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Atención de la persona
expuesta al virus rábico




  Dr.Roberto Linares Pizarro
      DIRESA-CALLAO
E.S.N DE ZOONOSIS DGSP-
          MINSA                Trujillo septiembre 2012
Generalidades.- Rabia Humana


   La rabia es una zoonosis viral, es
    endémica en el Perú, constituyendo un
    grave problema de salud pública

   Se caracteriza por una encefalitis
    progresiva aguda de carácter letal
Ciclos De Transmisión De La Rabia
    RABIA
               CARNIVOROS
   ANIMAL      SILVESTRES          QUIROPTEROS

 1.- RABIA       ZORROS
                ZORRILLOS         M. HEMATOFAGOS
 SILVESTRE      MAPACHES          M. INSECTIVOROS
                COYOTES




                 CARNIVOROS            HERBIVOROS
                 DOMESTICOS            DOMESTICOS
2.- RABIA                               BOVINOS
                   PERROS
URBANA                                   OVINOS
                    GATOS
                                        CAPRINOS




                              HOMBRE
    RABIA
   HUMANA
                              HOMBRE
Historia natural de la Rabia
ETIOLOGIA
   El agente etiológico: el virus rábico,
    tiene forma de bala de fusil y es
    NEUROTRÓPICO
   Familia: Rhabdoviridae
   Genero: Lyssavirus
   Especies 11
       Genotipo 1: Virus rábico propiamente dicho
         (CVS). Variantes Antigénicas (1 y 2:perro,
        3 y 5 M. hematófago, hasta 11
            Virus calle: Ciclo de transmisión natural
            Virus fijo: Variante de laboratorio

       Genotipo 2, 3, 4, ………7.
Estructura del virus de la Rabia

 Envoltura
             Matriz de proteína   Glicoproteína
(membrana)




                                  Ribonucleoproteína
PROPIEDADES FISICO-QUIMICAS DEL
            VIRUS DE LA RABIA


1.   Muy Sensible: Bicloruro de Mercurio, Acidos
     Fuertes (Ac. Nítrico), Bases Fuertes
     (Hidróxido de Sodio).

2.   Sensible: Luz solar, L.U.V., Calor, Éter
     Sulfúrico, Formalina, Alcohol Etílico,
     Detergentes Aniónicos (Jabones), Bases de
     Amonio Cuaternario (Cloruro de Benzalconio),
     Agua Jabonosa al 20%.
Epidemiología
                   RESERVORIOS
    - Aunque todas las especies de mamíferos son
susceptibles a la infección del virus rábico, solamente
unas pocas especies son reservorios importantes para
el mantenimiento de la enfermedad en la naturaleza.

  - Son los animales pertenecientes a dos órdenes de
mamíferos:
  Carnívora (domésticos y silvestres) y Quiróptera
Epidemiología…
   Registrándose dos ciclos de transmisión,
    cuyos reservorios principales, son:
       el perro en rabia urbana y
       el murciélago hematófago en rabia silvestre.

   Siendo el ciclo urbano posible de su
    eliminación:
      Medidas eficientes de prevención, tanto

       en relación al ser humano como en la
       fuente de infección
Mecanismo de transmisión

   Penetración del virus contenido en la
    saliva de un animal infectado
    principalmente por:

       Mordedura (97% de casos)
       Mas raramente por arañazo o lamedura
       Infrecuente: transplante órganos, otros
ANIMALES DE BAJO RIESGO
                 EPIDEMIOLOGICO

o   Roedores y lagomorfos (áreas urbanas y de
    crianza), son considerados de bajo riesgo para
    transmisión de rabia, no se indica tratamiento
    en caso de accidentes.
       Rata de alcantarilla (Rattus norvegicus)
       Rata techera (Rattus rattus)
       Ratón (Mus musculus)
       Cuy o cobayo o conejillo de indias
       Hamster
       Conejo
Mordeduras por ratas o ratones
            (según OMS)
       Se recomienda no dar tratamiento con vacunación antirrábica
        humana, si contra piógenos y contra el tétanos. Debido a que:
           No se ha demostrado hasta la fecha en ningún país de América
            que estos animales participen como reservorio o transmisores
            en la cadena epidemiológica de la rabia.
           Hacen la forma paralítica.
       Si el roedor mordiese en forma imprevista y sin ninguna causa (no
        agredido), y no se desplazase luego o su desplazamiento fuera torpe
        se vacunará con el esquema reducido.




 Rattus norvegicus           Rattus rattus         Mus musculus
(Rata de alcantarilla)     (Rata de techo)       (Guayabito, ratón
                                                     casero)
Ciclos De Transmisión De La Rabia
    RABIA
               CARNIVOROS
   ANIMAL      SILVESTRES          QUIROPTEROS

 1.- RABIA       ZORROS
                ZORRILLOS         M. HEMATOFAGOS
 SILVESTRE      MAPACHES          M. INSECTIVOROS
                COYOTES




                 CARNIVOROS            HERBIVOROS
                 DOMESTICOS            DOMESTICOS
2.- RABIA                               BOVINOS
                   PERROS
URBANA                                   OVINOS
                    GATOS
                                        CAPRINOS




                              HOMBRE
    RABIA
   HUMANA
                              HOMBRE
PATOGENIA DE LA INFECCION
 Inoculación (Puerta de Entrada):
 Transcutánea (Mordedura, arañazo)
 Epidérmica (contacto de saliva con excoriaciones)
 Digestiva (Animales Carnívoros, vac. de adm. oral)
 Respiratoria (Inhalación de aerosoles)
 Por Transplante de Órganos (T. de Córnea)


 Replicación Viral:
   Primero: Músculo Estriado (>Carga Viral).
   Segundo: Ganglio Espinal Posterior
…PATOGENIA DE LA INFECCION
 Traslación Centrípeta
 (Invasión de las Neuronas Centrales):
   Huso Neuromuscular (3 mm/h)
   Nervios periféricos.
   Ganglio Espinal Posterior (+).
   Metámera Medular.
   Encéfalo.

 Traslación Centrífuga
 (Invasión de las Neuronas Periféricas):
   A través del axón o por contigüidad.
   El virus se localiza en las neuronas de: cornea,
   piel, páncreas, miocardio, glándulas salivales, etc.
Etiopatogenia de la rabia en el hombre
1. Período de INCUBACION

   Varía inversamente con:
       Tamaño del inóculo
       Grado de inervación de la zona infectada
   Y directamente con:
       Proximidad de la mordedura o contacto con el
        SNC
   En el Perú: 10 – 312 días.(Prom 50 días)
   En el mundo: 4 días a 19 años (95 % de los
    casos es < 1 año)
   Ventana para el tratamiento
PERIODO DE INCUBACION SEGÚN LOCALIZACION DE LA
     MORDEDURA (PERU)



  Localización de la     Defunciones      Periodo de
     mordedura                         Incubación (días)

TOTAL                       163              29

Cabeza cara cuello           27               18

Tronco Ext. superiores       51              29

Ext. inferiores              85              36
2. Periodo del PRODROMO

   Pródromo – cuando el virus ingresa al
    SNC
       Inespecífico: fatiga, malestar, anorexia,
        cefalea, irritabilidad, depresión, cambios
        de conducta, náuseas / vómitos, dolor
        abdominal.
         
             50% tienen dolor/parestesias en lugar de la
             mordedura
3. Periodo DE ESTADO:
          3.1 Fase de excitación
    Incluye:
   Agitación generalizada o hiperexcitabilidad con
    periodos intermitentes de lucidez, incluyendo
    periodos de confusión, alucinaciones, agitación o
    comportamiento agresivo.
   Disfunción autonómica, sialorrea, lagrimeo,
    transpiración, pilo erección y dilatación pupilar.
   Disfunción de pares craneales, dificultad para
    deglutir, paresia facial o de la lengua.
   Espasmos hidrofóbicos y aerofóbicos.
   Complicaciones e inestabilidad cardiorrespiratoria
    – paro cardiaco y muerte.
Rabia Humana:
Hiperexitabilidad, irritabilidad
Rabia humana: Hidrofobia
Rabia Humana: Hidrofobia y
sialorrea
3. Periodo de ESTADO:
                      3.2 Fase Paralítica
   Incluye:
       Parálisis flácida frecuentemente ascendente.
       Paresia laríngea (rabia muda)
       Paresia facial – sordera bilateral.
       Formas variadas de parálisis:
         
             De la extremidad mordida.
            Parálisis difusa y simétrica.
            Parálisis ascendente similar a un Guillain-Barré.
       Compromiso de esfínteres (incontinencia urinaria)
       Hidrofobia menos común, espasmos inspiratorios
        moderados.
       Complicaciones e inestabilidad
        cardiorrespiratoria – paro cardiaco y muerte
Mordeduras por Murciélagos
      Hematófagos
Las mordeduras de murciélagos insectívoros
Mordedura por can
FLUJOGRAMA DE ATENCION DE LA
PERSONA EXPUESTA A RABIA Y LA
NOTIFICACION




        Dra. Yazmín Cigueñas Vergaray
                DIRESA LIMA
           Lunahuaná, octubre 2011
Atención de la Persona
        mordida
   Objetivo: Optimizar la atención de la persona expuesta,
    efectiva o potencialmente, al virus de la rabia.

   Se plantea una serie de medidas profilácticas en los
    establecimientos de salud según nivel de complejidad.

   Concomitantemente, si el animal agresor no es conocido,
    se tomarán las medidas para la ubicación del mismo

   La Notificación es OBLIGATORIA e INMEDIATA
Flujograma de Atención de la Persona
                   mordida y del animal mordedor
       PERSONA              ATENCION DE LESION EN             ANIMAL
       MORDIDA              EMERGENCIA SI REQUIERE            MORDEDOR




DENUNCIA Y REGISTRO       PROCESAMIENTO E INFORMACION         DENUNCIA Y
DE LA MORDEDURA           BIDIRECCIONAL SEGÚN NIVELES DE      REGISTRO
(*libro naranja)          ATENCION EN LOS EE. SS.             (*libro naranja)




                                                           HUIDO   CONOCIDO
       SERVICIO
       MEDICO


                                    CONTROL EN EE SS O DOMICILIO:
REGISTRO VACUNACION Y            • CONTROL DEL ANIMAL POR 10 DIAS Y ALTA
CONTROL DE TRATAMIENTO           • SI MUERE, ENVIAR MUESTRA AL LAB. REF.
(**libro naranja)                • NO ELIMINAR (MATAR) AL ANIMAL
PERSONA EXPUESTA
PUEDE ACCEDER A LA
ATENCION POR
ATENCION EN LOS SERVICIOS DE
SALUD
 Centro y Puesto de Salud:
   Registrar la denuncia del accidente de mordedura en
   el libro de registro de denuncias de mordeduras
   El médico clasificará la exposición en LEVE o GRAVE
   y el tratamiento a seguir.
   El esquema de vacunación prescrito será registrado
   en el libro de Pacientes en vacunación antirrábica
   humana
 Centro de Zoonosis especializado:
   Brinda atención a todo paciente con mordeduras        por
   animales susceptibles.
   Derivar al EE.SS.de su jurisdicción o especializado
ATENCION EN LOS SERVICIOS DE SALUD

  Emergencia en los Hospitales:
     Debe atenderse como una emergencia, y ser evaluado por el
     medico de turno.
     Registrar los datos en el Libro de Emergencias con letras
     legibles consignando referencias
     En exposiciones graves iniciar la primera dosis de tratamiento
     vacuna o suero heterólogo.
     Evaluar si requiere antitetánica y antibióticos
     Con la prescripción del esquema de tratamiento antirrábico
     referir a la Estrategia de Zoonosis

  Estrategia de Zoonosis e inmunizaciones del Hospital:
     Registrar en el Libro de denuncias de Mordeduras por animales
     Llenar la Ficha de accidentes de mordedura para la referencia
     al EE.SS, mas cercano a su domicilio.
     La primera dosis de vacuna será registrada en el Libro de
     vacunación    antirrábica   humana,    en    el    servicio de
     Inmunizaciones.
Carné de Vacunación Antirrábica
     Humana
   Documento que debe ser entregado a
    todo paciente que inicia vacuna
    antirrábica humana para facilitar el
    control y seguimiento del esquema
    prescrito

   En caso de referencia, el
    establecimiento de salud debe solicitar
    el carné de vacunación para continuar
    con el tratamiento
Carnet de Vacunación
  RECOMENDACIONES A SEGUIR

1.- No abandonar el tratamiento
    indicado.                                                         MINISTERIO DE SALUD
2.- No realizar deporte o cualquier            DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
    actividad que demande esfuerzo                  ATENCION INTEGRAL DE SALUD-
    físico.
3.- Evitar la ingestión de alimentos                     CARNÉ DE VACUNACION
    muy     condimentados,     bebidas                   ANTIRRABICA HUMANA
    alcohólicas o fumar.
4.- No someterse a cambios bruscos de            Nombre:.......................................................
    temperatura (del frío al calor o
                                                 Edad:...........................................................
    viceversa).
5.- Si    presenta   algún    malestar           Dirección:....................................................
    consulte de inmediato al Médico de           H.C. o RPM:...............................................
    Servicio.
6.- No ingerir “CORTICOIDES”.                                       EVITE LA RABIA

NOTA: Se deben seguir las recomendaciones
                                                 “ NO ABANDONES EL TRATAMIENTO
hasta 48 horas después de la última dosis de
                                                  PORQUE PONES EN PELIGRO TU VIDA”
     vacuna. En caso de nueva mordedura
     presentar este carné.
Carné de Vacunación
                                         CONTROL DE TRATAMIENTO ANTIRRABICO

      DOSIS                            FECHA                            TIPO/LOTE                           DOSIS                            FECHA                             TIPO/LOTE
          01                                                                                                 09-R
          02                                                                                                 10-R
          03                                                                                                   11
          04                                                                                                   12
          05                                                                                                   13
          06                                                                                                   14
          07                                                                                                 15-R
       08-R                                                                                                  16-R


ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE INICIA EL TRATAMIENTO:...........................................
.......................................................................................................................................................................................................


ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE TERMINA EL TRATAMIENTO :...................................
.......................................................................................................................................................................................................
Atención de la persona
expuesta al virus rábico
ATENCIÓN DE PERSONA
    EXPUESTA AL VIRUS RABICO


A. TRATAMIENTO DE HERIDA(s)

B. CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

C. TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO ESPECIFICO
Tratamiento médico de las heridas
   Lavado de la herida:
        Con agua jabonosa al 20% (jabón de ropa).
        Aplicación abundante por espacio de 15 minutos (a
         presión en heridas profundas).

   Enjuagar con agua hervida fría o solución salina fisiológica.

   Secado con gasas.

   Limpieza del campo con solución de yodopovidona.

   Oclusión de la herida, apósito con gasa, vendaje o sutura.

   Antibióticos (según Norma Técnica)

   Vacunación Antitetánica.
ANTIBIÓTICOS DE USO COMÚN EN
                         MORDEDURAS POR ANIMALES

                                 DOSIS EN ADULTOS


  Medicamento         Concentració    Vía   Forma        Dosis        Frecuencia
                           n                farmacéu
                                            tica
Ciprofloxacino        500 mg.        Oral   Tab        500 mg.      c/12 hs x 7 días
(como clorhidrato).

 Amoxicilina + Ac.
clavulánico.          500 mg/125 mg Oral    Tab        500 mg de    c/8 hs x 7 días
                                            .          amoxicilin

Dicloxacilina
                      .500 mg.       Oral   Tab.       500 mg.      c/6 hs x 7 días

Eritromicina
                      500 mg.        Oral   Tab.       500 mg.      c/6 hs x 7 días
DOSIS EN NIÑOS

Medicamento        Concentración   Vía   Forma          Dosis        Frecuencia
                                         farmaceútica
Dicloxacilina      250 mg./5ml     Oral Susp.           40-50        c/6 hrs x 7
                                                        mg/Kg/día    días

Amoxicilina +      250 mg./62.5    Oral Susp.           40-50        c/8 hrs x 7
Ac. Clavulánico.   mg                                   mg/Kg/día    días



Amoxicilina        250 mg./5ml     Oral Susp.           40-50        c/8 hrs x 7
                                                        mg/Kg/día    días




Eritromicina       250 mg./5ml     Oral Susp.           40-50        c/6 hrs x 7
                                                        mg/Kg/día    días

                                                        8mg/kg/dia
Sulfametoxazol     200/40mg/5ml    Oral Susp.                       c/12 hrs x 7
+trimetoprima                                           trimetoprim días
DOSIS EN GESTANTES


  Medicamento      Concentra    Vía   Forma       Dosis    Frecuencia
                      ción             farma
                                      céutica


Amoxicilina       500 mg       Oral   Tab.      500 mg     c/8 hrs x
                                                           7 días

Amoxicilina +     500 mg /     Oral   Tab.      500 mg     c/8 hrs x
Ac. Clavulánico   125 mg                        Amoxicilin 7 días
                                                125 mg
                                                Ac.Clavulá

Dicloxacilina     500 mg       Oral   Tab.      500 mg     c/6 hrs x
                                                           7 días
Clasificación de las exposiciones
                al virus rábico

                                         Leves                 Graves
                  1.- Localización Tronco y Extremidades Cara, Cabeza, Cuello y
I.- Características               (excepto yema de dedos) Yema de dedos
  de la Mordedura 2.- Profundidad Superficiale              Profundas
                    3.- Número      s                        Múltiples
                                    Única
                                    s
                                                            - Perro o Gato
                                                             desconocido
II.- Condición del               Perro o Gato conocido y
Animal Mordedor                                             Animal Silvestre
                                  aparentemente sano
                                                          - Animal Sospechoso
                                                           de Rabia o Rabioso
                                                           - Animal Muerto

                                                           - Animal de producción
Tratamiento antirrábico
               específico
   Consiste en la administración de suero y vacunas
    antirrábicas o sólo de vacunas

   La indicación depende del tipo de exposición

   Sólo existe dos tipos de Exposición al Virus Rábico:
      Leves y

      Graves
Tratamiento Antirrábico
específico


   Vacuna CRL
   Vacuna de Cultivos Celulares
   Suero Antirrábico
Exposición leve
EXPOSICION
                 LEVE
                                   En el caso de contacto de
                                   saliva del animal con piel
                 ANIMAL            sana independientemente de
               LOCALIZADO          la condición del animal no
                                   requieren vacunación

              OBSERVACION
               DEL ANIMAL
                 (10 DIAS)
              PERRO O GATO




                              ANIMAL
ANIMAL VIVO    ANIMAL HUIDO
                              MUERTO
                                                  ** Muestra


ALTA DEL                       INICIAR
                                             **LABORATORIO
PACIENTE                      ESQUEMA
                                             PARA VIGILANCIA
                              REDUCIDO
                                             EPIDEMIOLOGICA
Exposición grave
Exposición grave
EXPOSICION
           Tratamiento                  GRAVE
            antirrábico


          PERRO O GATO                     ANIMAL                           ANIMAL NO
           CONOCIDO Y                    SOSPECHOSO                       LOCALIZADO(*)
          APARENT. SANO               DE RABIA o RABIOSO                  O SILVESTRE (*)



             VACUNACION                           MORDEDURAS            MORDEDURAS
            HASTA EL 5º DIA                      EN ZONAS ALTAS        EN OTRAS ZONAS
                                                (C.C.C.PD) y/o MULT      O CONTACTO



            OBSERVACION DEL                       SUERO ANTIRR.           ESQUEMA
             ANIMAL (10 DIAS)                     + ESQ. CLASICO          REDUCIDO
              PERRO O GATO




             ANIMAL VIVO                 ANIMAL HUIDO
                                          O MUERTO

                                                             Muestra
               ALTA DEL                    CONTINUAR                      LABORATORIO
                                                                         PARA VIGILANCIA
               PACIENTE                  ESQ. REDUCIDO                   EPIDEMIOLOGICA

(*)Evaluar situación epidemiológica de la zona   (*)Los animales silvestres deben ser
sacrificados- obtener muestra para enviar al laboratorio
Signos y síntomas de la rabia canina
   Fase Prodrómica (1 – 3 días):
                                                  Fase de Excitación (3 días):
                                                       Depravación del apetito
                                                       Propensión a morder
       Cambio de Temperamento:
                                                       Aumenta disfagia
          
             Más afectuoso                             Sialorrea
            Otros se aíslan                      Inicio de la parálisis:
            Escarban
            Falta de apetito                          Laringe
          
             Cambio de lugar de reposo                 Faringe
             No acuden a las llamadas
                                                        Ocular (estrabismo uni o
          
                                                    
        Hipersensibilidad refleja:
                                                        bilateral)
    
            A ruidos
          
             A movimiento                         Tendencia a vagar
          
             A luz intensa
       Intranquilidad:
            Actitud de cazar moscas              Fase de Parálisis (4 días):
             Ladra constantemente
                                                        Parálisis total del maxilar
          
                                                    
             Aúlla
                                                        inferior
          

          
             Presenta claustrofobia
            Se muerde el lugar de la herida           Parálisis del tren posterior
       Dilatación desigual de las pupilas.
        Fiebre
                                                  Disminución de la
                                                   temperatura corporal
    
       Dificultad para deglutir
       Estreñimiento                             Muerte por parálisis de los
       Aumento del apetito sexual                 músculos respiratorios.
VACUNA C.R.L.
Esquemas de tratamiento
 para PRE EXPOSICION con C.R.L.


      VARIABLES       TRATAMIENTO         REFUERZOS

Volumen de dosis           2 cc             2 cc

Número de dosis              3                1

Días de aplicación   0, 7, 21 ó 0, 2, 4    90 ó 30

Vía                        S.C.             S.C.
Esquemas de tratamiento Antirrábico Humano
      POST EXPOSICION con C.R.L.
    ESQUEMA REDUCIDO
       VARIABLES         TRATAMIENTO           REFUERZOS
     Volumen de dosis           2 cc              2 cc
     Número de dosis             7                  3
     Día de Aplicación   1, 2, 3, 4, 5, 6, 7    10, 20, 60



   ESQUEMA CLASICO              **Siempre y cuando se indique
                                   con suero antirrábico
       VARIABLES         TRATAMIENTO           REFUERZOS
    Volumen de dosis            2 cc               2 cc
    Número de dosis              14                 2
    Día de Aplicación     1, 2, 3, 4, ...14      10, 20
VACUNA DE CULTIVOS
    CELULARES
VACUNA ANTIRRABICA DE USO HUMANO

               CULTIVOS CELULARES

COMPOSICION
   Suspensión de virus rábico cepa PV producidas en
    células VERO ( Vervet monkey) o
   Suspensión que contiene el virus de la rabia
    obtenida a partir del cultivos celulares de origen
    humano (vacuna de células diploides)
        Inactivadas con betapropiolactona
        Purificada y concentrada por ultrafiltración
        Preservantes fenol 0.1% y merthiolate 0.001%

   VIA ADMINISTRACION         : I.M.
VACUNA ANTIRRABICA DE USO HUMANO

                 CULTIVOS CELULARES

   Dosis Pre – exposición : 1ml
    3 dosis ( 0, 7 y 28 )


   DOSIS Post – exposición     : 1ml
    5 dosis ( 0,3,7,14 y 21 ó 28)


   VIA ADMINISTRACION        : I.M.
Técnica de aplicación: ADULTOS Y
NIÑOS MAYORES DE 2 años

   REGION DELTOIDEA
Técnica de aplicación: NIÑOS
MENORES de 2 años
   Área antero lateral del muslo,
    perpendicular a la zona a aplicar
SUERO
    ANTIRRABICO
SUERO ANTIRRABICO DE USO HUMANO

   Suero Heterólogo: SUERO ANTIRRÁBICO   1000 UI

     - Hiperinmune de origen equino
    - Dosis : 40 UI-Kg. de peso
    - Prueba de sensibilidad

   Suero Homólogo:
      - Inmunoglobulinas antirrábicas de origen
        humano
      - Dosis : 20 UI Kg. de peso
   Aplicar solo por única vez - control médico
    estricto
CALCULO DE SUERO ANTIRRABICO
              HUMANO
   • Nombre comercial            FAVIRAB

   • Tipo de Suero               HETEROLOGO

   • Concentración               De 1000 a 2000 UI en 5 ml (200 a 400 UI/ml)
                                 1500 UI en promedio ( 300 UI/ml)

   • Dosis                       40 UI/Kg. de peso
                                                           Cálculo del Volumen:
Ejemplo de Conversión:
                                        2800         1500 UI ......5 ml ..... 1 frasco
                     70
Peso del paciente ........... X 40 = .......... UI
                                                     *2800UI
                                                           ...................... 9.3 ml
Dosis requerida por el paciente = *2800UI
                                  ............
                                                              9.3                  2
                                                     X = .................. ml = ..... frascos
Uso del suero antirrábico heterólogo
                  (origen equino)

   Aplicación lo más pronto posible después de la exposición (primeras 72
    horas). “Daría mayor seguridad de efectividad”
   Administrarse sin tener en cuenta el intervalo entre la exposición y el
    inicio del tratamiento (OMS).
   Se puede aplicar hasta el día 7 después de iniciada la vacunación, ya
    que puede interferir con la producción de anticuerpos.
   La persona que ha recibido vacuna antirrábica ante una nueva
    exposición no debe recibir suero antirrábico.
   Puede causar reacciones adversas, que son raras, aun se hayan
    efectuado pruebas de sensibilidad.
REACCIONES ADVERSAS AL SUERO
        ANTIRRABICO HETEROLOGO


   REACCION INMEDIATA:
     - Shock Anafiláctico (Hormigueo-palidez-disnea-
       edema-exantema-hipotensión)

   REACIONES TARDIAS:
     - Enfermedad del suero (Fiebre-exantema-
        artralgias - adenopatías)
     - Fenómeno de Arthus (dolor-tumefacción-
       rubor) (escaras, necrosis)
Manejo de las Reacciones Adversas por
                 Suero Heterólogo


   SHOCK ANAFILACTICO:
    Permeabilizar vía aérea / Adrenalina SC 0.5mg
    / ml - repetir c/5-10min hasta 3 veces/
    Adrenalina EV… / Corticoides/
    Antihistamínicos / Soporte
   ENFERMEDAD DEL SUERO: Antihistamícos,
    antipiréticos, analgésicos
   FENOMENO DE ARTHUS: Antihistamínicos,
    analgésicos
Curvas de anticuerpos con la vacuna
CRL y suero antirrábico heterólogo
Vacuna C.R.L.

-A virus inactivado                7+3
-Dosis única: 2 cc                Suero
-Conservación: 4 - 8 ºC
-Homogenizar                      14+2
-No contraindicaciones

    Ac




0.5UI/m
   l


                                          T
                    2- 3 Sem.   1 Año
RECOMENDACIONES DURANTE LA
    VACUNACION ANTIRRABICA DE USO
                       HUMANO


    No abandonar el tratamiento indicado
    No realizar deportes u otra actividad que demande
    esfuerzo físico
    Evitar la ingestión de alimentos condimentados
    Evitar ingestión de bebidas alcohólicas
    No fumar
    No someterse a cambios bruscos de temperatura
    No usar corticoides.
VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA HUMANA :
                       CRL
 No tiene contra indicaciones.
 Se indica independientemente de:
    Edad y peso del paciente.
    Enfermedades agudas o crónicas.
    Pacientes gestantes.
    Tratamiento antibiótico y/o antinflamatorio
    Tarjeta de Vacunación antirrábica del animal.
    Causa de muerte del animal mordedor.
    Resultados de Laboratorio del animal agresor.
SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO



   Solo se suspende por
    orden del médico,
    siempre y cuando el
    animal haya sido
    controlado
VARIACIONES DE ESQUEMAS DE
                 VACUNACION


SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO:

Solo por control de animal mordedor
   Al 5to día de la mordedura se suspende con las
    dosis aplicadas (animal sano)

   Si vino:
        Día de exposición              5 dosis
        3 días después de exposición   3 dosis
        5 días después de exposición   1 dosis
        6 días después de exposición   solo control del AM
   Rabia
       en el animal
               mordedor
Períodos clínicos de la rabia en los
                         perros
                                                                       F. de Excitación
                                                                           (3 días)
                      Período de Incubación
                                                        F. Prodrómica               F. de Parálisis
                        (10 días - 6 meses)
                                                          (1 - 3 días)                  (4 días)


Exposición                                                                                        Muerte +
                                               5 días

      1                                                   Período de Transmisibilidad
                                               2
     Mordedura                                Mordedura
                                                    0        5        10
           0     5         10
                                                   AS      SR        SR ó M
          AS     AS       AS
                                                                         3
                                                                         Mordedura
  AS = Aparentemente Sano
                                                                              0         5         ?
  SR = Sospechoso de Rabia
                                                                             SR        SR         M
   M = Muerto
Ruta de La Infección del Virus Rábico en el can

                    4- El virus incuba en el cuerpo del animal
                    por aproximadamente 3 - 12 semanas. El
                    animal no tiene signos de enfermedad
                                                                 5- Cuando alcanza
                    durante este tiempo.
                                                                 el cerebro, el virus
                                                                 rápidamente se
3- El virus rábico
                                                                 replica, pasando a
se propaga a través
                                                                 las glándulas
de los nervios hacia
                                                                 salivales, y el animal
la médula espinal y
                                                                 comienza a mostrar
encéfalo
                                                                 signos de
                                                                 enfermedad.
2- El virus rábico
ingresa al animal
                                                                 6- El animal infectado
a través de la saliva
                                                                 muere dentro de los 7
infectada
                              1- El 1- El perromordido
                                    mapache es es mordido        días de iniciar la
                              por un animalanimal rabioso
                                    Por un rabioso               enfermedad
Signos y síntomas de la rabia canina
   Fase Prodrómica (1 – 3 días):
                                                  Fase de Excitación (3 días):
                                                       Depravación del apetito
                                                       Propensión a morder
       Cambio de Temperamento:
                                                       Aumenta disfagia
          
             Más afectuoso                             Sialorrea
            Otros se aíslan                      Inicio de la parálisis:
            Escarban
            Falta de apetito                          Laringe
          
             Cambio de lugar de reposo                 Faringe
             No acuden a las llamadas
                                                        Ocular (estrabismo uni o
          
                                                    
        Hipersensibilidad refleja:
                                                        bilateral)
    
            A ruidos
          
             A movimiento                         Tendencia a vagar
          
             A luz intensa
       Intranquilidad:
            Actitud de cazar moscas              Fase de Parálisis (4 días):
             Ladra constantemente
                                                        Parálisis total del maxilar
          
                                                    
             Aúlla
                                                        inferior
          

          
             Presenta claustrofobia
            Se muerde el lugar de la herida           Parálisis del tren posterior
       Dilatación desigual de las pupilas.
        Fiebre
                                                  Disminución de la
                                                   temperatura corporal
    
       Dificultad para deglutir
       Estreñimiento                             Muerte por parálisis de los
       Aumento del apetito sexual                 músculos respiratorios.
FACTORES QUE INCIDEN PARA QUE SE
PRODUZCAN FRACASOS TERAPEUTICOS



    Retardo en iniciar el tratamiento
    Periodo de incubación corto
    Competencia suero vacuna
    Calidad del inmunógeno
Tratamiento por nuevas
        exposiciones CRL

                  Mordedura
                    por can     = 3 refuerzos
                  desconocido     (1 c/ 3 d)
Ac


                                         Mordedura
                                           por can     =7+3
                                         desconocido




      2- 3 Sem.                     1 Año               T
Resumen de la conducta en casos de abandono
                            del tratamiento

                  1     2        3        4           5
Dosis aplicadas

Abandono                                   < 10 días
 Si abandonó el tratamiento en la 5ta. Dosis y no pasaron 10
 días de abandono: completar el tratamiento.


                  1     2        3        4       5
Dosis aplicadas


Abandono                                  > 10 días
  Si abandonó el tratamiento en la 5ta. Dosis y pasaron más de 10 días
  de abandono de tratamiento : recomenzarlo según esquema.
Resumen de la conducta en caso de abandono
                               del tratamiento
     Dosis aplicadas       1     2      3        4        5       6


         Abandono                                         < 10 días
• Si se llegó a la 6ta. Dosis y no pasaron más de 10 días de abandono:
  aplicar 7ma dosis al recuperarlo y los refuerzos en las fechas
  respectivas.

  Dosis aplicadas      1         2       3       4          5        6


        Abandono                                         > 10 días
 •   Si se llegó a la 6ta. Dosis y pasaron más de 10 días de abandono del
     tratamiento: aplicar los días 0, 2 y 4 (el día cero es cuando vuelve a tomar
     contacto con el sistema de salud) y los refuerzos correspondientes


 •   Si el tiempo de abandono excede el tiempo del período de incubación: no
     aplicar ningún tratamiento ni refuerzo
REACCION POST VACUNAL
      Predisponentes: antecedentes de alergias o inmunizaciones
      antirrábicas, depende del número de dosis aplicadas. Pueden ser:



                           TIPO




   LOCAL              SISTEMICO                NEUROLOGICO
Eritema piel,         Cefalea, fiebre         Encefalitis, neuritis,
    dolor               exantema             Polineuritis (Sind G.B)

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Atencion integral rabia trujillo 2012

  • 1. Atención de la persona expuesta al virus rábico Dr.Roberto Linares Pizarro DIRESA-CALLAO E.S.N DE ZOONOSIS DGSP- MINSA Trujillo septiembre 2012
  • 2. Generalidades.- Rabia Humana  La rabia es una zoonosis viral, es endémica en el Perú, constituyendo un grave problema de salud pública  Se caracteriza por una encefalitis progresiva aguda de carácter letal
  • 3. Ciclos De Transmisión De La Rabia RABIA CARNIVOROS ANIMAL SILVESTRES QUIROPTEROS 1.- RABIA ZORROS ZORRILLOS M. HEMATOFAGOS SILVESTRE MAPACHES M. INSECTIVOROS COYOTES CARNIVOROS HERBIVOROS DOMESTICOS DOMESTICOS 2.- RABIA BOVINOS PERROS URBANA OVINOS GATOS CAPRINOS HOMBRE RABIA HUMANA HOMBRE
  • 5. ETIOLOGIA  El agente etiológico: el virus rábico, tiene forma de bala de fusil y es NEUROTRÓPICO  Familia: Rhabdoviridae  Genero: Lyssavirus  Especies 11  Genotipo 1: Virus rábico propiamente dicho (CVS). Variantes Antigénicas (1 y 2:perro, 3 y 5 M. hematófago, hasta 11  Virus calle: Ciclo de transmisión natural  Virus fijo: Variante de laboratorio  Genotipo 2, 3, 4, ………7.
  • 6. Estructura del virus de la Rabia Envoltura Matriz de proteína Glicoproteína (membrana) Ribonucleoproteína
  • 7. PROPIEDADES FISICO-QUIMICAS DEL VIRUS DE LA RABIA 1. Muy Sensible: Bicloruro de Mercurio, Acidos Fuertes (Ac. Nítrico), Bases Fuertes (Hidróxido de Sodio). 2. Sensible: Luz solar, L.U.V., Calor, Éter Sulfúrico, Formalina, Alcohol Etílico, Detergentes Aniónicos (Jabones), Bases de Amonio Cuaternario (Cloruro de Benzalconio), Agua Jabonosa al 20%.
  • 8. Epidemiología RESERVORIOS - Aunque todas las especies de mamíferos son susceptibles a la infección del virus rábico, solamente unas pocas especies son reservorios importantes para el mantenimiento de la enfermedad en la naturaleza. - Son los animales pertenecientes a dos órdenes de mamíferos: Carnívora (domésticos y silvestres) y Quiróptera
  • 9. Epidemiología…  Registrándose dos ciclos de transmisión, cuyos reservorios principales, son:  el perro en rabia urbana y  el murciélago hematófago en rabia silvestre.  Siendo el ciclo urbano posible de su eliminación:  Medidas eficientes de prevención, tanto en relación al ser humano como en la fuente de infección
  • 10. Mecanismo de transmisión  Penetración del virus contenido en la saliva de un animal infectado principalmente por:  Mordedura (97% de casos)  Mas raramente por arañazo o lamedura  Infrecuente: transplante órganos, otros
  • 11. ANIMALES DE BAJO RIESGO EPIDEMIOLOGICO o Roedores y lagomorfos (áreas urbanas y de crianza), son considerados de bajo riesgo para transmisión de rabia, no se indica tratamiento en caso de accidentes.  Rata de alcantarilla (Rattus norvegicus)  Rata techera (Rattus rattus)  Ratón (Mus musculus)  Cuy o cobayo o conejillo de indias  Hamster  Conejo
  • 12. Mordeduras por ratas o ratones (según OMS)  Se recomienda no dar tratamiento con vacunación antirrábica humana, si contra piógenos y contra el tétanos. Debido a que:  No se ha demostrado hasta la fecha en ningún país de América que estos animales participen como reservorio o transmisores en la cadena epidemiológica de la rabia.  Hacen la forma paralítica.  Si el roedor mordiese en forma imprevista y sin ninguna causa (no agredido), y no se desplazase luego o su desplazamiento fuera torpe se vacunará con el esquema reducido. Rattus norvegicus Rattus rattus Mus musculus (Rata de alcantarilla) (Rata de techo) (Guayabito, ratón casero)
  • 13. Ciclos De Transmisión De La Rabia RABIA CARNIVOROS ANIMAL SILVESTRES QUIROPTEROS 1.- RABIA ZORROS ZORRILLOS M. HEMATOFAGOS SILVESTRE MAPACHES M. INSECTIVOROS COYOTES CARNIVOROS HERBIVOROS DOMESTICOS DOMESTICOS 2.- RABIA BOVINOS PERROS URBANA OVINOS GATOS CAPRINOS HOMBRE RABIA HUMANA HOMBRE
  • 14. PATOGENIA DE LA INFECCION Inoculación (Puerta de Entrada): Transcutánea (Mordedura, arañazo) Epidérmica (contacto de saliva con excoriaciones) Digestiva (Animales Carnívoros, vac. de adm. oral) Respiratoria (Inhalación de aerosoles) Por Transplante de Órganos (T. de Córnea) Replicación Viral: Primero: Músculo Estriado (>Carga Viral). Segundo: Ganglio Espinal Posterior
  • 15. …PATOGENIA DE LA INFECCION Traslación Centrípeta (Invasión de las Neuronas Centrales): Huso Neuromuscular (3 mm/h) Nervios periféricos. Ganglio Espinal Posterior (+). Metámera Medular. Encéfalo. Traslación Centrífuga (Invasión de las Neuronas Periféricas): A través del axón o por contigüidad. El virus se localiza en las neuronas de: cornea, piel, páncreas, miocardio, glándulas salivales, etc.
  • 16. Etiopatogenia de la rabia en el hombre
  • 17. 1. Período de INCUBACION  Varía inversamente con:  Tamaño del inóculo  Grado de inervación de la zona infectada  Y directamente con:  Proximidad de la mordedura o contacto con el SNC  En el Perú: 10 – 312 días.(Prom 50 días)  En el mundo: 4 días a 19 años (95 % de los casos es < 1 año)  Ventana para el tratamiento
  • 18. PERIODO DE INCUBACION SEGÚN LOCALIZACION DE LA MORDEDURA (PERU) Localización de la Defunciones Periodo de mordedura Incubación (días) TOTAL 163 29 Cabeza cara cuello 27 18 Tronco Ext. superiores 51 29 Ext. inferiores 85 36
  • 19. 2. Periodo del PRODROMO  Pródromo – cuando el virus ingresa al SNC  Inespecífico: fatiga, malestar, anorexia, cefalea, irritabilidad, depresión, cambios de conducta, náuseas / vómitos, dolor abdominal.  50% tienen dolor/parestesias en lugar de la mordedura
  • 20. 3. Periodo DE ESTADO: 3.1 Fase de excitación Incluye:  Agitación generalizada o hiperexcitabilidad con periodos intermitentes de lucidez, incluyendo periodos de confusión, alucinaciones, agitación o comportamiento agresivo.  Disfunción autonómica, sialorrea, lagrimeo, transpiración, pilo erección y dilatación pupilar.  Disfunción de pares craneales, dificultad para deglutir, paresia facial o de la lengua.  Espasmos hidrofóbicos y aerofóbicos.  Complicaciones e inestabilidad cardiorrespiratoria – paro cardiaco y muerte.
  • 24. 3. Periodo de ESTADO: 3.2 Fase Paralítica  Incluye:  Parálisis flácida frecuentemente ascendente.  Paresia laríngea (rabia muda)  Paresia facial – sordera bilateral.  Formas variadas de parálisis:  De la extremidad mordida.  Parálisis difusa y simétrica.  Parálisis ascendente similar a un Guillain-Barré.  Compromiso de esfínteres (incontinencia urinaria)  Hidrofobia menos común, espasmos inspiratorios moderados.  Complicaciones e inestabilidad cardiorrespiratoria – paro cardiaco y muerte
  • 26. Las mordeduras de murciélagos insectívoros
  • 28. FLUJOGRAMA DE ATENCION DE LA PERSONA EXPUESTA A RABIA Y LA NOTIFICACION Dra. Yazmín Cigueñas Vergaray DIRESA LIMA Lunahuaná, octubre 2011
  • 29. Atención de la Persona mordida  Objetivo: Optimizar la atención de la persona expuesta, efectiva o potencialmente, al virus de la rabia.  Se plantea una serie de medidas profilácticas en los establecimientos de salud según nivel de complejidad.  Concomitantemente, si el animal agresor no es conocido, se tomarán las medidas para la ubicación del mismo  La Notificación es OBLIGATORIA e INMEDIATA
  • 30. Flujograma de Atención de la Persona mordida y del animal mordedor PERSONA ATENCION DE LESION EN ANIMAL MORDIDA EMERGENCIA SI REQUIERE MORDEDOR DENUNCIA Y REGISTRO PROCESAMIENTO E INFORMACION DENUNCIA Y DE LA MORDEDURA BIDIRECCIONAL SEGÚN NIVELES DE REGISTRO (*libro naranja) ATENCION EN LOS EE. SS. (*libro naranja) HUIDO CONOCIDO SERVICIO MEDICO CONTROL EN EE SS O DOMICILIO: REGISTRO VACUNACION Y • CONTROL DEL ANIMAL POR 10 DIAS Y ALTA CONTROL DE TRATAMIENTO • SI MUERE, ENVIAR MUESTRA AL LAB. REF. (**libro naranja) • NO ELIMINAR (MATAR) AL ANIMAL
  • 31. PERSONA EXPUESTA PUEDE ACCEDER A LA ATENCION POR
  • 32. ATENCION EN LOS SERVICIOS DE SALUD Centro y Puesto de Salud: Registrar la denuncia del accidente de mordedura en el libro de registro de denuncias de mordeduras El médico clasificará la exposición en LEVE o GRAVE y el tratamiento a seguir. El esquema de vacunación prescrito será registrado en el libro de Pacientes en vacunación antirrábica humana Centro de Zoonosis especializado: Brinda atención a todo paciente con mordeduras por animales susceptibles. Derivar al EE.SS.de su jurisdicción o especializado
  • 33. ATENCION EN LOS SERVICIOS DE SALUD Emergencia en los Hospitales: Debe atenderse como una emergencia, y ser evaluado por el medico de turno. Registrar los datos en el Libro de Emergencias con letras legibles consignando referencias En exposiciones graves iniciar la primera dosis de tratamiento vacuna o suero heterólogo. Evaluar si requiere antitetánica y antibióticos Con la prescripción del esquema de tratamiento antirrábico referir a la Estrategia de Zoonosis Estrategia de Zoonosis e inmunizaciones del Hospital: Registrar en el Libro de denuncias de Mordeduras por animales Llenar la Ficha de accidentes de mordedura para la referencia al EE.SS, mas cercano a su domicilio. La primera dosis de vacuna será registrada en el Libro de vacunación antirrábica humana, en el servicio de Inmunizaciones.
  • 34. Carné de Vacunación Antirrábica Humana  Documento que debe ser entregado a todo paciente que inicia vacuna antirrábica humana para facilitar el control y seguimiento del esquema prescrito  En caso de referencia, el establecimiento de salud debe solicitar el carné de vacunación para continuar con el tratamiento
  • 35. Carnet de Vacunación RECOMENDACIONES A SEGUIR 1.- No abandonar el tratamiento indicado. MINISTERIO DE SALUD 2.- No realizar deporte o cualquier DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS actividad que demande esfuerzo ATENCION INTEGRAL DE SALUD- físico. 3.- Evitar la ingestión de alimentos CARNÉ DE VACUNACION muy condimentados, bebidas ANTIRRABICA HUMANA alcohólicas o fumar. 4.- No someterse a cambios bruscos de Nombre:....................................................... temperatura (del frío al calor o Edad:........................................................... viceversa). 5.- Si presenta algún malestar Dirección:.................................................... consulte de inmediato al Médico de H.C. o RPM:............................................... Servicio. 6.- No ingerir “CORTICOIDES”. EVITE LA RABIA NOTA: Se deben seguir las recomendaciones “ NO ABANDONES EL TRATAMIENTO hasta 48 horas después de la última dosis de PORQUE PONES EN PELIGRO TU VIDA” vacuna. En caso de nueva mordedura presentar este carné.
  • 36. Carné de Vacunación CONTROL DE TRATAMIENTO ANTIRRABICO DOSIS FECHA TIPO/LOTE DOSIS FECHA TIPO/LOTE 01 09-R 02 10-R 03 11 04 12 05 13 06 14 07 15-R 08-R 16-R ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE INICIA EL TRATAMIENTO:........................................... ....................................................................................................................................................................................................... ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE TERMINA EL TRATAMIENTO :................................... .......................................................................................................................................................................................................
  • 37. Atención de la persona expuesta al virus rábico
  • 38. ATENCIÓN DE PERSONA EXPUESTA AL VIRUS RABICO A. TRATAMIENTO DE HERIDA(s) B. CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN C. TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO ESPECIFICO
  • 39. Tratamiento médico de las heridas  Lavado de la herida:  Con agua jabonosa al 20% (jabón de ropa).  Aplicación abundante por espacio de 15 minutos (a presión en heridas profundas).  Enjuagar con agua hervida fría o solución salina fisiológica.  Secado con gasas.  Limpieza del campo con solución de yodopovidona.  Oclusión de la herida, apósito con gasa, vendaje o sutura.  Antibióticos (según Norma Técnica)  Vacunación Antitetánica.
  • 40. ANTIBIÓTICOS DE USO COMÚN EN MORDEDURAS POR ANIMALES DOSIS EN ADULTOS Medicamento Concentració Vía Forma Dosis Frecuencia n farmacéu tica Ciprofloxacino 500 mg. Oral Tab 500 mg. c/12 hs x 7 días (como clorhidrato). Amoxicilina + Ac. clavulánico. 500 mg/125 mg Oral Tab 500 mg de c/8 hs x 7 días . amoxicilin Dicloxacilina .500 mg. Oral Tab. 500 mg. c/6 hs x 7 días Eritromicina 500 mg. Oral Tab. 500 mg. c/6 hs x 7 días
  • 41. DOSIS EN NIÑOS Medicamento Concentración Vía Forma Dosis Frecuencia farmaceútica Dicloxacilina 250 mg./5ml Oral Susp. 40-50 c/6 hrs x 7 mg/Kg/día días Amoxicilina + 250 mg./62.5 Oral Susp. 40-50 c/8 hrs x 7 Ac. Clavulánico. mg mg/Kg/día días Amoxicilina 250 mg./5ml Oral Susp. 40-50 c/8 hrs x 7 mg/Kg/día días Eritromicina 250 mg./5ml Oral Susp. 40-50 c/6 hrs x 7 mg/Kg/día días 8mg/kg/dia Sulfametoxazol 200/40mg/5ml Oral Susp. c/12 hrs x 7 +trimetoprima trimetoprim días
  • 42. DOSIS EN GESTANTES Medicamento Concentra Vía Forma Dosis Frecuencia ción farma céutica Amoxicilina 500 mg Oral Tab. 500 mg c/8 hrs x 7 días Amoxicilina + 500 mg / Oral Tab. 500 mg c/8 hrs x Ac. Clavulánico 125 mg Amoxicilin 7 días 125 mg Ac.Clavulá Dicloxacilina 500 mg Oral Tab. 500 mg c/6 hrs x 7 días
  • 43. Clasificación de las exposiciones al virus rábico Leves Graves 1.- Localización Tronco y Extremidades Cara, Cabeza, Cuello y I.- Características (excepto yema de dedos) Yema de dedos de la Mordedura 2.- Profundidad Superficiale Profundas 3.- Número s Múltiples Única s - Perro o Gato desconocido II.- Condición del Perro o Gato conocido y Animal Mordedor Animal Silvestre aparentemente sano - Animal Sospechoso de Rabia o Rabioso - Animal Muerto - Animal de producción
  • 44. Tratamiento antirrábico específico  Consiste en la administración de suero y vacunas antirrábicas o sólo de vacunas  La indicación depende del tipo de exposición  Sólo existe dos tipos de Exposición al Virus Rábico:  Leves y  Graves
  • 45. Tratamiento Antirrábico específico  Vacuna CRL  Vacuna de Cultivos Celulares  Suero Antirrábico
  • 47. EXPOSICION LEVE En el caso de contacto de saliva del animal con piel ANIMAL sana independientemente de LOCALIZADO la condición del animal no requieren vacunación OBSERVACION DEL ANIMAL (10 DIAS) PERRO O GATO ANIMAL ANIMAL VIVO ANIMAL HUIDO MUERTO ** Muestra ALTA DEL INICIAR **LABORATORIO PACIENTE ESQUEMA PARA VIGILANCIA REDUCIDO EPIDEMIOLOGICA
  • 50. EXPOSICION Tratamiento GRAVE antirrábico PERRO O GATO ANIMAL ANIMAL NO CONOCIDO Y SOSPECHOSO LOCALIZADO(*) APARENT. SANO DE RABIA o RABIOSO O SILVESTRE (*) VACUNACION MORDEDURAS MORDEDURAS HASTA EL 5º DIA EN ZONAS ALTAS EN OTRAS ZONAS (C.C.C.PD) y/o MULT O CONTACTO OBSERVACION DEL SUERO ANTIRR. ESQUEMA ANIMAL (10 DIAS) + ESQ. CLASICO REDUCIDO PERRO O GATO ANIMAL VIVO ANIMAL HUIDO O MUERTO Muestra ALTA DEL CONTINUAR LABORATORIO PARA VIGILANCIA PACIENTE ESQ. REDUCIDO EPIDEMIOLOGICA (*)Evaluar situación epidemiológica de la zona (*)Los animales silvestres deben ser sacrificados- obtener muestra para enviar al laboratorio
  • 51. Signos y síntomas de la rabia canina  Fase Prodrómica (1 – 3 días):  Fase de Excitación (3 días):  Depravación del apetito  Propensión a morder  Cambio de Temperamento:  Aumenta disfagia  Más afectuoso  Sialorrea  Otros se aíslan  Inicio de la parálisis:  Escarban  Falta de apetito  Laringe  Cambio de lugar de reposo  Faringe No acuden a las llamadas Ocular (estrabismo uni o   Hipersensibilidad refleja: bilateral)   A ruidos  A movimiento  Tendencia a vagar  A luz intensa  Intranquilidad:  Actitud de cazar moscas  Fase de Parálisis (4 días): Ladra constantemente Parálisis total del maxilar   Aúlla inferior   Presenta claustrofobia  Se muerde el lugar de la herida  Parálisis del tren posterior  Dilatación desigual de las pupilas. Fiebre  Disminución de la temperatura corporal   Dificultad para deglutir  Estreñimiento  Muerte por parálisis de los  Aumento del apetito sexual músculos respiratorios.
  • 53. Esquemas de tratamiento para PRE EXPOSICION con C.R.L. VARIABLES TRATAMIENTO REFUERZOS Volumen de dosis 2 cc 2 cc Número de dosis 3 1 Días de aplicación 0, 7, 21 ó 0, 2, 4 90 ó 30 Vía S.C. S.C.
  • 54. Esquemas de tratamiento Antirrábico Humano POST EXPOSICION con C.R.L. ESQUEMA REDUCIDO VARIABLES TRATAMIENTO REFUERZOS Volumen de dosis 2 cc 2 cc Número de dosis 7 3 Día de Aplicación 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 10, 20, 60 ESQUEMA CLASICO **Siempre y cuando se indique con suero antirrábico VARIABLES TRATAMIENTO REFUERZOS Volumen de dosis 2 cc 2 cc Número de dosis 14 2 Día de Aplicación 1, 2, 3, 4, ...14 10, 20
  • 55.
  • 56.
  • 57. VACUNA DE CULTIVOS CELULARES
  • 58. VACUNA ANTIRRABICA DE USO HUMANO CULTIVOS CELULARES COMPOSICION  Suspensión de virus rábico cepa PV producidas en células VERO ( Vervet monkey) o  Suspensión que contiene el virus de la rabia obtenida a partir del cultivos celulares de origen humano (vacuna de células diploides)  Inactivadas con betapropiolactona  Purificada y concentrada por ultrafiltración  Preservantes fenol 0.1% y merthiolate 0.001%  VIA ADMINISTRACION : I.M.
  • 59. VACUNA ANTIRRABICA DE USO HUMANO CULTIVOS CELULARES  Dosis Pre – exposición : 1ml 3 dosis ( 0, 7 y 28 )  DOSIS Post – exposición : 1ml 5 dosis ( 0,3,7,14 y 21 ó 28)  VIA ADMINISTRACION : I.M.
  • 60. Técnica de aplicación: ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 2 años  REGION DELTOIDEA
  • 61. Técnica de aplicación: NIÑOS MENORES de 2 años  Área antero lateral del muslo, perpendicular a la zona a aplicar
  • 62. SUERO ANTIRRABICO
  • 63. SUERO ANTIRRABICO DE USO HUMANO  Suero Heterólogo: SUERO ANTIRRÁBICO 1000 UI - Hiperinmune de origen equino - Dosis : 40 UI-Kg. de peso - Prueba de sensibilidad  Suero Homólogo: - Inmunoglobulinas antirrábicas de origen humano - Dosis : 20 UI Kg. de peso  Aplicar solo por única vez - control médico estricto
  • 64. CALCULO DE SUERO ANTIRRABICO HUMANO • Nombre comercial FAVIRAB • Tipo de Suero HETEROLOGO • Concentración De 1000 a 2000 UI en 5 ml (200 a 400 UI/ml) 1500 UI en promedio ( 300 UI/ml) • Dosis 40 UI/Kg. de peso Cálculo del Volumen: Ejemplo de Conversión: 2800 1500 UI ......5 ml ..... 1 frasco 70 Peso del paciente ........... X 40 = .......... UI *2800UI ...................... 9.3 ml Dosis requerida por el paciente = *2800UI ............ 9.3 2 X = .................. ml = ..... frascos
  • 65. Uso del suero antirrábico heterólogo (origen equino)  Aplicación lo más pronto posible después de la exposición (primeras 72 horas). “Daría mayor seguridad de efectividad”  Administrarse sin tener en cuenta el intervalo entre la exposición y el inicio del tratamiento (OMS).  Se puede aplicar hasta el día 7 después de iniciada la vacunación, ya que puede interferir con la producción de anticuerpos.  La persona que ha recibido vacuna antirrábica ante una nueva exposición no debe recibir suero antirrábico.  Puede causar reacciones adversas, que son raras, aun se hayan efectuado pruebas de sensibilidad.
  • 66. REACCIONES ADVERSAS AL SUERO ANTIRRABICO HETEROLOGO  REACCION INMEDIATA: - Shock Anafiláctico (Hormigueo-palidez-disnea- edema-exantema-hipotensión)  REACIONES TARDIAS: - Enfermedad del suero (Fiebre-exantema- artralgias - adenopatías) - Fenómeno de Arthus (dolor-tumefacción- rubor) (escaras, necrosis)
  • 67. Manejo de las Reacciones Adversas por Suero Heterólogo  SHOCK ANAFILACTICO: Permeabilizar vía aérea / Adrenalina SC 0.5mg / ml - repetir c/5-10min hasta 3 veces/ Adrenalina EV… / Corticoides/ Antihistamínicos / Soporte  ENFERMEDAD DEL SUERO: Antihistamícos, antipiréticos, analgésicos  FENOMENO DE ARTHUS: Antihistamínicos, analgésicos
  • 68. Curvas de anticuerpos con la vacuna CRL y suero antirrábico heterólogo Vacuna C.R.L. -A virus inactivado 7+3 -Dosis única: 2 cc Suero -Conservación: 4 - 8 ºC -Homogenizar 14+2 -No contraindicaciones Ac 0.5UI/m l T 2- 3 Sem. 1 Año
  • 69. RECOMENDACIONES DURANTE LA VACUNACION ANTIRRABICA DE USO HUMANO  No abandonar el tratamiento indicado  No realizar deportes u otra actividad que demande esfuerzo físico  Evitar la ingestión de alimentos condimentados  Evitar ingestión de bebidas alcohólicas  No fumar  No someterse a cambios bruscos de temperatura  No usar corticoides.
  • 70. VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA HUMANA : CRL  No tiene contra indicaciones.  Se indica independientemente de:  Edad y peso del paciente.  Enfermedades agudas o crónicas.  Pacientes gestantes.  Tratamiento antibiótico y/o antinflamatorio  Tarjeta de Vacunación antirrábica del animal.  Causa de muerte del animal mordedor.  Resultados de Laboratorio del animal agresor.
  • 71. SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO  Solo se suspende por orden del médico, siempre y cuando el animal haya sido controlado
  • 72. VARIACIONES DE ESQUEMAS DE VACUNACION SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO: Solo por control de animal mordedor  Al 5to día de la mordedura se suspende con las dosis aplicadas (animal sano)  Si vino:  Día de exposición 5 dosis  3 días después de exposición 3 dosis  5 días después de exposición 1 dosis  6 días después de exposición solo control del AM
  • 73. Rabia en el animal mordedor
  • 74. Períodos clínicos de la rabia en los perros F. de Excitación (3 días) Período de Incubación F. Prodrómica F. de Parálisis (10 días - 6 meses) (1 - 3 días) (4 días) Exposición Muerte + 5 días 1 Período de Transmisibilidad 2 Mordedura Mordedura 0 5 10 0 5 10 AS SR SR ó M AS AS AS 3 Mordedura AS = Aparentemente Sano 0 5 ? SR = Sospechoso de Rabia SR SR M M = Muerto
  • 75. Ruta de La Infección del Virus Rábico en el can 4- El virus incuba en el cuerpo del animal por aproximadamente 3 - 12 semanas. El animal no tiene signos de enfermedad 5- Cuando alcanza durante este tiempo. el cerebro, el virus rápidamente se 3- El virus rábico replica, pasando a se propaga a través las glándulas de los nervios hacia salivales, y el animal la médula espinal y comienza a mostrar encéfalo signos de enfermedad. 2- El virus rábico ingresa al animal 6- El animal infectado a través de la saliva muere dentro de los 7 infectada 1- El 1- El perromordido mapache es es mordido días de iniciar la por un animalanimal rabioso Por un rabioso enfermedad
  • 76. Signos y síntomas de la rabia canina  Fase Prodrómica (1 – 3 días):  Fase de Excitación (3 días):  Depravación del apetito  Propensión a morder  Cambio de Temperamento:  Aumenta disfagia  Más afectuoso  Sialorrea  Otros se aíslan  Inicio de la parálisis:  Escarban  Falta de apetito  Laringe  Cambio de lugar de reposo  Faringe No acuden a las llamadas Ocular (estrabismo uni o   Hipersensibilidad refleja: bilateral)   A ruidos  A movimiento  Tendencia a vagar  A luz intensa  Intranquilidad:  Actitud de cazar moscas  Fase de Parálisis (4 días): Ladra constantemente Parálisis total del maxilar   Aúlla inferior   Presenta claustrofobia  Se muerde el lugar de la herida  Parálisis del tren posterior  Dilatación desigual de las pupilas. Fiebre  Disminución de la temperatura corporal   Dificultad para deglutir  Estreñimiento  Muerte por parálisis de los  Aumento del apetito sexual músculos respiratorios.
  • 77. FACTORES QUE INCIDEN PARA QUE SE PRODUZCAN FRACASOS TERAPEUTICOS  Retardo en iniciar el tratamiento  Periodo de incubación corto  Competencia suero vacuna  Calidad del inmunógeno
  • 78. Tratamiento por nuevas exposiciones CRL Mordedura por can = 3 refuerzos desconocido (1 c/ 3 d) Ac Mordedura por can =7+3 desconocido 2- 3 Sem. 1 Año T
  • 79. Resumen de la conducta en casos de abandono del tratamiento 1 2 3 4 5 Dosis aplicadas Abandono < 10 días Si abandonó el tratamiento en la 5ta. Dosis y no pasaron 10 días de abandono: completar el tratamiento. 1 2 3 4 5 Dosis aplicadas Abandono > 10 días Si abandonó el tratamiento en la 5ta. Dosis y pasaron más de 10 días de abandono de tratamiento : recomenzarlo según esquema.
  • 80. Resumen de la conducta en caso de abandono del tratamiento Dosis aplicadas 1 2 3 4 5 6 Abandono < 10 días • Si se llegó a la 6ta. Dosis y no pasaron más de 10 días de abandono: aplicar 7ma dosis al recuperarlo y los refuerzos en las fechas respectivas. Dosis aplicadas 1 2 3 4 5 6 Abandono > 10 días • Si se llegó a la 6ta. Dosis y pasaron más de 10 días de abandono del tratamiento: aplicar los días 0, 2 y 4 (el día cero es cuando vuelve a tomar contacto con el sistema de salud) y los refuerzos correspondientes • Si el tiempo de abandono excede el tiempo del período de incubación: no aplicar ningún tratamiento ni refuerzo
  • 81. REACCION POST VACUNAL Predisponentes: antecedentes de alergias o inmunizaciones antirrábicas, depende del número de dosis aplicadas. Pueden ser: TIPO LOCAL SISTEMICO NEUROLOGICO Eritema piel, Cefalea, fiebre Encefalitis, neuritis, dolor exantema Polineuritis (Sind G.B)

Notas del editor

  1. Se ha documentado sólo 6 casos de supervivencia en humanos con rabia clínica, pero incluyen una historia de profilaxis de pre o post-exposición.
  2. Dra.Yris Carpio Bazan/Medico Asistente Centro De Control de Zoonosis
  3. El periodo de incubación en humanos en promedio es de 4 a 6 semanas, pero el rango es de 5 días hasta más de un año. P.I. Hasta de 6 años ha sido confirmado recientemente por tipificación antigénica y PCR.
  4. El período de incubación (P.I.) depende de la localización de la mordedura (las heridas más cercanas al S.N.C. Tienen menor P.I.), la carga viral en el lugar de la mordedura (altas dosis tienen P.I. Más cortos). Se ha reportado que la edad de las personas expuestas (los niños tienen P.I. Más cortos).
  5. Dra. Yris Carpio Bazán /Médico asistente del Centro Antirrábico de Lima y de Control de Zoonosis Telf. 4256313
  6. Aunque evidencias experimentales han mostrado que algunos perros pueden tener virus rábico en su saliva hasta 14 días antes de la presentación de enfermedad reconocible, muchos perros y gatos llegan a enfermar dentro de los 4 a 5 días de la salida del virus y no hay un caso de rabia humana en USA que ha sido atribuida a un perro o gato que ha permanecido sano durante el período estándar de 10 días.
  7. El Tratamiento Pre - Exposición es fácil de aplicar y muy segura con las vacunas disponibles. - Tto. Pre-Exposición: indicado para personas que no fueron mordidas pero que por su ocupación están expuestas al riesgo de infectarse con el virus de la rabia, por ejemplo, Personal de laboratorio de diagnóstico, de producción y de investigación relacionados con el virus rábico, encargados de la atención y cuidado de animales exóticos, encargados de la observación de animales mordedores, personal vacunador en áreas productivas de rabia, personal que trabaja en el control de la rabia Silvestre. Se indicará con anticipación suficiente como para que el personal que va a ejercer tareas de alto riesgo tenga, antes de iniciar el trabajo, experiencia inmunológica antirrábica. La profilaxis de Pre_Exposición puede proporcionar protección cuando hay una exposición inaparente o no reconocida a la rabia y cuando el tratamiento de post-exposición sea retrasado. La Pre-Exposición no elimina la necesidad de terapia adicional después de una exposición rábica pero simplifica el tratamiento al eliminar la necesidad de usar suero entirrábico y disminuir el número de dosis de vacuna requerida.
  8. La vacuna de Cerebro de Ratón Lactante (C.R.L.) es a virus inactivado de comprobado poder antigénico y sometida a las pruebas de calidad (inocuidad, potencia y esterilidad) elaborada por el I.N.S. Es una suspensión de virus inactivado de tejido cerebral de ratones albinos lactantes, cuya dosis es de 2 cc. Debe conservarse en cadena de frío (4 - 8 ºC). Su valor antigénico mínimo es de 1.3 UI. Se envasa en frascos de 1 ó 7 dosis. Debe homogenizarse agitando fuertemente antes de extraer su contenido. No tiene contraindicaciones.
  9. Dra. Yris Carpio Bazán /Médico asistente del Centro Antirrábico de Lima y de Control de Zoonosis Telf. 4256313
  10. Dr. Jorge Gomez - OGE Dr. Jorge Gomez - OGE Dr. Jorge Gomez -OGE