Este documento describe diferentes métodos para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, incluyendo técnicas psicológicas, sedación sistémica, anestesia local y regional. Explica los mecanismos fisiológicos del dolor de parto, las vías nerviosas involucradas y los diferentes tipos de anestesia que se pueden utilizar en cada etapa del parto, así como sus ventajas, desventajas y posibles complicaciones.

1. Analgesia y anestesia
obstétrica
MIP Abraham Oziel Arizpe Piedra
Dra. Sara Jacobo
Dr. Hugo Rodríguez

2.  La experiencia del dolor durante el trabajo de
parto es un producto altamente individual de
estímulos variables que se percibe e interpreta de
modo individual.
 Circunstancias: emocionales, motivacionales,
cognoscitivas, sociales y culturales.
 Individualizar a las pacientes para selección de
método para aliviar el dolor.

3. “El temor a los desconocidodesconocido potencia el dolor”
 Read (1944): tensión emocional ↔ intensidad del dolor.
 Informar a la embarazada.
 LamazeLamaze (1970)
 Método psicoprofiláctico (“parto natural”).
▪ Técnicas de apoyo psicológico y relajación: Estimula las vías inhibitorias
descendentes.
▪ Baños de tina, estimulación nerviosa transcutánea y acupuntura.
▪ Especialmente útil en las primera etapas del parto.
▪ ↓ uso de analgésicos, sedantes y amnésicos.
 Cónyuge o familiar.
 Obstetra que infunde confianzaObstetra que infunde confianza.

4. Umbral al dolor
 Varia en cada paciente.
 Se cree que los niveles séricos elevados de
progesterona aumentan la cantidad de endorfinas
endógenas.
 Lo cual aumenta el umbral al dolor.
▪ Las concentraciones más altas de endorfinas se encuentran al final de
la fase expulsiva.

5. FASE INICIAL DEL PRIMER
PERIODO
Vías aferentes visceralesaferentes viscerales
del dolor entran a la
médula espinal en T10-L1
(T11-T12)
 Dilatación cervical.
 Distensión baja del útero.
 Contracción uterina.
 *Las vías MOTORAS uterinas salen a
nivel de T7 yT8.
*Las vías sensoriales viscerales del útero, cuello y la porción superior de la vagina  GANGLIO DE
FRANKENHÄUSER (por fuera del cuello uterino)  Plexo pélvico  Plexos iliacos internos medio y
superior  cadena simpática lumbar y torácica inferior  Médula: niveles vertebrales T12-L1.

7. FASETARDÍA DE 1ER
PERIODOY 2º PERIODO
Vías aferentes viscerales yaferentes viscerales y
somáticassomáticas del dolor (N.
pudendo) entran a la médula
espinal de S1-S5 (S2-S4).
 Contracción uterina
 Distensión y estrechamiento
de las estructuras pélvicas
(peritoneo pélvico, fascia,
ligamentos y músculos).
 Presión de los nervios
lumbares.

8. TERCER PERIODO
 Las causas son las mismas que en el segundo
periodo.
 Es usualmente bien tolerado con el
alumbramiento espontáneo
 La analgesia puede ser necesaria para la
extracción manual de la placenta.

9. Sedación sistémica

10. Agente Dosis usual
Frecuenc
ia
Inicio Vida media neonatal
Meperidina*
25 a 50 mg (IV)
50 a 100 mg
(IM)
1 a 2 h
2 a 4 h
5 min
30 a 45 min
13 a 22.4 h
63 h xa metabolitos activos
Fentanilo
50 a 100 μg
(IV)
1 h 1 min 5.3 h
Nalbufina
10 mg (IV o
IM)
3 h
2 a 3 min (IV)
15 min (IM)
4.1 h
Butorfanol
1a 2 mg (IV o
IM)
4 h
1 a 2 min (IV)
10 a 30 min
(IM)
Se desconoce
Similar a la de la
nalbufina en adultos
Morfina
2 a 5 mg (IV)
10 mg IM)
4 h
5 min
30 a 40 min
7.1 h
American College of Obstetricians and Gynecologists (2002b)
*DEMEROL: El más utilizado.

11.  Meperidina (Demerol®)
 El más utilizado.
 Es más efectivo en las etapas iniciales del trabajo de
parto.
 Nivel fetal pico de 2 a 4 h posterior a la aplicación IM.
 Puede suprimir la respiración en RN (Tx Naloxona).
 : hipotensión ortostática, náusea y vómito.
 Su uso también se ve reflejado en calificaciones
neuroconductuales anormales. (APGAR)
 = Efectos adversos.

12. “Narcóticos pueden causar depresión respiratoria
en el RN”
 Antagonistas de los narcóticos:
 NALOXONANALOXONA: 5% de los pacientes
▪ Desplaza el narcótico de los receptores específicos en el
SNC
▪ No se han reportado efectos adversos.
▪⌚ Su vida media es menor que la mayoría de los
narcóticos.

13. Anestesia Local

14. Anestesia Local
 Se puede realizar de dos formas:
 Anestesia profunda
▪ Se anestesian las ramas de los nervios abdominogenital
menor y genitocrural, que proporcionan ramas
sensitivas a una parte de la vulva
 Anestesia superficial
▪ Mediante pulverización, con anestésico local.

15. Anestesia profunda
Técnica
 Con aguja intramuscular, se
punciona en el lado donde se tiene
intención de practicar el corte o la
sutura, junto a la horquilla vulvar y
siguiendo la dirección de los labios
mayores.
 Tras aspirar previamente, se van
inyectando de 5 a 10 ml de solución
de su anestésico de preferencia.
 Mientras se va retirando la aguja
hacia el exterior. Desde ese mismo
punto de punción, ya infiltrado, se
dirige ahora la aguja en dirección
horizontal y pararrectal, para
anestesiar el elevador del ano,
inyectando otros 5-10 mm de
anestésico.

16. Anestesia superficial
 Se consigue una disminución de los dolores
producidos por el paso de la presentación fetal, al
final del parto.
 Si se emplea lidocaína en forma de nebulizador
habrán de aplicarse, de 3 a 5 minutos antes del
expulsivo, unas 10-20 pulverizaciones como máximo
sobre la mucosa vaginal, y otras tantas sobre el
exterior del perineo y vulva.
 La dosis total será de 400 mg de lidocaína.

17. Anestesia superficial
 Esta técnica no resulta
apropiada para realizar
episiotomía o suturas; sin
embargo, pueden
suturarse pequeños
desgarros perineales
después de una
nebulización sobre la
herida.
 En este caso es útil
también el uso del frío
como analgésico, (cloruro
de etilo en vaporizaciones).

18. Dosis máximas
 Lidocaína
▪ 7 mg/kg de peso (Standard 300mg)
 Bupivacaína
▪ 2-3 mg/kg de peso (Standard 175mg)
 Clorprocaína
▪ 20 mg/kg de peso (Standard 1000mg)

19. Toxicidad en el SNC

20. Toxicidad cardiovascular
 Aparecen después de las manifestaciones de toxicidad en
SNC.
 Hipotensión:
 Decúbito lateral: evita compresión aortocava.
 Cristaloides (1000 cc) + Efedrina.

21. Anestesia Regional

22. BLOQUEO PUDENDO (técnica)
 Aguja de 15 cm y calibre 22,
sobresale 1.0 a 1.5 cm más allá
de su punta a través del
introductor.
 Extremo del introductor en
mucosa vaginal por debajo de la
espina ciática.
 Se empuja aguja y se infiltra 1 ml
de lidocaína al 1%.
 Se avanza hasta que toca el
ligamento sacrociático menor y
se infiltra con 3 ml.
 Se avanza y perfora el tejido y se
infiltran 3 ml.
 Se retira la aguja.

23. BLOQUEO PUDENDO (técnica)
 Se inserta aguja a través de la
mucosa y se infiltran 10 ml.
 Se repite en el lado
contralateral.
 De 3 a 4 min posteriores:
Se logra el bloqueo de la porción
inferior de la vagina y posterior
de la vulva.

24. BLOQUEO PUDENDO
 Ventajas
 Bien aplicada la absorción sistémica es muy
pequeña.
 Existen pocas posibilidades de que el fármaco
afecte al feto.
 Fácil aplicación???
▪ Desventaja: se necesitan conocimientos de anatomía
básica…

25. BLOQUEO PUDENDO
 Complicaciones
 Toxicidad sistémica grave, por Inyección IV.
 Hematoma, por perforación vascular.
 Infección grave en el sitio de inyección.
▪ Diseminación a:
▪ Musculatura glútea
▪ Espacio detrás del músculo psoas mayor.

26. Anestesia Regional

27. BLOQUEO PARACERVICAL
 Alivia el dolor en el 1er
periodo del trabajo de parto.
 NO bloquea los N. pudendos
internos.
 Lidocaína o cloroprocaína, 5 a
10 ml de una solución al 1% a
ambos lados del cuello a las
3:00 y 9:00 del cuadrante del
reloj.
 Se pueden repetir dosis.
 *Bupivacaína epinefrina
están contraindicadas.
Complicaciones:
 Bradicardia fetal: 15%
 10 min posteriores.
 Dura aprox. 30 min.
CAUSA?
 Por transporte transplacentario
 < riego placentario por
vasoconstricción de las arterias
uterinas por fármaco e
hipertonía miometrial.

28. BLOQUEO
PARACERVICAL
 Técnica:
 Se introduce la guía de
aguja entre los dedos
índice y medio de la
mano derecha en
dirección al fondo de
saco lateral del cuello
para el lado derecho de
la pelvis y viceversa para
el izquierdo.

29. BLOQUEO PARACERVICAL
 Técnica:
 Después de colocar el agua en la
región paracervical y descartar su
localización intravascular por
aspiración suave se inyecta el
anestésico local.
 Después de la inyección del
fármaco, la parturienta asume la
posicion de decúbito lateral
izquierdo y se vigilan signos vitales
por 30 minutos:
 Frecuencia Cardiaca.
 Presión Arterial.
 Frecuencia Cardiaca Fetal.

30.  Sitios de
inyección:
 2 Inyecciones de 10 ml a2 Inyecciones de 10 ml a
las 3 y 9 del cuadrante dellas 3 y 9 del cuadrante del
cuello.cuello.
 Otros recomendaban 2Otros recomendaban 2
inyecciones de 10 ml a lasinyecciones de 10 ml a las
4 y 8 del cuadrante del4 y 8 del cuadrante del
cuello.cuello.

31. BLOQUEO PARACERVICAL
 El óptimo momento para
realizar el bloqueo
paracervical es la fase de
aceleración del trabajo de
parto.
 En 8 cm de dilatación
aumenta el riesgo de
anestésico local en la cabeza
fetal.
 No es tan eficaz en etapas
avanzadas del trabajo de
parto ya que no alivia el dolor
del segundo periodo.
 Se usa una aguja de calibre
22 de 12 a 14 cm de
longitud con guía.
 Las guías mas conocidas
son la de aguja de Kobak y
la trompeta de Iova.

32. 12 cm
2 – 4 mm de
aguja.
Tope para evitar dañar
estructuras adyacentes
o graduar la
profundidad.
En Jeringa.
-8 ml de Lidocaína
preferentemente
-2 ml de Diluyente.
* No poner epinefrina.

33. Bloqueo Raquídeo Subaracnoideo

34.  Parto Vaginal:
 El nivel de anestesia se
extiende hasta el dermatomo
T10 (ombligo)
 Antes 1 L sol. cristaloide
▪ Evita hipotensión.
 Cesárea:
 Extensión de anestesia hasta
dermatomoT4.
Bupivacaína 10 a 12 mg o
lidocaína 50 a 75 mg
+
Fentanilo 20 a 25 μg (↑
velocidad de inicio del
bloqueo)
+
Morfina 0.2 mg (control dolor
en parto y PO)
Prehidratar con 500-1000Prehidratar con 500-1000
cc IV de Cristaloidescc IV de Cristaloides

36. Complicación
Raquídea
(n=N/A)
Epidural
(n=N/A)
Combinada
(n=N/A)
Raquídea
(n=27319)
Epidural
(n=18697)
Combinada
(n=N/A)
Hipotensión* 25-67 28-31 - - - -
Cefalea postpunción de
duramadre
1.5-3 2 1-2.8 0.4 0.3 0.4
Prurito 41-85 1.3-26 41-85 - - -
Bloqueo regional fallido
(necesidad de GETA**)
- - - 1.7 4.0 1.5
Bloqueo raquídeo alto - - - 0.05 0.08 0.07
Meningitis química o absceso o
hematoma epidural
- - - 0 0 0
*recibieron hidratación IV previa analgesia
**GETA = Anestesia general endotraqueal

37.  Hipotensión
 Vasodilatación:
▪ Bloqueo simpático
▪ CompresiónVCI y venas
adyacentes por útero.
 Rx:
▪ Desplazamiento del útero
▪ Hidratación IV
▪ Efedrina o fenilefrina IV en
bolo.

38.  Cefalea raquídea
(postpunción de
duramadre).
 Hipotensión intracraneal
por pérdida de LCR.
 Prevención: agujas de
Sprotte yWhitacre.
 RxRx:
▪ Hidratación
▪ Cafeína (vasconstrictor
cerebral)
▪ Parche hemático epidural
 Convulsiones.
 Hipotensión intracraneal
por fuga de LCR.
 Disfunción vesical.
 Meningitis.

39. Contraindicaciones absolutas de la analgesia
regional
Hipotensión materna refractaria
Coagulopatía materna
Tratamiento con heparina de bajo peso molecular
en las últimas 12 h
Bacteriemia no tratada
Infección cutánea sobre el sitio de inserción de la
aguja
Aumento de la presión intracraneal por una lesión
ocupativa.

40. Anestesia Regional

41. Ligamento Supraespinoso
Ligamento Intraespinoso
Ligamento Amarillo
Espacio Epidural Posterior.
Ligamento Vertebral Común
Posterior
Núcleo Pulposo
Ligamento
Anular
Ligamento
Vertebral
Común
Anterior.

42.  La aguja deTuohy está diseñada para dismniuir al mínimo la punción de la durmadre en tanto que lleva
al máximo las medidas de presión y la capacidad de dirigir el catéter.
 Las otras agujas disponibles en el comercio estan hecas de acero inoxidable con los siguientes
elementos en porcentajes decrecientes:
 Hierro.
 Cromo.
 Niquel
 Magnesio.
 Molibdeno/Sílice.
1 cm.1 cm. 1 cm.1 cm. 1 cm.1 cm. 4 cm4 cm
• Disponibles en longitud de 8 a
15 cm.
• Calibres 16-18.
• Existen con alas o con zonas
opacas y pulidas de 1 cm

43.  Contiene tejido
areolar, grasa,
linfáticos y plexo
venoso interno.
 ↓ BEDA por
ingurgitación venosa.
 Trabajo de parto y
parto vaginal:
 Dermatomos T10 a S5
 Cesárea: T4 a S1
 Complicaciones:
 Bloqueo raquídeo total
 Analgesia ineficaz
 Hipotensión
 Convulsiones
 Hipertermia
▪ Infección
▪ Alteración hipotalámica
 Dolor dorsal

44. 1. Botón cutáneo sobre
el espacio
intervertebral elegido
y se infiltran las capas
subcutáneas con
aproximadamente 2
ml de anestésico.

46. EPIDURAL SIN BLOQUEO MOTOR:
0.125% Bupivacaína ++ dosis baja de
Fentanilo.

47.  Efecto sobre el trabajo
de parto:
 Prolonga el trabajo de
parto:
▪ 1 h más en la fase activa
▪ ↑ segunda fase
 ↑ necesidad de uso de
oxitocina.
 NO efectos neonatales
adversos.
 NO efecto en FCF.
 ↑ frecuencia de cesáreas?
 Contraindicaciones:
 Hemorragia materna
presente o prevista.
 Infección en el sitio de
punción o cerca.
 Sospecha de enfermedad
neurológica.

48. Piel y Tej Subcutáneo.
Ligamento Intraespinoso
Ligamento Supraespinoso
Ligamento Amarillo.
Espacio Epidural Posterior.

49.  En la actualidad casi todos los
catéteres epidurales son de calibre
18-20 compuestos por:
 Nailon.
 Poliuretano.
 Teflon.
En presencia de estiletes de alambre
removibles, se aumenta el riesgo de
parestesias y de punción venosa y de
la duramadre.

50. TÉCNICA RAQUÍDEA-EPIDURAL
COMBINADA
INFILTRACIÓN LOCAL PARA LA
CESÁREA

51.  Los anestésicos locales administrados por vía epidural producen analgesia al inhibir la
conducción nerviosa en las fibras aferentes, que transmiten estímulos dolorosos a la medula
espinal.
 Los canales de Na son estimulados a abrirse cuando se rebasa el potencial umbral de la
célula. El potencial de acción se propaga entonces a lo largo del nervio. Los anestésicos
locales evitan que se rebase el potencial umbral e impiden la propagación del potencial de
acción.
+
++
+
+
++
+
+
++
+
+
++
+
- 94 mV+ 61 mV

52.  Bernstein P. Obstetrics. MCCQE 2000 Review
Notes and Lecture Series. pp. 42-3.
 Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth
JC, Gilstrap III LC,Wenstrom KD. Obstetricia
deWilliams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed. 2006.
pp. 473-494.