: pobre predictor of PE leve (Papgeorghiou &
Leslie, 2007)
Doppler de las arterias uterinas más marcadores
bioquímicos
• Resultados Prometedores
• Hasta el momento los resultados no apoyan a favor
de esta combinación para el despistaje rutinario de
la PE (Barton& Sibai, 2008).

29.  Notch Diastólico en
onda de velocidad
de flujo de la arteria
uterina
El Roll over test
No demuestra valor en predecir pre eclampsia
(Mahomed &Lasiende,1990)

30. II. MARCADORES BIOQUIMICOS
Factores angio génicos antes & después
del inicio de la pre eclampsia
(Barton& Sibai, 2008).
Factor sérico de crecimiento placentario :
disminuido
Soluble fms-like tirosina quinasa (sflt1):
elevado
Endoglina: elevado

31. CONCLUSION
•La presión arterial se mantiene como la piedra
angular del diagnostico precoz de la pre eclampsia.
•Marcadores
En la actualidad poco consistentes
Muchos tiene pobre especificidad & valor predictivo
.
Ninguno posee un valor que pueda ser útil
clínicamente para la predicción de pre eclampsia.
(Widmer et al, 2007).

32. PREVENCIÓN PRIMARIA
•Evitar la ocurrencia de la enfermedad
•Obesidad:
Lograr un peso ideal antes de la concepción
(Villamor& Cnattingius, 2006)
Sin trabajos randomizados controlados
• Hipertensión Crónica :
Control de la presión arterial antes de la
concepción.
Sin trabajos randomizados controlados

33. •Diabetes Pre gestacional :
Buena historia clínica y detectar
complicaciones vasculares previas.
Control de la Diabetes Mellitus antes de
la concepción & en todo la gestación.

34. PREVENCION SECUNDARIA
INTERRUPCION DEL PROGRESO DE LA
ENFERMEDAD ANTES DE LA APARICION DE
CARACTERISTICAS CLINICAS OBVIAS.
{Etiología de la enfermedad es desconocida}
I. No farmacológico
II. Nutricional
III. Farmacológico

35. I. NO FARMACOLÓGICOS
1. Descanso en cama diario
Descansar por 4-6 horas / día
Puede reducir el riesgo de pre
eclampsia en mujeres con
presión arterial normal.
(Nivel 2 evidencia)
(Cochrane Library 2006 ssue 2:CD005939)

36. 2. Cambios de estilos de vida
Stress alto en el trabajo:
riesgo alto de pre eclampsia
(Sharma& Mittal, 2006)
Reduciendo el stress puede ser
beneficioso en la prevención de
la Pre eclampsia.
•.

37. 3. Ejercicio prenatal
Puede prevenir o oponerse a la progresión
(Weissgerber et al, 2004)
Ejercicio aeróbicos de regular
intensidad
(Cochrane Library 2006 Issue 2:CD005942)
 Fumar cigarrillos:
Reduce riesgo para PE (Sibai et al,
2005).

38. II. NUTRICIONAL
1. Ingesta de fibra en la dieta en
gestaciones tempranas Puede
reducir el riesgo para pre
eclampsia
(nivel 2 evidence)
Estudio Prospectivo cohorte
AmJ Hypertens 2008 Aug;21(8):903

39. 2. Incremento en la ingesta de
proteínas y alimentos
energéticos tipo chocolate
Estudios randomizados: ningún
beneficio

40. 3. Ajos
Insuficiente evidencia
Para se recomendado para prevenir
pre eclampsia.
Cochrane Library 2006 Issue3:CD006065)
4. Restricción del sodio en la
dieta
Sin diferencias significativas
(Cochrane Library 2005 Issue 4:CD005548)

41. 6. Suplementos de aceites de pescado
• Estudios observacionales : efectos
beneficiosos
• Estudios randomizados controlados : sin beneficio
(Olsen et al, 2000)
• Altas dosis: incrementa el riesgo de HIE
( Olafasdottir et al, 2006 ).
• No recomendado para prevenir la pre
eclampsia.

42. 5. Reducción del peso
A pesar de que la obesidad es un factor de
riesgo no existe evidencia que limitando la
ganancia ponderal reduzca la incidencia.
La reducción de peso no esta recomendado
durante la gestación aun en personas obesas.
(Kramer, 2004)

43. III. FARMACOLÓGICOS
1. Bajas dosis de Aspirina .
• (50-150 mg/día)
Para mujeres con historia previa de
hipertensión o pre eclampsia si
representa un beneficio seguro.
(nivel 2 evidencia)
(Cochrane Library 2007 Issue 2:CD004659)

44. 2. Baja dosis Aspirina / Heparina
Historia de pre términos severos PE
& recién nacidos con bajo peso.
(Sergio et al, 2006)
Baja incidencia de PE ( 3 Vs 30% )
Grandes para la edad gestacional al
momento del parto

45. 3. Suplemento de Calcio
Reduce el riesgo de HIE,
particularmente en poblaciones que
que tiene dietas deficientes en
calcio
(nivel 1 evidencia)
(Cochrane Syt review , 2006)
La relación entre el calcio & el
riesgo de PE es poco probable.
Evidence-based review by FDA (2007)

46. 4. Drogas Anti hipertensivas
Hipertensión Leve :
Ninguna diferencia en el riesgo de
desarrollo de PE o proteinuria
(Cochrane revisión sistemática , 2007)

47. 5. Diuréticos
No reducción de la incidencia de
PE o mortalidad perinatal
Pudiera tener efectos deletéreos:
Reducir la perfusión renal &
placentaria .
(Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004451)

48. 6. Suplementos con Antioxidantes
No afecta el riesgo de PE o evolución
clínica
nivel 2 de evidencia
(Cochrane Library 2008 Issue 1:CD004227)

49. 7. Suplementos de Vitamina C & Vitamina
E
Vitamina C (1,000 mg/d) más vitamina E (400 IU/ d)
No previene la PE
nivel 2 evidencia (Obstet Gynecol 2007 Dec;110(6):1311)
Puede incrementar los casos de recién nacidos con muy
bajo peso & y quizás asociado a alta incidencia de recién
nacido con bajo peso
nivel 2 evidencia (Lancet 2006 Apr 8;367(9517):1145

50. 8. Magnesio
Sin efecto
(365 mg & 500 mg).
Cochrane revisión sistemática , 2004
9. Acido Fólico & otras vitamina B
No hay evidencia que alguna de las
vitaminas B puedan prevenir la PE
(Shrama& Mittal, 2006).

51. 10. Suplemento de Zinc
Trabajos randomizados y
controlados: Sin beneficio
(Jonsson et al, 1996)
11. Oxido Nitroso
Insuficiente evidencia para prevenir la PE
Cochrane Library 2007 Issue 2:CD006490

52. 12. Progesterona
Insuficiente evidencia para prevenir la PE
Cochrane revisiòn, 2006

53. CONCLUSION
Control pre natal es la mejor manera de
prevenir y detectar la pre eclampsia.
Para prevención de PE
Reposo en cama
Reducción del stress del trabajo
Alta ingesta de fibra en la dieta
Baja dosis de aspirina
Baja dosis aspirina / heparina
Suplemento de Calcio.

54. PREECLAMPSIA
• PA sistólica ≥ 140 mmHg o PA diastólica ≥90
mmHg después de las 20 s en dos ocasiones
separadas el menos 4 h, en una mujer previamente
normotensa.
•Proteinuria en orina de 24 h ≥ 300 mg o en su
defecto proteinuria cualitativa en labstics ≥ 2 ++ en
dos determinaciones separadas al menos 4h.
PREECLAMPSIA
GRAVE
Presencia de al menos uno de los siguientes
criterios:
• PA sistólica ≥ 160 o PA diastólica ≥ 110.
• Proteinuria ≥ 5g/ 24h.
•Plaquetas ≤ 100.000/L.
•Elevación de las transaminasas.
•Hemólisis (presencia de esquistocitos en frotis de
sangre periférica, LDH ≥ 600, haptoglobina < 0.8).
•Dolor epigástrico.
•Clínica neurológica.
ECLAMPSIA
Convulsiones o coma en una paciente con
hipertensión en la gestación.

55. PRE ECLAMPSIA
< 38s ≥ 38s
LEVE GRAVE
< 34s ≥ 34s
MANEJO EXPECTANTE FINALIZACIÓN
-Ambulatorio o
ingreso
-Control
materno - fetal
-Ingreso
-Control materno fetal/24h.
-Corticoides
-Antidepresivos
-Sulfato de Mg
- HTA incontrolable
- Pérdida de bienestar fetal.
-Pródomos o eclampsia