Tratamiento quirúrgico contra el cáncer de recto

1. ESCISION TOTAL MESORRECTAL
ESCISIÓN
TOTAL
MESORRECTA
Resección en bloque del tejido perirectal areolar
Margen lateral y circunferencial del mesorecto
Disección entre la víscera y la capa parietal de la fascia
Se reseca linfáticos, depósitos tumoral vasculares perineurales
Se debe preservar los nervios autónomos
Zona de deposito tumoral
Se debe extraer 5 cm de mesorrecto mas allá del tumor
Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cance Scott N, Jackson P, al-Jaberi T, Dixon MF, Quirke P, Finan PJ
Br J Surg. 1995;82(8):1031

2. TME Estándar
 Cirugía abierta
 Laparoscópica
 Cirugía robótica
 Extracción del mesorecto
 Extracción de vasos sanguíneos y
linfáticos
 Ligadura de AMI debajo del
origen de la cólica
izquierda(atadura baja)
 Disección meticulosa y aguda en
lugar de disección roma
Low Ligation of Inferior Mesenteric Artery in Laparoscopic Anterior Resection for Rectal Cancer Reduces Genitourinary Dysfunction: Results From a Randomized Controlled Trial (HIGHLOW Trial).
Mari GM, Crippa J, Cocozza E, Berselli M, Livraghi L, Carzaniga P, Valenti F, Roscio F, Ferrari G, Mazzola M, Magistro C, Origi M, Forgione A, Zuliani W, Scandroglio I, Pugliese R, Costanzi ATM, Maggioni D
Ann Surg. 2019;269(6):1018.

3. TME Transanal
 Pacientes obesos masculinos con pelvis estrecha
 Potencia de definir los márgenes de resección con mayor claridad
 TaTME vs TMNE estándar en ca rectal bajo -6 cm
TaTME logro una tasa de CRM positiva mas baja (4 vs 18%)

4. TME ventajas
 Tasas de recurrencia local de RAP o RAUB con TME 4-7%
 Recurrencia local mismos procedimientos sin TME 14 y
45% (Depende del uso o no de terapia adyuvante)
 Eliminación de depósitos tumorales del mesenterio
 Menor riesgo de alterar el mesenterio y derramar células
tumorales
 Preserva nervios autónomos pélvicos
Ultra-low anterior resection and coloanal pouch reconstruction for carcinoma of the distal rectum.
Guillem JG
World J Surg. 1997;21(7):721.

5. Disección ganglionar
 Se realiza durante la TME
 Disección linfática extendida lateral si hay ganglios clínicamente positivos
 Se deben extraer mínimo 12 ganglios linfáticos
 El uso de Qt.Rt neo reduce la cantidad de ganglios que se pueden obtener
 Todos los pacientes que recibieron Qt Rt deben recibir 4 meses de qt a
base de fluoropirimidina si no se otorgo antes de la cirugía

6.  Estudio prospectivo en un único centro
 Se compararon 2 grupos
 Pac EC II-III Ca recto con neoadyuvancia
 -12 ganglios y + 12 ganglios
 Respuesta completo a la neo 39% vs 19%

7. Linfadenectomía lateral o extendida
 El 15 al 20 % ca recto avanzado debajo de la reflexión peritoneal tenían
metástasis en ganglios linfáticos pélvicos laterales
 Ca rectal bajo T3-T4 debajo de la reflexión peritoneal
 Ensayo japonés
 701 Pacientes EC II/III con ganglios linfáticos laterales clínicamente negativos
se asignaron 2 grupos, LL o sin, sin neo
 Tasa de recurrencia local mayor en el grupo TME sin LL (12.6% vs 7.4%) por
fallas en el compartimento lateral (57%)

8. Criterios LL
 LL por rutina no se recomienda en pacientes que reciben terapia
neoadyuvante
 LL Terapéutica en pacientes con ganglios sospechosos es una opción
viable
 Ganglio linfático en el compartimento lateral con un eje corto + 7 mm, 9 o
10mm en la RMN

9.  Retrospectivo multicéntrico de 1216 pacientes
 Ca recto T3-4 bajo (máximo 8cm)
 Tasa de recurrencia local lateral a 5 años en ganglios linfáticos con eje corto + 7
mm en la RMN inicial fue de 19.5 % (neo)
 Se redujo a 5.7 % cuando se realizo la LL al momento de la TME

10.  Neoadyuvancia: valorar respuesta al tamaño ganglionar
 RMN 6 semanas después de la neoadyuvancia
 Persistencia eje corto + 5mm (varia)
 LL en lugar de “Berry picking”
Who Should Get Lateral Pelvic Lymph Node Dissection After Neoadjuvant Chemoradiation?
Malakorn S, Yang Y, Bednarski BK, Kaur H, You YN, Holliday EB, Dasari A, Skibber JM, Rodriguez-Bigas MA, Chang GJ
Dis Colon Rectum. 2019;62(10):1158

11. Linfadenectomía lateral o extendida
 Apertura peritoneal a lo largo del uréter cuando cruza la
arteria iliaca
 Limite disección medial preservando uréter y paquete
neurovascular hipogastrico
 Limite lateral hasta los vasos deferentes o ligamento
redondo, musculo obturador
 Limite proximal hasta la bifurcación de la iliaca interna y
externa
 Limite dorsal vasos vesicales inferiores
 Limite anterior vasos vesicales superiores ingresando a la
vejiga
Lateral Node Dissection in Rectal Cancer in the Era of Minimally Invasive Surgery: A Step-by-Step Description for the Surgeon Unacquainted with This Complex Procedure with the Use of the Laparoscopic
Approach.,Perez RO, São Julião GP, Vailati BB, Fernandez LM, Mattacheo AE, Konishi T , Dis Colon Rectum. 2018;61(10):1237.

13. RESECCIÓN CONSERVADORA DE
ESFÍNTER (RAB- RAUB)
Criterios
Cáncer rectal invasivo CT2-4
Se puede lograr un margen distal negativo
Adecuada función del esfínter anorrectal

14. RESECCION ANTERIOR BAJA
 Extracción del colon sigmoide y recto
 Nivel de margen distal libre de cáncer
 Anastomosis entre colon descendente y recto (colorrectal)
 Esfínter anal (Anastomosis coloanal)
 Se debe movilizar la flexión esplénica para que el colon descendente alcance la pelvis profunda
para anastomosar
 RAUB Si anastomosis es menor a 6 cm del margen anal

15. Anastomosis
 Complicaciones post:
 Urgencia fecal, frecuencia, incontinencia, reducción de capacidad rectal
 Mas frecuente en anastomosis coloanal
 Valorar bolsa J colónica con reservorio de 4 a 6 cm
 Limitaciones por pelvis estrecha, esfínter anal voluminoso, longitud insuficiente de colon,
o enfermedad diverticular
 Anastomosis extremo extremo lateral terminal de 3 cm
Reasons for failure to construct the colonic J-pouch. What can be done to improve the size of the neorectal reservoir should it occur? Harris GJ, Lavery IJ, Fazio VW Dis Colon Rectum
2002;45(10):1304

16. RESERVORIO DE BOLSA J COLÓNICA
 En forma de J
 Reservorio neorrectal más grande
 8cm distales del colon se usan para crear la bolsa
 Volumen de 60 a 105ml
 No conlleva mayor mortalidad o morbilidad
 Mejores resultados al primer año, desaparece a los dos años
por la adaptación de la función intestinal
Prospective, randomized study comparing clinical results between small and large colonic J-pouch following coloanal anastomosis.
Lazorthes F, Gamagami R, Chiotasso P, Istvan G, Muhammad S Dis Colon Rectum. 1997 Dec;40(12):1409-13
Meta-analysis of reconstruction techniques after low anterior resection for rectal cancer.
Hüttner FJ, Tenckhoff S, Jensen K, Uhlmann L, Kulu Y, Büchler MW, Diener MK, Ulrich A Br J Surg. 2015 Jun;102(7):735-45. Epub 2015 Mar 31.

17. RESERVORIO LATERO TERMINAL
 No candidatos a reservorio en J:
 Colon voluminoso, incapacidad para
movilizar suficiente colon, pelvis estrecha
 Anastomosis coloanal en forma de T

18. ESTOMA DE DERIVACIÓN TEMPORAL
Proteger anastomosis baja (-5cm)
Rt Neo
Terapia inmunosupresora
Prueba de fuga intraoperatoria +
Pacientes anémicos o desnutridos
Cierre temprano 8 a 13 días (Sin qt ady)
Hasta 12 semanas
Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Hüser N, Michalski CW, Erkan M, Schuster T, Rosenberg R, Kleeff J, Friess H
Ann Surg. 2008;248(1):52

19. Resección Interesfinteriana para Cáncer
de Recto Bajo
 Alternativa a RAP en pacientes no candidatos a RAUB
 Pacientes jóvenes con fuerza suficiente del esfínter así
como función intestinal
 Se debe realizar RMN preqx:
 Borde externo libre del esfínter anal interno
 Tumores G1-G2
 Extiende el margen quirúrgico más distalmente
 Separación entre los esfínteres anales internos y
externos

20. RESECCIÓN INTERESFINTERIANA EN CANCER DEL RECTO DISTAL RITA L. O. PASTOREJefa División Cirugía – Hospital Juan A. Fernández,Buenos Aires Profesora Adjunta de Cirugía Universidad de Buenos Aires Profesora Adjunta de
Cirugía, Universidad de Favaloro, Buenos Aires

21. Técnicas quirúrgicas para la preservación de esfínter en cáncer de recto bajo: revisión histórica y estado actual Katya Carrillo G.1 , Mario Abedrapo M.2 y Rodrigo Azolas M.2

22.  Clasificación de Rullier

23. RESULTADOS FUNCIONALES
 Urgencia fecal en 58.8%
 Evacuaciones en 24 hrs de 2.7
 Mayor incidencia de incontinencia fecal en comparación con la RAUB (76 VS 49%)
Oncologic safety and bowel function after ultralow anterior resection with or without intersphincteric resection for low lying rectal cancer: Comparative cross sectional study Sakr A, Yang SY, Kang JH, Cho MS, Han YD, Min BS, Thabet
W, Elbanna HG, Morshed M, Kim NK J Surg Oncol. 2019;
Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Tilney HS, Tekkis PP Colorectal Dis. 2008;10(1):3.

24. RESECCION ABDOMINOPERINEAL
 Resección del colon sigmoides,
recto y ano
 Colostomía final permanente

25. RESECCION ABDOMINOPERINEAL
Criterios
para
RAP
Ca Recto CT2-4 +
No se puede lograr margen distal negativo de 1 cm
Cáncer rectal de baja recidiva localmente recurrente (rescate)
Mala función anorrectal prequirurgica
Contemporary indications for and early outcomes of abdominoperineal resection. Murrell ZA, Dixon MR, Vargas H, Arnell TD, Kumar R, Stamos MJ Am Surg. 2005;71(10):837.

26. PREPARACIÓN PREOPERATORIA
PREPARACIÓN INTESTINAL
MECÁNICA
 No muestra beneficio
 Tasas similares de fuga (7%),
dehiscencia anastomótica, absceso
intraabdominal y mortalidad
 Útil en pacientes que se busca salvar
el esfínter rectal (menos infección,
menos mórbido)
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
 No usar antibióticos orales
 Antibióticos parenterales
 Dosis única 60 minutos antes del procedimiento
The influence of mechanical bowel preparation in elective lower colorectal surgery Van't Sant HP, Weidema WF, Hop WC, Oostvogel HJ, Contant CM ann Surg. 2010;251(1):59

27. TÉCNICA QUIRÚRGICA RAP
 Paciente en posición de litotomía dorsal
modificada
 Piernas a misma altura que las caderas y las
rodillas flexionadas de 45 a 60°
 Sacro se apoya sobre bulto
 Brazos extendidos al costado fijos a no mas
de 90%
ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS E. Christopher Ellison, MD, FACS Interim Dean and Robert M. Zollinger Professor of Surgery and Distinguished Professor The Ohio State University College of Medicine and Wexner Medical Center Columbus, Ohio

28. EXPLORACIÓN DE RESECABILIDAD
 Incisión media supra infraumbilical
 Implantes peritoneales, metástasis hepáticas y
metástasis ganglionares
 Se palpa el tumor primario para confirmar ubicación
 Se determina resecabilidad local y regional
 Se palpa todo el colon (lesiones sincrónicas)
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29.  La arteria y vena mesentérica
inferior se ligan distal al origen de
la cólica izquierda
 Antes de movilizar el tumor
 Después de identificar el uréter
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30.  Se visualiza el uréter izquierdo (cerda de la raíz del mesenterio)
 Movimientos peristálticos a la presión
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31. ESCISION MESORRECTAL
 Evitar disección roma
 Hemorragia de plexo presacro,
perforación del recto, lesión de
los nervios autónomos pélvicos
 Disección bajo visión directa
con electrocauterio o tijera
 División de la fascia retrosacral
 Hasta fondo de saco de
Douglas 1 cm arriba hacia
vejiga en hombres o utero en
mujer
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32.  Retracción anterior de útero o
vejiga
 Se diseca con corte la fascia de
Denonvilliers hasta los vasos
prostáticos y seminales o septo
rectovaginal
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33.  Preservar los nervios
autónomos S2 S3 y S4
 Ligamentos laterales
pueden contener los vasos
hemorroidales mediales
 Ligadura temprana de
drenaje venoso evita
diseminación de células con
cáncer
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34.  Se determina el mejor lugar para la colostomía
 Incisión con engrapadora lineal
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35. TIEMPO PERINEAL
 Disección del recto de la
pelvis lo mas lejos posible
 Cierre anal con seda 00
evita contaminación
 Incisión perianal a 2 cm del
orificio anal
 Limite posterior anterior a
cóccix
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36.  Se identifica lateralmente el musculo elevador del ano
 Se divide lo mas lejos del recto
 Evitar perforar pieza quirúrgica
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37.  Definir adecuadamente
próstata, uretra del recto
 Palpar sonda Foley
 Se exterioriza sigmoides
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38. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS E. Christopher Ellison, MD, FACS Interim Dean and Robert M. Zollinger Professor of Surgery and Distinguished Professor The Ohio State University College of Medicine and Wexner Medical Center Columbus, Ohio

39. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS E. Christopher Ellison, MD, FACS Interim Dean and Robert M. Zollinger Professor of Surgery
and Distinguished Professor The Ohio State University College of Medicine and Wexner Medical Center Columbus, Ohio

40. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS E. Christopher Ellison, MD, FACS Interim Dean and Robert M. Zollinger Professor of Surgery and Distinguished Professor The Ohio State University College of Medicine and Wexner Medical Center Columbus, Ohio

41. Imagen Intraoperatoria
USG
Intraoperatorio
Mejora la detección de metástasis hepáticas
No afecta el plan quirúrgico
No se suele realizar
Intraoperative ultrasound (IOUS) is essential in the management of metastatic colorectal liver lesions. Cervone A, Sardi A, Conaway GL Am Surg. 2000;66(7):611

42. RESECABILIAD HEPÁTICA
 Resección hepática tx de elección
 Tumor primario R0
 Volumen hepático sano restante 25% hígado
sano, 30% qt preoperatoria, 40% enfermedad
hepática
 Pacientes con enfermedad hepática y en recto
resecable se puede realizar en un mismo
procedimiento (20% sincrónico)
 Borde quirúrgico libre de al menos 1 mm dejar R0
Manejo de pacientes con metástasis hepáticas sincrónicas de cáncer colorrectal. Guías de práctica clínica. Directrices de la sociedad francesa de cirugía gastrointestinal (SFCD) y de la
asociación de cirugía hepatobiliar y trasplante de hígado (ACHBT). ournal of Visceral Surgery, 2011-06-01, Volumen 148, Número 3, Páginas e171-e182, Copyright © 2011 Elsevier Masson SAS

43. RESECCIÓN MULTIVISCERAL
CRITERIOS
Ca recto LRA que involucra órganos
adyacentes o estructuras óseas
Ca recto localmente recurrente (rescate)

44. EXENTERACIÓN PÉLVICA
Eliminación de órganos pélvicos:
 Recto
 Vejiga
 Reproductivos internos (próstata, vesículas seminales,
útero, ovarios, vagina)
 Anterior, posterior, supraelevador o compuesta
 En Ca de Recto suele ser posterior o de supraelevadores
 T4M0 PO Exenteración vs cirugía estándar supervivencia a
los 5 a 35% vs 28%
Population-based assessment of the surgical management of locally advanced colorectal cancer. Govindarajan A, Coburn NG, Kiss A, Rabeneck L, Smith AJ, Law CH J Natl Cancer Inst. 2006;98(20):1474

45. PALIACIÓN QUIRÚRGICA
Stent
• Endoluminal en expansión “puente”
• Alivio pac no qx ca recto superior
Derivación
proximal
• Colostomía en asa
• Puede ser de transverso o de sigmoides
Fulguración
• Inserta electrodo en pared del cáncer para
destruir el tumor junto a tejido normal
• Uso raro, sangrado voluminoso

46. Conclusión
 Cirugía unica terapia curativa para pacientes con cáncer rectal resecable
 Escisión local: escisión transanal, microcirugía endoscópica transanal y cirugía
transanal mínimamente invasiva
 -CT1, - 3 cm de diámetro, - 30% de circunferencia de luz intestinal, tumor móvil,
margen limpio, histología favorable, N0, vigilancia estrecha
 Transabdominales RAB, RAUB, RAP y resección multivisceral
 Margen negativo proximal 5 cm, distal 2 cm arriba de margen mesorrectal, 1 cm
por debajo, margen radial 1mm
 TME en lugar de disección roma, 5 cm debajo de margen distal o piso pelvico
 Enfermedad ganglionar hasta arteria mesentérica inferior en origen de aorta o
lateral si enfermedad sospechosa, referencia 12 ganglios

47.  Gracias