2. TIROIDES
• Hormonas:
• Hormona basada en la Tirosina.
• Tetrayodotironina (tiroxina, T4 / más abundante en sangre)
• Triyodotironina (T3).
• La TSH es muy sensible a las variaciones de los niveles circulantes
de hormonas T4 y T3.
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
3. Definiciones
• El hipertiroidismo -> aumento en la síntesis y secreción de
hormonas GT.
• La tirotoxicosis el conjunto de síntomas y signos clínicos que
se derivan de la exposición de los diversos órganos y tejidos a
cantidades excesivas de hormonas tiroideas.
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
4. EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia del hipertiroidismo en la población general es de
aproximadamente un 0,3 por ciento.
• Relación Mujeres 5:1 Hombres
• A partir de los 45 años es donde comienza a aumentar la incidencia
de casos en la mujer
• En la población geriátrica el hipertiroidismo subclínico puede llegar
al 4,6%.
• La incidencia anual es del:
-0.3-0.8/103 en mujeres
-0.05/103 en hombres
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.
Rebecca S. Bahn. Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
5. EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia del hipertiroidismo en la población general es
de aproximadamente un 0,3 por ciento.
• Relación Mujeres 5:1 Hombres
• A partir de los 45 años es donde comienza a aumentar la
incidencia de casos en la mujer
• En la población geriátrica el hipertiroidismo subclínico puede
llegar al 4,6%.
6. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA DE HT
HIPERTIROIDISMO
PRIMARIO
Es la hiperproducción hormonal
intrínseca por la GT
• Enfermedad de Graves 60-80%
• Bocio multinodular tóxico 5-
20%
• Adenoma tóxico 10-15%
• Otras causas menos frecuentes:
• Hipertiroidismo inducido por
Yodo
• Resistencia hipofisiaria a TSH
• Tumor trofoblástico
HIPERTIROIDISMO
SECUNDARIO
Hiperproducción de la hormona
tiroidea por causas extrínsecas a
la GT
• Adenomas secretores de TSH
• Cáncer tiroideo con metástasis
funcionantes
• Estroma ovárico
• tirotoxicosis facticia o la
iatrogénica
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. THYROID
Volume 21, Number 6, 2011
7. Características del CC
• En Px jóvenes hay tendencia de síntomas simpáticos
• En Px adultos y ancianos son más comunes los
cardiovasculares y la pérdida inexplicable de peso
• Px con Enfermedad de Graves también tinen más
marcados los síntomas que los otros tipos de tirotoxicosis
• Oftalmopatía, obliga descartar Enfermedad de Graves
http://emedicine.medscape.com/article/121865-overview#showall / Hyperthyroidism Author: Stephanie L Lee, MD, PhD;
Chief Editor: Romesh Khardori, MD, PhD, FACP
8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• La sintomatología suele aparecer de 3-12 meses antes de hacer
el diagnóstico.
• El cuadro clínico -> síntomas de hiperactividad adrenal y
metabólica
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
Palpitaciones y taquicardia (100%)
Temblor fino distal (97%)
Hiperhidrosis (91%)
Intolerancia al calor (89%)
Pérdida de peso (85%)
Aumento del apetito
Insomnio
Nerviosismo e irritabilidad
Polidipsia
Debilidad/Fatiga muscular proximal
Deposiciones pastosas (23%)
Estreñimiento (4%)
Aumento de Peso (2%)
9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Piel caliente y enrojecida
Náuseas, vómito y diarrea
Irregularidad de la menstruación
Fertilidad disminuida
Cabello fino y frágil
Uñas blandas
Bocio
Hiperreflexia
Prurito generalizado
Alteraciones en el estado de
ánimo
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
10. CARDIOVASCULARES
• Fibrilación auricular
• Insuficiencia cardiaca
• Disnea
• Hipertensión
• Taquicardia
• Soplo sistólico
SIGNOS OCULARES
• Exoftalmia
• Diplopía
• Irritabilidad ocular
• Fotofobia
• Retracción palpebral
• Disminución del
parpadeo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
11. Tormenta Tiroidea
• Constituye una urgencia por riesgo vital !!!
• 10% de mortalidad
• Debido a un factor precipitante
• 3 síntomas cardinales:
• Fiebre
• Taquicardia con/sin IC
• Alteraciones mentales
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
12. Diagnóstico
• Pruebas de función tiroidea: El estudio funcional del
hipertiroidismo debe incluir la determinación de TSH y
de T4L.
Valores normales
TSH 0.4-4.5 mUI/L
T4 9-25 pmol/L
T4L 0.73 a 1.95 ng/dl
T3 3.5-7.8 pmol/L
T3L 0.4 ng/dL
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
13. Diagnóstico
• Determinación de valores plasmáticos de TSH
• Sensibilidad y especificidad del 99%
• Capaz de detectar valores inferiores a 0,01 mU/l
• Determinación de valores de T4L
• Sensibilidad y especificidad 95%
• En casos en que no se disponga de determinación de TSH
puede ser suficiente par el diagnóstico
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
14. ¡ CLAVE !
TSH Baja o Suprimida
Hiperfunción de tiroides:
exceso de síntesis de
hormonas (tirotoxicosis)
TSH Baja o Normal
Anormalidad de la hipófisis
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
15. DIAGNÓSTICO
• Cuantificación de los valores de T3
• Diagnóstico de tirotoxicosis por T3.
• Es obligada su determinación con síntomas de hipertiroidismo
cuando T4L normal y la TSH esté suprimida.
• Para descartar tirotoxicosis por T3 (5%)
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
16. DIAGNÓSTICO
• Las prueebas de Fx Tiroidea nos hablarán de
Hipertiroidismo cuando…
• La Tirotoxicosis estará dada por una supresión de los
niveles de TSH y niveles de T3 y T4 elevados
• En pacientes con hipertiroidismo leve pueden cursar
únicamente con T3 elevada
• En el Hipertiroidismo Subclínico, los niveles de TSH están
disminuidos y niveles de T3 y T4 normales
http://emedicine.medscape.com/article/121865-overview#showall / Hyperthyroidism Author: Stephanie L Lee, MD, PhD;
Chief Editor: Romesh Khardori, MD, PhD, FACP
17. Diagnóstico
• Determinación de la Etiología:
• Los test de autoanticuerpos para hipertiroidismo son:
• Anticuerpo Anti-Peroxidasa tiroidea (anti-TPO)
• Inmunoglobulina Estimulante de Tiroides (IET / TSI)
• Títulos de anticuerpos en el hipertiroidismo nos suguieren:
• Enfermedad de Graves -> Elevación significativa de anti-TPO y elevación
de TSI
• Bocio multinodular tóxico -> Ausencia o bajo anti-TPO
• Adenoma tóxico -> Ausencia o bajo anti-TPO
• Pacientes sin enfermedad tiroidea activa puede tener niveles bajos de anti-
TPO
• Otros estudios:
• Nodulos Tiroideos –> Ecografía tiroidea
• Medición directa de la fx tiroidea -> Captación de yodo radioactivo por el
tiroides (RAIU)
http://emedicine.medscape.com/article/121865-overview#showall / Hyperthyroidism Author: Stephanie L Lee, MD, PhD;
Chief Editor: Romesh Khardori, MD, PhD, FACP
20. TRATAMIENTO
• Para el manejo del HT tenemos 3 modalidades:
Fármacos antitiroideos
Radioyodo
Cirugía ablativa de tiroides
• OBJETIVO: Disminución de la producción hormonal
mediante la administración de fármacos antitiroideos o la
destrucción parcial de la glándula productora.
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
21. TRATAMIENTO
• Farmacos Antitiroideos (inhibidores de la función tiroidea son las
tionamidas)
• Metimazol 10-20 mg diario hasta llevar al px a un estado de eutiroidismo en
un lapso no mayor a 6 meses
• Dosis de mantenimiento 5-10 mg de 12-24 meses
• Yodo inorgánico
• No inhibe la producción de hormona pero SI inhibe la secreción
de la hormona formada.
• Indicado en casos severos de hiperfunción tiroidea o en la
preparación para la tiroidectomía
• Beta Bloqueador
• Propanolol (30-60 mg/día) y el atenolol (25-50 mg/día).
• Primeras fases del tx hasta conseguir que los antitiroideos sean
efectivos y en la tormenta tiroidea.
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
22. TRATAMIENTO
Tratamiento con yodo radiactivo
• Se emplea la solución oral de yodo.
• Se puede usar como tratamiento inicial o para el de las
recidivas por otros tratamientos.
• Tx de elección en pacientes >40 años.
• Dosis entre 5-15 mCi
• La normalidad se consigue a las 18-12 semanas.
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Rebecca S. Bahn.
Henry B. Burch, THYROID Volume 21, Number 6, 2011
23. TRATAMIENTO
• Tirodectomía subtotal
• En gestantes con enfermedad de Graves grave que no toleran los
antitiroideos (2º trimestre).
• Hipertiroidismo severo en niños
• Mujer embarazada sin complicaciones con o intolerante a la
medicación antitiroidea
• Pacientes con bocio muy pronunciado u oftalmopatía severa
• Pacientes que se nieguen a la terapia con yodo radioactivo
• Hipertiroidismo inducido por amiodarona
• Pacientes que requieran una normalización de las funciones
tiroideas rápidamente como paciente embarazada, mujer que tenga
planes de embarazo los próximos 6 meses o pacientes con
condiciones cardíacas inestables
25. HT en Embarazo
• La prevalencia de hipertiroidismo en el embarazo oscila entre el 0,1 y el 1%.
• Causa más común de hipertiroidismo en el embarazo es la EG85% de los
casos
• La Tirotoxicosis transitoria gestacional (GTT), que resulta del efecto
estimulante directa de la gonadotropina coriónica humana en la glándula
tiroides10% de los casos
• Con mayor frecuencia se presenta como un hipertiroidismo subclínico en la
primera mitad de la gestación.
• La alta secreción de gonadotropina coriónica humana en la primera mitad del
embarazo se asocia con un desplazamiento hacia abajo de la TSH sérica
Diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo en el primer y segundo nivel de atención. Guía de Práctica Clínica: SSA-292-10
26. Ht en Embarazo
• La glándula aumenta 10 % su tamaño durante el embarazo en países con
ingesta adecuada de Yodo y hasta un 20-40% en áreas con deficiencia de
Yodo.
• Hay un aumento en la demanda de Yodo debido al transporte placentario del
mismo haca el feto
• La ingesta diaria de Yodo durante el embarazo y la lactancia deben ser de al
menos 250microg.
• Complicaciones por un mal o nulo manejo del Ht en el Embarazo:
-Parto pretérmino
-Preeclampsia
-Restricción en el crecimiento intrauterino
-Bajo peso al nacimiento
-Hidrops fetal
-Muerte fetal intrauterina
-Tormenta tiroidea
Diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo en el primer y segundo nivel de atención. Guía de Práctica Clínica: SSA-292-10
27. Ht en Embarazo
• Se deberá sospechar en:
• Gestantes que pierdan o no ganen peso a pesar de una
ingesta adecuada
• Náuseas o vómitos severos
• Hiperemesis gravídica
• Taquicardia
• Cuadro clínico sugestivo de tirotoxicosis en presencia de
bocio con o sin exoftalmos.
28. DIAGNÓSTICO
• Datos clínicos permiten sospecha clínica sin embargo,
pueden ser imitados por el embarazo normal
Bocio+ Soplo= Enfermedad de Graves
• Los niveles de inmunoglobulinas estimuladoras de los
receptores de TSH (TRAb) deben medirse cuando la
etiología del hipertiroidismo es incierta
VALORES DE TSH EN
EMBARAZO
Primer
trimestre
0.2-2.5
mUI/L
Segundo
trimestre
0.3-3.0
mUI/L
Tercer
trimestre
+3.5 mUI/L
Diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo en el primer y segundo nivel de atención. Guía de Práctica Clínica: SSA-292-10
30. HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
• Niveles disminuidos o no detectables de TSH (0,3 a 3,75
mUI/L), asociados a la concentración de T4 yT3 libres
dentro de parámetros normales.
• Prevalencia del 0,5 - 16 %
• La causa más frecuente es el tratamiento con levotiroxina
sódica
Biondi B, Palmieri EA, Klain M, Schlumberger M, Filetti S, Lombarda G. Subclinical hyperthyroidism: clinical features and treatment options. European Journal of
Endocrinology. 2005;152(1):1-9.
31. HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Efectos psicosomáticos: ansiedad, sensación de temor, nerviosismo, hostilidad, irritabilidad,
hipoprosexia. riesgo de demencia y Alzheimer en pacientes >55 años.
• Cardiovasculares: FA, insuficiencia cardíaca, arritmias supraventriculares
• Musculo esquelético: Osteoporosis
TRATAMIENTO
• Suspender medicamento o reemplzar
• Tx con antitiroideos de síntesis o yodo radiactivo
• En los pacientes con tx de levotiroxina sódica Ajustar dosis
• El hipertiroidismo subclínico no siempre es asintomático.
• Repercute con mayor frecuencia sobre el sistema cardiovascular y óseo.
• Las manifestaciones clínicas pueden ser reversibles, si se logra mantener la
concentración de TSH dentro del rango de referencia normal hasta en un 50% de los
pacientes.
Biondi B, Palmieri EA, Klain M, Schlumberger M, Filetti S, Lombarda G. Subclinical hyperthyroidism: clinical features and treatment options. European Journal of
Endocrinology. 2005;152(1):1-9.
32. • MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Efectos psicosomáticos
• Ansiedad, sensación de temor, nerviosismo, hostilidad, irritabilidad,
hipoprosexia. riesgo de demencia y Alzheimer en pacientes >55 años.
• Cardiovasculares:
• FA, insuficiencia cardíaca, arritmias supraventriculares
• Musculo esquelético:
• Osteoporosis
• TRATAMIENTO
• Suspender medicamento o reemplzar
• Tx con antitiroideos de síntesis o yodo radiactivo
• En los pacientes con tx de levotiroxina sódica Ajustar dosis
Biondi B, Palmieri EA, Klain M, Schlumberger M, Filetti S, Lombarda G. Subclinical hyperthyroidism: clinical features and treatment options. European Journal of
Endocrinology. 2005;152(1):1-9.
33. CLAVES
• El hipertiroidismo subclínico no siempre es asintomático.
• Repercute con mayor frecuencia sobre el sistema
cardiovascular y óseo.
• Las manifestaciones clínicas pueden ser reversibles, si se
logra mantener la concentración de TSH dentro del rango
de referencia normal hasta en un 50% de los pacientes.
Biondi B, Palmieri EA, Klain M, Schlumberger M, Filetti S, Lombarda G. Subclinical hyperthyroidism: clinical features and treatment options. European Journal of
Endocrinology. 2005;152(1):1-9.