Analgesia post operatoria en Cirugía de Tórax

1. ANALGESIA POST
OPERATORIA EN CIRUGÍA
DE TÓRAX
KATHERINE E. MASSA MENDOZA
MR2 ANESTESIOLOGÍA HNGAI
UNFV-USMP

2. ANALGESIA POST OPERATORIA
• 15-20% de complicaciones
respiratorias graves (atelectasia,
neumonía, insuficiencia respiratoria).
• 72horas  Recuperación de función
respiratoria tras toracotomía.
• Analgesia Multimodal.
• Incluye 3 clases de fármacos:
opioides, antinflamatorias y
anestésicos locales.
AFERENCIASSENSITIVAS
Incisión
Nervios Torácicos T4-
T6
Drenajes Torácicos
Nervios Intercostales
T7-T8
Pleura Mediastínica Nervio Vago, NC X
Pleura Diafragmática
Central
Nervio Frénico
C3-C5
Hombro ipsilateral Plexo Braquial
Miller 8va Edición

3. TÉCNICASPARAELMANEJO
DELDOLORPOSTOPERATORIO
Analgesia Sistémica
Bloqueos Nerviosos Intercostales
Analgesia Interpleural
Crioanalgesia
Analgesia Epidural Torácica
Bloqueo paravertebral
TENS
PCA
Miller 8va Edición

4. ANALGESIA SISTÉMICA
OPIOIDES
•Eficaces para controlar
dolor de fondo.
•No controlan dolor agudo
sin producir depresión
respiratoria.
AINES
•Reducen consumo de
opioides 30%.
•Control de dolor de
hombro ipsilateral.
•Efectos adversos:
•Reducción de función
plaquetaria.
•Erosiones Gástricas.
•Aumento de la
reactividad bronquial.
•Disminución de la
función renal.
KETAMINA
•Intramuscular a dosis
bajas(1mg/kg).
•E.V. infusión dosis bajas.
•Efectos Psicomiméticos
infrecuentes con dosis
analgésicas.
DEXMETOMIDINA
•Agonista selectivo de los
receptores α2
adrenérgicos.
•Complemento.
•Reduce uso de opioides
con AET.
•Dosis de infusión de 0,3 –
0,4µg/kg/h.
•Se asocia a hipotensión
pero conserva función
renal.
1
Miller 8va Edición

5. BLOQUEOS NERVIOSOS INTERCOSTALES
• Depósito de Anestésico local en espacio intercostal.
• No afecta la cadena simpática.
• Vía percutánea o bajo visión directa cuando el tórax está
abierto.
• Duración de analgesia depende de duración de anestésico
local utilizado.
• Uso de catéteres intercostales permanentes.
• Evitar inyección de vasos intercostales adyacentes a nervio en
surco intercostal.
• Dosis no mayor de 1mg/kg.
• Indicaciones: cirugía abdominal y torácica, fractura de
costillas, cirugía de mamas.
2
NYSORA
The New York School of Regional Anesthesia 03/09/2013

6. NYSORA The New York School of Regional Anesthesia 03/09/2013
BLOQUEO
INTERCOSTAL
PUNTOS DE REFERENCIA

7. Anestésico local : 3-5 ml por nivel intercostal.
Puntos de referencia :
Ángulo de la costilla ( 6-8 cm lateral a la
apófisis espinosa).
Inserción de la aguja :
Debajo de la costilla con una angulación cefálica de
aproximadamente 20-30° (0,5 cm más allá del borde inferior).
Posición: Decúbito lateral o decúbito prono,
brazos extendidos hacia adelante .
NYSORA
The New York School of Regional Anesthesia 03/09/2013
BLOQUEO INTERCOSTAL
POSICIÓN
TÉCNICA

8. Sencillez
Mejora la
función
respiratoria
No bloquea
extremidades
inferiores
VENTAJAS DEL BLOQUEO
NERVIOSO INTERCOSTAL
DESVENTAJAS DEL BLOQUEO
NERVIOSO INTERCOSTAL
Breve duración
salvo catéter.
Eficacia
parcial.
Riesgo de
Neumotórax en
Bloqueo Bilateral.
Riesgo de
toxicidad.
NYSORA
The New York School of Regional Anesthesia 03/09/2013

9. NYSORA
he New York School of Regional Anesthesia 03/09/2013

10. BLOQUEO INTERCOSTAL
BAJO VISIÓN DIRECTA

11. • Administración de anstésico locales en la cavidad pleural.
• Bloqueo del nervio intercostal, bloqueo de la cadena y ganglios simpáticos paravertebrales.
• Efecto depende del volumen, concentración de anestésico local y posición del paciente.
• Puede realizarse antes del cierre de una toracotomía (vía percutánea o intratorácica) o sin toracotomía
(vía percutánea).
• El bloqueo percutáneo se realiza mediante la inserción de una aguja de Hustead o Tuohy 18 G, rozando
el borde superior de una costilla y detectando el espacio interpleural mediante la pérdida de
resistencia, tras lo cual se introduce un catéter epidural 5-6 cm en su interior.
ANALGESIA INTERPLEURAL 4

12. • El anestésico utilizado suele ser la bupivacaína con
adrenalina al 1:200.000.
• Bolos de 20 ml de bupivacaína al 0,5%, prosiguiéndose con
bolos de 15-20 ml al 0,375% cada 6-8 horas o bien
perfusiones continuas de 5-6 ml por hora al 0,5%- 0,25%
(bloqueo desde T2 a T10 ).
• Lidocaína al 2% con adrenalina 1:200.000.
• Por otra parte, no se ha observado que la analgesia
interpleural con morfina aporte ventaja con respecto al uso
sistémico.
ANALGESIA INTERPLEURAL
TÉCNICA
Factores:
Aspiración del A L por los
drenajes.
Dilución del A L por el
exudado o trasudado.
Menor superficie de
contacto del A L y pleura
visceral.
Dificultad para tolerar el
decúbito supino.
Eficacia dudosa???

13. CRIOANALGESIA
Técnica de bloqueo
nervioso por medios
físicos.
Aplicación de frío muy
intenso sobre un nervio.
Percutánea
(dolor crónico).
intratorácica
(dolor agudo).
Eficaz en el alivio del
dolor agudo.
Efecto Joule-Thompson
Consiste en el paso de un gas desde un contenedor a
presión constante a otro de menor presión a través de un
estrangulamiento o una pared porosa produciéndose una
expansión del mismo con variación de su temperatura.
• Cancer Pain
• Cervical
Radiculopathies
• Chronic Pancreatic
and Abdominal Pain
• Facial Pain
• Fibromyalgia
• Herpes Zoster and
Postherpetic
Neuralgia
• Low Back Pain and
Lumbar
Radiculopathies
• Failed Back Syndrome
• Headaches
• Myofascial Pain
Syndrome
• Nerve Entrapment
Syndromes
• Neuralgias and
Peripheral
Meuropathies
• Phantom Limb Pain
• Reflex Sympathetic
Dystrophy
• Pelvic Pain
• Joint Pain
Eugene Yevstratov MD
5

14. CRIOANALGESIA
• Recuperación Motora: 25 días.
• Recuperación Sensitiva: 35 días.
• Mejora de la función respiratoria.
• Hipetestesia.
Congelación de
nervios
Degeneración
walleriana +
desintegración axonal
interrupción de la
vaina mielínica.
VENTAJAS
• No depresión respiratoria.
• No alteraciones
hemodinámicas.
• Sencillez.
DESVENTAJAS
• Cobertura analgésica
incompleta.

15. • Se utiliza una crioaguja (abordaje interno) o
criosonda (abordaje externo), con el óxido nitroso
como gas refrigerante alcanzando temperaturas
aproximadas de -75ºC.
Se realiza mediante congelación durante
30 segundos de 5 nervios intercostales (el
correspondiente a la incisión quirúrgica, 2
por arriba y 2 por debajo de ésta).
Eugene Yevstratov MD

16. ANALGESIA EPIDURAL TORÁCICA
Consideraciones anatómicas y Técnica
Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282
ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍA TORÁCICA Y ABDOMINAL MAYOR ANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*
Problemas!!!
1. Marcada angulación inferior o caudal de las apófisis espinosas
en relación a los cuerpos vertebrales.
2. Espacio interespinoso estrecho a nivel de las vértebras
torácicas.
6

18. ANESTESIA EPIDURAL TORÁCICA
Dosificación
• Dosis de 0,5 – 1ml por segmento a bloquear.
• Fraccionar dosis carga y no pasar de 5ml.
• Comprobar bloqueo sensitivo y la medición de la altura del bloqueo pueden realizarse por la técnica del
“pin prick”.
• Dosis inicial volúmenes de 3 a 10 ml de bupivacaína al 0,5% y de 5 a 15 ml al 0,25% con o sin
opioides, como fentanilo 50 a 100 μg.
• Infusión continua 30minutos después por catéter, velocidad de 3 a 10ml/h.
• Técnicas de analgesia controlada por el paciente.
• Bolos de 3 a 10 ml a intervalos de 30 a 60 minutos
Control
Factores
Sitio de inyección.
Masa de anestésico local
administrado.
Concentración.
Coadyuvantes.
Condiciones del paciente:
peso, edad, estatura, el
embarazo y la obesidad.
Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282
ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍA TORÁCICA Y ABDOMINAL MAYOR
ANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*
Las tasas de infusión se pueden modifi car en el período postoperatorio de acuerdo a la relación entre
el nivel de bloqueo sensitivo medido y el requerido, a la calidad del control del dolor y a la presencia
de efectos adversos atribuibles al bloqueo.

19. Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282
ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍA
TORÁCICA Y ABDOMINAL MAYOR
ANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*
EFECTOS CARDIOVASCULARES
↓RVS
Médula Adrenal (T5-L1) Catecolaminas (Receptores
Adrenérgicos) Tono Vascular Periférico.
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona  Vasopresina 
Compensa caída de la P.A.
↓Retorno
Venoso
>extensión del bloqueo  >hipotensión.
Sólo Torácico alto y sólo lumbar 
<hipotensión.
Paciente Sano y Normovolémico: ↓ 15-18% RVS y GC inalterable.
Paciente añoso: 25% de la caída de la RVS y de un 10% de caída del GC
EFECTOS
FISIOLÓGICOS

20. EFECTOS
CARDIOVASCULARES
T1-T5
Inotropismo y
Cronotropismo
Cardiaco
Bloqueo de las fibras cardioaceleradoras (T1 a T4)  ↓FC,
Tensión Ventricular Sisto-Diastólica (Precarga y Postcarga)
 ↓Consumo de oxígeno miocárdico (MVO2).
↓Tono simpático  ↓Arritmias.
Período refractario y del tiempo de conducción a nivel
del NAV y a nivel ventricular .
↓ contractilidad V.I.  mejores índices de función miocárdica.
Efecto antianginoso y
antisquémico (IMA,
angina inestable)
Redistribución del flujo coronario hacia
endocardio y zonas vulnerables.
No afecta Presión de Perfusión
coronaria.
Redistribución de flujos regionales 
↓Consumo de oxígeno miocárdico (MVO2) 
↓Daño isquémico.Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282
ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍA
TORÁCICA Y ABDOMINAL MAYOR
ANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*
EFECTOS
FISIOLÓGICOS

21. EFECTOS PULMONARES
Segmentos bajos o lumbares  No
poseen repercusión clínica.
Bloqueo de músculos intercostales:
- ↓Ventilatoria al aumento de CO2.
- ↓PaO2 pero sin repercusión clínica.
Cirugía Abdominal Alta y Torácica
↓CRF, CV y VEF1
14 días en recuperarse.
↓VEF1 y CVF (20% Vs 50%).
Control del dolor  Tos más efectiva 
↓atelectasia y neumonía
Control del dolor  Extubación precoz.
Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282
ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍA
TORÁCICA Y ABDOMINAL MAYOR
ANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*
Pacientes con disminución de reserva pulmonar (musculatura
accesoria)  Beneficios? Insuficiencia Respiratoria?
Obesos  Recuperación más rápida (AET vs opioides E.V,)

22. EFECTOS GASTROINTESTINALES, SOBRE LA
COAGULACIÓN Y TERMOREGULACIÓN
Artículo de Revisión Rev Chil Anest, 2011; 40: 272-282
ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍA
TORÁCICA Y ABDOMINAL MAYOR
ANA MARÍA ESPINOZA U.* y LUIS BRUNET L.*
“Rol protector” ↑Flujo gastrointestinal. En animales: ↓Acidosis e isquemia intestinal
Bloqueo simpático de vasos mesentéricos  ↑F.S. Mucosas. *↓Dehiscencia de anastomosis G.I.
Recuperación más precoz de la función intestinal. Anestesia Neuroaxial  náuseas y
vómitos 20%.
↑Actividad fibrinolítica.
↓Aumento de factores de coagulación, Viscosidad sanguínea y Actividad plaquetaria.
↓ Temperatura.

23. BLOQUEO PARAVERTEBRAL
• Administración de un anestésico local al espacio paravertebral.
• Bloqueo Unitaleral e ipsilateral.
• Limites:
• Por dentro las caras laterales de la vertebras, por arriba y abajo la cabeza y el
cuello de las costillas adyacentes, por detrás el ligamento costo-transverso y la
apófisis transversa, y por delante el tejido graso y la pleura parietal.
• Cerca al espacio epidural, con el cual se puede comunicar a través del agujero
de conjunción.
• Ganglio simpático como al nervio somático, por lo que se podría desencadenar
una hipotensión arterial leve o moderada,.
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Indicaciones:
Cirugía de mama, fracturas de costillas, analgesia post
toracotomía.

24. Técnica:
2,5cm de línea media, 1cm debajo de la apófisis
espinosa.
Infiltrar 5ml por dermatoma a bloquear
Infusión continua de A L (bupivacaína 0,25% con
adrenalina 1:200.000, a razón de 5-7 ml/h) o
administración de bolo.
Infusión de lidocaína al 1-1,5% con adrenalina
1:160.000 (1 mg.kg/h).
Dosis única de 15-20 ml de A L (bupivacaína 0,5% con
adrenalina 1:200.000), tras lo cual el A L difundirá en dirección
cefálica y caudal, por lo que no suele ser necesario realizar una
punción múltiple.

26. TENS
Dolor agudo.
Dolor leve a
moderado
(videotoracoscopia).
Efecto modulador
sobre las células del
asta posterior.
Reduce los
requerimientos de
analgésicos.
Mejora la función
pulmonar
Disminuye la
incidencia de
complicaciones
pulmonares.
8
Técnica
Aplicación de dos electrodos a ambos lados de la
incisión quirúrgica (1 cm), mediante la aplicación
de parámetros de onda prefijadas (frecuencia de
50-100 Hz y longitud de 0,2 m/seg) y aumento de
la amplitud de estimulación progresivamente.