1. ““DOLOR POST QUIRURGICO”DOLOR POST QUIRURGICO”
DR. GUSTAVO A. J. BLANCODR. GUSTAVO A. J. BLANCO
E-mail:E-mail: gajblanco59@yahoo.com.argajblanco59@yahoo.com.ar
www.aaedolor.org.ar
Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)
CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

2. DOLOR AGUDO
Y
POST QUIRURGICO

3. Dolor Agudo
• Sensaciones displacenteras asociadas a
daño tisular
• Producidas por lesión directa (injuria, ruptura
mecánica, estiramiento) o por estimulación
nociva (inflamación).
• Aparición del dolor inmediata a la injuria y de
relativamente “corta” duración (minutos/ < 3
meses).
• Dolor “fisiológico”, relacionado al daño y
remite con la curación del tejido lesionado.
• Cumple función biológica de alarma.

4. Dolor Agudo
• El trayecto de la percepción del dolor
agudo es convencional
• La duración es corta
• Se liberan Endorfinas y Encefalinas en el
SNC para antagonizarla percepción del
dolor
• AINE y Opioides son efectivos para dolor
agudo

5. Tipos comunes de Dolor Agudo
• Enfermedad Aguda
• Perioperatorio (incluye post)
• Post Traumático (trauma mayor o
menor)
• Quemados
• Por Procedimientos
• Obstétrico

6. Dolor Agudo
Paradigma: Dolor Postoperatorio

7. Dolor Agudo
Paradigma: Dolor Postoperatorio
Diferencias:
• es iatrogénico,
• no cumple una función biológica
• favorece comorbilidades.

8. Dolor Agudo Post Quirúrgico

9. Incidencia dolor postoperatorio
Autor Fecha País
Pacientes con
dolor (%)
Papper 1952 USA 33
Keats 1965 USA 42
Tammisto 1978 Finlandia 25
Donovan 1983 USA 30
Owen 1990 Australia 35
Oates 1994 UK 33
Poisson 1996 Francia 46
Puig 1998 España 61

10. Encuesta Hospitalaria en Gran
Bretaña
S Bruster et al. National survey of hospital patients.
BMJ 1994 309:1542-6.
www.ebandolier.com

11. Dolor Postoperatorio
• Dolor Agudo Postoperatorio es seguido de
Dolor Persistente (mas de 3 a 6 meses) en
un 10-50% de las cirugías comunes
• El Dolor puede ser Severo en 2-10% de los
pacientes.
• El Dolor Neuropático es probablemente la
más importante causa de Dolor
Postoperatorio alejado.
Kehlet H, Jensen T, Woolf C. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention.
Lancet 2006;367:1618-1625

12. Dolor de carácter agudo que aparece como consecuencia de la
estimulación nociceptiva resultante de la agresión quirúrgica.
Puede generarse tanto por mecanismos directos (sección de
terminaciones nerviosas a nivel de las diferentes estructuras
afectadas por la manipulación quirúrgica) como indirectos (por
liberación de sustancias algógenas capaces de activar y/o
sensibilizar los receptores encargados de procesar la sensación
nociceptiva).
Su intensidad y duración dependerá de varios factores, siendo el
más importante el tipo de cirugía. La cirugía torácica y de columna,
son las que cursan con mayor dolor postoperatorio. La cirugía
ortopédica y traumatológica suele cursar con un dolor de intensidad
moderada-severa, que raramente excede las 72 horas postop.
DOLOR POSTOPERATORIO

13. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR
POSTOPERATORIO
 Factores dependientes del Paciente.
 Factores dependientes de la
Intervención Quirúrgica.
 Factores dependientes de la Técnica
Anestésica.

14. Consecuencias lesión quirúrgica

15. Respuesta general de Stress
Endócrina / Metabólica
∀↑ ACTH, cortisol, catecolaminas,
interleukina-1
∀↓ insulina
Flujo hidroelectrolítico
• Retención de H2O y Na+

16. www.fundacionfavaloro.org
Efectos Respiratorios
CRF = capacidad residual funcional; V/Q = Tasa de ventilación/perfusión
↓ Movilidad
Neumopatia
↓ Vol.
Minuto
↓
Capacidad
vital
↓ CRF ↓
Ventilacion
alveolar
Atelectasias
V/Q inadecuado
Dolor
Agudo

17. www.fundacionfavaloro.org
Efectos Respiratorios (cont.)
Daño
ventilatorio
Espasmo
muscular
Debilidad muscular
Supresión de la tos
Colapso lobular
Infeccion/Neumonia
Dolor
Agudo
Hipoxemia

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Efectos cardiovasculares
Hiperactividad
Simpática
Vasoconstricción
Coronaria
↑ Ansiedad y Dolor
• Isquemia
• Angina
• IAM
↑ FC, ↑ RVP, ↑ TA, ↑output cardiaco
Isquemia
Dolor
Agudo

19. www.fundacionfavaloro.org
Efectos en circulación periférica
↓ Flujo sanguineo visceral
↓ Retorno venoso
↑ Trombosis venosa/embolismo
Dolor
Agudo

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Efectos Gastrointestinales y Urinarios
UrinariosGastrointestinales
Hiperactividad
simpática
↑ Actividad esfinter
urinario
Retención
urinaria
↑ SecrecionesIntestinales
↑ Tono esfinteriano
musculo liso
↓ Motilidad intestinal
Dolor
Agudo

21. www.fundacionfavaloro.org
Efectos Musculoesqueléticos
↑ Sensibilidad de receptores
periféricos
↑ Espasmo
muscular
Hiperactividad
simpática
Dolor
Agudo

22. www.fundacionfavaloro.org
Efectos musculoesqueléticos(cont.)
↓ Movilidad
• Metabolismo muscular
disminuido
• Atrofia muscular
• Perdida de la función
muscular normal
Vasoconstricción
refleja
Dolor
Agudo

23. www.fundacionfavaloro.org
Efectos en los sistemas de transmisión del
dolor
↑ Nocicepción periférica ↑ Excitabilidad nerviosa
Dolor prolongado
Dolor Crónico Daño en los sistemas de
transmisión espinal
Dolor
Agudo
• Hiperalgesia 1aria y
2aria
• Alodinia

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Efectos Psicológicos
Dolor
Agudo
Ansiedad
Depresión
Insomnio

25. Otros efectos
• Retardo en la reparación del trauma
• Inmunosupresión
• Hipercoagulabilidad

27. Dolor Persistente Post Quirúrgico

28. 1)Localización
2)Tipo y extensión de la incisión
3)Trauma quirúrgico subyacente
4)Complicaciones
5)Naturaleza y Duración
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
POSTOPERATORIO DEPENDIENDO DEL
TIPO DE CIRUGIA

29. Beaussier 1998; Ann Fr Anesth Reanim 17:471-493
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
POSTOPERATORIO DEPENDIENDO DEL
TIPO DE CIRUGIA
a)Fuerte, de larga duración: (>2 dias): esófago, supramesocólica,
toracotomía, nefrectomía, cesárea, instrumentación de columna.
b)Fuerte, de corta duración: (<2 dias): histerectomía abdominal,
prostatectomía abierta, colecistectomía convencional
c)Moderado, de larga duración: cardíaca y laríngea
d)Moderado, de corta duración: herniorrafia inguinal,
apendicectomía, toracoscopía, histerectomía vaginal, tiroidectomía,
neurocirugía,
e)Debil, de corta duración: oftalmológica, RTU, colecistectomía
laparoscópica.

30. Principios en el tratamiento del dolor
postoperatorio
• Planear la analgesia desde el preoperatorio
• Inicial el tratamiento durante la intervención
• Intentar realizar analgesia balanceada y
multimodal
• Aplicar el protocolo más adecuado para controlar
el dolor con el mínimo de efectos adversos
• Seleccionar el tipo de protocolo en función de:
– Tipo de intervención
–

31. www.fundacionfavaloro.org
TIPO DE CIRUGÍATIPO DE CIRUGÍA
OPCIONES TERAPÉUTICASOPCIONES TERAPÉUTICAS
- Paracetamol/AINEs
/opioides débiles
- Infiltración de la herida con
anestésicos locales y/o
- Bloqueo nervioso periférico
- Paracetamol/AINEs +
- Infiltración de la herida con
anestésicos locales y/o
- Bloqueo nervioso periférico +
- Opioides sistémicos (PCA)
- Paracetamol/AINEs +
- Anestesia epidural +
- Opioides sistémicos (PCA)
DOLOR LEVE
- Herniorrafia
- Varices
- Laparotomía
ginecológica
DOLOR MODERADO
- Artroplastia de cadera
- Histerectomía
- Cirugía Maxilofacial
DOLOR SEVERO
- Toracotomía
- Cirugía mayor abdominal
- Artroplastia de rodilla
EuroPain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain - 1998.
Manejo del Dolor Postoperatorio

32. ANALGESIA MULTIMODAL
POSTOPERATORIA
El tratamiento del dolor multimodal no es más que la
combinación de dos o más fármacos y/o métodos
analgésicos, con el fin de potenciar la analgesia y
disminuir los efectos colaterales.

33. Analgesia Multimodal o Balanceada
a)Disminuye dosis de cada analgésico
b)Mejora la anti nocicepción debido a efectos sinergísticos / aditivos
c)Puede disminuir la severidad de los efectos adversos de las drogas

34. ANALGESIA PREVENTIVA
Es un concepto utilizado en anestesiología y más
específicamente el área dedicada al control del dolor agudo
postoperatorio, administrando medicamentos antes de que se
produzca el estímulo nociceptivo. Su efectividad está
controvertida.
Es importante destacar que dicho tratamiento debe ser
precoz y eficaz, debiendo mantenerse los días que sean
necesarios, de acuerdo al tipo de cirugía y al umbral
doloroso de cada paciente.
CONTROVERTIDA

35. ANALGESIA PREVENTIVA
Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva
son:
—Evitar la sensibilización central y periférica
producida por la lesión quirúrgica.
—Disminuir la hiperactividad de los nociceptores.
—Evitar la amplificación del mensaje nociceptivo.

37. Analgesia Preventiva:
Medidas analgésicas perioperatorias desinadas a evitar la
sensibilización del SNC.
Analgesia Protectiva:
Combinación de tratamientos analgésicos y antihiperalgésicos
para prevenir la sensibilización relacionada a la incisión
quirúrgica.
Antihiperalgésicos: restablecen el umbral de dolor y pueden
potenciar el efecto de los analgésicos
Analgesia Multimodal:
Combinación de 2 o mas drogas o técnicas para disminuir las
dosis individuales de cada una y reducir efectos secundarios

38. El concepto de Analgesia Multimodal está
basado en la evidencia, sin embargo, la
identificación de los componentes mas útiles y
sus dosis sigue en investigación.

42. Subtipos de Dolor Agudo Agregado o que
supera al tratamiento. (Breakthrough
pain)
Bennet D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel
recommendations for the assessment and management of breakthrough
pain: part 1. Treatment. Pharmacol Ther. 2005;30:296-301
Incidental, Predecible
Incidental, No Predecible
Idiopático
De Final de Dosis

43. Características de los opioides de
liberación inmediata utilizables para Dolor
que Supera al Tratamiento (breakthrough
pain)..

44. Fuente de impulsos nociceptivos?
(¿Cuál/es órgano/s?)
Sistema Nervioso Dañado?
(¿Evidencia de dolor neuropático?)
Alteración del Procesamiento del Dolor?
¿Evidencia de sensibilización periférica o central?
¿Modulación e inhibición intactas? ¿Presencia de
facilitación?
¿Dolor todavía dependiente de estímulos nociceptivos
periféricos?
DIAGNOSTICO ORIENTADO AL
MECANISMO

45. DOLOR AGUDO vs. CRONICO
DOLOR AGUDO
Generalmente es signo de trastornos orgánicos
El tratamiento causal o la “interrupción” del circuito de
transmisión suelen ser exitosos.
Debido a que el dolor generalmente depende de los
estímulos periféricos.
DOLOR CRONICO
Trastornos Funcionales / Cronificación de trastornos agudos /
Trastornos orgánicos
Tratamiento causal generalmente no exitoso
Debido a frecuentemente a procesamiento central
(supraespinal) alterado del dolor
Debido a dolor parcial/totalmente independiente de
estímulos periféricos.

46. TRATAMIENTO ORIENTADO
AL MECANISMO
3 objetivos:
1)Fuente de estímulos nociceptivos
2)Sistema Nervioso irritado / dañado
3)Alteración del procesamiento del dolor
sensibilización central / facilitación
pérdida de controles inhibitorios
independencia de los estímulos periféricos

47. Consecuencias de no jerarquizar y tratar el
dolor en pacientes añosos
Confusión / Delirio
Depresión Respiratoria
Inmunosupresión
Inmovilidad Prolongada (neumopatía, escaras, retardo en la
curación, etc.)
Recuperación Prolongada (deterioro prolongado del
funcionamiento normal del organismo, desarrollo de dolor
crónico)
Morrison et al. 2003, Pasero et al. 2005

48. DOLOR TORACICO

49. DOLOR TORACICO
• DOLOR TORACICO EN PACIENTE
CLINICO
• DOLOR TORACICO EN PACIENTE
QUIRURGICO
• DOLOR TORACICO EN PACIENTE
CON TRASTORNO POSTURAL

50. TRATAMIENTO DEL
DOLOR EN CIRUGÍA
TORÁCICA

51. CIRUGIA TORÁCICA
• CARACTERÍSTICAS
– Pacientes mayores
– Comorbilidades
– Clampeo pulmonar
– Estimulación simpática marcada por tubos doble
luz
– Elevado nº de complicaciones postoperatorias
– Importante dolor postoperatorio.

52. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TRAS CIRUGÍA TORÁCICA
• Alta intensidad
• Facilita la aparición de efectos secundarios
adversos
– Atelectasias
– Neumonía
– Retrasos en la recuperación final
• Disfunción diafragmática postquirúrgica
• Debilidad muscular
• Pacientes mayores con comorbilidades

53. MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS
DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA

54. MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS
DEL D.P.T.
• Incisión quirúrgica
• Lesiones osteocondrales
• Resección pulmonar
• Tubos de drenaje
• Lesión de nervios intercostales
• Lesión de raíces raquídeas
• Inflamación general

55. CONSECUENCIAS DEL DOLOR
POSTOPERATORIO TORÁCICO
• Disminución de la capacidad residual
funcional, capacidad vital forzada y
volumen máximo espirado
• Aparición de atelectasias.
• Disminución de la contractilidad
diafragmática

56. EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS
DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA
• Secundarios a la inmovilización (atelectasias
y/o infecciones pulmonares,
tromboembolismo)
• Respuesta hormonal al estrés quirúrgico
(activación eje hipotálamo-hipofisario-
suprarrenal y sistema renina-angiotensina, así
como intolerancia a la glucosa)
• Aumento del tono simpático (taquicardia,
hipertensión arterial)
• Psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio)

57. ANALGESIA POST-TORACOTOMIA
• ANALGESIA PREVENTIVA
• ANALGESIA SISTÉMICA
– Opioides, AINEs, Ketamina
• ANALGESIA ESPINAL
– Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina
• ANALGESIA REGIONAL
– Bloqueo intercostal, analgesia interpleural
• PCA
Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.

58. TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMÍA
- Opioides
Analgesia sistémica - Antinflamatorios no esteroideos (AINEs)
- Ketamina
- Epidural torácica (opioides, anestésicos locales
y agonistas α-adrenérgicos)
Analgesia Espinal - Epidural o intratecal lumbar (opioides)
- Estimulación de cordones posteriores
- Bloqueo intercostal
- Bloqueo paravertebral
Analgesia Regional - Bloqueo interpleural
- Crioanalgesia
- T.E.N.S.
Analgesia controlada por el paciente
(PCA)
- Sistémica, espinal o regional
Analgesia preventiva - Sistémica, espinal, regional
Dolor crónico postoracotomía - Prevención y tratamiento

59. Tratamiento inadecuado
dolor postoperatorio
• Ausencia información / educación del
paciente
– Importancia del tratamiento
– Posibilidades de analgesia
• Conocimientos escasos / erróneos sobre el
tratamiento del dolor (personal sanitario)
• Escasa / nula valoración del:
– Dolor
– Eficacia de los tratamientos
– Efectos secundarios (Confort)
• Ausencia de organización

60. MORBILIDAD POSTOPERATORIA
ABORDAJE MULTIMODAL
• DISMINUIR AGRESION TECNICA QUIRURGICA
• MEJORAR LA ANALGESIA POSTOPERATORIA
• INTENSIFICAR FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
• ACELERAR DEAMBULACION
• NUTRICION ENTERAL PRECOZ
Kehlet H, Dahl JB.

61. ESCALA DESCENDENTE DEL DOLOR
AGUDO POSTOPERATORIO
www.ebandolier.com

62. Principios en el tratamiento del dolor
postoperatorio
• Planear la analgesia desde el preoperatorio
• Inicial el tratamiento durante la intervención
• Intentar realizar analgesia balanceada y
multimodal
• Aplicar el protocolo más adecuado para controlar
el dolor con el mínimo de efectos adversos
• Seleccionar el tipo de protocolo en función de:
– Tipo de intervención
–

63. Bases Farmacológicas del Tratamiento del
Dolor—Seleccionar el fármaco y vía apropiada.
—Realizar una adecuada titulación del fármaco.
—Pautar el intervalo de dosis de acuerdo a la duración del medicamento.
—Prevenir el dolor persistente, dejando indicadas las dosis de recate.
—Anticipar, prevenir y tratar los efectos secundarios.
—Usar fármacos adyuvantes adecuados cuando estén indicados.
—Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos regulares utilizando
las escalas de medición del dolor.

64. MUCHAS GRACIAS
En un ratito seguimos