pediatría martinez

1. MARIA FERNANDA MAR REDONDO
EE:PEDIATRIA

2. CONCEPTO
 Se considera que un recién nacido tiene RCIU cuando el rango de crecimiento fetal
es menor de lo esperado para su potencial de crecimiento a una edad gestacional
específica, y el peso está por debajo del percentil 3 de las curvas de crecimiento
intrauterino; en nuestro medio las más usadas son las Jurado-García.
 Existen dos tipos de RCIU: el simétrico de inicio temprano durante la gestación,
representa el 20 a 30% de los casos, y el asimétrico, de inicio tardío el 70 a 80%
restante.
 La incidencia de RCIU varía de 4 a 8% en los países desarrollados y de 10 a 30% en
los países en desarrollo

4. Puntos
sobresalientes
La mortalidad se incrementa substancialmente de 8 a 30 veces.
Si el recién nacido es menor de 1 500 g y tiene RCIU, la mortalidad puede
ser hasta 70 veces más que los recién nacido no afectados del retraso.
La mortalidad fetal es 50% superior en aquellos con RCIU, especialmente
en el sexo masculino.
En caso de muerte perinatal hay asociación con anormalidad congénita,
50% en óbitos y 20% en neonatos.
La incidencia de sufrimiento fetal es de 25 a 50%.
A largo plazo, los afectados por RCIU tienen mayor incidencia de
hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y metabólicas,
especialmente diabetes mellitus tipo II e hipercolesterolemia.

5. Periodo
prepatogénico
 Los dos factores más importantes en el crecimiento fetal son el
potencial genético de cada individuo y el apoyo al crecimiento
que recibe de su madre a través de la placenta.
 En los dos tercios del embarazo está determinado principalmente
por el potencial propio del crecimiento, es en el último trimestre
cuando el aporte de nutrientes puede ser el factor limitante
principal.
 Cualquier aberración de la actividad biológica en el feto nos puede
llevar a una falla en el crecimiento del producto. La causa
identificada más común de RCIU es la desnutrición fetal,
frecuentemente asociada a insuficiencia placentaria o desnutrición
materna.
agente

6.  Por otro lado, se ha confirmado una relación directa entre el tamaño fetal y el de la
placenta, madres de talla baja no pueden formar una placenta grande, debido a
que su útero es pequeño, más aún, madres de talla normal, que tienen útero
pequeño, formarán una placenta pequeña, ocasionando con ello restricción y
retraso prenatal del producto.

7. RCIU
SIMETRICO
 Inicialmente el crecimiento fetal está dado por hiperplasia o
multiplicación celular, de tal forma que los factores que incidan en
esta etapa afectarán el número total de células y se traducirán
como RCIU simétrico, ya que se altera el potencial total de
crecimiento, ejemplos de lo anterior son alteraciones
cromosómicas como las trisomías 21 y 18, deleciones,
cromosomas en anillo, disomías uniparentales, siendo el 16 el más
frecuente, en general, aquellas derivadas de la no disyunción en la
meiosis.

8. RCIU
SIMETRICO
 Otra de las causas principales del retraso simétrico son las
infecciones tempranas que afectan el periodo embrionario, con la
consecuente limitación del peso, la talla, el perímetro cefálico lo
que da el fenotipo característico, de consideración en nuestro
medio pueden ser consideradas cualquier infección de las que
conforman el acrónimo deTORCH, principalmente el
citomegalovirus; sin embargo, deben ser descartados
toxoplasmosis, herpes simple, e incluso HIV, la rubéola por su
parte, tradicionalmente considerada en este grupo,
recientemente fue declarada por la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) como eliminada del territorio mexicano.

9.  El RCIU asimétrico es el
resultado de una
limitación en la oferta
de los nutrientes y
oxígeno, situación que
hace crisis en la parte
tardía de la gestación,
en el periodo de
hipertrofia celular,
dando como resultado
alteración básicamente
del peso, en menor
proporción de la talla y
del perímetro cefálico.
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Los principales factores
de riesgo para este tipo
de retraso son:
preeclampsia,
tabaquismo,
antecedente de RCIU,
proteinuria, embarazo
múltiple, trastornos
trombofílicos,
enfermedades
autoinmunes activas
entre otras.

11. HUESPED
 La lista de factores intrínsecamente fetales que
pueden alterar el crecimiento es larga, y como ha
quedado establecido, actúan tempranamente, desde
el inicio de la gestación, destacando las
malformaciones congénitas, síndromes genéticos,
infecciones congénitas e hidrops fetalis. Otros
factores que se pueden considerar fortuitos, como la
gestación múltiple, talla baja o útero pequeño, se
asocian a RCIU sin estar ligada necesariamente a
patología materna o fetal.

12. AMBIENTE
 Los factores del
macroambiente que alteran el
crecimiento son difíciles de
separar de los propios de la
madre y pueden ser entre
otros: bajo peso materno
antes del embarazo, madre
adolescente o
preadolescente, bajo estado
socioeconómico y
educacional, ausencia de
cuidado médico prenatal,
madre soltera, estrés físico y
psicológico,

13. PREVENCION
PRIMARIA
 Es indispensable que la mujer con posibilidad de embarazarse,
tenga atención médica, para establecer cualquier desviación de la
normalidad en su estado de salud, y una vez detectada realizar las
correcciones pertinentes.
 Otros factores asociados frecuentemente son el tabaquismo
materno, o madres que tienen problemas de abuso de
substancias, en ellas principalmente asociado a disminución de
aporte sanguíneo placentario o por toxicidad fetal directa, el
control prenatal óptimo debe indicar y resolver, de ser posible, los
factores de riesgo encontrados

14. Protección
específica
 Se realizará al efectuar el tratamiento o control de la
condición subyacente que puedan limitar el aporte
sanguíneo uterino, y por tanto, la oferta de oxígeno y
nutrientes; tal es el caso de las futuras madres
hipertensas, cardiópatas, nefrópatas, diabéticas con
vasculopatía o con adicciones al tabaco, alcohol u
otras drogas.

15. PERIODO
PATOGENICO
RCIUpuedeocurrirdurante
cualquierperiododela
gestación.
 En la etapa embriónica, el crecimiento fetal sucede principalmente
por el incremento en el número de células (hiperplasia); en etapas
intermedias, el tamaño de las células también se incrementa
(hipertrofia)
 En etapas tardías de la gestación, el rango de división celular
declina, pero el tamaño de las mismas continúa incrementando.
Cuando el insulto celular que limita el crecimiento fetal se produce
en etapas muy tempranas del embarazo, origina una reducción
global del crecimiento fetal.

16. Se sabe que en la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo,
principal causa de RCIU de tipo asimétrico, puede existir una
disminución hasta del 50% del aporte sanguíneo al útero; esto
ocurre desde seis semanas antes de que puedan detectarse las
alteraciones en cifras tensionales de la gestante.
Por otro lado, las exploraciones del feto por ultrasonido, después
de la semana 24, pueden detectar alteraciones en los flujos de los
vasos uteroplacentarios cuando se usa la técnica Doppler y las
mediciones de circunferencia abdominal, que tiene alta
sensibilidad y especificidad, así como valor predictivo positivo,
complementadas con el diámetro biparietal y la longitud del
fémur aportan una valiosa información para el diagnóstico.

17. La limitación de los flujos uteroplacentarios puede llevar a reducir la
disponibilidad de glucosa y del depósito de glucógeno fetal, el feto
responde con mecanismos adaptativos:
 Conservando energía disminuyendo su actividad y la tasa del crecimiento
 Redistribuye el flujo sanguíneo redirigiéndolo específicamente a órganos vitales
como corazón, cerebro, suprarrenales
 Incrementando la masa eritrocitaria, la gluconeogénesis hepática por
movilización de la grasa almacenada y el glucógeno, desarrollándose metabolismo
anaeróbico con producción de lactato y acidosis metabólica.

18.  Conforme progresa el compromiso fetal
aumenta el índice de resistencia vascular
umbilical y cerebral que pueden llevar a
falla cardiaca manifestada por resistencia
venosa aumentada, cardiomegalia y
disfunción valvular.
 Los mecanismos de compensación son
superados y se presentan estados de
compensación patológicos que incluyen,
hipoglucemia, acidosis, trombocitopenia
y oliguria.

19.  La relación entre la circunferencia cefálica y la
abdominal es mayor de uno hasta la semana
36; después disminuye por el aumento de la
circunferencia abdominal debido al acúmulo
de glucógeno hepático, este fenómeno no se
observa en el feto desnutrido; una vez
identificado el RCIU, el ultrasonido parece ser
el mejor método para vigilarlo.
 Para el retraso simétrico, la etapa subclínica
deberá buscarse en mujeres embarazadas
portadoras de alteraciones cromosómicas
conocidas, o bien, a las expuestas a los
factores nocivos señalados.

21. ETAPACLINICA
 El rango de crecimiento fetal normal, se determina
mediante la comparación de medidas
antropométricas, (peso y talla) de RN al momento de
su alumbramiento, y se muestra el percentil con
gráficas de curvas realizadas a partir de mediciones
de un gran número de recién nacidos de población
abierta, en diferentes edades gestacionales.

22.  El diagnóstico del RCIU es difícil en forma prenatal, la
medición del fondo uterino es la forma clínica más común
de obtenerlo, se trata de una técnica sencilla que se puede
realizar en cualquier consultorio; sin embargo, es poco
sensible y específica, sobre todo cuando no se realiza por
personal médico capacitado, o no se tiene la fecha de
última menstruación precisa.
 La ultrasonografía fetal seriada sería el método más
confiable; sin embargo, no se encuentra universalmente
disponible y la variabilidad de los datos obtenidos
depende de la habilidad del observador, por lo que habría
de referirse a la paciente a un centro hospitalario que
cuente con este recurso, donde se pueda realizar una
determinación de proporciones fetales, además de la
valoración de flujos uterinos, placentarios y fetales
mediante sonografía Doppler

23.  Cuando hay un alto índice de sospecha, la medición seriada del
fondo uterino nos puede alertar sobre este padecimiento, lo
anterior se hace evidente en el periodo de crecimiento rápido
(semana 24 a 31), o en el de crecimiento máximo (semana 32 a 38),
pero antes de estos periodos las dificultades son mayores. Debe
recordarse que solo un tercio de los niños con RCIU nacen de
madres sin factores de riesgo; en los dos tercios restantes se
encuentra alguno de los factores ya señalados.

24.  El RN con retraso asimétrico o disarmónico presenta peso por debajo del percentil
10, escaso panículo adiposo, hipotrofia de masa muscular, y aspecto senil, en
contraste, el neonato con retraso simétrico o armónico no tiene afectados el
panículo adiposo y la masa muscular, pero sí talla y perímetro cefálico, y con
frecuencia se acompaña con anormalidades cromosómicas, en especial trisomías.
Los RCIU simétricos difícilmente recuperan la talla en edades posteriores, en
contraste con los de RCIU asimétrico quienes sí pueden lograrlo.

25.  Hasta el día de hoy, no
hay ninguna estrategia
de prevención exitosa
para evitar el RCIU, es
necesario realizar más
investigaciones para
determinar cuándo y
cómo se puede evitar o
disminuir daño en el feto

27. PREVENCION
SECUNDARIA
 Corregir el estado de desnutrición materna, o dar
suplementos de zinc, a pacientes gestantes con
estado de déficit demostrado de este elemento en la
dieta, puede tener efectos benéficos en el feto.
 En madres con estados leves a moderados de
desnutrición, las dietas altas en proteínas han sido
asociadas con malos resultados en casos de RCIU; sin
embargo, mejorar el aporte proteico en madres con
esta deficiencia, es una medida razonable tanto para
mejorar el estado nutricional de la paciente, como de
hacerle llegar aminoácidos al feto, en casos
extremos se ha llegado a requerir el uso de nutrición
parenteral

28.  Otros aspectos de un diagnóstico precoz, incluye la
corrección de problemas metabólicos y el
incremento de la oxigenación a la madre.
 El pilar de la vigilancia in útero del RCIU es la
evaluación del bienestar fetal, que puede realizarse
desde el conteo de los movimientos fetales
percibidos por la madre, hasta el perfil biofísico
completo mediante la cardiotocografía externa y el
ultrasonido.

29.  Las técnicas de vigilancia fetal tradicionales
incluyen registros de la actividad fetal y el test de
reto de oxitocina, esta última determinación
mide los cambios de la frecuencia cardiaca fetal
después de contracciones uterinas provocadas
por la administración de oxitocina.
 Otra técnica es la prueba sin estrés, la cual mide
la aceleración y variabilidad de la frecuencia
cardiaca después de movimientos fetales
espontáneos.
 Estas pruebas han sido sustituidas por la
medición de flujos mediante ultrasonografía
Doppler y el perfil biofísico.

30. PERFIL
BIOFISICO
 Esta toma en cuenta la frecuencia cardiaca fetal y las
modificaciones en su patrón con los estímulos externos, el tono
muscular, los movimientos fetales, los “movimientos
respiratorios” y la cantidad de líquido amniótico, cuya disminución
se interpreta como un signo de mal pronóstico, ya que implica una
perfusión sanguínea deficiente con descenso del flujo plasmático
renal y de la filtración glomerular fetal.
 Un perfil biofísico bajo se correlaciona con hipoxia fetal, además,
una gasometría fetal anormal, con alteraciones del equilibrio
ácido-base, obtenida por cordocentesis se relaciona con
fallecimiento fetal inminente. Con el ultrasonido Doppler se puede
medir el flujo sanguíneo de las arterias uterina y arcuata, así como
en distintos territorios fetales como la arteria umbilical, la aorta
descendente y la carótida, lo cual da la oportunidad de
diagnosticar a los fetos en franco deterioro y establecer el
resultado de las medidas terapéuticas empleadas mediante un
seguimiento apropiado.

31. Asfixia
perinatal
 La asfixia perinatal es 5 a 10 veces más
frecuente, su manejo comienza desde antes
del nacimiento con un control cuidadoso del
trabajo de parto, la detección temprana de
afecciones de la FC fetal que indiquen
sufrimiento fetal agudo, con aporte de
oxígeno a la madre, el decúbito lateral
izquierdo para mejorar la perfusión
placentaria y la oportuna decisión de la
operación cesárea.
 El médico que atiende al RN deberá estar
preparado para realizar una reanimación
vigorosa, con intubación endotraqueal en
caso de ser necesaria.

32. Hipoglucemia
 La hipoglucemia es el principal problema
metabólico del paciente con RCIU, se debe a
la baja reserva de glucógeno hepático y
alteraciones o dificultad para establecer una
adecuada gluconeogénesis, lo cual es un
reflejo de la elevada velocidad de consumo de
glucosa y la disminución en la producción de
la misma.
 El rango de síntesis de glucógeno en el feto
humano es bajo, apenas del 5% de su
utilización. La insulina actúa en forma
sinérgica con la glucosa que incrementa sus
reservas hepáticas al igual que el cortisol, la
epinefrina y el glucagón.

33.  Los niveles de glucógeno en el paciente con RCIU son marcadamente bajos, tanto
en el hígado como en el músculo esquelético, debido a las bajas concentraciones
plasmáticas de glucosa e insulina, las cuales son las principales reguladores de la
glucogénesis.
 Se ha observado un incremento de la demanda de glucógeno, debido al elevado
cociente entre el tamaño cerebral y el tamaño corporal, al aumento de la masa
eritrocitaria y a los incrementados requerimientos de energía para la
termorregulación.Además episodios repetitivos de hipoxemia, en casos severos
de RCIU, pueden estimular la secreción de epinefrina, la cual depleta el glucógeno
por la activación de la vía glucógeno-fosforilasa, lo cual incrementa la
glucogenólisis.

34.  En pacientes con RCIU es necesaria la vigilancia estrecha de los niveles de glucosa
mediante determinaciones seriadas de glucemia semicuantitativa, ya que aún la
hipoglicemia asintomática puede dejar secuelas neurológicas. De corroborarse, se
sugiere iniciar infusión de glucosa a 6 y 8 mg/kg/min, y dependiendo de la
aceptación de laVO y la curva de la glucosa, se irán haciendo ajustes pertinentes
 Es importante resaltar que se deben evitar bolos de glucosa al 50% en recién
nacidos

35. Hipoxemia
 Los RN con RCIU presentan una disminución del tejido adiposo y de la grasa
parda, el contenido de tejido adiposo en el RN humano en condiciones
normales va del 15 al 20%, sin embargo, en los pacientes con RCIU, el
contenido graso puede ser menor del 10% del peso corporal, las causas de
esto incluyen entre otras un aporte deficiente de ácidos grasos, triglicéridos y
glucosa por parte de una placenta más pequeña y la deficiente estimulación
secundaria de la insulina, lo cual limita la síntesis de tejido graso por la
deficiente estimulación de la sintasa de ácidos grasos en los adipocitos,
debido a esto y al alto contenido de energía por parte de la grasa de 9.5 kcal/g,
el RN con RCIU tiende a la hipotermia si no es cuidado adecuadamente, se le
debe proporcionar:
 un ambiente térmico apropiado
 secado rápido de la superficie corporal
 cubrir al paciente con gorro y ropa tibia.
En forma ideal, la atención del neonato deberá efectuarse en una cuna de calor
radiante y algunos de ellos podrán requerir el uso de incubadora.
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36. Policitemia e
hiperviscosidad
 La hipoxemia crónica produce como respuesta
aumento de la eritropoyetina con el consecuente
aumento del hematócrito
 Otro factor contribuyente puede ser la transfusión
materno- fetal que ocurre durante el sufrimiento
fetal agudo; esto repercute en el trabajo del
miocardio, hace lenta la microcirculación y
disminuye la oxigenación tisular con la traducción
clínica de dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis
e irritabilidad cerebral. A los niños sintomáticos y con
criterio diagnóstico de policitemia se les debe
practicar transfusión de recambio (salinoféresis).

37. Nutrición
 Los neonatos con RCIU requieren de un aporte
calórico-proteico mayor que los neonatos de peso y
talla adecuado. No es raro que después de la primera
semana de edad se necesiten ingresos de 120 a 150
kcal/kg/día y un aporte proteico de 3.5 g/kg/día. Se
pueden llegar a necesitar fórmulas modificadas con
una densidad calórica de 0.8 kcal/mL, en especial
cuando se requiere limitar el ingreso total de líquidos.
 Sin embargo, es necesario dar seguimiento a este tipo
de pacientes y hacer los ajustes necesarios en el aporte
calórico, evitando ir a los extremos, incrementos de
peso acelerados, tanto como mayor de 1 kg de peso
por mes, durante los primeros 4 meses de vida, o bien,
por otro lado, continuar con una tendencia de peso por
debajo de la percentil a 50%, pueden traer
consecuencias a largo plazo

38. PREVENCION
TERCIARIA
REHABILITACION
 Los RN con RCIU son un grupo con alto riesgo de secuelas, tanto
metabólicas, como funcionales, se pueden presentar, entre otros,
daño neurológico, tanto por la desnutrición in útero, como por la
asfixia.
 Tanto la falta de medro, como el incremento de peso en forma
acelerada deben ser evitados, idealmente el paciente debe estar
dentro de las percentiles de acuerdo a tablas de peso y talla
ajustadas para pacientes con antecedentes de RCIU. Hay evidencia
que sugiere que la obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes y
los padecimientos cardiovasculares son más comunes entre los
adultos que fueron pequeños para la edad gestacional al nacimiento
debido a RCIU (síndrome de Catch Up)
 La resistencia a la insulina se puede desarrollar de la misma forma,
además de la hipertensión arterial, la cual puede ser el resultado de
un desarrollo adrenal alterado en respuesta al RCIU.

39. NIVELES DE
ATENCION
Terciario. Mediante pruebas de reserva fetal y madurez pulmonar, se
decidirá la interrupción del embarazo y se verificará la disponibilidad del
pediatra para la atención adecuada desde el periodo neonatal inmediato.
Secundario. El ginecobstetra determinará qué pacientes requieren
pruebas para investigar RCIU y el grado de afectación fetal. Si se requiere
la atención por un servicio de medicina perinatal para un diagnóstico
más completo, se enviará al tercer nivel de atención.
Primario. El médico general deberá detectarla a las pacientes de riesgo
tanto en la etapa pregestacional como durante el embarazo, para su
derivación oportuna.

40. ACTIVIDADESSUGERIDAS
 Evaluar en área tocoquirúrgica,
alojamiento conjunto o en los servicios de
neonatología la frecuencia de RCIU,
cuáles son los factores que lo propiciaron,
la morbilidad y secuelas en tales
pacientes. En la consulta externa
continuar la vigilancia de estos pacientes
en la clínica de seguimiento.