Nuevas evidencias en diabetes en el enfermo cardiovascular
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Presentación de la ponencia del Curso de aspectos prácticos en cardiología clínica del septiembre.diciembre de 2020. Revisión concisa sobre la terapia antidiabética en la prevención cardiovascular, así como las particularidades de la insuficiencia cardiaca en el diabético. En español. Presentation of the Course of practical aspects in clinical cardiology for GP of September, December 2020. Concise review on antidiabetic therapy in cardiovascular prevention, as well as the particularities of heart failure in diabetics. In Spanish.
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Nuevas evidencias en diabetes en el enfermo cardiovascular
- 1. Nuevas evidencias en diabetes en el enfermo cardiovascular Pedro Marcos-Alberca, MD, PhD, FESC Servicio de Cardiología. ICV. Cardiólogo consultor EAP Campamento Hospital Clínico San Carlos. UCM. Madrid @Kleb_Diagnosis pedro.marcosalberca@salud.madrid.org CURSO ONLINE ASPECTOS PRÁCTICOS EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA Ed. 2020
- 2. IC y DM a menudo ocurren conjuntamente. 10% aprox. con DM padecen IC 35% aprox. con IC padecen DM Anomalías cardiacas subclínicas en DM (técnicas de imagen: eco y RM)
- 3. Aspectos fisiopatológicos comunes IC como evento crítico en el diabético Sinergias e interacciones en terapéutica Hipoglucemiantes influyen en incidencia y progresión de IC Guías específicas de ICC y DM necesarias Cuerpo de conocimiento acumulado de IC y Diabetes ilustra:
- 5. Mecanismos fisiopatológicos en DM promotores de la IC. Impacto clínico de la DM en la IC vs. no DM Manejo práctico de DM en paciente con IC
- 6. Disponibilidad y elegibilidad de hipoglucemiantes en DM con riesgo de IC (estadios A y B) o con IC (estadios C y D) Tratamiento de la IC en el diabético Beneficio metabólico de la farmacoterapia de la IC Consideraciones en PP con DM, ICC e insuficiencia renal
- 7. J Am Coll Cardiol.2017;70:776–803 Escenario clínico Subtipo Estadio IC aguda IC FE preservada IC FE reducida ----------- IC crónica IC FE preservada Estadio A; en riesgo Estadio C; con clínica, II-III IC FE reducida Estadio B; asintomática Estadio C; con clínica, II-III Estadio D; avanzada (IV) y/o refractaria
- 8. Control glucémico intensivo (HbA1c <6,5%) ↓ complicaciones microvasculares ↓ IAM no fatal NO mortalidad total/mortalidad CV/ ictus No reduce riesgo de desarrollar IC. ¡¡Curva en U!! UKPDS, ACCORD, ADVANCE no detectan diferencias Metaanálisis 8 RCT y >30.000 PP riesgo IC 1,2 [0,96-1,48] Figura: Curva en “U”. Tasa de IC aumentó en valores HbA1c altos y también bajos. Am J Cardiol 2013;111:1209e1213
- 9. Objetivo Población Insuficiencia cardiaca HbA1c ≤7% • Adultos, • Sin complicaciones DM • Sin comorbilidades, • Sin hipoglucemias “graves” Razonable en IC estadio A con precaución: 1. Riesgo de hipoglucemia; eventos CV 2. Polifarmacia y complejidad del tratamiento 3. Coste 4. 10a ≈ beneficio microvasc HbA1c 7%-8% • Mayores (65 a), • Complic. macro o microv • Comorbilidades, • Hipoglucemias Razonable en IC estadio B, estadio C y estadio D* 1.c/ insuf. renal moderada o grave no terminal 2.*Estadio D candidato a LVAD y/o Tx Cardiaco HbA1c 8%-9% • Corta expectancia de vida • Complic. macro/micro graves, • Comorbilidades terminales • (evitar hiper- hipoglucemia graves) Razonable en IC estadio D no candidato a LVAD y/o Tx cardiaco Razonable en IC estadio B/C con comorbilidad grave terminal (IRC terminal en HD, cáncer, COPD,…)
- 10. Rx Farmacodinamia E/S Metformina • De elección para inicio de terapia • ↓ mortalidad total; ↓hospitalizaciones • ↓agravamiento IC; ↓IAM no fatal • IC no es contraindicación (FDA, 2004) • ADVERTENCIA: Suspender si IC shock y/o lactemia elevada por agravar acidosis láctica. Sulfonilureas • Pocos RCT. Menor evidencia. • UKPDS intensive: efecto neutro en incidencia IC. • (↑mortalidad) (↑IC) – observacionales- • Recomendación: 2ª línea tras METF; iDPP4 preferible si intolerancia a METF. Insulinas • En DM e ICC, evidencia escasa • Efecto neutro en RCT (UKPDS, ORIGIN) • Ganancia ponderal e hipoglucemias • (↑mortalidad en PP con IC) – observacionales- • Recomendación: Usar con precaución; retrasar en lo posible en PP con ICC priorizando iSGLT2 + METF, si no hay contraindicaciones
- 11. Rx Farmacodinamia E/S Pioglitazona y rosiglitazona • Perjudiciales. Evidencia abrumadora • Incidencia y progresión ↑IC • Especialmente en FEVI reducida (IC clase B-D) Agonistas GLP-1 • Varios: SEMAGLUTIDE, LIRAGLUTIDE, EXENATIDE • Atractivo perfil CV: ↓hipoglucemia; hiporexia; ↓peso;… Administración parenteral. Semag. Oral. • ↓IAM no fatal; ↓ictus; ↓mortalidad CV y total. • Efecto neutro en IC. • Perfil anti-aterotrombótico (+), pero activación simpática-neurohormonal (-) contrabalancea posible beneficio. • (↑mortalidad) (↑IC) – observacionales- • Recomendación: PP con ↑ riesgo CV, obesidad y estadio A de IC, con FSVI conservada. Con cautela en FEVI reducida asintomática (estadio B). Evitar en estadios C y D de IC
- 12. Rx Farmacodinamia E/S iDPP-4 (gliptinas) • Varios: SAXAGLIPTINA, LINAGLIPTINA, SITAGLIPTINA • En general, RCT efecto neutro en IC. Pocos PP c/ IC • METANÁLISIS: pequeño ↑riesgo IC • NO EFECTO CLASE: Saxag. ↑; Sitag. Neutro. • Recomendación: PP con en estadio A de IC, con FSVI conservada (con METF). Con cautela en FEVI reducida asintomática (estadio B). Evitar en estadios C y D de IC iSGLT-2 (gliflozinas) • Empagliflozina, Canagliflozina y Dapagliflozina • Buen perfil CV: ↓ vol. plasmático sin (+) neurohormonal y ↑ excreción de sodio. ↓Peso. ↓TA y RR periféricas. • ¿Efectos pleiotrópicos?: ↑eficiencia energética mitocondrial; ↑función endotelial (NO); ↓inflamación vsc • EMPA-REG, CANVAS, DAPA-HF RCT ↓ mortalidad total, mortalidad CV y hospitalización por ICC • Seguridad: ITU; amputación; cetoacidosis euglucémica. IRC
- 13. N= 4744 PP IC est. B-D NYHA II-IV FEVI ≤40% Placebo DAPAG. 21% 16% N Engl J Med 2019;381:1995-2008 ↓26%
- 14. Sólida terapia combinada con Metformina (o en su lugar si esta no se tolera) en: PP con alto riesgo CV Empa; Cana PP en riesgo de IC (estadio A) Empa; Cana PP con ICFE reducida (estadio B-D; NYHA II-IV) Dapa. (Empa). (Cana). Precaución: datos seguridad. PP estadio D (ICC refractaria) por escasa experiencia en RCT. IRC.
- 15. RCT, subanálisis y metas REFUERZAN indicación de los tratamientos de la IC en diabéticos. Beneficio relativo es incluso mayor por riesgo basal ↑ en PP c/ DM ICC (B-D) IECA ARA2 ARNI ARM CRT ICD BETA BLOQ. Recomendación: Todas las terapias y su protocolo de utilización deben ser implementadas en los PP con DM sin distinción.
- 16. Beneficio metabólico (↓HbA1c) farmacoterapia de IC: Priorizar el empleo de ENALAPRIL, CANDESARTAN o SACUBITRILO/VALSARTAN en PP con riesgo de DM o con DM. Ídem CARVEDILOL y EPLERENONA. Atención al riñón: DM, ICC e insuficiencia renal: Todos los ADO precisan ajuste de dosis. IECA/ARA2/ARNI/ARM: ajuste de dosis, titulación lenta y meticulosa. BETABLOQUEANTES: Carvedilol, metoprolol. IRC grave o terminal (CCr <30 mL/m2) • Desafío casi imposible cuando coexisten c/ estadios C y D de IC • Insulina, opción más segura. IECA/ARA2 muy cauto. ARM clase III • Manejo MULTIDISCIPLINAR: Nefrología (HD), endocrinología, cardiología.
- 17. Los retos cardiovasculares en DM: cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca CHD: Control factores riesgo CV (c-LDL, tabaquismo, HTA) superan beneficio de intervenciones metabólicas intensivas. IC: Metformina e iSGLT-2, mayor impacto objetivo en reducir incidencia y progresión Terapias con beneficio demostrado en IC deben implementarse en DM sin distinción. Síndrome Cardiorrenal, principal limitación
Notas del editor
- ICC y DM a menudo ocurren conjuntamente: Incrementa eventos adversos Empeora calidad de vida Incrementa costes de los cuidados El 10% aprox. De los PP con DM padecen ICC. La DM incrementa x4 el riesgo de ICC vs. Población general. Ej. Framingham El riesgo es incluso mayor en mayores de 60 años. El riesgo es mayor en mujeres (el doble vs. varones; Framingham) El riesgo es mayor si coexisten otros factores: CHD, PAD, obesidad, HTA, NT-ProBNP El riesgo aumenta con nº de años de exposición a DM Incluso intolerancia a la glucosa o resistencia insulínica (prediabetes) aumentan débilmente riesgo ICC en seguimiento El 35% aprox. De los PP con ICC padecen de DM. ICC aumenta x3 el riesgo de padecer DM La DM predictor independiente de aparición de ICC en PP asintomáticos con DSVI Aumentan el riesgo de DM en la ICC: Pobre control glucémico (HbA1c) Obesidad y Perímetro abdominal Tabaquismo HTA Uso de diuréticos Tiempo evolución de ICC Peor clase NYHA Anomalías cardiacas subclínicas en DM (técnicas de imagen, eco y RM) Aumentan el riesgo de muerte CV e ICC en el seguimiento: Aumento masa cardiaca y remodelado concéntrico Aumento de volumen extracelular (matriz) Disfunción diastólica Disfunción sistólica
- Guías específicas de ICC y DM necesarias: Aspectos fisiopatológicos comunes ICC como evento crítico en el diabético Aclarar sinergias e interacciones en terapéutica Hipoglucemiantes influyen en incidencia y progresión de ICC
- Documento concise y bien estructurado que trata los siguientes puntos básicos: ENUMERAR, LEER.
- Documento concise y bien estructurado que trata los siguientes puntos básicos: ENUMERAR, LEER.
- Recordar que debemos distinguir 2 situaciones clínicas, 4 estadíos crónicos englobados en 2 síndromes.
- Manejo Práctico de DM en paciente con IC: Control glucémico intensivo (HbA1c <6,5%) Reduce complicaciones microvasculares: retinopatía, nefropatía y neuropatía) Reduce IAM no fatal. NO reduce mortalidad total ni mortalidad CV ni ictus. No reduce el riesgo de desarrollar ICC UKPDS, ACCORD, ADVANCE no detectan diferencias incidencia de ICC entre terapia agresiva (HbA1c <7%) y estándar (<8%) Metaanálisis 8 RCT y >30.000 PP tampoco (OR 1,2 [0,96-1,48] Curva en U: la incidencia de ICC aumenta tanto con valores demasiados altos como demasiado bajos. HbA1c entre 7-8% se asocian con la menor incidencia de ICC.
- La norma reflejada por Guías Diabetología es, en general: HbA1c <= 7% Adultos, sin complicaciones por DM, sin comorbilidades, sin hipoglucemias “graves” Inconvenientes (para población con ICC) Riesgo de hipoglucemia; eventos CV Polifarmacia y complejidad del tratamiento Coste Al menos 10 años para obtener beneficio micro (expectancia vida en ICC es menor, 50% en 5 años) Razonable en ICC estadio A (ej. IM previo; HVI) HbA1c 7%-8% Mayores, con complicaciones macro o micro, con comorbilidades, con hipoglucemias Razonable en ICC estadio B, estadio C y estadio D candidato a LVAD y/o Tx Cardiaco c/s insuficiencia renal moderada o grave no terminal HbA1c 8%-9% Corta expectancia de vida; complicaciones macro o micro graves, comorbilidades terminales (valores para evitar hiper- hipoglucemia graves) Razonable en estadio D no candidato a LVAD y/o Tx cardiaco o estadio B/C con comorbilidad grave terminal (IRC terminal en HD, cáncer, COPD severo,etc…) Los nuevos fármacos (IDPP4, iSGLT2, Agonistas GLP1) reducen HbA1c <0,5% vs. comparador SIN CORRELACION con beneficio en la incidencia de ICC El beneficio CV NO depende, al menos exclusivamente, de la reducción adicional en los valores de HbA1c vs. los establecidos como estándar (<8%).
- METFORMINA Es el fármaco de elección para inicio de terapia: Metaanálisis 9 RCT >30.000 PP metformina en diabéticos con ICC: Reduce mortalidad total 20% Reduce hospitalizaciones por cualquier causa 10% Menor riesgo de agravamiento ICC que sulfonilureas (¿menor hipoglucemias?) Reduce el riesgo de IAM no fatal. La ICC no es contraindicación para Metformina desde hace ¡¡15 años!! ADVERTENCIA: suspender en ICC en shock y/o lactemia elevada por agravar acidosis láctica. SULFONILUREAS Frente a la MET, las Sulfonilureas adolecen de datos robustos por falta de RCT. En ensayos de terapia intensiva (ej. UKPDS) el uso de sulfonilureas tuvo efecto NEUTRO en incidencia de ICC Datos observacionales sugieren que vs. MET, las sulfonilureas: Podrían aumentar mortalidad Podrían aumentar la incidencia de ICC Actulamente ensayo CAROLINA estudia Sulfonilureas vs. Linagliptina (IDPP4) Se recomienda emplear METFORMINA antes que una SU; si la MET no se tolera es preferible emplear un iSGLT2 antes que una SU. INSULINA Eficacia demostrada en monoterapia o en combinación para alcanzar los objetivos de control glucémico (HbA1c) En DM e ICC la evidencia es escasa: RCT (ORIGIN trial): insulina glargina vs. terapia estándar tuvo efecto neutro en mortalidad CV, IAM no fatal u hospitalización por ICC. Subestudio UKPDS, similar efecto neutro. Análisis retrospectivos observacionales (menor nivel de evidencia) muestran posible asociación entre insulina y aumento de mortalidad en PP con ICC, pero coexisten muchos factores de confusión: peor clase NYHA, comorbilidades (IRC terminal), etc. Terapia con insulina provoca más ganancia ponderal e hipoglucemias. Recomendación: Usar con precaución; retrasar en lo posible en PP con ICC priorizando iSGLT2 + Metformina, si no hay contraindicaciones.
- TIAZOLIDENIDIONAS: PIOGLITAZONA Y ROSIGLITAZONA Evidencia abrumadora señala un efecto perjudicial, aumentando la incidencia y progresión de ICC, incluso en PP con DM sin ICC previa. Especialmente cuando existe FEVI reducida (ICC clase B) Recomendación: Formalmente contraindicadas en DM con AP de ICC o en riesgo de desarrollar ICC (ej. FEVI reducida, aún asintomáticos) AGONISTAS DE LA GLP-1 LIRAGLUTIDA, SEMAGLUTIDA Aumentan la secreción de insulina; mínimo riesgo de hipoglucemia. Hiporexia. Pérdida ponderal. Inconveniente: administración sbc. (ya hay semaglutide oral; no en UE) En RCT, no hay efecto clase. Muestran beneficio Liraglutide (LEADER), Semaglutide (SUSTAIN) : Reducen eventos principales cardiovasculares (IAM no fatal, ictus, muerte CV y total) perfil anti-aterotrombótico. EFECTO NEUTRO EN EL RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA O PROGRESION (Hospitalización), y eso sí fue común a todos ellos (casi 20% PP tenían AP de ICC pero no hay datos sobre tipo (FE reducida, vs. FE preservada) o clase NYHA, … Pequeños estudios “in vitro” e “in vivo” señalan muy buen perfil para tratamiento de PP con ICC, pero pequeños Trials no esponsorizados (poca potencia estadística) en población con ICFEr persiten en el efecto NEUTRO. Ninguna Cía. se decide a diseñar un RCT específico para su Agonista GLP-1 Efecto NEUTRO: balanceo entre mejoría del flujo coronario, remodelado inverso, aumento del gasto vs. agravamiento activación neurohormonal (expresado por taquicardización, natriuresis, hipotensión,…) Recomendación: Preferiblemente reservarlos para PP con riesgo CV, obesidad, mal control glucémico a pesar de Metformina y estadio A de ICC, con FSVI conservada. Evitar su empleo en estadios C y D de ICC y emplear con mucha cautela se existe FEVI reducida asintomática (estadio B)
- INHIBIDORES DPP4. Inhiben la degradación del GLP-1 Varios: SAXAGLIPTINA, LINAGLIPTINA, SITAGLIPTINA,… En general, efecto neutro pero en los METAANÁLSIS existe un incremento en el riesgo de desarrollar ICC pequeño (en torno 15% de riesgo relativo). No es efecto clase de modo que, en los RCT: SAXAGLIPTINA incrementó riesgo de ICC. SITAGLIPTINA tendencia a incrementarlo. Datos insuficientes en los demás. RCT tenían muy escaso número de pacientes con IC clase B o C, por lo que es difícil obtener conclusiones válidas. Recomendación: Preferiblemente reservarlos para PP con mal control glucémico a pesar de Metformina y estadio A de ICC, con FSVI conservada. Evitar su empleo en estadios C y D de ICC y emplear con mucha cautela se existe FEVI reducida asintomática (estadio B) Inhibidores SGLT-2 Comercializados 3: Empagliflozina, Canagliflozina y Dapgliflozina. Actúan promoviendo excreción urinaria de glucosa. Además, reducen volumen plasmático sin activación neurohormonal y la excreción de sodio. ¿Efectos pleiotrópicos?: no bien establecidos (“in vitro”); posible incremento de la eficiencia energética mitocondrial del miocardiocito; mejoría de la función endotelial; efectos antiinflamatorios. Varios RCT (EMPA-REG, CANVAS) mostraron reducción del riesgo de desarrollo o progresión de ICC, pero no fue objetivo primario. Un RCT, DAPA-HF, demuestra que Dapagliflozina reduce mortalidad total, mortalidad CV y hospitalización por ICC en pacientes con DM y, atención, sin DM. - poner Diapo Curvas DAPA HF. Limitaciones: Debido a su corto periodo de comercialización, aún hay falta de certeza sobre seguridad: infecciones genito-urinarias, amputación distal, cetoacidosis euglucémica. La presencia de insuficiencia renal podría impedir su prescripción a amplio grupo de pacientes. Recomendación: Los iSGLT2 emergen como una sólida terapia combinada con Metformina (o en su lugar si esta no se tolera) para PP con riesgo de ICC (estadios A y B) o con AP de ICC (estadio C). Usar con cautela hasta conocer con detalle su seguridad. Idem en pacientes estadio D (ICC refractaria) por falta de experiencia en RCT.
- DAPA-HF, demuestra que Dapagliflozina reduce mortalidad total, mortalidad CV y hospitalización por ICC en pacientes con DM (60%) y, atención, sin DM (40%). El análisis de subgrupos NO mostró efecto de la interacción, reduciéndose el objetivo primario tanto en DM como en los no diabéticos, y plantenado ahora todo un reto a los cardiólogos. ¿Usamos la DAPA como un diurético con “beneficio” clínico demostrado?. Aún falta recorrido de seguridad y eficacia y análisis de costes para un tratamiento con coste superior a 50€/mes.
- Recomendación: Los iSGLT2 emergen como una sólida terapia combinada con Metformina (o en su lugar si esta no se tolera) para PP con riesgo de ICC (estadios A y B) o con AP de ICC (estadio C). Usar con cautela hasta conocer con detalle su seguridad. Idem en pacientes estadio D (ICC refractaria) por falta de experiencia en RCT.
- Prácticamente todas las terapias indicadas en la ICC con FE reducida (<40%) en estadios B, C y D se emplean en PP con DM. RCT específicos en DM, subanálisis y metaanálsis REFUERZAN la indicación general de los diferentes tratamientos en estos PP; además el beneficio relativo es incluso mayor debido al mayor riesgo basal del paciente con DM, pudiendo concretar: INHIBIDORES DE LA ECA. Todos los RCT de IECA en ICC demuestran beneficio consistente en el PP con DM. ANTAGONISTAS RECEPTOR ANGIOTENSINA 2 (ARA 2) El mejor estudiado es Candesartán (CHARM Trial), mostrando consistencia en el beneficio de modo similar a IECA. INHIBIDOR DE LA NEPRILISINA (SACUBITRILO) CON VALSARTAN Subestudio del PARADIGM RCT mostró beneficio similar a la población no diabética vs. Enalapril. ANTAGONISTAS MINERALCORTICOIDES Espironolactona y Eplerenona, idem a IECA o ARA2. BETABLOQUEANTES: Carvedilol, Bisoprolol y Metoprolol demuestran beneficio consistente en DM. El riesgo de peor control glucémico o enmascaramiento de hipoglucemia NO justifica su desuso en DM. IVABRADINA Fármaco con beneficio y uso marginal en pacientes SIN DM. Sin evidencia suficiente comunicada en DM. DISPOSITIVOS En estadio avanzado de ICC (estadio D) a pesar de TMO, hay que recordar que en presencia de BCRI la Terapia de Resincronización cardiaca con Desfibrilador implantable reduce la mortalidad y mejora la calidad de vida. TMO puede incluir la necesidad de “switch” de IECA/ARA2 a Sacubitrilo/Valsartan y terapia con iSGLT2. Aproximación eficiente (coste), pero se desconoce si el beneficio clínico es neutro o no inferior. Desfibrilador: idem. El beneficio en paciente con DM es consistente con el de la población global estudiada. Prevención secundaria (FV o TV clínica o TVNS + FEVI <35%). Sin discusión Prevención primaria: DSVI isquémica postIAM >7 semanas y FE<30% (estadio B) Comorbilidades graves (IRC terminal, DM grave) atenúan el beneficio del ICD. Individualizar DSVI no isquémica estadio B. El CDI no aporta beneficio. No está indicado. DSVI isquémica o no isquémica, FEVI <35% y estadio C CDI indicado. En estadio D, individualizar (ej. puente a Tx.) Recomendación: Todas las terapias y su protocolo de utilización deben ser implementadas en los PP con DM sin distinción.
- BENEFICIO METABÓLICO DE LA FARMACOTERAPIA DE LA ICC. IECA/ARA2/ARNI Enalapril (SOLVD) y Candesartán (CHARM) reducen la HbA1c (0,2% aprox.) y la incidencia de DM de nuevo diagnóstico. Sacubitrilo/Valsartán reducen Hb1Ac 0,2-0,3%, incidencia de DM o necesidad de insulinización. Sacubitrilo inhibe Neprilisina, que junto DPP4 catabolizan el GLP-1; por tanto aumenta indirectamente GLP-1 ANTAGONISTAS ALDOSTERONA Eplerenona tiene mejor perfil metabólico (efecto neutro) que Espironolactona (aumenta Hb1Ac aprox. 0,10%) BETABLOQUEANTES Carvedilol (beta y alfa bloqueante) mejor perfil metabólico que metoprolol o bisoprolol (efecto neutro) al reducir HbA1c e incidencia de DM. IVABRADINA Sin evidencia concluyente de efecto alguno; poco investigado. Recomendaciones: Priorizar el empleo de ENALAPRIL, CANDESARTAN o SACUBITRILO/VALSARTAN en PP con riesgo de DM o con DM. Priorizar CARVEDILOL y EPLERENONA por ídem. CONSIDERACIONES EN PP CON DM, ICC E INSUFICIENCIA RENAL. DM, ICC e IRC coexisten con frecuencia. Todos los ADO precisan ajuste de dosis en presencia de IRC CCr <30 mL/min contraindica el empleo de ADO. Insulina puede emplearse de modo seguro para cualquier grado de IRC. Para CCr >30 mL/min, Metformina sigue siendo 1ª línea. Si se precisa otro ADO: iSGLT2 muestran el mejor perfil protector renal (reducen o retrasan progresión IRC). iDPP4 son renalmente neutros. Agonistas GLP-1 renalmente neutros, no precisan ajuste de dosis y ensayados en CCr >15 mL/min Las sulfonilureas deben evitarse por riesgo de hipoglucemia. RCT en curso exploran iSLGT2 como ADO de 1ª línea en DM + IRC con o sin ICC. IECA/ARA2/ARNI/ANTIALDOSTERONICOS Precisan ajuste de dosis, titulación lenta y meticulosa (CCr <45 mL/min) o pueden estar contraindicados por riesgo elevado y eficacia dudosa cuando CCr es <30 mL/min. Riesgo de hiperpotasemia, que debe vigilarse. (>5,5) BETABLOQUEANTES Carvedilol y Metoprolol son de metabolismo hepático Bisoprolol, en parte, metabolismo renal precaución y ajustar dosis. IRC grave o terminal (CCr <30 mL/m2) Desafío casi imposible cuando coexisten estadios C y D de ICC Insulina es la opción más segura ENDOCRINOLOGO. IECA/ARA2/ARNI: pacientes fuera de Ficha Técnica (excluidos en los RCT). Uso compasivo. Monitorización estrecha. ANTIALDOSTERONICOS: no usar nunca; riesgo prohibitivo de hiperpotasemia grave y fatal. Evaluación por Nefrología Hemofiltración y hemodiálisis.
- BENEFICIO METABÓLICO DE LA FARMACOTERAPIA DE LA ICC. IECA/ARA2/ARNI Enalapril (SOLVD) y Candesartán (CHARM) reducen la HbA1c (0,2% aprox.) y la incidencia de DM de nuevo diagnóstico. Sacubitrilo/Valsartán reducen Hb1Ac 0,2-0,3%, incidencia de DM o necesidad de insulinización. Sacubitrilo inhibe Neprilisina, que junto DPP4 catabolizan el GLP-1; por tanto aumenta indirectamente GLP-1 ANTAGONISTAS ALDOSTERONA Eplerenona tiene mejor perfil metabólico (efecto neutro) que Espironolactona (aumenta Hb1Ac aprox. 0,10%) BETABLOQUEANTES Carvedilol (beta y alfa bloqueante) mejor perfil metabólico que metoprolol o bisoprolol (efecto neutro) al reducir HbA1c e incidencia de DM. IVABRADINA Sin evidencia concluyente de efecto alguno; poco investigado. Recomendaciones: Priorizar el empleo de ENALAPRIL, CANDESARTAN o SACUBITRILO/VALSARTAN en PP con riesgo de DM o con DM. Priorizar CARVEDILOL y EPLERENONA por ídem. CONSIDERACIONES EN PP CON DM, ICC E INSUFICIENCIA RENAL. DM, ICC e IRC coexisten con frecuencia. Todos los ADO precisan ajuste de dosis en presencia de IRC CCr <30 mL/min contraindica el empleo de ADO. Insulina puede emplearse de modo seguro para cualquier grado de IRC. Para CCr >30 mL/min, Metformina sigue siendo 1ª línea. Si se precisa otro ADO: iSGLT2 muestran el mejor perfil protector renal (reducen o retrasan progresión IRC). iDPP4 son renalmente neutros. Agonistas GLP-1 renalmente neutros, no precisan ajuste de dosis y ensayados en CCr >15 mL/min Las sulfonilureas deben evitarse por riesgo de hipoglucemia. RCT en curso exploran iSLGT2 como ADO de 1ª línea en DM + IRC con o sin ICC. IECA/ARA2/ARNI/ANTIALDOSTERONICOS Precisan ajuste de dosis, titulación lenta y meticulosa (CCr <45 mL/min) o pueden estar contraindicados por riesgo elevado y eficacia dudosa cuando CCr es <30 mL/min. Riesgo de hiperpotasemia, que debe vigilarse. (>5,5) BETABLOQUEANTES Carvedilol y Metoprolol son de metabolismo hepático Bisoprolol, en parte, metabolismo renal precaución y ajustar dosis. IRC grave o terminal (CCr <30 mL/m2) Desafío casi imposible cuando coexisten estadios C y D de ICC Insulina es la opción más segura ENDOCRINOLOGO. IECA/ARA2/ARNI: pacientes fuera de Ficha Técnica (excluidos en los RCT). Uso compasivo. Monitorización estrecha. ANTIALDOSTERONICOS: no usar nunca; riesgo prohibitivo de hiperpotasemia grave y fatal. Evaluación por Nefrología Hemofiltración y hemodiálisis.