pancreas

1. Elena Martín Pérez
Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
PAPEL DE LA CIRUGÍA
MÍNIMAMENTE INVASIVA EN LOS
TNEs

2. TNE-GEP
LAPAROSCOPIA
VS ROBÓTICA

3. Ventajas propuestas
• Menos dolor
• Mejores resultados estéticos
• Recuperación más rápida
• Menor pérdida de sangre
• Menos complicaciones generales
• Estancia hospitalaria más corta
• Menos hernias incisionales
• Menos adherencias postoperatorias
• Mejor calidad de vida
• Mejor visualización (2D, 3D)
• Preservación del estado inmune
Hacer CMI, siempre que sea posible
¿Por qué CMI en TNE-GEP????

4. Desventajas
• Ausencia de sensación táctil
• Anatomía difícil
• Variaciones anatómicas
• Anastomosis difícil
• en caso de cirugía
pancreática
CMI en TNE-GEP

5. Utilización de pancreatectomía distal MI y
abierta en TNEp en diferentes períodos de
tiempo
9.3% 41,8%
14.5% 54.8%
90.7% 85.5% 58.2% 45.2%

6. CMI vs. Cirugía abierta en TNE-GEP
¿¿¿¿¿¿EVIDENCIA?????
In vitro research
Animal research
Ideas, editorials, opinion
Case Reports
Case series
Case control studies
RCTs
Systematic
reviews &
meta-analysis
TNE gástrico Small case series
TNE pancreático Retrospective cohort studies
TNE duodenal Case reports
TNE de intestino delgado Case reports
TNE colorectal Case series
Resección hepática Small case series
En general, CMI no juega papel principal en TNE-GEP
Datos publicados limitados!!!!!!
Cohort studies

7. TNE de intestino delgado
TNE de
intestino
delgado
Resección del tumor
siguiendo los
mismos principios
que la cirugía para
adenocarcinomas
ÍLEON
TERMINAL
MULTICÉNTRICO
YEYUNO
DUODENO
Metástasis GL 60%

8. TNE de intestino delgado
TNE de
intestino
delgado
Resección del tumor
siguiendo los
mismos principios
que la cirugía para
adenocarcinomas
ÍLEON
TERMINAL
MULTICÉNTRICO
YEYUNO
DUODENO
Metástasis GL 60%

9. TNE de intestino delgado

10. Laparotomía por
obstrucción
Producida por TNE, metástasis en GL y/o fibrosis en la raíz del
mesenterio
Isquemia - Atrapamiento vascular
(arterial o venoso)
TNE de intestino delgado

11. Tratamiento
Resección radical del tumor
1º con resección intestinal
limitada y resección extensa
de metástasis mesentéricas
TNE de intestino delgado
Tumores localizados en
íleon terminal y colon
derecho:
Hemicolectomía derecha y
linfadenectomía
locoregional
Caplin M, et al. Neuroendocrinology 2012;95:88-97.

12. TNE de intestino delgado
– ¿¿¿¿Resección
laparoscópica????
Enferme
dad
Localiza
do
Regiona
l
A distancia
Estadio I/II III IV
TNM T1-
3N0M0
T4N0M0
T1-
4N1M0
TxNxM1
Tratami
ento
quirúrgi
co
Resección radical Resección
radical con
intención
curativa
Resección paliativa No resección
Abierta o
laparoscópica de:
- Tumor 1º
- GL a lo largo de
raíz de
mesenterio
Abierta de:
- Tumor 1º
- GL a lo largo de
raíz de mesenterio
- En combinación
con: MH
Resección abierta o
laparoscópica de:
-Tumor 1º
-GL a lo largo de raíz de
mesenterio
Debido a:
-Inoperabilidad
local
-Comorbilidad
Intención Libre de tumor Libre de tumor -Evitar complic. locales
(obstrucción, sangrado)
Mejorar pco.
Abierta o
laparoscópica
abierta o
laparoscópica

13. TNE de intestino delgado – Resección
laparoscópica????
Hiroshima J Med Sci. 2010;59:35-8.
Well-differentiated endocrine cell carcinoma of ileum treated by
laparoscopy-assisted surgery--a case report.
Sasada S, Ojima Y, Nishizaki M, Harano M, Matsukawa H, Aoki H, Shiozaki S, Ohno S, Ninomiya M,
Matsuura H, Takakura N.
SI en estadios I/II,
pero…
estos sólo en < 20% de los
casos

14. Debe realizarse linfadenectomía mesentérica
TNE de intestino delgado

15. Metástasis en GL de la raíz mesentérica (Nivel IV)
No adecuada la CMI!!!!
TNE de intestino delgado

16. Siempre buscar tumores múltiples!!!!!
Difícil realizarlo con un abordaje puramente mínimamente invasivo
20-30% de los pacientes
Habbe N, et al. Surg Today 2013;43:1168-74.
Yantiss RK, et al. Am J Surg Pathol 2003;27:811-7.
Pasquer A, et al. Ann Surg Oncol 2015;22 Suppl 3:S742-9.
TNE de intestino delgado

17. ENETS Consensus Guidelines for Standard of Care in Neuroendocrine
Tumours: Surgery for Small Intestinal and Pancreatic Neuroendocrine Tumours
¿Cuál es el papel de la laparoscopia o CMI en pacientes con
TNE del intestino delgado?
Partelli S, Bartsch DK, Capdevila J, et al. Neuroendocrinology 2017.
• Laparotomía normalmente abordaje de elección en TNE de intestino
delgado
• Una resección laparoscópica debe limitarse a las formas tempranas
en ausencia de GL macroscópicos o GL alrededor de la AMS, que
pueden impedir una resección ganglionar completa.
TNE de intestino delgado

18. Abordaje laparoscópico y abierto
asociados con SG (p = 0,567) y SLE (p
= 0,408) similares
TNE de intestino delgado

19. Pancreatectomía distal con/sin
esplenectomía
Resección pancreática
laparoscópica
TNE del páncreas
Whipple

20. TNE del páncreas
Resección laparoscópica
Enucleación

21. ENETS Consensus Guidelines for Standard of Care in Neuroendocrine
Tumours: Surgery for Small Intestinal and Pancreatic Neuroendocrine Tumours
Partelli S, Bartsch DK, Capdevila J, et al. Neuroendocrinology 2017.
• Statement: Minimally-invasive pancreatic resection of localized PanNETs of the
body/tail can be
considered. The minimally invasive approach should always warrant the
oncological principles,
including adequate lymphadenectomy and clearance of surgical margins.
¿Cuáles son los criterios (tamaño, localización, etc.) para elegir
laparoscopia o CMI como el abordaje de elección en TNEp?
TNE pancreáticos

22. INSULINOMA
• TNE funcionante del páncreas más frecuente
• Benigno, solitario, pequeño (<2 cm) con sólo 10% de los
casos malignos
Enucleación: tratamiento principal

23. Enucleación o pancreatectomía????
INSULINOMA
- Enucleación
- Lesión única
- Tamaño < 2-3 cm
- Separado de grandes
vasos/conducto pancreático
- Pancreatectomía
- Lesiones multifocales
- Tamaño > 2-3 cm
- Próximo a grandes
vasos/conducto pancreático
Localización periférica:
normalmente factible la
enucleación
Localización profunda
central: enucleación no
adecuada

24. Tumores Neuroendocrinos
• 1º estudio comparativo de aborbaje laparoscópico vs
abierto (12 vs 9)
• No diferencias en morbilidad, mortalidad, variables
intraoperatorias

25. 89 pacientes (Lap vs abierta: 43 vs 46)
100% localización preoperatoria

26. Tasa de complicaciones semejante Mejor recuperación postoperatoria

27. Tasa de complicaciones semejante Mejor recuperación postoperatoria

28. 71 enucleaciones
Localización preoperatoria
No diferencias en
complicaciones, datos
patológicos ni recurrencia
Tiempo operatorio más corto

29. Pancreatectomía distal
laparoscópica: reduce
morbilidad postoperatoria
sin comprometer resultados
oncológicos

30. Menor incidencia de
recurrencia:
10,1% vs 31,1%, P < 0,001
Similar SG:
92,1% vs 90,9%, P = 0,550

31. INSULINOMAS:
Abordaje laparoscópico generalmente recomendado en pacientes con enfermedad esporádica
en tumores localizados por técnicas de imagen
TNEp - NF:
Puede usarse abordaje laparoscópico en tumores localizados

32. Open Surgery MIS P
Number of
patients
21 12 n.a.
Surgical
procedure
18: distal; 1: enucleation;
2: middle
pancreatectomy
5: distal; 3: enucleation; 4:
da Vinci
n.a.
Spleen
preserved
09/18 (50 %) 9/9 (100 %) 0.001
Blood loss (ml) 260 (<100–450) 120 (30–300) <0.00
1
Duration
surgery
270 (200–407) 200 (120–325) 0.036
No. of pNENs 6 (2–12) 4 (1–28) 0.813
Malignant
tumors
5/21 (24 %) 2/12 (17 %) 0.541
Size 14 mm (4–40) 18,5 mm (5–31) 0.087
1

33. Open Surgery MIS P
Number of
patients
21 12 n.a.
Surgical
procedure
18: distal; 1: enucleation;
2: middle
pancreatectomy
5: distal; 3: enucleation; 4:
da Vinci
n.a.
Spleen
preserved
09/18 (50 %) 9/9 (100 %) 0.001
Blood loss (ml) 260 (<100–450) 120 (30–300) <0.00
1
Duration
surgery
270 (200–407) 200 (120–325) 0.036
No. of pNENs 6 (2–12) 4 (1–28) 0.813
Malignant
tumors
5/21 (24 %) 2/12 (17 %) 0.541
Size 14 mm (4–40) 18,5 mm (5–31) 0.087
1
Resección pancreática MI es
segura en pacientes MEN1
seleccionados

34. DUODENOPANCREATECTOMÍA LAPAROSCÓPICA es
factible y segura en pacientes seleccionados en
centros seleccionados

35. ¿Qué hay sobre la cirugía robótica?

36. El primer caso de una resección pancreática
robótica de un TNEp se describió en 2003
¿Qué hay sobre la cirugía robótica?

37. Cirugía robótica
74 pacientes
Insulinoma esporádico o TNEp-NF, localizado en cuerpo/cola, sin evidencia radiológica de
tumor de alto grado
Abordaje robótico ofrece
ventajas:
- Menor pérdida de sangre
intraoperatoria
- Mayor preservación esplénica
- Mayor extirpación de GL
Elegir cirugía robótica
cuando se puede
preservar bazo

38. Cirugía robótica

39. Complicaciones
Datos patológicos
Cirugía robótica

40. No diferencias SG y SLE
Cirugía robótica

41. Enero 2009 - Diciembre 2009
16 pacientes DPC: 8 robótica y 8 abierta
Patients recovered faster postoperatively
with less
blood loss during surgery
Robotic Open P
Radical
resection (R0)
rate
87.5% 100% 0.05
Operative time 718 ± 186 420 ± 127 min 0.011
Blood loss 153 ± 43 210 ± 53 mL 0.045
Hospital stay 16.4 ± 4.1 24.3 ± 7.1 0.04
Complication
rate
25% 75% 0.05
Cirugía robótica

42. CONCLUSIONES
• CMI tiene un papel creciente en TNE-GEP.
• Necesaria una correcta selección de pacientes.
• Los procedimientos mínimamente invasivos son un modalidad segura en el
tratamiento quirúrgico de los TNEp:
• Insulinoma es una entidad ideal para CMI pancreática
• TNEp no funcionantes

43. CONCLUSIONES
• En TNEp malignos no compromete la resección oncológica, y se asocia con
menor dolor, mejores resultados estéticos, menor estancia hospitalaria y
recuperación postoperatoria más corta.
• Se necesitan más estudios prospectivos, multicéntricos, randomizados que
analicen estos procediminentos MI en el tratamiento de los TNE y su
comparación la cirugía abierta tradicional.

44. Muchas gracias
elemartin2003@yahoo.es