1. Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es la situación clínica resultante de la disminución de la
actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel tisular.
Su prevalencia, que aumenta con la edad y es significativamente superior
en mujeres. Puede cursar de forma silente o llegar a constituir una
emergencia médica (coma mixedematoso).
2. ETIOLOGÍA
En conjunto las causas tiroideas
primarias constituyen la inmensa
mayoría de los casos, solo un 5% o
menos es de origen tiroideo
3. Primario
– Tiroprivo
Postablación (cirugía, yodo radiactivo)
Defecto congénito del desarrollo
Idiopático primario (tiroiditis atrófica o mixedema primario)
Post-radiación cervical
– Con bocio
Tiroiditis linfocitaria crónica autoinmune (enfermedad de Hashimoto)
Déficit de yodo (bocio endémico)
Defecto biosintético hereditario
Transmisión materna (yodo, antitiroideos)
Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, hemocromatosis)
Fármacos (tionamidas, yoduro, litio, amiodarona, a-interferón
interleuquina-2, perclorato)
– Transitorio
Tiroiditis subaguda y crónica con hipotiroidismo transitorio después de la
fase tirotóxica
Prematuridad
Interrupción del tratamiento supresor del tiroides
Enfermedad de Graves tras radioyodo
Tiroidectomía subtotal
7. En la mayoría de los casos, se trata de un hipotiroidismo primario, siendo
la causa más frecuente el déficit de yodo (bocio endémico hipotiroideo).
En las regiones en las que el aporte de yodo es adecuado (150 mg/día),
las causas más frecuentes son la tiroiditis crónica autoinmune y el
tiroihipodismo yatrógeno (por tratamiento previo con I o cirugía).
La tiroiditis crónica autoinmune puede cursar sin bocio (forma atrófica o
mixedema primario) o con bocio (enfermedad de Hashimoto, que es la
causa más frecuente de bocio hipotiroideo, pudiendo asociar otros déficits
endocrinos).
10. A) Clínica.
Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo son muy variables
dependiendo de su rapidez de instauración, duración y gravedad, así
como de la edad del paciente
23. a ) Hormonas tiroideas
La determinación sérica de TSH es indispensable para el diagnóstico
de hipotiroidismo primario (TSH elevada) y diferenciar entre
hipotiroidismo primario y central (secundario o terciario) (TSH baja), en
el que es necesario estudio funcional hipofisario y técnicas de imagen
que orienten hacia la etiología concreta.
Niveles normales o ligeramente elevados de TSH junto con T4 libre alta
en presencia de datos clínicos de hipotiroidismo y bocio sugiere
resistencia generalizada a las hormonas tiroideas.
La TSH, además, es la determinación más indicada para evaluar la
adecuación de la dosis de levotiroxina en el tratamiento del
hipotiroidismo primario, mientras que en el hipotiroidismo central nos
guiaremos por la T4 libre, cuyos valores deberán estar en la mitad
superior del rango normal.
24. b ) Anticuerpos antitiroideos
(antiperoxidasa-TPO y antitiroglobulina)
Útiles en el diagnóstico etiológico. Cuando son positivos orientan a una
tiroiditis crónica autoinmune. A títulos muy altos son casi
patognomónicos de la tiroiditis de Hashimoto. En el caso del
hipotiroidismo subclínico tienen valor pronóstico.
25. c ) Otras determinaciones.
Podemos encontrar anemia normo- o macrocítica, hiponatremia,
hipoglucemia, hipercolesterolemia, hiperuricemia, hiperhomocisteinemia y
elevación de las enzimas musculares.
26. 2. Pruebas de imagen
En la radiografía de tórax pueden observarse signos sugerentes de
derrame pleural o pericárdico. La ecografía o la gammagrafía tiroidea
pueden ser útiles para valorar el tamaño de la glándula. La RM o la CT
craneal se deben solicitar cuando se trata de un hipotiroidismo
secundario o terciario.
33. El hipotiroidismo subclínico
(TSH elevada con T4 libre normal) es frecuente en mujeres mayores de
60 años y sus causas son las mismas que las del hipotiroidismo franco
El riesgo de progresar a hipotiroidismo evidente es mayor en el caso de
la enfermedad de Hashimoto.
En algunos casos existe bocio, síntomas inespecíficos (astenia) y/o
elevaciones leves de colesterol o CPK.
La decisión de iniciar terapia sustitutiva con levotiroxina es controvertida,
siendo recomendable iniciarlo en presencia de: bocio, positividad de
anticuerpos antitiroideos, niveles de TSH >10 mU/l, síntomas
achacables a hipotiroidismo, hipercolesterolemia, depresión,
embarazo o disfunción ovárica.
En caso de no tratar, se debe evaluar periódicamente la función tiroidea
cada 6 meses.
34. COMA MIXEDEMATOSO
Es una emergencia médica.
Consiste en una deficiencia severa de hormonas tiroideas que origina
disminución del nivel de conciencia.
Puede aparecer en un hipotiroidismo de larga evolución no tratado, o ser
la forma de presentación del mismo al existir algún factor precipitante,
como infección, exposición al frío extremo, fármacos depresores del SNC,
cirugía, anestesia, IAM, ACVA, insuficiencia cardiaca, hemorragia
digestiva o abandono del tratamiento sustitutivo.
37. 1. Medidas generales:
a) soporte ventilatorio (según gasometría, ya
que el fallo respiratorio es una de las principales causas de muerte)
b) tratar la hipotermia con medidas de
calentamiento pasivo (evitando manta eléctrica por riesgo de
vasodilatación periférica y empeoramiento hemodinámico)
c) tratar la hipotensión (fluidoterapia con
control de PVC, expansores, drogas vasoactivas e inotrópicas,
hidrocortisona), evitando crear un exceso de agua libre
d) tratamiento de la hipoglucemia y de las
alteraciones hidroelectrolíticas (sobre todo la hiponatremia).
40. Hipotiroidismo neonatal
Es la disminución de la producción de la hormona tiroidea en un
recién nacido y, en casos muy excepcionales, no se produce dicha
hormona.
Si el bebé nació con esta afección, se denomina hipotiroidismo
congénito. Cuando se desarrolla poco después del nacimiento, se
llama hipotiroidismo adquirido en el período neonatal.
41. Causas, incidencia y factores de riesgo
El hipotiroidismo en el recién nacido puede ser causado por:
Ausencia o desarrollo anormal de la glándula tiroides
Insuficiencia hipofisaria para estimular la tiroides
Formación defectuosa o anormal de las hormonas tiroideas
El desarrollo incompleto de la tiroides es el defecto más común y
ocurre en aproximadamente 1 caso por cada 3.000 nacimientos,
afectando dos veces más a las niñas que a los niños.
42. Síntomas
La mayoría de los bebés afectados presentan pocos o ningún síntoma,
debido a que únicamente tienen una leve deficiencia de la hormona
tiroidea. Sin embargo, los bebés muy afectados por el hipotiroidismo a
menudo suelen tener una apariencia característica cuyos síntomas
pueden ser:
Cara de apariencia hinchada
Mirada triste
Lengua larga que sobresale de la boca
43. El niño también puede presentar:
Cabello seco y frágil
Baja implantación del cabello
Ictericia
Mala alimentación
Episodios de asfixia
Falta de tono muscular (bebé hipotónico)
Estreñimiento
Somnolencia
Lentitud
Estatura baja
44. Signos y exámenes
Un examen físico puede revelar:
Fontanelas (puntos blandos en el cráneo) anormalmente grandes
Manos anchas con dedos cortos
Disminución del tono muscular
Insuficiencia en el crecimiento
Voz o llanto ronco
Brazos y piernas cortas
Huesos del cráneo ampliamente separados
45. Los exámenes de sangre se hacen para verificar la función de la tiroides.
Otros exámenes que se pueden hacer abarcan:
Gammagrafía de la tiroides
Radiografía de los huesos largos
46. Tratamiento
Es muy importante hacer un diagnóstico precoz. La mayoría de los
efectos del hipotiroidismo son fácilmente reversibles.
La terapia de reemplazo con tiroxina es el tratamiento estándar del
hipotiroidismo.
Expectativas (pronóstico)
El diagnóstico muy precoz generalmente lleva a un buen desenlace
clínico. Los recién nacidos que son diagnosticados y tratados durante el
primer mes más o menos suelen desarrollar una inteligencia normal.
Sin tratamiento, el hipotiroidismo leve puede llevar a que se presente
retardo mental severo y retraso en el crecimiento.
48. Prevención
La destrucción de la glándula tiroides en el feto en desarrollo puede
ocurrir si una mujer embarazada toma yodo radiactivo para el cáncer de
tiroides. Los bebés cuyas madres han tomado tales medicamentos deben
ser vigilados cuidadosamente después del nacimiento para detectar
signos de hipotiroidismo.
Realizar una prueba de detección de rutina para evaluar a todos los
recién nacidos en búsqueda de hipotiroidismo.