2. COMPETENCIAS
• Determinar el abordaje más apropiado y
actualizado del paciente hipotiroideo
• Analizar conceptos básicos sobre el manejo
del hipotiroidismo
• Manejar el hipotiroidismo en base a la
evidencia clínica actual
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2
3. Abordaje del Paciente con Hipotiroidismo
INTRODUCCIÓN
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3
4. GENERALIDADES
• “Falla de la glándula tiroides para producir suficiente
hormona tiroidea para suplir las demandas
metabólicas del organismo.”
• Contribuye a otras condiciones patológicas:
–
–
–
–
Hipertensión
Alteración del metabolismo lipídico
Infertilidad
Disfunción Neuromuscular
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
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4
5. EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia de Hipotiroidismo
Estudio
•
•
•
•
1.
2.
Subclínico Sintom TSH
Comentario
1 de 300 personas USA
Aumenta incidencia proporcionalmente con la edad
Más frecuente en mujeres
Subdiagnosticado
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the
American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
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5
6. CLASIFICACIÓN
Etiológica
• Primario vs. Secundario
Niveles de TSH
• Clínico vs. Subclínico
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid
Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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6
7. PRIMARIAS: Glándula Tiroides (95%)
•Deficiencia de Iodo
• Infiltrativo:
•Tiroiditis Autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto;
Tiroiditis Fibrosa (o de Riedel),
Tiroiditis Atrófica)
Esclerodermia, Hemocromatosis,
•Yatrogénica:
Tuberculosis, Amiloideo
• Terapia de Iodo Radioactivo
• Transitoria:
(Terapia Ablativa de Tiroides)
• Tiroiditis Posparto
• Tiroidectomía
•Tiroiditis Subaguda
• Medicamentos:
• Tiroiditis Silente
• Sunitinib, Carbimazole,
• Neonatal/Congénito
Propiltiouracilo, Amiodarona,
Litio, Interferon, Talidomida,
Rifampicina
• Radiación
SECUNDARIAS: Central o Fuera de la Glándula Tiroides (5%)
• Tumores Pituitarios/Hipotalámicos: Craniofaringiomas
• Inflamatorio: Hipofisitis Granulomatosa
• Infiltrativas
• Necrosis Hemorrágica
(Cuadro Adaptado)
1.
2.
M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012.
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American
Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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7
8. TSH
elevado
TSH normal
T4 Bajo
T4 disminuido
Hipotiroidismo Primario
T4 normal
Hipotiroidismo
Subclínico
Hipotiroidismo
Secundario
Enfermedad No Tiroidea
Severa
Valores Normales:
TSH: 0.5 – 4.5 mU/L (Normal)
T4L: 0.8 – 2.8 ng/dL (Normal)
M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
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8
9. CONDICIONES ASOCIADAS
• Fuerte asociación con otras patologías
autoinmunes:
– Diabetes Mellitus tipo 1
– Artritis Reumatoide
– Lupus Eritematoso Sistémico
– Anemia Perniciosa
– Miastenia Gravis
– Enf. Celíaca
– Enf. De Addison
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid
Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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10. Abordaje del Paciente con Hipotiroidismo
SUBJETIVO
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11. S
MOTIVO DE CONSULTA
• No es específico
• Varios motivos:
– Hallazgo incidental
– Sintomatología sugestiva
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12. S
SÍNTOMAS ASOCIADOS
Artralgias
Intolerancia al frío*
Constipación
Depresión
Dificultad para concentrarse
Piel seca
Cambios en la voz
Menometrorragia
1.
2.
Fatiga*
Cabello Ralo o pérdida de éste
Alteración de la memoria
Menorragia
Mialgia y debilidad muscular
Ganancia de Peso
Calambres
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the
American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
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12
13. S
INTERROGATORIO
• Edad y Sexo
• Antecedente de Enfermedades tiroideas previas
• Enfermedades asociadas
– Autoinmunes, Cáncer de Cabeza y Cuello, Linfomas
– Cardiopatías, Arritmias; Osteoporosis; Gastritis
• Medicamentos
• Antecedente de Radioterapia
• Exposición a Radiación
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13
14. Abordaje del Paciente con Hipotiroidismo
OBJETIVO
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15. O
EXAMEN FÍSICO
Bradicardia
Fascie Tosca o Ruda
Alteración Cognitiva (Atención
y Memoria)
Retardo de la fase de
Relajación de los ROT
Hipotermia
Macroglosia
Edema Periorbitario
Hipertensión Diastólica
Cejas delgadas en los extremos
laterales
Sobrepeso/Obesidad
Cabello Ralo
Edema
Bocio
1.
2.
Efusión Pleural o Pericárdica
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
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16. O
LABORATORIOS
• Prueba de Función Tiroidea:
– TSH: 0.5 – 4.5 mU/L (Normal)
– T4L: 0.8 – 2.8 ng/dL (Normal)
TSH ↑ + T4L ↓
ó
TSH ↑ + T4L Normal
ó
TSH ↓ + T4L ↓
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17. O
•
•
•
•
•
•
•
1.
2.
LABORATORIOS
AcTPO y AcTG
BHC: Anemia Normocrómica
Perfil lipídico: ↑↑↑ LDL y TG´s
Enzimas musculares: CK-MM, CPK
Electrolitos: Hiponatremia
Proteína C Reactiva ↑↑↑
Prolactina Sérica ↑↑↑
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the
American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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17
18. O
LABORATORIOS
• AcTPO y AcTG:
– AcTPO 95% positivos en Tiroiditis Autoinmune
– AcTPO positivo 10-15% de la población en general
– AcTG confinado en el seguimiento del Cáncer de
tiroides
– Recomendado en Pacientes femeninas con
abortos recurrentes (Grado A, MNE 2)
1.
2.
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the
American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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18
19. O
GABINETE
• ECG: Derivadas con bajo voltaje
• USG de Tiroides:
– Indicado solo para evaluar anormalidades
estructurales sospechosas en tiroides
• CAT/RMN:
– Ante sospecha de que la causa sea central
1.
2.
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
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20. Abordaje del Paciente con Hipotiroidismo
ANÁLISIS
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21. A
DIAGNÓSTICO
Síntomas
Signos
Laboratorios
Hipotiroidismo
RECOMENDACIONES:
1. No se deben utilizar escalas clínicas para
el diagnóstico (A)
2. Niveles de colesterol, enzimas musculares
y tiempo de relajación del tendón de
Aquiles no se deben utilizar para
diagnóstico (B)
3. Se debe utilizar el T4L y no el T4total para
hacer diagnóstico (A)
4. Se debe medir el TSH junto con el T4L para
abordar el hipotiroidismo (B)
TSH ≥ 4.5 mU/L
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid
Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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22. A
TAMIZAJE
RECOMENDACIONES DE 6 ORGANIZACIONES PARA EL TAMIZAJE DE ADULTOS ASINTOMÁTICOS
PARA DISFUNCIÓN TIROIDEA
ORGANIZACIÓN
RECOMENDACIÓN
Asociación American de Tiroides (ATA)
Mujeres y Hombres mayores de 35 años cada 5 años
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
(AACE)
Pacientes ancianos, especialmente mujeres
Academia Americana de Médicos Familiares (AAFP)
Pacientes de 60 años o más
Colegio Americano de Médicos (ACP)
Mujeres de 50 años o más con hallazgo incidental
sugestivo de enfermedad tiroidea sintomática
Fuerza de Trabajo de los Servicios Preventivos de
Estados Unidos (USPSTF)
Evidencia insuficiente para apoyar o estar en contra
Colegio Real de Médicos de Londres (RCPL)
No se justifica el tamizaje en población adulta sana
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid
Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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22
23. A
TAMIZAJE
• Se justifica realizar tamizaje en paciente con:
– Enfermedades autoinmunes
– Enfermedad lipídica mixta
– Familiar de primer grado de consanguinidad con
enfermedad tiroidea autoinmune
– Historia de radiación de cuello incluyendo Iodo radioactivo
o algun otro tipo de radioterapia
– Antecedentes de tiroidectomía
– Examen físico anormal de tiroides
– Paciente con alteraciones psiquiátricas
– Ingesta de Litio o Amiodarona
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid
Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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24. Abordaje del Paciente con Hipotiroidismo
PLAN
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24
25. P
TRATAMIENTO
• Controversia sobre inicio del tratamiento:
– TSH ≥ 4.5 mU/L vs. TSH ≥ 10 mU/L
• Paciente adulto sano o sin comorbilidades, se utiliza
dosis de reemplazo completo
• Cuidado con grupos especiales y pacientes con otras
patologías previas
• Mientras más elevado el TSH, más tiempo toma en
disminuir
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid
Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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25
26. P
TRATAMIENTO
• Paciente adulto sano o sin comorbilidades
menor de 65 años y no embarazada:
LEVOTIROXINA 1.6 μg/Kg
– Aproximadamente: 100 μg V.O. c/día
•
•
≈ 75 – 125 μg/día
≈ 100 - 150 μg/día
G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009.
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26
27. P
TRATAMIENTO
• Poblaciones Especiales:
– Ancianos
– Pacientes con Enfermedad Cardíaca Isquémica
– Embarazadas
– Hipotiroidismo subclínico
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28. P
TRATAMIENTO
GRUPO POBLACIONAL
DOSIS
Ancianos
25 – 50 ug/día; incrementar 25 ug cada 3
– 4 semanas hasta alcanzar plateu
Paciente con Cardiopatía
Embarazada
Hipotiroidismo Subclínico
1.
2.
Incrementar a 9 dosis semanales (una
dosis extra dos días de la semana) a penas
se sepa que está embarazada; referir al
endocrinólogo
TSH < 10 mU/L , iniciar con 50 ug/día e
incrementar 25 ug/día cada seis semanas
hasta lograr TSH 3.5 – 5.5 mU/L.
TSH ≥ 10 mU/L, se debe hacer reemplazo
a dosis completa
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
G. Wilson; R. Whit Curry. Subclinical Thyroid Disease. Am Fam Physician 2005;72:1517-24
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29. P
META DEL TRATAMIENTO
• Se hace en base a los niveles de TSH
• TSH meta: 0.5 – 2.0 mU/L
• Se ha visto que niveles de TSH por debajo de
0.5 mU/L, se asocia a mayor efectos
secundarios por la levotiroxina
1.
2.
G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009.
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American
Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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29
30. P
EFECTOS ADVERSOS
• Relacionados con la Levotiroxina:
– Fatiga
– Hiperfagia
– Diarrea
– Nerviosismo
– Palpitaciones
– Insomnio y Temblores
¿Osteoporosis?
• Raros cuando la dosis administrada es la
correcta
1.
2.
M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
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30
31. P
SEGUIMIENTO
• Realizar prueba de TSH a las 4 – 8 semanas en
paciente adulto sano asintomático que se le
ha iniciado terapia, ajuste de dosis o cambio
en la preparación de la Levotiroxina.
• Incrementos de 12.5 – 50 ug/Kg
• Estable:
– Revaluar cada 6 – 12 meses
1.
2.
G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009.
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American
Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
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31
32. P
CUÁNDO REFERIR
•
•
•
•
•
Pacientes menores de 18 años
Pacientes que no responden al tratamiento
Embarazadas
Pacientes con Cardiopatía Coronaria o Arritmias
Presencia de Bocio, Nódulos o Cambios
estructurales de la glándula tiroides
• Presencia de alguna otra enfermedad endocrina
1.
2.
M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
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32
33. Abordaje del Paciente con Hipotiroidismo
EDUCACIÓN
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33
34. E
ADHERENCIA
• Explicar al paciente que este tratamiento es
crónico y probablemente de por vida
• Se debe tomar medicamento con el estómago
vacío:
– Ayuno vs. Hora Sueño
• Precaución con la ingesta otros medicamentos
N. Bolk et. Al. Effects of evening vs. morning levothyroxine intake. ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 22), DEC 13/27, 2010
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35. E
ADHERENCIA
• Medicamentos que alteran el metabolismo
tiroideo el paciente en tratamiento:
– Omeprazol, Ranitidina, Sucralfato
– Sulfato Ferroso, Carbonato de Calcio
– Ciprofloxacina
– Café, Toronja, Dieta rica en Fibra, Soya
– Amiodarona, Litio
1.
2.
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the
American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
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36. CONCLUSIONES
• El hipotiroidismo es frecuente en la APS y el
manejo debe ser en este ámbito
• La mejor forma de evaluar la sospecha de
hipotiroidismo es con los niveles de TSH
• Su tratamiento se debe hacer con Levotiroxina
• Estar atentos con los efectos adversos del uso
de la levotiroxina
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36
37. CONCLUSIONES
• Tener consideración de grupos especiales al
momento de tomar decisiones clínicas
• No hay evidencia contundente sobre el
beneficio de tratar el Hipotiroidismo
Subclínico
• Antes de referir al paciente con el especialista,
debemos evaluar la adherencia del paciente
en cuanto a la ingesta del medicamento
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37
38. BIBLIOGRAFÍA
• D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam
Physician. 2012;86(3):244-251
• J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults:
Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and
the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012.
DOI: 10.1089/thy.2012.0205
• M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and
Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
• G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid
Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11,
2009.
• G. Wilson; R. Whit Curry. Subclinical Thyroid Disease. Am Fam Physician
2005;72:1517-24
• N. Bolk et. Al. Effects of evening vs. morning levothyroxine intake. ARCH
INTERN MED/VOL 170 (NO. 22), DEC 13/27, 2010
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