Este documento describe un modelo de consulta de alta resolución (CAU) entre la atención primaria y la cardiología para mejorar el diagnóstico y tratamiento de patologías cardiovasculares. El modelo CAU permite el acceso rápido (en menos de 72 horas) desde la atención primaria a los equipos de cardiología para condiciones como la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca y las valvulopatías. La experiencia de otros centros muestra que el modelo CAU aumenta las tasas de diagnóstico correcto,

1. Instituto Cardiovascular HCSC
E.A.P.
Campamento
Alta
Resolución
Pedro Marcos-Alberca
Unidad de Imagen Cardiovascular
Instituto Cardiovascular
Hospital Clínico San Carlos. UCM
Mail:
pedro.marcosalberca@salud.madrid.org
Teléfono: 91.330.32.90
Madrid, abril de 2014

2. Concepto
• Consultas de “Alta Resolución”:
• De Acto Único
• Diagnóstico cardiovascular
inmediato
• Persigue:
• Nuevo conducto de comunicación A.
Primaria / A. Especializada enfocado a
reducir tiempo resolución de
problemas clínicos concretos

3. Canal Habitual de Interconsulta
Atención
Primaria
• Deriva a CE Periféricas
• Deriva a Urgencias
CE
Periféricas
• Recibe, HC, pide EC -> Consulta Sucesiva
• HC -> Consulta Monográfica (Hospital)
• HC -> Ingreso (Urgencias)
Atención
Primaria
• CE Periféricas
• Hospitalización
• Urgencias
• Consulta Monográfica

4. Limitaciones
• Esquema resulta de fácil y rápida aplicación
en casos:
• A) Criterios evidentes de gravedad
• Urgencias y eventual hospitalización
• B) Casos de baja probabilidad de
eventos durante el tiempo estimado de
estudio ambulatorio (60 días)
• CE Periféricas
• Genera incertidumbre en los que no lo
cumplen

5. Ejemplo
Gravedad Baja Probabilidad de Eventos
Cualquiera trastorno con hipotensión; shock.
Crisis y Emergencias HTA
HTA grado I-II con mal control.
HipoTA (farmacológica) asintomática
Insuficiencia cardiaca aguda (edema agudo
de pulmón)
Cardiomegalia radiológica, asintomática
Dolor torácico agudo de perfil grave
Dolor torácico atípico y bajo riesgo
cardiovascular (0 ó 1 FRCV, no DM)
Taquiarritmias con QRS ancho
Taquicardia sinusal y Bloqueo de Rama
asintomática. Idem. FA <90x’
Bradiarritmias severas (<45 lpm)
Bradicardia sinusal asintomática (<75 a.)
Trastornos leves A-V (BAV 1er grado)
Taquiarritmias supraventriculares QRS
estrecho (>120 lpm)
Taquicardia sinusal asintomática
FA con r.v. <120 x’
Síncope con traumatismo o recurrente
Síncope, evento único, perfil vagal, edad
<55a varón <65a mujer, 0 ó 1 FRCV.

6. Finalidad de C.A.U. = Integración
• Facilitar el acceso inmediato (<72h)
desde AP a los equipos de cardiología
clínica con el fin de mejorar los
indicadores más importantes en las
principales patologías C.V.
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca por disfunción
sistólica de VI
• Valvulopatías
• (Otros: arritmias, prevención,…)

7. Experiencia de otros Centros
• Variación en el % de diagnósticos
0
10
20
30
40
50
C Isquémica Ins Cardiaca Valvulopatías Miocardiopatías
28
5
9
1
43
15 16
2
Modelo Tradicional Modelo Integrado
Falces C y cols. Rev Esp Cardiol 2008

8. Experiencia de otros Centros
• Variación en el % de pruebas diagnósticas
0
20
40
60
80
100
Ecocardiograma* Cateterismo** Ergometría**
90
53
19
98
73
98
Modelo Tradicional Modelo Integrado
*basado en PP con ICC; **basado en PP con C Isquémica

9. Experiencia de otros Centros
• Variación en el % de terapias
0
20
40
60
80
100
AAS** Betabloqueantes* IECA/ARA2* Estatinas** Anticoagulación
(FA)
88
40
79
70
85
96
80
95 94 93
Modelo Tradicional Modelo Integrado
*basado en PP con ICC; **basado en PP con C Isquémica

10. Impacto en la Asistencia
• Variación en indicadores asistenciales
0
20
40
60
80
100
CAU / Primeras Sucesivas CAU "reales" Altas a EAP o
Monogr.
52
35
15
35
84
65
100
65
Inicio A los 6 años
Montijano A y cols. Rev Esp Cardiol 2007

11. Motivos de Consulta en CAU
• Experiencia acumulada a los 10 años
Falces C y cols. Rev Esp Cardiol 2008
5
5
8
10
15
20
25
HTA
Alteraciones ECG
Síncope
Soplo
Arritmias
Disnea / ICC
Dolor torácico

12. Dolor torácico y C.A.U.
• FIN: Diagnosticar y establecer el pronóstico y
plan terapéutico en pacientes con sospecha
de enfermedad coronaria

13. Insuficiencia Cardiaca
• Síntoma guía: disnea, fatigabilidad. Signos: PVY ↑, S3
• Pacientes con síntomas y signos de ICC en clase III
(pequeñas tareas) y IV (reposo)  Hospitalización
(Urgencias)
• Resto: beneficio de C.A.U.
• Rápido acceso a Ecocardiograma
• IC con DSVI, FE ≤40% (45%)
• IC con FSVI preservada (55%)
• Planificación precoz de Coronariografía
• Identificación de ff. desencadenantes
• Infección, anemia, arritmias, …
• Inicio precoz de terapia diurética e IECA/ARA2 (↑%)
• Planificación inicio terapia Beta-bloq. (↑ ↑ ↑%)

14. FEVI y Rx de la ICC
• Guías Europeas Práctica Clínica 2012
Terapia Valor FEVI
Clase
funcional
NYHA
Fuerza
recomendación
IECA* ≤40% I-IV I-A
Betabloqueante ≤40% I-IV I-A
Antialdosterónicos ≤35% II-IV I-A
Ivabradina ≤35% + Fc >70x’** II-IV II-A
CDI ≤35%** II-III I-A
CRT ≤30-35% (BRI; 120-130 ms) II-IV I-A
*Usar ARA2 si el IECA no es tolerado; **cuando Fc >70 lpm a pesar Beta-bloq. ***IAM>40 días
European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

15. Insuficiencia Cardiaca
• Estadio B: pacientes con DSVI
(FE≤40%) asintomáticos
• Estudio SOLVD-Preventive:
enalapril previene ICC en
pacientes asintomáticos con
DSVI (N Engl J Med, 1992)
• Claves:
• AP de C. Isquémica, HTA,…
• ECG anormal: HVI, onda Q,
alts. ST-T
• Rx Tórax: cardiomegalia

16. Arritmias: palpitaciones y síncope
• Aprox. 1 de 4 C.A.U.
• Reto: identificar pacientes apropiados para
valoración cardiológica por
• Implicaciones pronósticas
• Riesgo de muerte súbita
• Riesgo de agravamiento clínico
(angina, ICC, bajo gasto-hipotensión)
• Implicaciones terapéuticas
• Cardioversión y/o antiarrítmicos I-III
• Ablación con catéter RF
• Marcapasos y desfibriladores

17. Palpitaciones
• Palpitaciones con o sin documentación ECG
de taquicardia (>90 lpm y <140 lpm)
• Con síntomas asociados: mareo, angina o
disnea
• Con AP de cardiopatía: infarto de
miocardio, disfunción sistólica de VI,MCH
• Con cardiomegalia radiológica
• Con ECG basal anormal: PR
corto, bloqueo de rama, ondas Q, QTc
largo o corto

18. Palpitaciones
• En este grupo, la C.A.U. puede identificar
pacientes con riesgo de taquiarritmias letales
(TV/FV) reduciendo el riesgo de Muerte Súbita
Cardiaca
• Si angina, dxo. de C. isquémica; disnea, dxo. ICC
• C.A.U.  realización de Ecocardiograma,
optimización del tratamiento (betabloqueantes,
fármacos alargadores QT)
• Generalmente, derivación preferente a Consulta
Monográfica de Arritmias
• Valoración de EEP e inducibilidad TV/FV
• Valoración de ACRF y/o CDI sin o con CRT

19. Palpitaciones
• Taquiarritmia irregular QRS estrecho (FA) y C.A.U.
• ¡¡ECG!!
Tiempo de
Evolución
Paroxística
48h-7d y cede
espontáneamente*
Aguda
Cede <48h*
Persistente
Más de 7d y requiere
CV para no perm.
Permanente
Más de 7d
No es posible restaurar RS
* Puede haber sido revertida (CVE) por mala tolerancia (angor, IC, hipoTA)

20. Fibrilación Auricular
• AFFIRM: 70% PP eran FA Persistente
• “Rate Control”: FA ≤80 lpm en reposo y ≤110 lpm 6’-wt
The AFFIRM Trial. NEJM 202

21. Fibrilación Auricular C.A.U.
• Cualquier FA persistente “mal tolerada” (AFFIRM):
• Ecocardiografía: diámetro AI  CVE/CVF (40%)
• FA paroxística con ≥1 episodio
• Ecocardiografía  HVI, DSVI
• Fármacos antiarrítmicos
• (Ablación RF de venas pulmonares)
• FA permanente y/o edad indeterminada
• Con disnea, bajo gasto o angina
• Ecocardiografía. (CNG)  ¿CVE (10%); ACRF-NAV (5%)?
• Con probable cardiopatía estructural
• Cardiomegalia RxTx; soplo; alt.ECG (ondas
Q, QRS ancho, alts. ST-T, HVI)  Ecocardio.
40%
a 5 a.

22. De entrada, control de frecuencia
• El subgrupo de 65 años o más (76%) se
benefició más de “rate control” (menos efs.
adversos fármacos, mejor control ACO)
• “Rate control” es atractivo en AP consultor
AFFIRM trial. NEJM 2002

23. Cambio de paradigma en FA
La integración permitió reducir el número de
pacientes que requieren control crónico por el
cardiólogo.
19
13
0
20
Fibrilación Auricular
Modelo Tradicional Modelo Integrado
Falces C y cols. Rev Esp Cardiol 2008

24. Conclusión
• Calidad percibida por AP
7.4
7.8
8
7.3
7.5
6.1
4
4.5
2.6
3.8
3.6
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Satisfacción global con el modelo
Resolución y orientación de los casos
Comunicación con el cardiólogo
Accesibilidad al Cardiólogo
Percepeción calidad información
recibida PP
Amigabilidad del modelo (burocracia)
Modelo Tradicional Modelo Integrado