Sindromes depresivos y enfermedades autoinmunes del snc

1. Diana Mercedes Mora Campo
Residente de Psiquiatría
Universidad del Valle

2. AUTORES
Xiangqi Tang
 Doctorado
 Profesor Departamento de
Neurología en el Segundo
Hospital Xiangya, Universidad
del Sur Central (Changsha,
China)
 Profesor Departamento de
oncología, Hospital Xiangya,
Universidad del Sur Central
(Changsha, China)
 13 Publicaciones

3. AUTORES
Yanjun Liu
 Estudiante interno Departamento de Neurología
 Segundo Hospital Xiangya
 Universidad del Sur Central (Changsha, China)
 1 publicación

4. REVISTA
 Es la quinta revista de acceso abierto más citada del mundo en su campo
 531 citas en 2017
 277 artículos publicados en 2015 y 2016
 Factor de impacto de 2.857
 1.600 artículos publicados hasta la fecha
 12,000 citas hasta la fecha
 8 millones de visitas y descargas de artículos hasta la fecha.
 Artículos mencionados 630 veces en las noticias hasta la fecha.

5. SÍNDROMES DEPRESIVOS EN TRASTORNOS AUTOINMUNES
DEL SISTEMA NERVIOSO: PREVALENCIA, ETIOLOGÍA E
INFLUENCIA.
INTRODUCCIÓN
Trastornos
autoinmune
s del sistema
nervioso
(TASN):
Trastornos severamente incapacitantes
Ataque inmune anormal contra los
componentes proteicos del SN que se
confunden con un Ag invasor.
La investigación ha identificado algunos de los
nuevos autoanticuerpos involucrados: anti-
acuaporina 4(AQP4-Ab) y Ac contra receptores
N-metil-D-aspartato (NMDAR-Ab)
Ataque inmune puede ocurrir en SNC, SNP o
en la unión neuromuscular
Consecuencias:
• Daño neuronal
• Lesión axonal
• Desmielinización
• Destrucción de la unión
neuromuscular.

6. INTRODUCCIÓN
La complejidad de las enfermedades autoinmunes y el efecto incapacitante de los trastornos del SN requieren tratamiento
oportuno, apropiado y cuidadoso.
El déficit neurológico domina el perfil clínico y evaluación de resultados, los trastornos o síntomas depresivos tienden a
ignorarse →carga para los pacientes afectados.
Síntomas físicos pueden exacerbarse por una condición depresiva→ peor pronóstico y curso más prolongado de la
enfermedad.
Superposición de presentaciones neuropsiquiátricas (fatiga, retraso psicomotor)→diagnóstico y tratamiento inadecuados de
la depresión.
Síndromes depresivos pueden ejercer un fuerte efecto negativo sobre la calidad de vida y adherencia al tratamiento

7. INTRODUCCIÓN
 Alta incidencia e influencia negativa de los síndromes
depresivos en TASN merece atención clínica.
 Revisión sistemática de literatura actual
Objetivo:
 Resaltar la prevalencia e influencia de los síndromes
depresivos en TASN.
 Posibles mecanismos subyacentes a la elevada frecuencia
de depresión en TASN
 Factores psicosociales y larga duración: factores causales
básicos de la depresión.
 Teorías inflamatorias - neuroinmunes de la depresión:
apoyan la conexión causal entre la desregulación
inmunológica y la depresión comórbida en TASN.
 Daño inmunitario cerebral estructural y medicamentos
específicos para TASN, pueden precipitan estados
depresivos.
Presentación
depresiva
• Estado de ánimo depresivo
• Falta de energía
• Anhedonia
• Trastornos del sueño
• Ideación/ intentos suicidas

8. PREVALENCIA Y PERFIL
EASN se dividen en cuatro partes según el área afectada
1. Cerebro
2. Médula espinal
3. Sistema nervioso periférico
4. Unión neuromuscular.

9. SÍNDROMES DEPRESIVOS EN TASN
QUE INVOLUCRAN EL CEREBRO

10. ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM)
• Estado de ánimo bajo
• Fatiga
• Trastornos del sueño
• Ideación suicida
• Menor frecuencia de
trastorno de ansiedad
comórbida.
• Síntomas psiquiátricos:
Alucinaciones
• Síntomas obsesivos-
compulsivos Después de la
medicación o la depresión.
Trastorno desmielinizante adquirido del SNC
Generado por una respuesta autoinmune
Afecta uno de cada 1.000 individuos en áreas de
alta prevalencia
Entidad más frecuente de discapacidad
neurológica en los jóvenes
> Riesgo de desarrollar síndromes depresivos.
Pueden surgir en cualquier etapa del curso de la
enfermedad.

11. ESCLEROSIS MÚLTIPLE
15% presentan síntomas depresivos antes de los síntomas neurológicos
Uno de cada cuatro a la mitad de los pacientes muestra un estado depresivo dentro de 1 año después del inicio de
la EM
75%: Retraso en el diagnóstico como consecuencia de los síntomas depresivos
Pocos estudios han reportado la incidencia de síndrome depresivo en EM.
Los resultados relacionados con la prevalencia de depresión y ansiedad en la EM muestran una discrepancia
significativa
Rango de 14 a 54% (depresión)y de 1.24 a 36% (ansiedad)
Podría explicarse por la heterogeneidad de los aspectos metodológicos, sesgo de selección, diferencias en definiciones,
criterios diagnósticos utilizados, el tamaño y fuente de la población estudiada

12. ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Algunos estudios se centraron en la depresión a lo largo de la vida Vs. depresión actual, sin distinción explícita entre las dos condiciones →
Contribuye a los resultados diferenciales
Estudios muestran una puntuación creciente de síntomas depresivos en EM Vs. otras enfermedades crónicas
La puntuación no muestra correlación con el nivel de deterioro neurológico.
Boeschoten et al. no encontraron diferencias estadísticas en la gravedad de la depresión y en los perfiles clínicos al evaluar diferentes
síntomas entre pacientes deprimidos con EM (n = 83) y sin EM (n = 782)
Esto mostró que los criterios para identificar depresión también son adecuados para evaluar depresión en la EM.

13. ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA
(EMAD)
 Trastorno inflamatorio desmielinizante del SNC
 Afecta a la sustancia blanca subcortical y en menor grado a la materia gris
 Causa más común de encefalitis mediada por el sistema inmune
 Desarrolla un curso monofásico con varios síntomas agrupados (fiebre, cefalea, meningitis, convulsiones,
espasticidad y psicosis).
 Síntomas psiquiátricos: Depresión, cambios de comportamiento inespecíficos e irritabilidad.
 Un número cada vez > de casos presentan depresión aislada antes del desarrollo de síntomas neurológicos.

14. ENCEFALITIS AUTOINMUNE (EA)
Grupo de afecciones de
encefalitis no infecciosas
Autoanticuerpos contra la
superficie de las células
neuronales o proteínas
sinápticas.
Se presenta con síntomas
psicóticos o afectivos
pronunciados sin psicosis
durante la fase inicial o en el
curso de la enfermedad.
Amplia gama de síntomas
psiquiátricos, con frecuencia
los síndromes depresivos
→Usual: efectos limitados y
transitorios en respuesta a
los antidepresivos.
Características variables
según subgrupos de EA

15. Encefalitis anti-NMDAR EA con anticuerpos contra glioma rico en
leucina inactivado 1-Ab (LGI1) o anticuerpos
antirreceptores de ácido γ-aminobutírico tipo
B GABA (B) R-Ab
• Síntomas depresivos al inicio (estado de ánimo
depresivo, puede acompañarse de ansiedad, labilidad
emocional, apatía, trastorno del sueño e intentos
suicidas)
• Agitación y el ataque de pánico
• Siempre acompañados por un comportamiento
agresivo.
• Estos trastornos emocionales se desarrollan a lo
largo de la enfermedad.
• El síndrome depresivo en ambas puede acompañarse
de psicosis (alucinaciones visuales y auditivas)
• La depresión también puede desarrollarse con otros
síntomas psiquiátricos como trastornos obsesivos
EA: El cerebro anterior y el sistema límbico y, en particular, el hipocampo, se ven gravemente afectados.
La presentación psiquiátrica sugiere que la destrucción de una proteína específica, o una estructura específica en el
cerebro puede estar relacionada con episodios de depresión.

16. SÍNDROMES DEPRESIVOS EN TASN
QUE INVOLUCRAN LA MÉDULA
ESPINAL

17. MIELITIS TRANSVERSA (MT) Y NEUROMIELITIS ÓPTICA
(NMO)
 Trastornos desmielinizantes inflamatorios autoinmunes del SNC
 Afectación predominante de médula espinal sin lesiones cerebrales o solo lesiones del nervio
óptico.
 Morbilidad depresiva común
 17% de pacientes con MT sufren depresión
 Los pacientes con morbilidad psicológica son más discapacitados
 Artículo: NMO similar a EM en prevalencia (puntual del 16%; de vida del 46%), junto con
características de deterioro cognitivo y depresión. Indica una carga psiquiátrica significativa.
 La fatiga y el dolor neuropático muestran una interacción superpuesta con el desarrollo de la
depresión y pueden exacerbar la escala de depresión.

18. SÍNDROMES DEPRESIVOS EN
TASN QUE INVOLUCRAN EL
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

19. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB) Y
POLIRRADICULONEUROPATÍA POR DESMIELINIZACIÓN
INFLAMATORIA CRÓNICA (PDIC)
Tipos de neuropatía
periférica mediada por
mecanismos autoinmunes
Se desarrollan en
diferentes cursos clínicos
SGB: Respuesta autoinmune
desencadenada por mimetismo
molecular entre Ags microbianos
y nerviosos→desmielinización y
daño axonal
La fuerza y las deficiencias sensoriales
tienden a representar el perfil clínico
al evaluar. Sin embargo, un número
importante de pacientes
experimentaron episodios depresivos
Se ha prestado >atención a la carga de
los síndromes depresivos y su
influencia en la calidad de vida.
Estudio de cohorte de
base poblacional sobre el
riesgo de trastornos
psiquiátricos en el SGB:
HR en 4,548pacientes con SGB con
respecto al desarrollo de la psicosis fue
4.320 (HR ajustada, IC 95% : 3.852–
4.842, p < 0.001), y en el trastorno
depresivo fue 4.834 (p <0.001), en
comparación con un grupo de control
Los pacientes con GBS
tenían un riesgo elevado
de 4.8 veces de
desarrollar trastornos
depresivos.

20. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB) Y
POLIRRADICULONEUROPATÍA POR DESMIELINIZACIÓN
INFLAMATORIA CRÓNICA (PDIC)
 Sociedad Holandesa de Trastornos Neuromusculares:
 6.7% de los pacientes con SGB, y 9% de los pacientes con SGB o
PDIC sufren depresión
 Pacientes más gravemente afectados encontraron:
 Ansiedad (82%)
 Síntomas depresivos (67%)
 Psicosis reactiva breve (25%)
 La aparición y la gravedad de los síndromes depresivos
dependen de la gravedad del déficit neurológico (como un
resultado de la disfunción motora, comunicativa, etc.)
La depresión, junto con ansiedad y
fatiga, puede presentarse como un
síntoma residual, no como el síntoma
inicial (después de la fase aguda).
Un estudio de entrenamiento
físico → ejercicios físicos
simples demostraron aliviar
significativamente la ansiedad y
depresión

21. SÍNDROMES DEPRESIVOS EN TASN QUE
INVOLUCRAN LA UNIÓN
NEUROMUSCULAR

22. MIASTENIA GRAVIS (MG)
Trastorno autoinmune
Autoanticuerpos específicos
dirigidos al receptor de Ach en la
membrana postsináptica de la
unión neuromuscular.
Proceso crónico y fluctuante de
debilidad muscular y fatiga (ptosis
palpebral, dificultad para tragar,
debilidad en extremidades)
Los síntomas psiquiátricos pueden
coincidir con síntomas como la
fatiga y falta de aliento
→reconocimiento inadecuado.
Los síntomas pueden desarrollarse
durante el curso de la enfermedad
→diagnóstico erróneo y un
tratamiento farmacológico
intensivo innecesario
El trastorno depresivo parece ser la
manifestación psiquiátrica más
frecuente
Frecuencia de trastornos
depresivos entre el 17 y el 50%
La discrepancia en estas cifras
podría atribuirse a la
heterogeneidad en la metodología
y los diferentes criterios
adoptados.
Mas frecuente presentación en
mujeres 57% Vs. 35% en hombres

23.  Los síntomas depresivos en TASN rara vez se informan de forma aislada, emergen
como un grupo de síntomas.
 Los trastornos emocionales frecuentemente ocurren con fatiga, trastornos del
sueño y pueden fortalecerse significativamente entre sí o con síntomas somáticos,
como el dolor.
 Los síndromes depresivos en TASN que involucran tejido cerebral son más
probablemente acompañados de otros síntomas psiquiátricos (TOC, psicosis).

24. ETIOLOGÍA
 Los factores responsables de la alta prevalencia de síndromes depresivos en TASN
no se comprenden completamente
 Diferentes etiologías de los síndromes depresivos pueden apuntar a diferentes
estrategias de tratamiento y por lo tanto, afectar la tasa de éxito del tratamiento y
el pronóstico del paciente.

25. FACTORES PSICOLÓGICOS
 Depresión→ Reacción psicológica a las limitaciones de la vida diaria causada por una enfermedad
física
 TASN generan alta frecuencia de discapacidad y de larga duración →actúa como un estresante
traumático
 Estudios han buscado los posibles factores psicológicos responsable de la depresión en TASN (ha
resultado difícil concluir la experiencia subjetiva)
Factores realcionados con la depresión:
• Limitaciones fisiscas
• Curso impredecible
• Sentimientos de impotencia
• Pérdida de actividades placenteras
• Alteración de relaciones sociales
recesivas
• Estrés
• Etrategias de tratamiento inadecuadas
Estudio previo con análisis de regresión: Informó que los
factores psicológicos representan el 40% de las diferencias
en los puntajes de depresión
Los factores psicológicos por si solos no pueden explicar
la mayor incidencia de depresión en TASN

26. DEPRESIÓN RELACIONADA CON DISREGULACIÓN
INMUNOLÓGICA
 La activación inmune y la producción de citoquinas pueden contribuir al inicio y progresión
de enfermedades psiquiátricas, como la depresión
 Se ha demostrado que la acción inmune central o periférica puede desencadenar un
comportamiento depresivo al ↑producción de citoquinas proinflamatorias: IL-1 y la IL-6, así
como la activación de la inmunidad mediada por células.
 Experimentos con animales: IL-1β y TNF-α administradas de manera periférica, así como el
LPS y compuestos sintéticos que imitan la infección viral [Poli (I: C)] han inducido
manifestaciones similares a las depresivas en humanos.

27. DEPRESIÓN SECUNDARIA AL DAÑO CEREBRAL
ESTRUCTURAL
 Lesiones estructurales en el cerebro pueden contribuir a la alta incidencia de
síndromes depresivos en TASN
 Ej: Posible vínculo entre la depresión en la EM y las lesiones estructurales asociadas
con la desmielinización cerebral (asociación aún no confirmada)
 Evidencia acumulada muestra que los pacientes deprimidos con EM tienden a
presentar atrofia más grave de la región frontal y daño frontal de la sustancia
blanca Vs. pacientes con EM no deprimidos.

28. DEPRESIÓN SECUNDARIA AL DAÑO CEREBRAL ESTRUCTURAL
ESTUDIOS
Goodstein y Ferrell Zorson et al Pravata et al Van Geest
Los primeros en suponer
que las lesiones de la EM
causan síntomas en
de ↑depresión mayor
por factores
• 2 años de seguimiento a 90
pacientes con EM
• Intentó correlacionar sus
síntomas depresivos con
cambios cuantitativos de la
carga regional y total de
lesiones, así como con los
volúmenes del parénquima
cerebral.
• Encontraron ↓ volúmenes
parenquimatosos cerebrales
los lóbulos temporales
pacientes deprimidos con EM
• Apoyó la hipótesis presentada
por Goodstein y Ferrell.
• Investigaron la correlación
entre el volumen de la
materia gris cortical y
profunda con la depresión.
• El comportamiento
emocional en la EM podría
explicarse por la
degeneración de la materia
gris cortical circunscrita
selectiva en los lóbulos
orbitofrontal y temporal, que
fue similar a la observada en
pacientes con trastorno
depresivo mayor
• Investigó la carga de
lesiones y el volumen
sustancia gris entre los
pacientes con EM con o
sin depresión
• Concluyó que los
pacientes con EM
deprimidos tienen
desconexiones
estructurales y
funcionales más graves.

29. DEPRESIÓN SECUNDARIA AL DAÑO CEREBRAL
ESTRUCTURAL
 La disfunción hipocampal en la encefalitis del receptor anti-NMDA puede actuar
sobre las estructuras corriente arriba → Disfunción emotiva.
 La destrucción de los receptores glutamatérgicos y proteínas asociadas en el
cerebro anterior y el sistema límbico por los anticuerpos anti-receptor de NMDA
puede proporcionar evidencia de una correlación etiológica entre la
autoinmunidad y el riesgo subsiguiente de psicosis o depresión.
 Todavía no hay una conclusión definitiva → Mecanismo subyacente para la
depresión TASN.

30. DEPRESIÓN RELACIONADA CON LAS DROGAS
 IFN beta:
 Uso en EM para ↓recaídas y retrasar la discapacidad física.
 Reportes de depresión después del tratamiento con IFN beta
 Esfuerzos de investigación: identificar si el interferón muestra toxicidad neuropsiquiátrica y puede inducir
depresión →no hay una conclusión definitiva.
• Patten et al respaldaron la relación entre IFN y depresión.
• Análisis de la incidencia de depresión en 1,995 pacientes que
recibieron IFN y 824 pacientes que recibieron placebo
• Resultados: Número de pacientes en el grupo de tratamiento
con depresión fue el doble de los pacientes que tomaron el
placebo.
• 1,3% de los pacientes con depresión abandonaron el
tratamiento.
• Algunos científicos (Feinstein, Goeb JL
ET AL) afirmaron que no existe una
relación entre el IFN y la depresión
• La depresión después del tratamiento
con IFN puede explicarse mejor por una
historia previa de depresión
Feinstein A. Multiple sclerosis, disease modifying treatments and depression: a critical methodological review. Mult Scler J. (2000) 6:343–8.. Goeb JL, Even C, Nicolas G, Gohier B, Dubas F, Garré JB.
Psychiatric side effects of interferon-b in multiple sclerosis. Eur Psychiatry (2006) 21:186–93.
Vs.

31. DEPRESIÓN RELACIONADA CON LAS DROGAS
 Los esteroides pueden ser en parte responsables de la depresión en la MG:
Suzuki et al:
 Se reclutaron 287 casos de MG para investigar los factores subyacentes a los estados depresivos
 Concluyeron que la dosis de corticosteroides orales representaba el factor principal asociado con el
estado depresivo en la MG, seguido del estado sin cambios, a pesar del tratamiento y el estadio
temprano de la enfermedad.
La existencia de una hipótesis relacionada con una posible relación ha
llevado al manejo cuidadoso de los pacientes.

32. INFLUENCIA
Depresión
 Uno de los factores más importantes que pueden afectar la salud de una
persona.
 ↑Morbilidad, mortalidad, ↓ calidad de vida de los pacientes y ↑ riesgo de
complicaciones y problemas metabólicos.
 El desarrollo de una condición psiquiátrica puede ↑costos médicos.

33. REDUCCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS)
EN PACIENTES CON TASN CAUSADO POR LA DEPRESIÓN
Déficit neurológico representa el 40–50% de la ↓CVRS
Depresión, fatiga, dolor y deterioro cognitivo representan el resto.
Investigación sobre CVRS en MG (análisis de regresión lineal multivariable): Los trastornos psicosociales, predominantemente la
ansiedad y depresión, se correlacionan negativamente con la CVRS, junto con indicadores demográficos significativos (edad
avanzada y educación inferior) y el estado actual de MG.
Escala de Clasificación de Ansiedad de Hamilton fue un factor de predicción más significativo para una calidad de vida más baja en
los aspectos físicos y mentales comparada con la Escala de Clasificación de Depresión de Hamilton
En sintonía con otros estudios (ansiedad mejor predictor de puntuaciones de la CVRS)

34. REDUCCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA
SALUD (CVRS) EN PACIENTES CON TASN CAUSADO POR LA
DEPRESIÓN
 Síntomas como falta de motivación, incapacidad para completar las tareas y la alteración del
sueño, se superponen entre la fatiga, la depresión y el deterioro cognitivo
 Se sugiere que el reconocimiento y tratamiento de las comorbilidades comunes de la fatiga y
la depresión es el primer paso para diagnosticar la disfunción cognitiva en un paciente.
 Debido al efecto de la ansiedad y depresión en la calidad de vida, la salud emocional debe
seguir siendo un enfoque clínico importante en los pacientes con TASN
 Si el deterioro cognitivo persiste después del tratamiento exitoso de la depresión, realizar una
evaluación neuropsicológica formal.

35. DETERIORO EN LOS SÍNTOMAS FÍSICOS Y
MENTALES
 Una condición depresiva puede contribuir al desarrollo y progresión de
otros síntomas y causar >deterioro en estos trastornos.
 La depresión influye en la cognición en los trastornos neurológicos y
psiquiátricos, lo que contribuye a la discapacidad y la duración de la
enfermedad
 La fatiga es el síntoma físico más común en TASN, puede acentuarse por
un estado depresivo.
 Fatiga está correlacionada con la depresión y deterioro físico
 El estado de ánimo deprimido y la discapacidad son factores predictivos
significativos de fatiga en pacientes con EM, SGB y MG
FATIGA:
• Subjetivo
• Reversible
• Deterioro motor y
cognitivo
• Motivación ↓
• Deseo de
descansar

36. RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO
Los síntomas de la enfermedad física
pueden superponerse parcialmente con
los síntomas depresivos
Ej. Fatiga, falta de energía, falta de
aliento y el ↑debilidad de los músculos
(síntomas prominentes de
MG),inicialmente puede no ser
reconocido debido a su coincidencia con
los síntomas depresivos.
Una comprensión incorrecta de la
presentación de los síntomas en la
enfermedad puede provocar un cambio
innecesario de estrategia terapéutica.
La manifestación psicológica debe
tratarse con cuidado debido al riesgo de
deterioro en la enfermedad neurológica
subyacente

37. CONCLUSIONES
 Debido a la limitada comprensión de los síndromes depresivos en pacientes con
TASN, hay una ↓atención y tratamientos efectivos para mejorar estos síntomas
 La depresión es una comorbilidad común en TASN, frecuencia 15-50%. Mas alto
que la población general y otras enfermedades crónicas.
 Los neurólogos deben tenerlo en cuenta en pacientes que presentan con síntomas
psiquiátricos asociados a hallazgos neurológicos inexplicables.
 La alta frecuencia de depresión en TASN resalta la importancia de desarrollar
estudios para ampliar el conocimiento del origen de la depresión. (se requiere
más literatura con menos heterogeneidad)

38. CONCLUSIONES
Retos para los neurólogos en el diagnostico y tratamiento de TASN
1. Dificultad para el descubrimiento temprano de los síntomas en TASN en el
contexto de la presentación depresiva.
2. Dificultad para el diagnóstico oportuno y correcto, así como la intervención
adecuada para el síndrome depresivo en TASN
3. Cómo abordar la depresión relacionada con los medicamentos cuando es
necesaria la medicación relacionada.
Se necesita el esfuerzo en este campo para desarrollar una estrategia integradora que
proporcione pautas de tratamiento apropiadas en el futuro.

39. GRACIAS