1. 31/03/2013
MANEJO DEL DOLOR POST
OPERATORIO EN CIRUGIA
DE TORAX.
Leonardo A. Vela Orihuela.
Medico. Anestesiólogo.
Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Repercusiones del dolor postoperatorio:
 Trastornos en la ventilación pulmonar
con una disminución considerable en los
volúmenes pulmonares, lo que
predispone al desarrollo de atelectasias.
 Restricción en la movilidad, que asociado
al estado hipercoagulable que aparece
después de cirugía mayor, favorece la
aparición de complicaciones
tromboembólicas.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
1

2. 31/03/2013
 Aumento de catecolaminas
circulantes provocan un incremento
de resistencias vasculares sistémicas,
frecuencia cardiaca, presión arterial y
consumo miocárdico de oxígeno;
cambios que pueden desencadenar
insuficiencia cardiaca, isquemia e
infarto del miocardio.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
 El incremento de las catecolaminas,
cortisol y hormona del crecimiento
llevan a una pérdida nitrogenada mayor,
llevando a un estado de desnutrición
aguda postoperatoria.
 El dolor agudo puede llevar a la
aparición de síndromes dolorosos
crónicos.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
2

3. 31/03/2013
Objetivos de la Analgesia:
1. Disminuir las complicaciones
postoperatorias pulmonares,
cardiovasculares y tromboembólicas.
2. Mejorar la ventilación pulmonar, con una
menor incidencia de atelectasias y
neumonías.
3. Disminuir la descarga adrenérgica con
menos taquicardia, hipertensión, isquemia
miocárdica y falla de bomba.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
• 70% de pacientes intervenidos de
cirugía torácica experimentan dolor
intenso que dificulta la respiración y
drenaje de secreciones.
• El dolor post-toracotomía suele
desaparecer completamente dentro
de los 5 meses que siguen al acto
quirúrgico y debe ser prevenido
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
3

4. 31/03/2013
CATETER INTRAPLEURAL:
BUPIVACAINA.
MORFINA.
EPIDURAL:
MORFINA.
HIDROMORFINA.
FENTANILO.
SUFENTANILO.
SUBARACNOIDEO:
MORFINA.
CRIOANALGESIA: Aplicación de hielo.
BLOQUEO NERVIO
INTERCOSTAL:
LIDOCAINA.
BUPIVACAINA.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
ANALGESIA INTRAPLEURAL.
Define la inyección de anestésicos
locales entre la pleura parietal y
visceral con el fin de producir una
analgesia tóraco-abdominal
unilateral.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
4

5. 31/03/2013
MECANISMO DE ACCION.
1. Difusión retrógrada del anestésico local
del espacio interpleural al espacio
subpleural y luego a los nervios
dorsales y nervios intercostales
directamente.
2. Bloqueo simpático (ganglios torácicos).
3. Absorción sistémica.
4. La solución del anestésico en el
espacio pleural puede afectar al nervio
frénico y a los nervios esplácnicos
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Analgesia Por Catéter Interpleural En Pacientes
Después De Toracotomía
REV. PER. ANEST. 1997; 10: 1: 116-121
Dr. Juan Velázquez Córdova.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
5

6. 31/03/2013
Grupo A: Bupivacaina al 0.125 % 20cc.
Grupo B: Bupivacaina al 0.375 % 20cc.
Grupo C: Bupivacaina al 0. 50 % 20cc.
Grupo D: Endovenoso.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
 Sin Alivio: pacientes en quienes la EAV
indica Dolor Severo (8 - 10).
 Buen Alivio: pacientes en quienes el EAV
señala Sin Dolor (0 - 1).
 Dolor Leve (2 - 4).
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
6

7. 31/03/2013
BUPIVACAINA 0.125%
Malo
Bueno
100%
100%
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
BUPIVACAINA 0.375%
20%
Malo
Bueno
80%
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
7

8. 31/03/2013
BUPIBACAINA 0.5%
10%
Malo
Bueno
90%
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
ENDOVENOSO.
Malo
50% 50%
Bueno
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
8

9. 31/03/2013
Aun quedan varias cuestiones sin resolver:
1. ¿Cuales son las concentraciones y
volúmenes óptimos de los fármacos?
2. ¿ Se difunde en el espacio interpleural toda
la solución de anestésico local o parte de
ella difunde a través del diafragma hacia la
cavidad peritoneal?
3. ¿Se produce cierta difusión a través de la
pleura pericárdica y el miocardio?
Se necesitan estudios bien controlados para
responder a estas preguntas.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
EPIDURAL TORAXICA.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
9

10. 31/03/2013
 Punción en la dermatoma
correspondiente a la incisión
quirúrgica.
 Se consigue una analgesia
segmentaria o en banda.
 Se emplea menor cantidad de
anestésico.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
• Sin bloqueo motor y sensitivo en la
pelvis y las extremidades inferiores,
lográndose una movilización precoz .
• Mayor tiempo de analgesia en el área
quirúrgica.
• Estadía corta en la unidad de
cuidados postanestésicos.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
10

11. 31/03/2013
 Se puede administrar opioides,
anestésicos locales o ambos.
 Morfina produce 16-24 horas de buena
analgesia sin bloqueo motor, sensitivo y
simpático mejorando la función
respiratoria post toracotomía.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
 También se puede usar el fentanilo,
sufentanilo.
 El uso de la epinefrina disminuye la
concentracion plasmática de opioides
con una mayor duración del bloqueo.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
11

12. 31/03/2013
Estudio Comparativo Del Uso De Morfina Por Vía
Peridural E Intramuscular En La Analgesia
Postoperatoria
REV. ECU. ANEST. 1999; 3: 1: 32-38 TRABAJOS
ORIGINALES
Dra. Amparo Montalvo
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Grupo A: Morfina 0.2 ugrs./kgr. IM.
Grupo B: Morfina 4 mgrs. Epidural.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
12

13. 31/03/2013
• 0 cm. No dolor.
• 3 cm. Dolor leve.
• 7 cm. Dolor
moderado
• 10 cm. Dolor
severo.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
ALIVIO DEL DOLOR.
1.2
100%
1 Intramuscular
0.8
63%
0.6
38%
0.4
0.2
0
Adecuado Exelente Total
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
13

14. 31/03/2013
ALIVIO DEL DOLOR.
1.2
100%
1 Peridural
86%
0.8
0.6
0.4
0.2 14%
0
Adecuado Exelente Total
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Duración analgesica.
35 31 Horas.
30
25
20
15
10 7 Horas.
5
0
Peridural Intramuscular
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
14

15. 31/03/2013
Los efectos indeseables observados
• Retención urinaria cinco casos, dos
resultados por cateterización de vejiga,
 Prurito tres casos, uno manejado con
difenhidramina, y otro con naloxona.
 Náusea y vómito dos casos.
 Depresión respiratoria y bradicardia 1
caso
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
CONCLUSIONES.
 Se logra un mejor efecto analgésico
con la vía epidural.
 Se obtiene un mayor tiempo de
analgesia por la vía epidural.
 Por la vía epidural hay menos efectos
colaterales.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
15

16. 31/03/2013
SUBARACNOIDEO.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
• Las drogas actúan directamente en
la medula espinal.
• La analgesia se consigue con dosis
menores que la vía epidural y E.V.
• Cuando se administra antes de la
inducción disminuye el consumo
de anestésicos.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
16

17. 31/03/2013
Comparação Entre Sufentanil Isolado
Ou Associado A Mini-Dose De
Bupivacaína
REV BRAS ANESTESIOL, 1995; 45: 6:
369–376 ARTIGO CIENTÍFICO
Sérgio D Belzarena,TSA
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Grupo A: Sufentanilo 15 ugrs.
Grupo B: Sufentanilo15ugrs+Bupivacaina2mgrs.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
17

18. 31/03/2013
TIEMPO DE INICIO DE ANALGESIA (Minutos).
3
2.5
2.5
2 1.8
1.5
1
0.5
0
Sufentanil Sufentanil-Bupivacaina
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
DURACION DE ANALGESIA (Minutos).
180
156
160
140
120
98
100
80
60
40
20
0
Sufentanil Sufentanil-Bupivacaina
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
18

19. 31/03/2013
EFECTOS COLATERALES.
Sufentanilo Sufentanilo-Bupivacaina
Prurito 48 50
Náuseas 14 11
Vomitos 8 8
Depresión
0 0
respiratoria
Somnolencia 11 9
Hipotención 4 7
Bradicardia 0 1
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL.
 Inyección directa de anestésico local.
 Bloqueo de múltiples nervios
intercostales.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
19

20. 31/03/2013
CRIOANALGESIA.
 Acción directa del hielo sobre
el nervio intercostal.
 Bloqueo de múltiples nervios
intercostales.
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
20