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“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESCUELA PROFESIONAL ENFERMERÍA
TRABAJO MONOGRÁFICO
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
AUTORES :
 ALVARADO DEL AGUILA, PERLA
 CÓRDOVA CHUJANDAMA, BALERI GEYSI
 MARTHANS ZUARES, BEVERLY
 MENDOZA PANAIFO, CARMEN
 PAREDES MOSQUERA, NEIL
 RUIZ TENAZOA, MARIA
 TEJADA VALDIVIA, PERLA
ASIGNATURA : FARMACOLOGÍA
DOCENTE : DR. JUAN CARLOS ACUY GRATELLI
IQUITOS-PERÚ
2021
1
AGRADECIMIENTO.
La vida es hermosa, y una de las principales características de esta hermosura es
que lo podamos compartir y disfrutar con quienes amamos, podemos ayudar y
guiar a muchas personas si ellas lo permiten, pero también podemos ser ayudados
y guiados durante esta etapa en nuestra vida; por esto mismo, mediante estos
agradecimientos, queremos exaltar la labor de nuestros padres y la labor DR.
JUAN CARLOS ACUY GRATELLI por transmitirnos sus enseñanzas; como
también a todas aquellas personas que estuvieron presente en la realización de
esta presente monografía.
v
Contenido
AGRADECIMIENTO...........................................................................................................i
INTRODUCCIÓN................................................................................................................. vii
Objetivo ............................................................................................................................... viii
OBJETIVO GENERAL: ...................................................................................................viii
CAP. I. ANALGÉSICOS OPIOIDES..................................................................................... ix
1.1 PRINCIPIOS PARA LAPREVENCIÓN Y ALIVIO DEL DOLOR......................... ix
1.2. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARAEL ALIVIO DEL DOLOR.......................... ix
II. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR....................................................................................... x
2.1. TIPOS DE DOLOR .................................................................................................x
a) SEGÚN SU EVOLUCION EN EL TIEMPO:......................................................... x
b). SEGÚN SU ETIOPATOGENIA.......................................................................... xi
2.1.1. DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR NEUROPÁTICO.................................. xi
2.2. COMPONENTES DEL DOLOR............................................................................ xii
2.3. NEUROFISIOLOGÍADEL DOLOR......................................................................xii
a). TRANSDUCCIÓN: NOCICEPTORES............................................................... xii
b). TRANSMISIÓN.......................................................................................................... xiii
2.4. BIOQUÍMICAS DEL DOLOR................................................................................... xiv
2.4.1. FACTORES QUE MODIFICAN EL UMBRAL DOLOROSO......................xiv
III. SISTEMA OPIOIDE ENDÓGENO............................................................................ xv
3.1. PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS.................................................................... xv
3.2. RECEPTORES OPIOIDES...................................................................................... xvi
3.3. MECANISMO DE ACCIÓN OPIOIDE..................................................................... xvi
I.V. ANALGÉSICOS OPIOIDES ......................................................................................... xvi
4.1. CLASIFICACION DE LOS FÁRMACOS OPIOIDES ............................................. xvi
4.2 EFECTOS FARMACOLÓGICOS............................................................................. xix
4.3. FARMACOCINÉTICA.............................................................................................. xxi
4.4. UTILIDAD TERAPÉUTICA: ....................................................................................xxv
4.5. TOLERANCIAY DEPENDENCIA.........................................................................xxvii
CAP. II. ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO..........................................................xxvii
2.1. ESCALERA ANALGESICAS DE OMS. ................................................................ 8
2.2. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LOS AINES CON RESPECTOSA
LOS ANALGÉSICOS OPIÁCEOS.................................................................................... 8
2.2.1. MECANISMO DE ACCIÓN ANTIINFLAMATORIO. ................................. 8
MECANISMO DE ACCIÓN Y QUIRALIDAD:...................................................................9
vi
2.3. CLASIFICACIONES.................................................................................................. 10
2.4. FARMACOCINÉTICA............................................................................................... 11
2.5. ACCIONES FARMACOLOGICAS ........................................................................... 12
3. UTILIDAD TERAPÉUTICAS ............................................................................. 13
4. RAMS........................................................................................................................ 14
CAP. III. AINES SALICILATOS ........................................................................................... 15
3.1. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO................................................................................ 15
3.2. PIRAZOLONAS .................................................................................................... 17
3.3. PARAAMINOFENOLES....................................................................................... 19
3.3.1. PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)......................................................19
3.4. PROFENOS.......................................................................................................... 21
3.4.1. IBUPROFENO................................................................................................... 21
- FARMACOCINÉTICA: ............................................................................................. 21
3.4.2. NAPROXENO.................................................................................................... 22
2.4.3 KETOPROFENO .................................................................................................... 24
3.4.4. FLURBIPROFENO:........................................................................................... 25
BIBLIOGRAFÍA. ................................................................................................................... 26
WEB GRAFÍA:...................................................................................................................... 26
ANEXOS .............................................................................................................................. 27
vii
INTRODUCCIÓN
Las drogas analgésicas antipiréticas antiinflamatorias no esteroides (AINEs) son
un grupo de agentes de estructura química diferente que tienen como efecto
primario inhibir la síntesis de prostaglandinas, a través de la inhibición de la
enzima ciclooxigenasa. Estas drogas comparten acciones farmacológicas y
efectos indeseables semejantes. La aspirina es el prototipo del grupo y es la
droga con la cual los distintos agentes son comparados. Debido a esto también
son llamadas drogas” tipo aspirina”; otra denominación común para este grupo
de agentes es el de “AINEs” (antiinflamatorios no esteroideos) o drogas
“anticicloxigenasa” debido a que inhiben esta enzima, responsable de la síntesis
de prostaglandinas, las cuales son mediadoras de la producción de fiebre, dolor
e inflamación. En farmacología existen dos grupos importantes de agentes
antiinflamatorios: -a) Los antiinflamatorios esteroides o glucocorticoides, que son
los más potentes antiinflamatorios (Volumen 2, capítulo 23) -b) Los analgésicos,
antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides (AINEs) o drogas tipo aspirina.
También existen dos grupos importantes y bien diferenciados de analgésicos:
Los opioides como la morfina, meperidina, fentanilo, que serán descriptos en el
siguiente capítulo de este volumen y los no opiáceos o AINEs o drogas tipo
aspirina. Las drogas tipo aspirina son los agentes más vendidos en el mundo,
son muy comúnmente utilizadas por prescripción o automedicación. Se
expenden toneladas por año. Existe una alta prevalencia de enfermedades
reumáticas en el mundo. Aproximadamente un 8% de la población tiene un
síndrome reumático alguna vez. Sin embargo, se sabe poco sobre cuales AINEs
son realmente necesarios para un óptimo tratamiento de estas afecciones.
viii
Objetivo
OBJETIVO GENERAL:
- Conocer sobre los antiinflamatorios y analgésicos como administrar,
señalando, fundamentos teóricos, farmacocinética, farmacodinamica,
indicaciones posología, contraindicaciones, precauciones, indicciones, rams
para aplicar en forma eficaz y oportuna.
OBJETIVO ESPECÍFICO:
- Dar a conocer los fundamentos teóricos de los antiinflamatorios y
analgésicos farmacodinamica, posología, especifico, etc.
- Indicar, la administración y uso especifico

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ANTIINFLAMATORIO-ANALGESICOS[1].docx

  • 1. “AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA” FACULTAD DE ENFERMERÍA ESCUELA PROFESIONAL ENFERMERÍA TRABAJO MONOGRÁFICO ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS AUTORES :  ALVARADO DEL AGUILA, PERLA  CÓRDOVA CHUJANDAMA, BALERI GEYSI  MARTHANS ZUARES, BEVERLY  MENDOZA PANAIFO, CARMEN  PAREDES MOSQUERA, NEIL  RUIZ TENAZOA, MARIA  TEJADA VALDIVIA, PERLA ASIGNATURA : FARMACOLOGÍA DOCENTE : DR. JUAN CARLOS ACUY GRATELLI IQUITOS-PERÚ 2021
  • 2. 1 AGRADECIMIENTO. La vida es hermosa, y una de las principales características de esta hermosura es que lo podamos compartir y disfrutar con quienes amamos, podemos ayudar y guiar a muchas personas si ellas lo permiten, pero también podemos ser ayudados y guiados durante esta etapa en nuestra vida; por esto mismo, mediante estos agradecimientos, queremos exaltar la labor de nuestros padres y la labor DR. JUAN CARLOS ACUY GRATELLI por transmitirnos sus enseñanzas; como también a todas aquellas personas que estuvieron presente en la realización de esta presente monografía.
  • 3. v Contenido AGRADECIMIENTO...........................................................................................................i INTRODUCCIÓN................................................................................................................. vii Objetivo ............................................................................................................................... viii OBJETIVO GENERAL: ...................................................................................................viii CAP. I. ANALGÉSICOS OPIOIDES..................................................................................... ix 1.1 PRINCIPIOS PARA LAPREVENCIÓN Y ALIVIO DEL DOLOR......................... ix 1.2. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARAEL ALIVIO DEL DOLOR.......................... ix II. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR....................................................................................... x 2.1. TIPOS DE DOLOR .................................................................................................x a) SEGÚN SU EVOLUCION EN EL TIEMPO:......................................................... x b). SEGÚN SU ETIOPATOGENIA.......................................................................... xi 2.1.1. DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR NEUROPÁTICO.................................. xi 2.2. COMPONENTES DEL DOLOR............................................................................ xii 2.3. NEUROFISIOLOGÍADEL DOLOR......................................................................xii a). TRANSDUCCIÓN: NOCICEPTORES............................................................... xii b). TRANSMISIÓN.......................................................................................................... xiii 2.4. BIOQUÍMICAS DEL DOLOR................................................................................... xiv 2.4.1. FACTORES QUE MODIFICAN EL UMBRAL DOLOROSO......................xiv III. SISTEMA OPIOIDE ENDÓGENO............................................................................ xv 3.1. PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS.................................................................... xv 3.2. RECEPTORES OPIOIDES...................................................................................... xvi 3.3. MECANISMO DE ACCIÓN OPIOIDE..................................................................... xvi I.V. ANALGÉSICOS OPIOIDES ......................................................................................... xvi 4.1. CLASIFICACION DE LOS FÁRMACOS OPIOIDES ............................................. xvi 4.2 EFECTOS FARMACOLÓGICOS............................................................................. xix 4.3. FARMACOCINÉTICA.............................................................................................. xxi 4.4. UTILIDAD TERAPÉUTICA: ....................................................................................xxv 4.5. TOLERANCIAY DEPENDENCIA.........................................................................xxvii CAP. II. ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO..........................................................xxvii 2.1. ESCALERA ANALGESICAS DE OMS. ................................................................ 8 2.2. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LOS AINES CON RESPECTOSA LOS ANALGÉSICOS OPIÁCEOS.................................................................................... 8 2.2.1. MECANISMO DE ACCIÓN ANTIINFLAMATORIO. ................................. 8 MECANISMO DE ACCIÓN Y QUIRALIDAD:...................................................................9
  • 4. vi 2.3. CLASIFICACIONES.................................................................................................. 10 2.4. FARMACOCINÉTICA............................................................................................... 11 2.5. ACCIONES FARMACOLOGICAS ........................................................................... 12 3. UTILIDAD TERAPÉUTICAS ............................................................................. 13 4. RAMS........................................................................................................................ 14 CAP. III. AINES SALICILATOS ........................................................................................... 15 3.1. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO................................................................................ 15 3.2. PIRAZOLONAS .................................................................................................... 17 3.3. PARAAMINOFENOLES....................................................................................... 19 3.3.1. PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)......................................................19 3.4. PROFENOS.......................................................................................................... 21 3.4.1. IBUPROFENO................................................................................................... 21 - FARMACOCINÉTICA: ............................................................................................. 21 3.4.2. NAPROXENO.................................................................................................... 22 2.4.3 KETOPROFENO .................................................................................................... 24 3.4.4. FLURBIPROFENO:........................................................................................... 25 BIBLIOGRAFÍA. ................................................................................................................... 26 WEB GRAFÍA:...................................................................................................................... 26 ANEXOS .............................................................................................................................. 27
  • 5. vii INTRODUCCIÓN Las drogas analgésicas antipiréticas antiinflamatorias no esteroides (AINEs) son un grupo de agentes de estructura química diferente que tienen como efecto primario inhibir la síntesis de prostaglandinas, a través de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. Estas drogas comparten acciones farmacológicas y efectos indeseables semejantes. La aspirina es el prototipo del grupo y es la droga con la cual los distintos agentes son comparados. Debido a esto también son llamadas drogas” tipo aspirina”; otra denominación común para este grupo de agentes es el de “AINEs” (antiinflamatorios no esteroideos) o drogas “anticicloxigenasa” debido a que inhiben esta enzima, responsable de la síntesis de prostaglandinas, las cuales son mediadoras de la producción de fiebre, dolor e inflamación. En farmacología existen dos grupos importantes de agentes antiinflamatorios: -a) Los antiinflamatorios esteroides o glucocorticoides, que son los más potentes antiinflamatorios (Volumen 2, capítulo 23) -b) Los analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides (AINEs) o drogas tipo aspirina. También existen dos grupos importantes y bien diferenciados de analgésicos: Los opioides como la morfina, meperidina, fentanilo, que serán descriptos en el siguiente capítulo de este volumen y los no opiáceos o AINEs o drogas tipo aspirina. Las drogas tipo aspirina son los agentes más vendidos en el mundo, son muy comúnmente utilizadas por prescripción o automedicación. Se expenden toneladas por año. Existe una alta prevalencia de enfermedades reumáticas en el mundo. Aproximadamente un 8% de la población tiene un síndrome reumático alguna vez. Sin embargo, se sabe poco sobre cuales AINEs son realmente necesarios para un óptimo tratamiento de estas afecciones.
  • 6. viii Objetivo OBJETIVO GENERAL: - Conocer sobre los antiinflamatorios y analgésicos como administrar, señalando, fundamentos teóricos, farmacocinética, farmacodinamica, indicaciones posología, contraindicaciones, precauciones, indicciones, rams para aplicar en forma eficaz y oportuna. OBJETIVO ESPECÍFICO: - Dar a conocer los fundamentos teóricos de los antiinflamatorios y analgésicos farmacodinamica, posología, especifico, etc. - Indicar, la administración y uso especifico
  • 7. ix CAP. I. ANALGÉSICOS OPIOIDES El dolor es uno de los síntomas más común en la práctica clínica. sin embargo, su valoración cualitativa y cuantitativa es sumamente difícil. La asociación internacional para el estudio del dolor lo ha definido como “una sensación y experiencia emocional no placentera asociada a daño tisular actual potencial y descrito en termino de tal daño” los analgésicos opioides constituyen uno de los pilares fundamentales para el tratamiento de paciente con dolor moderado-intenso Analgesia es el alivio del dolor sin alteraciones de la conciencia (a diferencia de la anestesia general, que altera la conciencia, modificando la interpretación del dolor, lo cual no implica que no se siga transmitiendo la información dolorosa). El manejo farmacológico del dolor puede hacerse con fármacos que actúan específicamente sobre la percepción, transmisión o interpretación del dolor, o con fármacos que contrarrestan el proceso que origina el dolor 1.1 PRINCIPIOS PARA LA PREVENCIÓN Y ALIVIO DEL DOLOR Eliminar las causas (etiología del dolor) Antagonizar los mecanismos del dolor y el suministro Aliviar a ansiedad Aliviar la depresión Aumentar la sensación de control personal Promover la sugestión Positiva de bienestar Reducir la aferencia sensitiva que agrava al dolor Proporcionar el alivio más efectivo y completo del dolor, lo más tempranamente posible Prevenir la ansiedad, el temor y las respuestas aprendidas que puedan incrementar el dolor Percibido y las conductas relacionadas con el dolor. 1.2. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR SUSTANCIAS MECANISMOS Específicos: Analgésicos opioides Interferencia en la transmisión e interpretación central del dolor Analgésicos no dependiente (AINES) Interfieren la función de los mediadores del dolor Anestésicos generales Alteración de la conciencia Anestésicos locales Interferencia en la conducción del dolor en vías periféricas Estabilizadores de membrana (Ej.- lidocaína, difenilhidandoina Modificación del umbral doloroso Sedantes, hipnóticos, antidepresivos Alivio de la ansiedad y depresión
  • 8. x II. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR. 2.1. TIPOS DE DOLOR a) SEGÚN SU EVOLUCION EN EL TIEMPO:  DOLOR AGUDO: Es el tipo de dolor más comúnmente experimentado responsable de más del 75% de consultas a los servicios de emergencias hospitalaria. Por lo general es secundario a algún tipo de injuria (enfermedad infecciosa aguda, cirugía, traumatismo, etc.), con una evolución corta en el tiempo. Usualmente, el dolor constituye un síntoma de “alarma” que limita la actividad del paciente, evitando un mayor daño y ayudando a su recuperación: sin embargo, el dolor agudo es persistente e intenso puede ser perjudicial para el paciente.  DOLOR CRÓNICO: Aquel que se prolonga en el tiempo, perdiendo su función de “alarma”, persistiendo solo con una molestia. CARACTERÍSTICAS DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO Mecanismo Lesión súbita y breve Lesión tisular crónica Temporalidad Menor de 6 meses Mayor de 6 meses Sedación Puede ser deseable Debe evitarse Duración de la analgesia Hasta que calme el episodio agudo Todo el tiempo posible Administración del fármaco Pautada Pautada Dosis y vía Estándar- parenteral Individualizada y VO Dependencia y tolerancia Rara Frecuente Sintomatología Frecuencia cardiaca Aumentada Gasto cardiaco aumentado Presión sanguínea aumentada Midriasis Sudoración palmar Hiperventilación Hipermotilidad Comportamiento de huida Estado de ansiedad Trastorno del sueño Irritabilidad Trastorno del apetito Estreñimiento Retardo psicomotor Reducción de tolerancia al dolor Aislamiento social Comportamiento patológico Estado de depresión
  • 9. xi b). SEGÚN SU ETIOPATOGENIA  DOLOR ORGÁNICO: evidencia una causa identificable. Se subdivide en: -DOLOR NOCICEPTIVO: Se produce por activación de los nociceptores, que se ubican en todos los tejidos, excepto el SNC, debido a estímulos nocivos que pueden ser mecánicos, químicos o térmicos. Puede ser de dos tipos DOLOR SOMÁTICO: puede ser un dolor intenso, punzante o sordo, fijo y continuo: que se exacerba con el movimiento y en ocasiones disminuye con el reposo. Está bien localizado y refleja la lesión subyacente (EJ, dolor postoperatorio, óseo, metas asico, musculo esquelético y dolor por artritis) DOLOR VISCERAL: se debe a la distención de un órgano hueco; suele ser mal localizado, profundo, constrictivo y en forma de calambres. Se relaciona con sensaciones autónomas, incluso náuseas, vómitos y diaforesis. Puede acompañarse de dolor reflejo. - DOLOR NEUROPÁTICO: se produce por lesión o enfermedad del SNC o periférico, pero suele persistir mucho después de que la causa desaparece (no hay relación causal entre lesión tisular y dolor). Es un dolor quemante o penetrante. La diferencia fundamental entre el dolor nociceptivo y el neuropático es el tipo fisiológico. Ya que en el primero existe la participación de mecanismos inflamatorios y receptores periféricos (nociceptores), mientras que en el dolor neuro paticos en mecanismo obedece a una disfunción del sistema nervioso. Sin embargo, ambos mecanismos pueden operar en un mismo dolor por ejemplo en el dolor por cáncer pueden intervenir mecanismos nociceptivo y neuropático -DOLOR PSICÓGENO: es un diagnóstico de exclusión, cuando no se puede identificar un mecanismo nociceptivo o neuropático que expliquen el dolor. Hay que diferenciarlo de la simulación, en donde se finge el dolor con algún objetivo definido. 2.1.1. DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR NEUROPÁTICO. CARACTERÍSTICAS DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICO Mecanismo Estimulación de nociceptores Injuria del SNC o periférico
  • 10. xii Características clínicas Somático: localizado o difuso, persistente o intermitentes Hiperalgesia. Anodinia Parestesias o disestesias Respuestas a analgésicos Usualmente responde a analgésicos convencional Respuesta pobre a analgésicos, requiere adyuvantes Evolución Agudo o crónico A menudo crónico Ejemplo Dolor de origen inflamatorio o por daño de tejido Algodistrofia neuralgias 2.2. COMPONENTES DEL DOLOR  COMPONENTES SENSITIVO: es el fenómeno de percepción y transmisión de información a través de los receptores periféricos, llamados nociceptores que se ubican y se modulan tanto en el Hasta posterior de la medula espinal. A nivel bulbar, límbico y cortical.  COMPONENTE SENSORIAL: Es la interpretación central que se hace del dolor, de acuerdo a las vivencias o experiencias personales:  Dolor es la sensación objetiva  Dolencia es la percepción subjetiva. Los derivados opiáceos actúan sobre ambos niveles. El dolor es útil pues indica la existencia de una alteración que puede ser grave, centrado la atención sobre la parte lesionada para minimizar el daño tisular. Sin embargo, la persistencia del dolor agudo no solo produce molestias crecientes, sino que se asocia al inicio de una serie de eventos contrapuntes. 2.3. NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR El proceso que abarca desde el estímulo doloroso hasta la percepción del dolor comprende 4 procesos  La transducción.  La transmisión.  La modulación o antinocicepcion  - la percepción. a). TRANSDUCCIÓN: NOCICEPTORES Es el proceso a través del cual un estímulo doloroso es convertido es un potencial de acción a nivel de los nociceptores.
  • 11. xiii El dolor es captado por receptores para el dolor conocidos como nociceptores (“nocirreptores”), que constituyen un grupo especial de receptores sensoriales cuya función principal es la de permitir diferenciar entre un estímulo inocuo y otro potencialmente nocivo. Nociceptores son terminaciones periféricas de fibras aferentes sensoriales primarias (neuronas bipolares) que se encuentran en diferentes tejidos corporales (piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculos, huesos) y cuyo cuerpo neuronal se encuentra en el ganglio raquídeo de la raíz dorsal. Son receptores no encapsulados que también reciben el nombre de “terminaciones nerviosas libres” Los nociceptores reciben y transforman los estímulos locales nocivos en potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC El umbral de dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido en donde se encuentren. Se distinguen 3 tipos de nociceptores  NOCICEPTORES CUTÁNEAS: presentan un alto umbral de estimulación  Nociceptores a-delta: situados en la dermis y epidermis son fibras mielínicas, con velocidades de conducción alta (5 a 30 m/seg)  Nociceptores c: situados en la dermis. Son fibras mielínicas, con velocidades de conducción lentas. - NOCICEPTORES MUSCULARES-ARTICULARES  En el musculo, los nociceptores responden a la presión, calor, e isquemia muscular  En las articulaciones, también existen estos dos tipos de nociceptores y se sitúan en la capsula articula, ligeramente, periostio y grasa, pero no es el cartílago - NOCICEPTORES VISCERALES: A nivel visceral predominan los nociceptores de tipo c (la mayor parte son fibras mielínicas) b). TRANSMISIÓN Es el proceso a través del cual el potentencial de acción se propaga de manera centrípeta y ascendente a través de las vías del sistema nervioso periférico (SNP)y el sistema nervioso centran (SNC) a) MODULACIÓN (ANTINOCICEPCION):
  • 12. xiv Es el proceso mediante el cual la transmisión del impulso dolorosa se atenúa en distintos niveles. Los estímulos nociceptivo que alcanzan la medula espinal sufren, antes de ser transmitidas a los centros superiores, una modulación inhibitoria tanto a nivel periférico, como espinal y supra espinal. Luego esta información ya procesada, alcanza los centros superiores, en donde induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales y, además, se hace consciente (aparece el dolor) b) Percepción: c) Es el proceso por el cual se interactúa con la psicología del paciente para crear la experiencia emocional y, como tal, subjetiva que se percibe como dolor 2.4. BIOQUÍMICAS DEL DOLOR a). TRANSDUCCIÓN: en el origen de los distintos tipos de dolor interviene un mediador químico o quizá una combinación de ellos, entre los que se encuentran: b) . TRANSMISIÓN: las neuronas sensoriales primarias transfieren la información dolorosa mediante la liberación de neurotransmisores excitatorios que fundamentalmente son el glutamato  Glutamato: excitatorios más abundante y más implicado en la transmisión central de la señal nociceptivo. Actúa como agonista sobre dos tipos de receptores c). MODULACIÓN la modulación representa los cambios que ocurren en el sistema nervioso en respuesta a un estímulo nociceptivo, el mismo permite que la señal nociceptivo recibida en la asta dorsal de la medula espinal sea selectivamente inhibida, de manera que la señal que llega a los centros superiores es modificada. 2.4.1. FACTORES QUE MODIFICAN EL UMBRAL DOLOROSO DISMINUYE AUMENTA Disconfort Insomnio Fatiga Ansiedad Sueño Descanso Comprensión Compañerismo
  • 13. xv Miedo, enojo, tristeza Depresión Aburrimiento Aislamiento mental Abandono social Actividad distractiva Reducción de la ansiedad Estimular el humor Analgésicos Ansiolíticos, antidepresivos . III. SISTEMA OPIOIDE ENDÓGENO Los opioides son analgésicos potentes que actúan uniéndose a receptores específicos de membrana denominados receptores opioides (RO). Estos receptores, conjuntamente con los péptidos opioides endógenos (POE) constituyen un sistema modulador de la nocicepcion, conocido como sistema opioide endógeno (SOE) El SOE se encuentra ampliamente distribuido en el organismo y, además, de participar en la modulación del dolor y la afectividad, participa en otras funciones del sistema nervioso, como el aprendizaje y la memoria la actividad locomotriz, la secreción neuroendocrina, funciones TERMINOLOGÍA: Se distingue tres términos: -OPIÁCEO: en este grupo se encuentra la morfina, la codeína y una gran variedad de derivados semisintéticos de ellas y de la tebaína, otro componente del opio. - OPIOIDE: es un término más amplio, que engloba a todas las sustancias endógenas o exógenas, derivadas del opio o no, que ejercen su acción uniéndose a receptores opioides endógenos. Incluye a los agonista y antagonista con actividad tipo morfina, lo mismo que a los péptidos opioides endógenos /opiopectinas) y sintéticos, cuya estructura es distinta a la morfina. - OPIOPECTINAS: péptidos endógenos, que actúan sobre los receptores para opioides. 3.1. PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS El organismo dispone de un sistema de modulación de la nocicepcion mediado por una serie de péptidos sintetizados endógenamente, conocidos como péptidos opioides endógenos (POE). Son sustancias que interactúan con los sistemas para el control del dolor, llamados así porque actúan sobre los mismos receptores que utilizan los opiáceos tipo morfina, simulando sus efectos se ha identificado cinco familias de POE, cada una de las cuales derivan de un polipéptido precursor diferente y presenta una distribución
  • 14. xvi 3.2. RECEPTORES OPIOIDES Desde el punto de vista farmacológico se denomina receptor opioide a todo aquel que puede ser bloqueado por la naloxona. Que es considerada en anta N agonista universal de todos los receptores opioides. 3.3. MECANISMO DE ACCIÓN OPIOIDE La acción de los opioides esta mediada por receptores opioides acoplados a proteínas Gi (que median acciones inhibitorias). Cuando la opioidesse unen con su receptor se produce con la activación de proteína Gi La consecuencia de todas estas acciones es una clara inhibición de la actividad bioelectrica de la neurona y en la terminación nerviosa, una reducción de la capacidad de liberar neurotransmisores, lo cual se traduce en una reducción de la excitabilidad neuronal, con la consecuente disminución del tráfico de información nociceptica en la vía del dolor, que se traduce en el efecto analgésico correspondiente I.V. ANALGÉSICOS OPIOIDES Los analgésicos opioides constituyen el pilar fundamental para el tratamiento del dolor moderado a severo, debido a su efectividad, fácil dosificación y favorable relación riesgo/ beneficio; sin embargo, es necesario el conocimiento de la farmacología de cada uno de ellos para el adecuado manejo terapéutico para cada caso particular. Hasta hace poco, a los opioides también se les denominada analgésicos centrales, para diferenciarlos de los AINES (analgésicos periféricos). Sin embargo, dado que ambos tipos de fármacos actúan a ambos niveles, actualmente se recomienda distinguir entre analgésicos opioides y no opioides Los analgésicos opioides también se conocen como dependientes, en referencia a su capacidad de producir mayor o menor grado de dependencia física o psíquica. Antiguamente se conocían también como analgésicos narcóticos, por su propiedad de producir sueño profundo lo cual, está en relación con el control del dolor, no es su principal característica 4.1. CLASIFICACION DE LOS FÁRMACOS OPIOIDES a) Según su origen; - NATURALES: se encuentran en la desecación del polvo de opio:  FENANTRENOS: su molécula tiene una disposición espacial en forma “T”, con estructura o efectos semejantes a la morfina (son agonista):  Morfina  Codeína (metilmorfina)
  • 15. xvii  Tebaína (dimelmetilmorfina)  BENZILISOQUINOLINAS: su acción es principalmente antiespasmódica (no actúan sobre el control del dolor): papaverina, noscapina. Dada obtiene a partir del opio o de o la dificultad para sintetizar morfina, este producto aún se obtiene a partir del opio o de la paja de la adormidera,  - DERIVADOS SEMISINTETICOS  DERIVADOS DE LA MORFINA  heroína (diacetilmorfina):  dihidromorfina  nalorfina  naloxona (antagonista apiaceo).  DERIVADOS DE LA TEBAÍNA:  Etorfina  Buprenorfina  Oximorfina  Oxicodona - DERIVADOS SEMISINTÉTICOS: Comparten la misma distribución espacial en “T” de la morfina, pero difieren en sus radicales funcionales. Son 5 grupos  SERIE DE LA MORFINA:  Levorfanol  Butorfanol  SERIE DE LA METADONA:  Metadona.  Propoxifeno  Dextroproxifeno (isómero del Propoxifeno)  SERIE DE LA BENZOMORFINA  Pentozocina.  Fenazocina  Ciclozocina  SERIE DE LA MEPERIDINA:  Meperidina (petidina)  Fentanilo  Sulfentanilo.  Alfentanilo  Remifentanilo
  • 16. xviii  DE ACCIÓN LOCAL: Difenoxilato Loperamida. b) SEGÚN SU ACCIÓN FARMACOLÓGICA: En relación con su afinidad por los receptores opioides (en especial por los receptores mu) y a sus actividades intrínsecas, se distinguen 4 tipos: - AGONISTAS PLENOS (agonistas puros): incluye a la mayoría de fármacos morfínicos. Todos tienen gran afinidad por los receptores mu, con actividad intrínseca máxima. Su afinidad por los receptores delta u kappa es mucho menor.  Alcaloides (naturales y semisintéticos): morfina, codeína, Etorfina, Hidromorfona, Oxicodona, Oximorfina, heroína, hidrocodona (dihidrocodeinona o “petidina”), dihidrocodeinona.  SINTÉTICO (derivados del morfinano): Levorfanol, Fentanilo, Sulfentanilo, Meperidina (petidina), Propoxifeno. Los agonistas plenos están definidos en función de su actividad sobre los receptores mu, aunque también activan a los receptores kappa y delta - AGONISTAS PARCIALES: posee afinidad por los receptores mu, pero su actividad intrínseca es menor que la de los agonistas puros, por lo que en su presencia pueden comportarse como antagonistas algunos autores) clasifican a estos fármacos dentro del grupo de agonistas-antagonistas).  Alcaloides semisinteticos: Buprenorfina  Opioides sintéticos: morfinano.  Tramadol por lo tanto, estos fármacos tienen acción analgésica cuando se administran solos, pero pueden antagonizar los efectos de un agonista puro (ya que ocupan los mismos receptores, desplazándolo e impidiendo que ejerza su acción). - AGONISTAS-ANTAGONISTA mixto (de acción mixta): actúan como agonistas de los receptores kappa y como agonista parcial (o incluso antagonistas) de los receptores mu. - AGONISTAS PURO: tienen alta afinidad por los tres tipos receptores, pero carecen de actividad intrínseca. Cuando se administran solos, el efecto de estos fármacos es escaso, pero actúan como bloqueadores, desplazando
  • 17. xix 4.2 EFECTOS FARMACOLÓGICOS Debido a la multiplicidad de receptores opioides y a su amplia distribución, los fármacos opioides provocan un gran número de efectos farmacológicos. opioides provocan un gran número de efectos farmacológicos. En el hombre, los opioidesse utilizan de forma exclusiva debido a su efecto analgésicos. Siendo eficaces en el tratamiento del dolor agudo y crónico de distinta etiología. La administración sistémica de opioides induce analgesia debido a la activación simultanea de receptores opioides situados a nivel periférico, espinal y supra espinal, habiéndose demostrado que existe sinergia entre los lugares de acción espinales y supra espinales. a) EFECTOS DE LOS AGONISTAS PUROS: El fármaco prototipo es la morfina y opioides relacionados, que ejercen los siguientes efectos:  Acción principal sobre SNC y TGI.  Efectos mediados principalmente por receptores mu. Sin embargo, aunque la morfina es relativamente selectiva por los receptores mu también interactúa con otros receptores, en particular en dosis altas - EFECTOS SOBRE EL SNC  Analgesia (efecto mu): es la propiedad terapéutica más importante de los opioides,siendo dosis dependiente. El dolor posee componentes sensoriales y afectivos (emocionales). Los opioides reducen ambos componentes . aumentan la tolerancia al dolor . no hay perdida de la conciencia. . el paciente usualmente localiza el origen del dolor La principal característica del efecto analgésicos de los opioides es que se asocia a pérdida del conocimiento. Los opioides alivian o suprimen dolores de gran intensidad (agudos o crónico) y de cualquier localización El efecto analgésico de agonistas puros se debe a su acción sobre los receptores (principalmente mu) situados en el SNC, tanto  SEDACIÓN: en general, los agonistas puros producen sedación, que se expresara más o menos dependiendo del estado del paciente (grado de dolor e insomnio), a dosis mayores, producen estupor, sueño profundo y coma.  EUFORIA/DISFORIA: (modificación de la interpretación subjetiva del dolor). (el paciente refiere que “el dolor no ha desaparecido, pero que ya no le molesta)
  • 18. xx  DEPRESIÓN RESPIRATORIA: a diferencia de lo que ocurre con los anestésicos y otros depresores generales, la depresión respiratoria asociada a los opiáceos no se acompaña de depresión de los centros bulbares que controlan la función cardiovascular  ANTITUSÍGENO: el efecto antitusígeno no se relaciona con el efecto analgésico ni con la depresión respiratorio. Por ejemplo, más usado el dextrometorfano  MIOSIS la pupila miotica o puntiforme es un signo de alarma que indica una dosis toxica que antecede a la depresión respiratoria severa. La petidina, por su acción antimuscarinica, no produce miosis  NÁUSEAS Y VÓMITOS: por estimulación del área postrema a nivel del bulbo raquídeo hasta el 40% del paciente que reciben morfina por primera vez sufren de náuseas y vómitos (riesgo de regurgitación y bronca aspiración)  TEMPERATURA: la morfina ejerce un efecto bifásico dependiente de la dosis sobre la temperatura corporal: dosis pequeñas disminuye la temperatura, y dosis sobre la temperatura corporal  NEUROENDOCRINOS: por su acción sobre el hipotálamo e hipófisis producen los siguientes efectos: - TGI (efectos mu y delta)  Disminución de las secreciones gástricas, biliar pancreática  Disminución de las secreciones intestinales y aumenta la reabsorción de agua  Disminución del peristaltismo intestinal y aumento del peristaltismo  Aumento del tono esfinteriano (contracción de los esfínteres - CV: a este nivel los opiáceos producen efectos directos e indirectos - PIEL: (efectos mu periférico): todos los opioides, con excepción del Fentanilo y sus derivados, tienen la propiedad de granular liberación de histamina - VEJIGA Y URÉTER:  aumenta el tono y contratación del uréter  aumenta el tono del musculo detrusor de la vejiga urinaria, produciendo una sensación de urgencia urinaria, pero también inhibe el reflejo urinario de micción y aumenta.
  • 19. xxi - ÚTERO:  Reduce el tono uterino, prolongando el trabajo de parto  Si el útero se halla hiperactivo  Debido a la gran sensibilidad del neonato al efecto depresor respiratorio de estos fármacos, la administración imprudente de morfina durante el parto puede aumentar mortalidad neonatal. 4.3. FARMACOCINÉTICA - VÍA DE ADMINISTRACIÓN  La vía parenteral es útil en el cuadro agudo grave, especialmente en el dolor de intensidad severa:  las vías IM Y SC son adecuadas en la mayoría de casos  las vías EV se reserva para emergencias o para la instauración de bombas de infusión o bombas de analgesia controlada por el paciente  las bombas de infusión SC se utilizan en el tratamiento del dolor neoplásico y en unidades de cuidados paliativos  la vía intrarraquídea (en el espacio epidural o intratecal) permite un acceso más directo a la primera sinapsis procesadora del dolor (a nivel de la asta dorsal de la medula espinal) y favorecen el uso de dosis menores, pero el riesgo de RAM es mayor  la VO es de elección en caso de dolor agudo leve-moderado (codeína, Tramadol), o cuando el tratamiento debe prolongarse (dolor severo neoplásico utilizando morfina oral)  Las vías sublinguales y transtermina se usan principalmente para el tratamiento del dolor crónico. Además, la vía sublingual es útil para el tratamiento de mantenimiento de la dependencia a opioide  La vía rectal es una opción para pacientes incapaces de deglutir la morfina, Hidromorfona y Oximorfina están disponibles como supositorio rectal. VÍA DE ADMINISTRACIÓN FÁRMACO LIMITACIONES Oral Morfina Emesis Rectal Morfina metadona Biodisponibilidad Sublingual Buprenorfina Biodisponibilidad Transmucosa oral Fentanilo biodisponibilidad Inhalatoria Morfina Fentanilo Resultados variables Transdermica Fentanilo Inicio, dosificación Iontoforesis Morfina Sulfentanilo Experimental Subcutánea Morfina Irregular Intramuscular Morfina Meperidina Doloroso Intravenosa Morfina Meperidina Coste elevado Epidural Morfina Inicio, costo, RAMS Subaracnoidea Fentanilo morfina RAMS
  • 20. xxii Intra-cerebro-ventricular Morfina Fentanilo Depresión respiratorio Intra-articular Morfina Fentanilo Efecto controvertido - ABSORCIÓN: Por VO, la mayoría de los opioides presentan una baja biodisponibilidad (menor del 50 %) debido al intenso metabolismo de primer paso hepático. - DISTRIBUCIÓN: se distribuyen rápidamente por todo el organismo y atraviesan con facilidad la - METABOLISMO: el principal mecanismo de inactivación es el metabolismo hepático que se lleva a cabo principalmente por mecanismos de oxidación microsomal a través del sistema del cito croma - EXCRECIÓN: Se lleva a cabo principalmente por la orina, por lo que las dosis - AGONISTA PLENA:  MORFINA: es el agonista prototipo de los opioides. Se administra por V.O y parenteral. Se absorbe en forma errática por VO, y está sometida un intenso metabolismo de primer paso circula ligada a las proteínas en un 35% y su distribución es básicamente bicompartimental, alcanzando niveles elevados en órganos bien irrigados como riñones, hígado, pulmones y brazo, pero pobre en musculo estriados y cerebro. A pesar de que la morfina alcanza bajas concentraciones en el musculo, este órgano constituye su principal reservorio por su gran masa. Para los opioides mas lipofilicos, como el Fentanilo, la distribución es tricompartimental pues el tejido adiposo se convierte en su principal reservorio, del cual se va liberando conforme disminuyen los niveles séricos. Se metaboliza fundamentalmente en el hígado por procesos de conjugación con ácido glucurónicos, formando metabolitos más polares que son eliminados por el riñón. Un 5% puede pueden metabolizarse a nivel pulmonar La morfina se excreta principalmente por vía renal (90) %, y en menor proporción por la bilis se excreta en forma inalterada  ETORFINA: Es 1.000 veces más potente que la morfina, pero sus acciones son las mismas, lo que no le confiere mayores ventajas. Se utiliza en veterinaria, para inmovilizar y atrapar animales salvajes  CODEÍNA:
  • 21. xxiii (3-metoximorfina): es un agonista de los receptores mu, clasificado como opioides débil, con pocos efectos secundarios Se administra por VO y parenteral. Se absorbe bien por VO. Es de 2-4 horas. Para que la codeína pueda ejercer su efecto analgésico debe ser convertida en morfina puede ejercer su efecto analgésico debe ser convertida en morfina. Solo el 10% de la dosis se metaboliza a nivel hepático siendo convertida a morfina, narcodeina y otros metabolitos, y se excreta por vía renal 10% como morfina inalterada o conjugada. La codeína es utilizada ventajosamente como antitusígeno, pues produce este efecto a dosis subanalgésicos. Su potencia adictiva es muy pobre cuando se usa como analgésicos o como antitusígeno se puede esperar que la administración de codeína produzca constipación  HIDROCODONA: Derivado semisinteticos de la codeína, es un pro fármaco por vía delCYPZD6 se activa a hidromorfina se administra por VO, presentado buena absorción y porque no irrita los tejidos por VO se absorbe bien. Pero, está sometida a efecto de primer paso que produce su biodisponibilidad a 30-40% por VO el inicio de la analgesia se evidencia en 15-30 minutos, con efecto, máximo a los 20 minutos. Se liga a las proteínas plasmáticas en baja proporción que tiene propiedades excitatorios sobre SNC.  OXICODONA: es un opioide semisinteticos, agonista puro de receptores mu y kappa, que se administra por VO su absorción por esta vía es buena con una biodisponibilidad de 60-87% lo que indica que el fármaco posee la suficiente liposolubilidad para sobrepasar el agua corporal toral y alcanzar sitios más distantes. Circula ligada a las proteínas en un 38-45%  METADONA: es el opiáceo de uso clínico que posee más prolongado de potencia similar a la morfina que también inhibe al receptor-Metil-D asparato (NMDA) se administra por VO, EV, raquídeo y rectal. No se recomienda la administración SC porque es irritante por VO su absorción es buena, con una biodisponibilidad de 90 %. La metadona se presenta como mezcla racemicas, pero su actividad farmacológica parece residir en el renantiomero permite administrar 1 vez al día, además, se concentra en el espacio extravascular de donde es liberado en forma progresiva. Por eso es que se usa la metadona en la técnica de retiro de los opioides, cuando existe farmacodependencia, pues este fármaco impide que se presente síndrome de abstinencia de la droga  DEXTROPROPOXIFENO: Es un enantiomero óptico de la metadona con menor actividad que esta y menor potencia que la codeína. Se metaboliza a nivel hepático y tiene un
  • 22. xxiv metabolito toxico, el nordextropropoxifeno (temblor, convulsiones). La excreción se realiza por vía renal y biliar.  HEROÍNA: (diacetilmorfina, diamorfina): es un derivado diacetilico de la morfina. Se absorbe rápidamente por VO y atraviesa bien por lo que sus efectos centrales son rápidos y más intensos En el organismo la heroína sufre un proceso de desacetilacion por esterasas plasmáticas en cuanto en ser administrada por vía EV atraviesa la BHE con mayor rapidez y alcanzan niveles más elevados en el encéfalo. La heroína ilegal contiene residuos de otros opioides. Entre ellos la acetil codeína, que no se encuentra en el caso de la heroína de calidad farmacéutica (la que se emplea en terapéuticas). La presencia de acetil codeína en la orina permite diferenciar el consumo de heroína legal de la ilegal.  FENTANILO: Se administra por VO, parenteral, Transdermica y epidural. El Fentanilo y sus derivados (Sulfentanilo), Remifentanilo) son derivados de la fenilpiperidina, que poseen dos anillos aromáticos que le confieren una gran liposolubridad, que les permite atravesar las mucosas, membranas celulares y la piel. Por vía EV se alcanzan niveles analgésicos pico en 5 minutos. Los parches Transdermica de liberación continua (72 horas) brindan niveles estables que permiten controlar el dolor basal, pero no se recomiendan en el dolor agudo Fentanilo también se puede administrar por vía SC continua por su buena absorción y porque no irrita los tejidos Se atribuyen siguiendo un modelo tricompartimental. Lo que explica su efecto analgésico breve.se acumula En los músculos y grasas El Fentanilo se usa asociado con droperidol para la neuroleptoanalgesico  MEPERIDINA: (petidina): se administra por VO o parenteral. Se metaboliza a nivel hepático (metabolismo de primer paso) y tiene un metabolito activo potencialmente toxico, la norpetidina. Se excretan por vía renal 5% en forma inalterado Por otro lado, la Meperidina tiene efecto antimuscarinica significativos que pueden constituir contraindicaciones si la taquicardia fuese un problema, además, tiene el potencial de producir convulsiones secundarias a la acumulación de su metabolito (normeperidina) puede provocar alteraciones de tipo alucinatorio y convulsiones, pero en dosis elevadas. Por otro lado, la Meperidina tiene efectos antimuscarinica significativos que pueden constituir contraindicación si la taquicardia fuese un problema. Además, tiene el potencial de producir convulsiones secundarias a la acumulación de su metabolito (normeperidina) en pacientes que reciben dosis altas o presentan insuficiencia renal concomitante  DEXTROMETORFANO:
  • 23. xxv No parece tener acción opioide por sí mismo es inactivo, pero se metaboliza por el citocromo CYP2D6 a dextrorfano que es un antagonista de los receptores NMDA del glutamato  LOPERAMIDA: Atraviesa por la BHE y por ello, no ejerce adiciones centrales a la dosis habitual. Se emplea como anti diarreico Antagonista parcial del receptor mu  BRUPENORFINA: Es un agonista parcial con afinidad por los receptores mu de potencia superior a la morfina. Se metaboliza por el CYP3A4 hepático en norboprenorfina. Dada su baja biodisponibilidad oral, se administra por vía parenteral, sublingual y en forma de parches Transdermica su elevada unión al receptor y t ½ prolongado permiten en el tratamiento de mantenimiento de dependencia de opioides su uso sublingual cada 2 días (3 veces por semana)  TRAMADOL: (análogo de la codeína): es un agonista débil de los receptores mu cuyo mecanismo de acción produce a los mecanismos no opioides (inhibe la receptación neuronal de serotonina y adrenalina a nivel neuronal) Se administra por VO parenteral se adsorbe bien por VO (Bd: 68% la cual aumenta hasta un 990 100 a la administración oral múltiple AGONISTA- ANTAGONISTA (ACCIÓN MIXTA)  PENTOZOCINA: que se administra por VO o parenteral. Se metaboliza a nivel hepático e intestinal, sufre de metabolismo de primer paso y se excreta por vía renal  NALTREXONA: Se administra por VO su adsorción es rápida y completa, pero está sometida a metabolismo a un 5-10%, la convierte básicamente 6-beta-naltrexol (principal metabolismo activo) 4.4. UTILIDAD TERAPÉUTICA: Como grupo, los opioides generan, de forma características analgésico que cubre toda la gama de intensidades del dolor propuesto por la escalera analgésica del dolor - ANALGÉSICOS:  MORFINA:
  • 24. xxvi es el prototípico de los analgésicos opioides. Carece de techo analgésico y se ubica en el tercer escalón de la escalera analgésicas útil para el dolor severo (enfermedades terminales). La vía de elección es la VO, aunque también se puede administrar por vía EV. la potencia relativa de morfina. la aplicación de morfina por vía EV produce un efecto analgésico inmediato y la dosis debe ser la tercera parte de la administración por VO La morfina también se usa como coadyuvante en el tratamiento En el tratamiento del dolor oncológico, se considera como fármacos de primera línea a la morfina, Oxicodona o hidromorfina; y como fármacos de segunda línea a la metadona y al Fentanilo Transdermica.  PETIDINA (MEPERIDINA): analgésico opioide potente que se ubica en el sector peldaño de la escalera analgésica de la OMS por vía EV se usa en el tratamiento del dolor moderado-severo, en técnicas de anestesia regional EV, en premeditación anestésica y como analgésico durante la anestesia. Presenta, además, actividad como anestésico local, por lo que constituye una alternativa a los anestésicos locales en los bloqueos nerviosos (epidural, intradural, espinal) Debido a su actividad sobre los receptores kappa, la petidina se ha considerado como el fármaco más eficaz para atenuar o eliminar los escalofríos posoperatorios (tratamiento del temblor postanestesico) por vía intradural se usa como agente anestésico único en distintas cirugías, pues su principal ventaja es producir analgésicos posoperatorios prolongada. Útil como analgésico en intervenciones quirúrgicas breves, incluyendo las obstétricas (causa menor depresión respiratorio en el neonato que otro analgésico opioide) No se recomienda su uso por más de 48 horas pues su metabolito N-desmetilado normeperidina se acumula (riesgo de convulsiones)  CODEINA: Se usa por VO como analgésicos antitusígeno y antidiarreico. Como analgésico, s útil para aliviar el dolor leve a moderado, pero causa constipación si se usa crónicamente
  • 25. xxvii  TRAMADOL: Es un fármaco con múltiples mecanismos de acción considerad un opioidedébil que se ubica en el segundo peldaño de la escala analgésica de la OMS. Es útiles el dolor moderado  HIDROMORFINA: se ubica en el tercer peldaño de la escalera analgésica, útil en el dolor posoperatorio y crónico por cáncer. Por vía EV y SC, así como en la analgesia controlada por los pacientes, la dosis en pacientes vírgenes de opioides es de 2-4 mg c/4-6 horas por VO  OXICODONA: Analgésicos sin techo terapéutico que se ubica en el tercer peldaño. Útil ara el dolor moderado a severo la dosis debe individualizarse  Metadona:  Opioides potente que se ubica en el tercer peldaño de la escalera analgésica, para el control del dolor severo. Se utiliza como analgésico y, sobre todo. Para la desintoxicación y la prevención de las recaídas (en programas de mantenimientos con agonistas). 4.5. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA - TOLERANCIA: mediada principalmente por receptor mu. Se manifiesta por una disminución en la intensidad de la respuesta o por el acortamiento en la duración de acción, lo que obliga a aumentar la dosis o a administrar a intervalos menores. En general, la tolerancia desarrolla con relativa rapidez para la acción depresora, como analgésicos, depresión respiratoria euforia, sedacióne hipotensión, y mucho menor para la miosis y la acción sobre el TGI. Se puede desarrollar una tolerancia cruzada incompleta entre los opioides que activan un mismo receptor, lo que facilita sus intercambios especialmente en el tratamiento de la dependencia CAP. II. ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO Bajo la denominación común de intiinflamatorio no esteroideos (AINES) se engloba a un grupo químicamente heterogéneo de fármacos, en general derivados de ácidos orgánicos, que comparten el mismo mecanismo básico de acción y ejercen tres acciones principales: antiinflamatorio antipirética y analgésica. Sin embargo, la
  • 26. xxviii eficacia relativa de cada AINES puede ser diferente para cada acción, difieren también en cuanto a su vida media y perfil de RAMS El ácido acetilsalicílico (AAS) o aspirina es el compuesto prototipo de los AINES y constituye la base de comparación cuando se sintetizan de los AINES y constituyen la base de comparación cuando se sintetizan nuevos fármacos que tengan propiedades para ser incluidos dentro de este grupo. Desde la obtención del AAS en 1853 y su introducción en la medicina en 1898, se han obtenido numerosos compuestos químicos con acción analgésicas, antipirética y antiinflamatoria análogos a la aspirina. Los AINES son los fármacos han vendidos a nivel mundial (se estima que más de 30 millones de persona en el mundo reciben algún AINES diariamente) PRIMER ESCALÓN SEGUNDO ESCALÓN TERCER ESCALÓN Analgésico no opioide  AINES  Paracetamol  Metamizol  Coadyuvantes Opioides débiles:  Codeína  Hidrocodona  Tramadol  Buprenorfina  Coadyuvantes  Analgésicos no opioides -morfina -metadona Hidromorfina -Oxicodona -Fentanilo -Oximorfina -coadyuvantes Analgésicos no opioides
  • 27. 8 2.1. ESCALERA ANALGESICAS DE OMS. Puesto que la aspirina es el prototipo, los AINEs también reciben el nombre de fármacos tipo aspirina o “aspirin-like” y, en el contexto de la terapia de dolor también son conocidos como analgésicos menores, analgésicos no- narcóticos o no- opioides, términos que resaltan las características que diferencias a los AINES de los analgésicos opioides El término “antiinflamatorios no esteroideos” fue acuñado en la segunda mitad del siglo XX, con el objetivo de diferenciarlos con el grupo de antiinflamatorios esteroideos o glucocorticoides (cortisonas y derivados), descubiertos en 1.949. 2.2. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LOS AINES CON RESPECTOS A LOS ANALGÉSICOS OPIÁCEOS CARACTERÍSTICAS AINES OPIÁCEOS Efectos analgésicos Periférico Central Eficacia Moderada Intensa Uso clínico Cefaleas artralgias mialgias dolores moderados Dolores viscerales Dolores intensos otras acciones Antitérmico Antiinflamatorio Antiagregantes Narcótico Sueño Dependencia y tolerancia No producen dependencia ni tolerancia Producen dependencia y tolerancia 2.2.1. MECANISMO DE ACCIÓN ANTIINFLAMATORIO. Los AINES ejercen la mayor parte de sus efectos farmacológicos y adversos por inhibir con mayor o menor potencia y especificidad a las isoformas de la ciclooxigenasa (COX), enzima responsable de conversión de ácidos araquidónico en prostaglandinas. - INHIBICIÓN DE LA CICLOOXIGENASA (COX) Loa AINES ejercen la mayor parte de sus efectos farmacológicos y adversos por AINES se detallan inhibición de la enzima COX, que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas. La COX también conocida como H-2 sintetasa prostaglandina-sintetasa, cataliza el primero de los 2 pasos en la sintesis de prostaglandina, tromboxanos y prostaciclinas (colectivamente conocidos como prostatanoides)
  • 28. 9  COX1- (prostaglandina H1- sintetasa). Es una enzima “constitutiva que se encuentra en el retículo endoplasmatico de todo el tejido normal, produciendo PGS que participan el mantenimiento de las funciones celulares reguladas por prostaglandinas y tromboxanos:  COX-2 (prostaglandinas H2_ sintetasa  COX-2 INDUCIBLES: (pro inflamatoria): su sintesis es inducidas por procesos inflamatorios (por acción de citoquinas, endotoxinas y otros factores producido en el lugar de daños celular. Por lo tanto, es responsable de la producción de PG que participan en la inflamación y amplificación de las señales dolorosas que surgen en las áreas de inflamación.  COX-2 CONSTITUTIVA: Presente en algunos tejidos normales (SNC), riñón, endometrio, ovario), contribuyendo a su homeostasis, participando en el proceso de embarazo y parto. La presencia de COX-2 a nivel ventral explica algo del mecanismo central de los AINES  COX-3: es una encima constitutiva, que se encuentra en condiciones normales en la maculatura SNC El mecanismo de inhibición de la COX varía según el AINES; asi el AAS es un inhibidor irreversible que se une en forma covalente a las dos isoformas de la COX (mediante acetilación del residuo serina 530 del centro activo) en tanto que los demás AINES actúan como inhibidores reversibles y competitivos de dichas encimas.  OTROS MECANISMOS: Dado que la inhibición de la COX no explica por completo los efectos de los AINES, se ha propuesto otros mecanismos mediante los cuales podrían suprimir la respuesta inflamatoria:  Interferencia de la activación de neutrófilos.  Estímulos de la vía óxido nítrico- GMPC a nivel periférico.  Bloqueo de la actividad adrenérgicos  Inhibición de citoquinas  Inhibición de la activación del recepto. MECANISMO DE ACCIÓN Y QUIRALIDAD: Los denominados fármacos quiérales están formados por 2 tipos de componente que poseen la misma estructura química, pero diferente configuración tridimensional, que son especulares, pero no superponibles. A cada uno de estas estructuras se les denomina enantiomerismo. Este concepto es muy importante pues existes muchos AINES quiérales (la mayoría son mezclas racemicas), pero solo el enatiomero (+) es capaz de interactuar con el receptor de la COX, en tanto que la forma (-) es farmacológicamente activa.
  • 29. 10 2.3. CLASIFICACIONES Entre los AINES se incluye una gran diversidad de fármacos, y se pueden establecer varias clasificaciones en función de sus estructuras químicas, de su mecanismo de acción principal. De su vida media, de la via de administración y de su potencia analgésica. a). clasificación química: - DERIVADOS DE LOS ACIDOS SALICÍLICO:  Ácido acetilsalicílico (AAS)  Diflunisal  Fosfosal  DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO:  Aceclofenaco  Acemetacina  Progrometacina  Sulindac  Tormetina  DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO:  Butibufeno  Dexibuprofeno  Dexketoprofeno  Flurbiprofeno  Ibuprofeno  Neuobrufen  Ibuproxan  Ketoprofeno  Naproxeno  DERIVADOS DEL ÁCIDO FENAMICO  Morniflumato  Isonixina  DERIVADOS DEL ACIDOS ENOLICOS  Pirazolonas  Metamizol  Fenilbutazona Oxicams  Lornoxican  Meloxican  Piroxican  Tenoxican
  • 30. 11 2.4. FARMACOCINÉTICA las características farmacocinéticas de los principales AINES se detallan VÍA DE ADMINISTRACIÓN: la vía más usada es VO, aunque algunos AINES pueden administrarse por vía parenteral y tópico ADSORCIÓN: en general, los AINES se absorben de manera rápida y completa por VO, ofreciendo una buena biodisponibilidad.La magnitud de la adsorción puede estar influenciada por la presencia de alimentos la forma farmacéutica. L a adsorción parenteral es más rápida, pero su uso se reserva para casos de dolor intenso o cuando la VO está contraindicada La adsorción rectal es erradica y la vía sublingual sería buena pues se elude el fenómeno de primer paso hepático La adsorción de varios AINES Acidos esta retardadas se administra simultáneamente antihistamínicos DISTRIBUCIÓN: la mayoría de AINES son Acidos orgánicos débiles por lo cual son muy liposolubles. Se unen en alta proporción a las proteínas plasmáticas, especialmente a la albannina y, en general, tienen volúmenes de distribución bajos, pero se distribuyen ampliamente, Proteínas plasmáticas, especiales a la albannina y, en general, tienen volúmenes de distribución bajos, pero se distribuyen ampliamente, difundiendo hacia todos los líquidos orgánicos, con buena penetración en el foco inflamatorio. En cuanto a su paso a la leche materna, se sabe que al ser sustancias altamente unidas a las proteínas plasmáticas, su excreción en la leche es baja; además de que el pH de la leche es de 6,6-7 y tiende a concentrarse en ellas bases &biles y no Acidos débiles, como lo son la mayoría de AINEs. Metabolismo y excreción: se metabolizan extensamente por vía hepática, principalmente por las enzimas del CYP: CYP2C9 y CYP2D6.
  • 31. 12 La mayoría de AINEs se excretan principalmente por vía renal, en forma activa o de metabolitos, por el mecanismo sodio dependiente de secreción de Acidos del túbulo proximal, lo que explica alguna de las interacciones con otros fármacos. 2.5. ACCIONES FARMACOLOGICAS Las principales acciones farmacológicas de los AINE son cinco:  Acción analgésica.  Acción antitérmica .  Acción antiinflama toria.  Acción Antiagregantes plaquetaria.  Acción uricosurica. - ACCIÓN ANALGÉSICA: los AINES alivian el dolor asociado a la inflamación o a la lesión tisular. La acción analgésica tiene lugar principalmente a nivel periférico, mediante la inhibición de la sintesis de PGs producidas en respuestas a lesión tisular impidiendo que estas actúen sensibilizando a los nociceptores a la acción estimulante del dolor y de otros mediadores su acción analgésicos actúan sobre el SNC, posiblemente a nivel del hipotálamo. - ACCIÓN ANTITÉRMICA: el efecto antipirético de los AINES tiene lugar a nivel central, por inhibición de la producción de PGs (fundamentalmente hipotálamo pre óptico. Que interfieren en los mecanismos de regulación de la temperatura Los AINES son antipiréticos, pero no hipotermizantes. Por lo tanto, son eficaces para reducir la temperatura corporal debida a factores fisiológico. como son el ejercicio físico por reacción a la temperatura ambiente
  • 32. 13 - ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA: este efecto tiene lugar en el tejido inflamado, sin embargo, dado lo complejo del fenómeno inflamatorio, se considera, sin embargo, dado lo complejo del fenómeno inflamatorio se considera que los AINES no solo actúan interfiriendo la sintesis Todos los AINES son analgésicos y antipiréticos. Algunos (indometacina, piroxicam) son muy antiiinflamatorio la mayoría son moderadamente antiinflamatorios - ACCIÓN ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: recordaremos la participación de las ciclooxigenasa (COX) es la agregación de plaquetarias  La plaqueta solo contiene COX-1 que cataliza la producción  En el endotelio vascular existe COX-2 que catalizan la producción de prostaglandina (PG12). El cual actúa como Antiagregantes plaquetario vasodilatador e inhibidor de la proliferación de células del musculos liso vascular. Es decir, con efecto opuestos al tromboxanos. - ACCIÓN URICOSURICA: en consecuencia, de la inhibición del transporte de ácido úrico desde la luz del túbulo renal hasta el espacio solo se aprecia con algunos AINES a dosis altas, como la Fenilbutazona sulfinpirazona o los salicilatos - LOS AINES no desarrollan tolerancia y no producen dependencia física ni psíquica. Carecen de acción sobre los receptores opioides, actúan primariamente en la periferia y tiene muy poco efecto sobre SNC no provocan depresión respiratorios ni sedación 3. UTILIDAD TERAPÉUTICAS  ANALGÉSICOS: la principal indicación de los AINES es la disminución del dolor ningún AINES ha demostrado ser superior a otro siendo l en recién nacidos a eficacia de los AINES ha demostrado ser superior a otro siendo la eficacia de los AINES tradicionales semejantes a la de los coxibs  PROCESOS REUMATOLÓGICOS: artritis reumatoidea, artrosis, artritis, etc.  PROFILAXIS TROMBOEMBOLICA: se utiliza en profilaxis de la recurrencia de ataques tromboembolica.  CIERRE DEL CONDUCTO ARTERIOSO: la indometacina e ibuprofeno EV se usan para cerrar el conducto arterioso abierto en recién nacidos, pero los
  • 33. 14 resultados no son del todo satisfactorios por la gran incidencia 4. RAMS El tipo de isoenzima COX inhibida por cada AINES Determina gran parte de su perfil de toxicidad es decir su RAMs gastro intestinales, renales, alteración de la hemostasia y cardiovasculares. La inhibición selectiva los AINES tiene dosis techo, por encima de las cuales no aumentan el efecto analgésico, pero si la RAMs, por lo tanto, ya que no existen efectos aditivos entre los AINES no se debe asociar.
  • 34. 15 CAP. III. AINES SALICILATOS Se denomina salicilatos a todos los derivados del ácido salicílicos (o acido 2-hidroxibenzoico). Este compuesto, al ser muy irritante, solo puede usarse por vía tópica. Por esta razón, se ha desarrollado una serie de derivados sintéticos para la administración sistémico 3.1. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Es el más representativo de todos los salicilatos, y el más utilizado.  FARMACOCINÉTICA:  ABSORCIÓN: los salicilatos se absorben rápidamente del TGI, gástrico, alcanzando niveles pico en 1-2 horas. La administración concomitante de antiácidos o leche dificultad la absorción. Los alimentos reducen la velocidad de absorción, pero no la cantidad total absorción.  DISTRIBUCIÓN: incluso desde el momento de su absorción, el AAS es desacetilado por las esterasas plasmáticas y tisulares, quedando convertido en su principio metabolito activo, el ácido salicílico comienza desde su paso a través de la mucosa gastrointestinal, aunque este proceso tiene lugar principalmente en el hígado el ácido salicílico circula unido en un66-98% a las proteínas plasmáticas, distribuyéndose ampliamente en la mayoría de líquidos tisulares (la concentración de salicilatos en el plasma fetal suele ser mayor que la materna)  METABOLISMO: el t ½ plasmático para AAS es de 15-20 minutos, normalmente la cinética es de primer orden los salicilatos se metabolizan principalmente en el hígado. Los principales metabolitos son el conjugado de ácidos salicílico con la glicina  EXCRECIÓN: por vía renal como salicilato libre (10%), como ácido salicilurico la excreción renal aumenta hasta 4 veces cuando el pH urinario es igual o mayor que 8 a ese pH el salicilato se ioniza y no puede reabsorberse, siendo excretado por orina.  INDICACIONES:  ANTIINFLAMATORIO (requiere de dosis mayores que las analgesicas 2.4 g/d): artritis reumatoidea, fiebre reumática, etc.  ANTIPIRÉTICO (siempre y cuando no exista contraindicación) tiene acción antipirética pero no antitérmica (es decir que solo disminuye la temperatura en caso de fiebre, pero no reduce la temperatura corporal normal)  ANALGÉSICOS (requiere dosis medias: 0,5-1,5 g/d) útil en caso de dolor leve a moderado, de origen diversas cefaleas, otalgias, mialgias, etc.
  • 35. 16 Pero no es útil indicado de dolor tipo cólico o visceral intenso.  ANTIAGREGANTES PLAQUETARIO Para controlar la fiebre en niños no debe usarse AAS los agentes de elección en este grupo etario son paracetamol o ibuprofeno  POSOLOGÍA:  Adultos: acción analgésica-antipirética: 500mg c/4 -6h VO hasta un máximo de 4 g/d. acción antiinflamatoria 3-8 g/d en 4-6-tomas.  Niños: 10-25 mg /kg/ VO en dosis fraccionadas c/4-6h. si existe proceso reumático se puede aumentar hasta 60-80 mg/kg/d  CONTRAINDICACIONES:  Relativas: pacientes con dispepsias o lesiones de la mucosa gástrica gota, insuficiencia renal, insuficiencia hepática.  Absolutas: hemorragias del TGI, hemofílicos en pacientes con dengue pues, por sus propiedades Antiagregantes, incrementa el riesgo de sangrado (dengue hemorrágico) Dengue y AAS está contraindicado en pacientes con dengue pues, por sus propiedades Antiagregantes, incrementa el riesgo de sangrado (dengue hemorrágico)  RAMs:  TGI: irritación de la mucosa gástrica, a la cual puede erosionar y ulcerar, provocando hematemesis y melenas. Este cuadro va acompañando de dispepsias, náuseas y vómitos, cefaleas disminución de la agudeza auditiva.  HEMATOLÓGICOS: trombocitopenia, anemia aplasia, agranulocitosis  AUDICIÓN: aparece tinnitus usualmente cuando la concentración de preexistente de la audición puede no experimentar tinnitus a pesar de altas concentraciones del fármaco  RENAL: disminución de la secreción activa de ácido úrico, rara vez nefropatía por analgésicos.  Hígado: elevación moderada de transaminasas, reversible al suspender el fármaco.  Síndrome de reyes: es una alteración típicamente infantil, que se asocia con el uso de AAS en niños con infecciones virales agudas (principalmente varicela o gripe).  TOXICIDAD:  Intoxicación aguda: ocurre tras la ingesta de grandes dosis (cuando las concentraciones plasmáticas superan los 200mg/ml):  En una primera etapa el AAS estimula el centro respiratorio, provocando un cuadro de hiperventilación que da lugar a alcalosis respiratoria, que es compensada por la pérdida de bicarbonato a través del riñón con ácidos metabólica que favorece la Hipokalemia.
  • 36. 17 3.2. PIRAZOLONAS Son sustancias de origen que derivan del pirazol, compuesto heterocíclico que presenta 2 átomos de nitrógeno y 3 de carbono los principales representantes de este grupo son:  Metamizol (dipirona) por sus efectos analgésicos y antipiréticos  Propifenazona, por sus efectos analgésicos y antipiréticos  Fenilbutazona, por sus efectos analgésicos y antiinflamatorios 3.2.1. DIPIRONA (METAMIZOL) Es un derivado pirazolonico que posee propiedades analgesicas antipiréticas, con un débil efecto antiinflamatorio. La dipirona es un pro fármaco que debe sus acciones principalmente a dos metabolitos activo  FARMACOCINÉTICA: Dipirona de administra por VO, rectal e IM  ABSORCIÓN: VO la dipirona es rápidamente hidrolizada no enzimáticamente en el TGI, dando origen a 4-metilaminoantipirina su primer metabolito activo, que se absorbe rápido y completamente, alcanzando niveles pico en 3-4 horas la absorción vía rectal es menos predecible y fiable, por lo cual se refiere utilizar otras vías.  DISTRIBUCIÓN: se liga a las proteínas plasmáticas en un 58%, distribuyéndose en todo el organismo. Solo en el hígado y en el riñón alcanza concentraciones 20-60% más altas que en el plasma en el resto de órganos es 50% menor  FARMACODINAMIA: la dipirona es un pro fármaco que en el organismo se convierten en dos metabolitos activos sus acciones principales son analgésicos y antipirética  Ligera acción relajante de la fibra muscular lisa, por lo que puede ser útil en el dolor de tipo cólico, sola o asociado a otro espasmolítico o anticolinérgicos.  Acción antipirética: actúa en el centro termorregulador hipotalámico  Inhibe de forma reversibles la agregación plaquetaria  INDICACIONES Y POSOLOGÍA  Tratamiento sintomático del dolor  Antipirético  Las dosis se deben individualizar, según naturaleza e intensidad del dolor
  • 37. 18 VÍA PARENTERAL: IM o EV lenta (dolor severo) - adultos y> 15 años: 1-2,5 g IM/EV, hasta 4 v/d. por vía EV la dipirona debe administrarse de forma lenta (1 ml por min). Dosis - niños mayores de 3 meses o con peso mayor de 5 mg  De 5 a 8 kg: 50-100 mg IM  De 9 a 15 kg: 100-250 mg IM/EV  De 16 a 23 kg: 150-400 mg IM/EV  De 24 a 30 kg: 200-500mg IM/EV  De 31 a 45 kg: 250-750 mg IM/EV  De 46 a53 kg 400-900 mg IM/EV POR VO (tabletas, gotas y jarabe)  En > de 15 años y adulto: 500mg- 1g VO 4 v/d  Niños mayores de 3 meses o con peso mayor de 5 kg: 8-17 mg/kg VO, hasta 4 v/d (para las gotas la dosis individual suele ser ½ a 1 gota /kg) POR VÍA RECTAL  Niños 3-11 años: 500mg-2 g/día  1-3 años: 250 mg hasta 3-4 veces/día.  CONTRAINDICACIONES:  Hipersensibilidad a las Pirazolonas o pirazolidinas  Síndrome de asma, broncoespasmo o intolerancia del tipo urticaria angioedema por analgésicos  Porfiria aguda intermitente  Anemia aplasica o agranulotosis de causas toxicas- alérgicas  Deficiencias congénitas  Estenosis mecánica del tacto gastrointestinal  Neonato y niños < 3 meses o con peso < 5kg.  PRECAUCIONES:  Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría B  Uso durante lactación: los metabolitos activos se excretan en la leche materna. No dar de lactar o suspender el fármaco.  Uso pediátrico: contraindicado en menores de 1 año la administración parenteral solo debe realizarse por vía IM  Uso e insuficiencia renal: en paciente con IRA
  • 38. 19  Uso en insuficiencia hepática: prescribir con cautela.  Interrumpir inmediatamente ante síntoma sugestivo de anafilaxis o  agranulocitosis; realizar controles regulares de recuento sanguínea. Mayor riesgo de hipotensión en pacientes con: fiebre alta,  hipovolemia, deshidratación, PA <100 mmHg, insuficiencia circulatoria, cardiópata coronaria o estenosis de vasos sanguíneos cerebrales; vigilar a estos pacientes.  Mayor riesgo de reacciones anafilácticas: pacientes con asma bronquial, especialmente con rinosinusitis y pólipos nasales; urticaria  crónica; intolerancia al alcohol y a colorantes y/o conservantes.  Durante tratamientos prolongados y a dosis muy elevadas se deberá  realizar controles hematológicos. ■ RAMS: -reacciones alérgicas erupciones cutáneas. Administrada por vía EV puede producir schock toxico alérgico con: sudoración, frio vértigo obnubilación, náuseas, palidez cutánea y dificultad respiratoria  toxicidad: se manifiesta por vómitos, depresión del SNC, hipotérmica e hipotensión. El tratamiento se realiza con medidas sintomáticas y de soporte: inducir el vómito o realizar lavado gástrico con soluciones salina.  Interacciones:  Reduce nivel sanguíneo de: ciclosporina  Efecto sinérgico con: alcohol. Potencia acción de anticoagulante  No asociar a: otros AINES.  Clorospomazina: reduce el nivel sérico de ciclosporina. 3.3. PARAAMINOFENOLES Los derivados del paraaminifenol también son conocidos como analgésicos de alquitrán de hulla, derivan de la anilina (que a su vez se obtiene a partir de alquitrán de hulla) El representante típico de los Paraaminofenoles es el paracetamol (acetaminofén) que, en sentido estricto, no es un AINE pues solo posee efectos analgésicos y antipiréticos y carecen de efectos antinflamatorios significativo. 3.3.1. PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN) El paracetamol es el analgésico antipirético de más amplio uso a nivel mundial y el fármaco más utilizado en paciente pediátricos el paracetamol es el metabólico activo de la fenacetina (actualmente en desuso) pero, al contrario que esta, causa nefrotoxicidad mas raramente y no causa meta hemoglobinemia ni anemia hemolítica
  • 39. 20 - FARMACOCINÉTICA: -ABSORCIÓN: la absorción digestiva (oral y rectal) es rápida consiguiéndose niveles (10-20) ug/ kg) y efecto clínico entre 30 min. Y 2 horas después de una dosis (10-15 mg/kg cada 4 horas) por VO - DISTRIBUCIÓN: el vd es 0,9-1 L /kg y la unión a las proteínas plasmáticas es prácticamente insignificante. Se distribuye en forma limitada. Cruza la placenta y se excreta en la leche materna55 - METABOLISMO: su t ½ es de 2 horas siendo metabolizado principalmente a nivel hepático. Cerca de un 60 % se conjugo con Acidos glucurónicos - FARMACODINAMICA: Las acciones son: analgésicos antipirético no antiinflamatorios, no anti plaquetarios. Se desconoce u mecanismo exacto de acción del paracetamol, aunque se sabe que actúa a nivel central y, en menor grado, bloqueando la generación del impulso doloroso a nivel periférico.  EFECTOS ANALGÉSICOS: se cree que el paracetamol aumenta el umbral del dolor inhibiendo la sintesis de PGs, mediante el bloque de la COX-3 en el SNC.  INDICACIONES . Tratamiento sintomático de los dolores agudos de intensidad leve a moderada: cefalea, dismenorrea, dolor osteoarticular. . tratamiento sintomático de la fiebre.  Posología: . . adulto y adolescentes: 500 mg a 1 g VO c/6-8h. alternativamente 250mg vía rectal c/8h (dosis máxima en adulto 4g/d . niños:  Menores de 3 meses: 40 mg VO c/4-6h (máximo: 200 mg/d  4 a 11 meses: 60-90 mg VO c/4-6h (máximo:450 mg/d)  1 a 2 años: 120-80 mg VO c/4-6h (máximo:900 mg/d)  2 a 3 años: 180-240 mg VO c/4-6h (máximo: 1,2 g/d)  4 a 5 años: 240-300 mg VO c/4-6h (máximo: 1,5 g/d)  6 a 8 años: 300-360 mg VO c/4-6h (máximo: 1,8 g/h)  9 a 12 años: 360-480 mg VO c/4-6h (máximo: 2,4g/h)
  • 40. 21  CONTRAINDICACIÓN  Hipersensibilidad al paracetamol  Enfermedades hepáticas (con insuficiencia hepática o sin ella) o hepatitis viral (aumenta el riesgo de hipatotoxicidad)  PRECAUCIONES:  Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría B  Uso durante lactación: se excreta en leche materna. Usar con cautela.  Uso pediátrico: las formulaciones solidas no están indicadas en menores de 12 años  Uso geriátrico: prescribir con cautela.  Uso en insuficiencia renal: prescribir con cautela.  Uso en insuficiencia hepática: riesgo de hipatotoxicidad.  INTERACCIONES: El paracetamol es metabolizado intensamente en el hígado, por lo que puede interaccionar con otros medicamentos que utilicen las mismas vías metabólicas o sean capaces de actuar, inhibiendo o induciendo, tales vías. 3.4. PROFENOS Esta familia AINES, también conocido como derivados del Acidos propiónico, está formada por derivados del ácido fenilpropionico que comparten muchas características farmacológicas todos ellos tienen acción analgésica, antitérmica, antiinflamatoria y Antiagregantes El principal representante de este grupo es el ibuprofeno, al que siguieron el naproxeno, Ketoprofeno, Flurbiprofeno, caprofeno, etc. 3.4.1. IBUPROFENO - FARMACOCINÉTICA: se absorbe en forma rápida del TGI alcanzando niveles pico en 1-2 horas la absorción rectal (supositorios) es eficiente, pero más lenta que la VO. Circula ligado en forma extensa (99%) a las proteínas plasmáticas. Su vd es de 0,1 a 0,15 L/kg. Pasa la barrera placentaria y llega al líquido sinovial - FARMACODINAMIA: El enatiomero S (+) es activo y el R (-) inactivo. En el organismo un 63% de R (-) es convertido en s (+) - INDICACIONES:  Artritis reumatoide (incluyendo artritis reumatoide juvenil) espondilitis y otros procesos reumáticos agudos o crónicos.
  • 41. 22  Alteraciones musculo esqueléticas y traumáticas con dolor e inflamación  Tratamiento sintomático del dolor leve a moderado  Dismenorrea primaria  Cuadros febriles. - POSOLOGÍA: VO (con los alimentos, para reducir la irritación) - PRECAUCIONES:  Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría B en el primer y segundo trimestre  Uso durante lactación: se excreta en la leche materna, no dar de lactar o suspender el fármaco  Uso pediátrico: no se ha determinado su seguridad y eficacia en niños - CONTRAINDICACIONES:  Antihipertensivos: reducción del efecto hipotensor.  Crisis de asma, rinitis aguda, urticaria, edema angioneurotico u otras reacciones alérgicas tras utilizaciones de otros AINES  Hemorragias gastrointestinal: ulcera péptica activa; enfermedad inflamatorio intestinal - INTERACCIONES:  Antihipertensivos: reducción del efecto hipotensor  AAS: el ibuprofeno puede inferir con el efecto anti plaquetario del AAS a baja dosis, haciendo que este sea menos eficaz en su efecto cardioprotector y en la prevención del accidente cerebro vascular (ACV) 3.4.2. NAPROXENO - FARMACOCINÉTICA Se absorbe en forma rápida y completa del TGI se alcanzan niveles pico en 2-4 horas los alimentos y los antiácidos que contienen aluminio y magnesio la disminuye. Circula ligado a las proteínas plasmáticas en un 99% atraviesa l placenta y la BHE. Pasa a la leche materna siendo metabolizado a nivel hepático. Se excreta por vía renal (95%) - INDICACIONES:  Tratamiento sintomático del dolor leve-moderado  Estado febril.  Artritis reumatoide, artritis juvenil, osteoporosis, episodios agudos de gota, espondilitis anquilosante, síndromes reumatoides  Dismenorrea  Alteraciones musculo esqueléticas con dolor e inflamación
  • 42. 23  Tratamiento sintomático de crisis agudas de migraña  Menorragia primaria o secundaria a un dispositivo intrauterino - POSOLOGÍA: tratamiento sintomático del dolor leve a moderado, fiebre:  Adultos: 500 mg a 1, 1g/d VO, fraccionada c8/-12h. vía rectal: 275- 500 mg c/12-24h.  Niño: 10 mg/kg/ día a intervalos de 12h  Artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante:  Adultos: inicial: 250-500 mg c/ 12h, o 500-1.00 mg/día (dosis única/noche); mantenimiento: 500-1000 mg/día  Artritis reumatoide juvenil:  Niños: 10mg/kg d VO, fraccionada c/12 h  Gota aguda: iniciar con 750 mg, a las 8h 500mg seguir con 250mg c/8h hasta remisión.  Dismenorrea:  Adultos: iniciar con 500-550 mg VO, continuar con 250-275 mg c/ 6- 8h  Crisis aguda de migraña; 825 mg al primer síntoma, y 30 minutos después 275 mg - CONTRAINDICACIONES:  Hipersensibilidad al naproxeno.  Antecedentes de rinitis, urticaria, broncoespasmo, sintomatología de pólipos nasales, anafilaxia inducidos por salicilatos o AINES  Ulcera péptica activa  Niños menores de 2 años. - PRECAUCIONES:  Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría B  Uso durante lactación: se excreta en la leche materna. No dar de lactar o suspender el fármaco.  Uso pediátrico: no se ha establecido seguridad y eficacia en menores de 2 años. Mayor incidencia de rash y aumento del tiempo de sangría en pacientes con artritis juvenil.  Uso geriátrico: el nivel de naproxeno libre puede duplicarse puede disminuirse la dosis inicial a la mita. - INTERACCIONES  Potencia toxicidad de: metotrexato  Inhibe efecto natri urético de: furosemida  Reduce efecto antihipertensor de beta- bloqueantes.  Aumenta concentraciones plasmáticas de: litio, hedentinas, anticoagulantes, sulfonamidas
  • 43. 24 2.4.3 KETOPROFENO Es un AINES derivados del ácido propiónico caracterizado por su potente acción analgésica, indicado en el tratamiento de enfermedades reumáticas, traumatológicas y proceso inflamatorio en general - INDICACIONES:  Artritis reumatoide osteoartritis. Espondilitis anquilosante episodio agudo de gota.  Cuadros dolorosos asociados a inflamación: dolor dental traumatismos, dolor post-quirúrgico odontológico. Inyectable especialmente en el tratamiento de ataque de cuadros agudos con predominio del dolor - POSOLOGÍA:  Artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante gonartrosis, gota, síndrome doloroso:  Adultos: 100mg VO/IM c/12h. alternativamente, 200 mg VO C/4 (Dosis máxima: 300mg/d VO  Analgésico posoperatorio, cólico renal:  Adulto: 100mg EV en bolo o por infusión. Puede repetirse 2-3 veces durante el posoperatorio inmediato Administrar con las comidas para disminuir la irritación GL la formulación EV puede aplicarse en bolo EV en 6 minutos o mediante infusión - CONTRAINDICACIONES:  Ulceras péptica activa  Hipersensibilidad o historial de reacciones respiratoria  Lactancia  Rectitis o antecedentes de proctorragia (rectal)  Niños< 15 años - PRECAUCIONES:  Usos en gestante: nivel de riesgo categoría B  Uso durante lactancia. Se desconoce si se excreta en la leche materna. Contraindicado en menores de 25 años  Uso geriátrico: prescribir con cautela. Mayor riesgo - INTERACCIONES  Aumenta riesgo ulcero génico hemorrágico del TGI con otros; AINES  Aumenta riesgo de hemorragia con; anticoagulante orales, heparina (vía parenteral)
  • 44. 25 3.4.4. FLURBIPROFENO: Es un AINE derivado del ácido propiónico que se presenta en forma acido (por VO) y cómo sal sódico (para uso tópico en oftalmología - FARMACOCINÉTICA:  Absorción: rápida en el TGI los alimentos retrasan, pero no disminuye la absorción  Distribución: circula ligada en gran proporción a las proteínas plasmáticas  Metabolizado a nivel hepático  Excreción: renal (20-25% en forma inalterada) - INDICACIONES:  Ostero artrosis y artrosis artritis reumatoide.  Afecciones musculo esqueléticas aguda con dolor e inflamación patológicas acompañadas de dolor  Dolor asociado con inflamación y dismenorrea - 3.5. DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO Son los AINES que contienen moléculas de ácido acético, y que suelen su clasificarse en los siguientes grupos - Derivados indolaceticos (indometacina) - Derivados indemicos (Sulindac) - Derivado del ácido fenilacetico (diclofenaco, Aceclofenaco) - Derivados pirrol acético (keterolaco, tolmetina) - Derivado piraindolaceticos (etodolaco)
  • 45. 26 BIBLIOGRAFÍA.  APUNTES DE FARMACOLOGÍA CUARTA EDICIÓN 2015 JUAN C. ALVARADO A EDITADA POR: APUNTES DEL PERÚ E.I.R.L PÁG. 1433-1538  APUNTES DE FARMACOLOGÍA CUARTA EDICIÓN 2015 JUAN C. ALVARADO A EDITADA POR: APUNTES DEL PERÚ E.I.R.L PÁG. 1609-1666 WEB GRAFÍA:  https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/file s/0000cap7_aines.pdf -