El documento presenta los antecedentes de un paciente masculino de 19 años que ingresó al hospital con cuadro de anemia severa, dificultad respiratoria y dolor abdominal. Se realizaron exámenes que mostraron derrame pleural izquierdo, anemia y hemorragia digestiva que podría ser causante de los síntomas. El paciente evolucionó desfavorablemente requiriendo soporte ventilatorio y vasopresor, diagnosticándose con choque séptico refractario.

1.  Dr. LUIS SOLIZ URIONA
 MEDICINA INTERNA
 TUTORES:
 Dra. LILIAN MONTES
 Dr. ALEX ORTEGA

3. Antecedente
 DATOS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 19
años de edad, de profesión albañil.
 ANTECEDENTES FAMILIARES: sin relevancia.
 ANTECEDENTES PERSONALES:
 Transfusionales:Transfusión sanguínea, de 4 paquetes de
concentrados de glóbulos rojos 1 día antes de su internación
en un centro de salud de Ansaldo por presentar anemia
normocitica, normocrómica, severa, probablemente
secundaria.
 Pérdida de peso: 10 kg en los últimos 2 meses.
 Hábitos: no refiere consumo de alcohol o tabaco.

4. Antecedente
 INTERNACIONES:
 En el centro de salud de Ansaldo recibió tratamiento
del cuadro:
 Toracentesis evacuadora de campo pulmonar izquierdo:
 Obteniendo aproximadamente 1100 ml de liquido pleural de
aspecto cítrico.
 Transfusión sanguínea:
 2 concentrados de GR
 REFIEREN A HOSPITAL UNIVALLE PARA REVALORACIÓN
Y CONDUCTA.

5. Cuadro clínico
 Ingresa manifestando un cuadro clínico de +/- 7
días de evolución, caracterizado por presentar
deposiciones melénicas, alzas térmicas no
cuantificadas, disnea, astenia y adinamia.
 Al cuadro se acompaña dolor abdominal difuso de
7/10 de intensidad, tipo cólico, hematuria.
 Y tos productiva continua con expectoración
blanquecina escasa, y de predominio nocturno.

6. Cuadro clínico
 Las ultimas 48 horas presentando disnea
progresiva llegando a ser de pequeños esfuerzos,
agravándose la astenia y la adinamia.
 Presentó vomitos porraceos en 1 ocasión de
aproximadamente 300 ml; y deposiciones
sanguinolentas en 6 oportunidades. (melenas)
 Además refiere falta de eliminación de gases.

7. ExploraciónFísica
 En regular estado general, afebril, anictérico, conciente y orientado enTEP, piel
y mucosas levemente secas y pálidas.
 S.V: PA: 80/60 mmHg FC: 108 lpm FR: 26 rpm T°: 36,3 °C Sat O2: 90%
 Cabeza: Normocéfalo, implantación pilosa normal, sin lesiones evidentes.
 Ojos: Pupilas Isocóricas, fotoreactivas. Escleras anictéricas. Nariz: Fosas nasales
permeables. Boca: Orofaringe no congestiva, mucosa yugal ligeramente seca y
pálidas. Uvula única en línea media, mallampati 2.
 Cuello: sin adenopatías palpables, ni ingurgitación yugular.
 Tórax: simétrico, elasticidad y expansibilidad disminuidas bilateralmente.
 Pulmones: A LA AUSCULTACIÓN MURMULLOVESICULAR ABOLIDO EN 2/3
INFERIORES DE CAMPO PULMONAR IZQUIERDO, CON MATIDEZ A LA
PERCUSIÓN. EN CAMPO PULMONAR DERECHO SEAUSCULTAN CRÉPITOSY
ESTERTORES DISEMINADOS.
 Corazón: Rítmico, regular, taquicárdico, normofonético, sin ruidos sobreagregados.

8. ExploraciónFísica
 Abdomen: Distendido, poco depresible, con leve resistencia, doloroso a la
palpación profunda en región epigástrica y mesogástrica, RHA (+)
hipoactivos. Puño percusión negativa, sin signos de irritación peritoneal.
Signo de Murphy negativo. Punto de Mcburney negativo.
 Genitales: se evidencia sonda Foley a caída en bolsa colectora con débito
hemático de aproximadamente 300 cc.
 Extremidades: tono y trofismo disminuidos, llenado capilar de 2 segundos,
se evidencia edema bilateral en MM. II. hasta rodilla, con fóvea ++. Pulsos
periféricos presentes.

10. 1
• NPO
2
• Sol FSL 0.9% 1000 cc c/8hrs
3 • Ranitidina 50 mg ev C/12 hrs
4
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS
5
• LABORATORIOS
ORDENESMÉDICAS

11. 1
• RADIOGRAFIA DETORAX PA
2
• ECOGRAFÍA ABDOMINAL
3
• RADIOGRAFIA DE ABDOMEN DE
PIE
EXAMENESCOMPLEMENTARIOS

12. 1
• Hemograma completo; Grupo sanguíneo; Factor Rh
2
• TP – INR; Glicemia ; Urea y Creatinina, EGO
3
• Electrolitos (Na, K, Ca) PERFIL HEPÁTICO
4
• ALBUMINA, GLOBULINAY RELACIÓN A/G
5
• PERFIL HEPÁTICO (GOT, GPT, FA, GGT, BILIRRUBINAS)
EXAMENESLABORATORIALES

17. Laboratorio de referencia
Resultados de Laboratorio Inicial
Eritro 3.103.000 mm3 SEGM 77%
Hb 9,2 mg/ dl LINF 15%
Hto 29% CAY 4 %
VCM 86 fl CrS 0,9 mg/dl
HCM 26,9 pg Urea 58 mg/dl
CCMH 31,3 g/dl GLICEMIA 80 mg/dl
PLAQUETAS 94 000 mm3 Grupo sanguíneo O +
LEUCOCITOS 12 500 mm3

18. ExamengeneraldeOrina
Cantidad 40 cc Glucosa: No contiene
Color Amarillo
Olor Suigeneris Leucocitos 2 a 4 pcm
Aspecto Lig opalecente Eritrocitos 46 A 48 pcm
Densidad 1020 Flora bacteriana Reg Cantidad
Ph 5,5 Cel descam 8 a 10 pcm
Proteinas No contiene Uratos amorfos Reg cantidad
Hemoglobina Positivo (++) Cristales oxalato
Calcio
Escasa cantidad
Urubilinogeno Normal
Nitritos No contiene

19. Laboratorio de referencia
Resultados de Laboratorio Inicial
Proteínas totales 4,5 g/dl (VR: 6,6 -8,3 g/dl) GOT 75 U/L
Albumina 2,2 g/dl (VR 3,8-5,1 g/dl) GPT 35 U/L
Globulina 2,3 g/dl (VR 2,8-3,2 g/dl) Fosfatasa
Alacalina
470 U/L
Relación A/G 0,96 (VR 1,2 – 2,2) GGT 102 U/L
TP 12,1 seg (77,6%) BD 1,6 mg/dl
INR 1,10 BI 0,9 mg/dl
Tiempo de
coagulación
8 minutos (VR: 5-15 min) BT 2,5 mg/dl
Valor Resultado
Na 140 mEq/l
K 4,0 mEq/l
Cl 103 mEq/l
I Ca 1,06 mmol/L
PERFIL DE ELECTROLITOS

21. DiagnósticosdeIngreso
TBC MILIAR A DESCARTAR
DERRAME PLEURAL IZQUIERDO
ANEMIA SEVERA SECUNDARIA
HEMORRAGIA DIGESTIVAAGUDA A DESCARTAR

22. 1
• OXIGENO POR PUNTAS NASALES a 3 Lx´
2
• CEFTRIAXONA 1 gr EV c/ 12 hrs
3
• BK SERIADO DE ESPUTO
4
• INTERCONSULTA NEUMOLOGÍA
VALORACIÓN NEUMOLOGÍA

23. 1
• TORACOCENTESIS
EVACUADORAY DIAGNOSTICA
2
• ESTUDIO CITOQUIMICO DE
LIQUIDO PLEURAL
3
• ESTUDIO CITOPATOLÓGICO DE
LIQUIDO PLEURAL
VALORACIÓN NEUMOLOGÍA

25. EVOLUCIÓN EN SALAS
DE INTERNACIÓN

26. Cuadro clínico
 Las ultimas 72 horas de internación presenta
dificultad respiratoria importante que mejora
levemente con la administración de suplemento
de oxigeno por puntas nasales, adinamia, astenia,
dolor en hemitórax izquierdo.
 Diuresis + catarsis +, no logra conciliar el sueño
adecuadamente. Además refiere continuar con
dificultad para eliminación de gases.

27. ExploraciónFísica
 En mal estado general, afebril, álgido, consciente y orientado enTEP, piel y
mucosas húmedas y pálidas.
 S.V: PA: 86/32 mmHg FC: 120 lpm FR: 24 rpm T°: 36,5 °C Sat O2: 83 %
 Torax: simétrico, espacios intercostales marcados, se evidencia tubo de drenaje
conectado a sello de agua, con debito serohemático. Mecanica ventilatoria
disminuido.
 Pulmones: murmullos vesiculares conservados en torax anterior. No se logra
auscultar torax posterior por la dificultad de movilización del paciente.
 Corazón: Rítmico, regular, taquicárdico, normofonético, sin soplos.
 Abdomen: RHA (+) hipoactivos (6 por minuto), Distendido, poco depresible,
doloroso a la palpación profunda en región hipocondrio derecho,.
 Extremidades: hipotrofismo, tono conservado en las 4 extremidades. Edema
ascendente godet (++) hasta la rodilla en ambos MM II.
 Plan:VALORACIÓN PORTERAPIA INTENSIVA

28. 1
• NPO
2
• Sol Glucosalina 1000 cc 12-12 + 1 amp complejo B
3
• Omeprazol 40 mg en 100 ml SF * BIC a 20 ml/hr
4
• Noradrenalina 4 mg/50 sFSL * BIC
5
• 6 amp de Midazolan + 6 amp de fentanilo en 500 ml SF a regular
6
• Laboratorios de control
ORDENESMÉDICASDETERAPIA

29. HEMOGRAMA

30. PROTEINAS

31. HEMOGRAMA

32. GASOMETRIA

40. DIAGNÓSTICOS DEUTI
CHOQUE SÉPTICO REFRACTARIO
Neumonía grave
Hemorragia digestiva alta vs baja
Insuficiencia hepática aguda
SDRA

41. Cuadro clínico
 Desde el momento que ingreso en mal estado
general, con mala evolución respiratoria, siendo
necesaria la conexión a asistencia respiratoria
mecánica (ARM)
 Por otro lado fue necesario el aumento progresivo
de soporte vasopresor llegando hasta >0,35
mg/kp/min, siendo compatible con un evidente
choque séptico.

42. Cuadro clínico
 Desde el punto de vista digestivo con:
 Un sangrado por via digestivo bajo, asociado a
transtornos de la coagulación, aun a pesar de:
 Transfusión de PFC *6, CGR + PFC+PLAQUETAS.

43. ExploraciónFísica
 AL EXAMEN FISICO PA 99/44 FC 122 FR 19 SAT O2 84%
 SRESP: MV DISMINUIDO EN AMBAS BASES PULMONARES,
SE AUSCULTAN CREPITOS EN AMBAS BASES PULMONARES
 SCV: R1R2 SIN SOPLOS, PERFUSION PERIFÉRICA MUY
DISMINUIDA CON:
 EDEMA IMPORTANTE
 PALIDEZY FRIALDAD DISTAL.
 SGI: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DISTENDIDO EN
FORMA DIFUSA, RHA – MELENA ACTIVA

44. ExploraciónFísica
 SGU: OLIGOANURIA 478 EN 12 HRS
 SNC: RAMSAYV
 A PESAR DEL SOPORTE BRINDADO; EL REQUERIMIENTO
DEL SOPORTEVASOPRESOR FUE IMPORTANTE
ASOCIADO A REQUERIMIENTO DE CONCENTRACIONES
ELEVADAS DE O2
 ADEMÁS DE HDB CON HEMATOQUESIA.
LAMENTABLEMENTE EL PACIENTE FALLECE.

45. DiagnósticosDE DEFUNCIÓN
CHOQUE SÉPTICO REFRACTARIO
Neumonía grave
Hemorragia digestiva alta vs baja
Insuficiencia hepática aguda
SDRA

46. ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA

47. Pankaj ]ay Pasricha(2009) Endoscopia gastrointestinal,GOLDMAN-AUSIELLO(CECIL TRATADO DE MEDICINA
INTERNA) 23 ED (Vers esp); página 971; Barcelona España: Elsevier Academic Press.

53. 3,7 ml/min/1,73m2

54. ALGORITMO ACIDEMIA

64. Vincent J, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:1726-1734.
Four Phases in the Treatment of Shock.

68. DIAGNÓSTICO
1. DEFINICION
2. RECONOCIMIENTO
CLÍNICOTEMPRANO
3. CLASIFICACIÓN
4. FISIOPATOLOGÍA
5. MANEJO

69. DEFINICIÓN
 UNA ANORMALIDAD DEL SISTEMA
CIRCULATORIO:
 INADECUADA OXIGENACIÓNY PERFUSIÓN
TISULAR

70. DIAGNÓSTICO
 Basado en:
1. Reconocimiento Clínico :
a) PERFUSIONTISULAR
INADECUADA.
b) MALA OXIGENACIÓN
TISULAR.

71. DIAGNÓSTICO CLINICO CHOQUE
1. PRIMER PASO:
A. RECONOCER SU
PRESENCIA
i. NO EXAMENES
LABORATORIALES
2. SEGUNDO PASO:
A. RECONOCER LA
CAUSA (Etiología)

72. DIAGNÓSTICO CLINICO CHOQUE
1. PRIMER PASO:
A. RECONOCER SU
PRESENCIA
i. NO EXAMENES
LABORATORIALES
2. SEGUNDO PASO:
A. RECONOCER LA
CAUSA (Etiología)

73. FISIOPATOLOGÍA

74. FISIOPATOLOGÍA

76. MANEJO