All of us, in daily practice performing echocardiography, we face interviews with our clinician collegues about precision and validity of the echo exams and reports we have did to patients. To identify sources of error, lack of adherence to methodolgy (poor "lex artis medica") and a clear bet for quality and the continuous medical education and training must overcome the never stop flow of skepticism around echocardiography and cardiac diagnostic imaging. The presentation is in Spanish (Spain) and it was part of the official program of the #29reunion of Imagen Cardiaca held at Madrid the first week of May.

1. Instituto Cardiovascular HCSC
Eco 2D y
Cuantificación
Mentiras
Dr. Pedro Marcos-Alberca, FESC
Unidad de Imagen Cardiovascular
Instituto Cardiovascular
Hospital Clínico San Carlos. UCM
Mail:
pedro.marcosalberca@salud.madrid.org
Madrid, mayo de 2015

2. Eco, FEVI y Rx de la ICC
• Guías Europeas Práctica Clínica 2012
Terapia Valor FEVI
Clase
funcional
NYHA
Fuerza
recomendación
IECA* ≤40% I-IV I-A
Betabloqueante ≤40% I-IV I-A
Antialdosterónicos ≤35% II-IV I-A
Ivabradina ≤35% + Fc >70x’** II-IV II-A
CDI ≤35%** II-III I-A
CRT ≤30-35% (BRI; 120-130 ms) II-IV I-A
*Usar ARA2 si el IECA no es tolerado; **cuando Fc >70 lpm a pesar Beta-bloq. ***IAM>40 días
European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

3. ¿Mentimos?
Nuevo Título Propuesto:
Eco 2D y
Cuantificación
¿Por Qué el Clínico
Es Escéptico Con
mis Resultados y
Conclusiones?

4. Error Sistemático (o Zero)
• Fuentes de Error Sistemático:
• Instrumentos Imperfectos  Obsolescencia de Equipos
• Observaciones Imperfectas  Entrenamiento Inadecuado
• Cambios en el entorno  Presión Asistencial
• Concepto:
• Error no determinado por el azar y producido por
causas inherentes al sistema y que no puede ser
aminorado aumentando el número de medidas o
promediando
Pero … si la existencia de un error sistemático
puede ser identificada, y la/s causa/s, entonces
éste habitualmente puede ser corregido,
mejorando la validez de los resultados

5. Diagnóstico por Imagen
Ciencia y arte

6. • Abordaje
Paraesternal
• Planos Paraesternal
Largo (Lax)
• Planos Paraesternal
Corto (Sax)
• Abordaje Apical
• Plano de 4 cámaras
• Plano de 2 cámaras
• Abordaje
subcostal
• Planos subcostales
• Abordaje
Supraesternal
• Decúbito Lateral Izquierdo; monitorización
ECG.
• Adquisición estandarizada de imágenes y
ciclos por los diferentes abordajes.
• Tiempo aprox. Realización estudio
completo (2D, Color, Doppler) 20’
Transtorácico
Minimicemos el Error Zero

7. Arte ≈ Habilidad  ¡Método!
Ciencia y arte
ASE/EACVI/ACC/AHA 2005

8. Generación de la Imagen
…o de por qué es necesario estudiar el 1er Capítulo
del Libro “Echocardiography” de Harvey Feigenbaum
antes de coger un transductor (FJD, 1996)
Tecnología: Formación Imagen

9. • Resolución Espacial: capacidad para discriminar un objeto en
una imagen. Aumenta conforme aumenta la frecuencia del US
• Resolución en Profundidad: capacidad para discriminar
objetos alejados del transductor. Aumenta conforme disminuye la
frecuencia de emisión
• Resolución en Contraste: capacidad para discriminar dos
objetos en contigüidad en el espacio. Depende de rango dinámico,
tipo de señal (armónica o fundamental), preprocesado y
postprocesado (función Gamma y tipo de curva)
• Resolución de Pantalla: calidad de la imagen en el display
dependiendo de potencia gráfica del equipo, tamaño del pixel,
número de pixels/pulgada, compresión digital (DICOM)
Conceptos Básicos de Imagen e Imagen Digital
Tecnología: Formación Imagen

10. Fuentes de error identificadas:
• Incidencia del haz
(paralelo/oblicuo/perpendicular)
• Impedancia acústica: naturaleza de las
interfases (baja definición grasa-
miocardio; alta definición sangre-
miocardio)
• Interacción US-interfases: anchura del
haz y duración del pulso; responsables
del “leading” (cabeza) y “trailing” (estela)
del registro
1 Pombo JF. Circulation 1971;43:480; 2 Wong M. Am J Cardiol 1981;47:1068
Exploración 2D y Cuantificación

11. Esquema que resalta la
importancia de la incidencia
PERPENDICULAR del haz
Perpendicular
la dimensión es
exacta
Oblicuo:
Sobremedida
espesores;
inframedida
cavidades The Practice of Clinical Echocardiography by Catherine
M. Otto W B Saunders; 2nd edition (February 15, 2002)
Exploración 2D y Cuantificación

12. • Precisión y Validez: efecto de los planos oblicuos
Imagen Eje Corto
¿D>C?
The Practice of Clinical Echocardiography by Catherine M. Otto W B Saunders; 2nd edition (February 15, 2002)
Incidencia del Haz de US

13. • Las dificultades genéricas del US en identificar las
interfaces exige un estándar para las mediciones
Principles and Practice of Echocardiography by Arthur E. Weyman
Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 15, 1994)
Campo
Proximal
Campo
Distal
Stdr.
(MM)
Leading Trailing Leading Leading
Penn
(MM)
Trailing Leading Trailing Leading
ASE
(MM)
Leading Leading Leading Leading
Wyatt
(2D)
Trailing Trailing Leading Leading
Exploración 2D y Cuantificación

14. Tecnología
• Ciencias Físicas: imagen armónica
W Fundamental:
• Baja frecuencia
• Alta amplitud
• ↑ Res. Axial y Rango din.
• ↓ Res. Lateral
• ↑ Artefactos
W Armónica:
• Alta frecuencia
• Baja amplitud
• ↑ ↑ ↑ Res. Lateral
• ↓ ↓ ↓ Artefactos
• (↓ Res. Axial) (↓ Rango din.) http://www.selectricity.com/images/HD2.jpg

15. Armónico y Nanotecnología
• Transductores (US + ADC)
Imagen Armónica
Mejoría de la relación señal-ruido 50%
Mejoría del 90% en la escala de grises real
Mejoría de un 40% en la visualización del
endocardio
Reducción en un 70% de los estudios rechazados
por “mala ventana”
Mejoría en un 60% de la reproducibilidad
interobservador en medidas e índices derivados
(FE)
Distorsiona la imagen de estructuras “finas”
(cuerdas tendinosas y EM)
Podría sobreestimar (10%) valor Masa de VI
basado en Modo M

16. Planos Paraesternal Largo (Lax)
VI
AI
VD
Ao
Anatomía Traslacional

17. Minimicemos el Error: ¡CALIDAD!
• RAE: Propiedad o propiedades inherentes a algo que
permiten juzgar su valor
• M.Moliner: Aplicado a las cosas, clases o grupos que se
hacen de las mismas por su grado de bondad o maldad
Estudios
de Calidad Mala
Estudios de
Calidad
MEJORABLE
Estudios
de Calidad Buena

18. Calidad de los Estudios de Eco
Formación
Teórica
(MIR + postMIR)
Formación
Práctica
(MIR + postMIR)
Estándares:
Estudios Ok
¡Informes! Ok
Integración en
Unidades de
Ecocardiografía
/ICV
Competencia
(Acreditación)
Calidad: Eur Heat J Echo 2009;10:893-ss
Estándares: Eur Heat J Echo 2008;9:438-ss

19. Legado: “aquello que se transmite”
• Desde 1953, el Ecocardiograma se ha consolidado
en la Cardiología Clínica como herramienta:
• Precisa: información exacta, cierta y
determinada
• Válida: información robusta y firme
• Eficaz: información suficiente y útil para lo que
se espera o se desea
• Efectiva: máxima disponibilidad para la
obtención de información eficaz
• Eficiente: máxima efectividad a un coste (muy)
razonable y (muy) asumible