HIPERTENSION ARTERIAL

1. Hipertensión Arterial :
BRA Como Terapia Inicial
Dr.Martin Alberto Velarde
Cardiólogo Clínico 2012
•

2. 1.000.000.000 de Hipertensos
En el mundo

3. Carga global de hipertensión 2000 vs. 2025
972,000,000
1,560,000,000
0
250
500
750
1000
1250
1500
1750
Prevalencia
2000 2025
PoblaciónAdultax106
Prevalencia: 2000 (26.4%) – 2025 (29.2%)
Incremento del 80% en naciones desarrolladas
Kearney et al. Lancet 2005; 365: 217-223
Fields et al. Hypertension 2004 Oct; 44 (4): 398-404

4. Estudio Carmela

5. Estudio Carmela
• A.J.M. Jan. 2008
• 80% de los hipertensos no están controlados.
• 78% de los pacientes saben que son hipertensos.
• 80% de los médicos tratantes saben que no están
controlados.
• 30% prehipertensos
• 50% esta en riesgo.

6. Múltiples Factores Riesgo asociados a
HTA aumentan el Riesgo ECV
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
RiesgoECVen5añosporcada100
individuos
+ 60 Años+ Diabetes+ Varón+ HDL-
1 mmol/l
+
Fumador
+ CT-
7 mmol/l
Referencia
3%
6%
12%
18%
24%
33%
44%110
120
130
140
150
160
170
180
PAS (mm Hg)
Aumento del nº de factores de riesgo adicionales
*Referencia = mujer 50 años, no diabética, no fumadora,
colesterol total (CT) = 4,0 mmol/l y C-HDL = 1,6 mmol/l.
Jackson R et al. Lancet 2005;365:434-441.

7. Infraestimación del Riesgo
Cardiovascular en Atención Primaria
Comparación del riesgo real frente al percibido en 10 años entre 80 médicos AP a
los que se pidió que estimaran el riesgo de acuerdo con varios perfiles de pacientes
60
50
40
30
%
20
10
0
Varón de 61 años
Fumador
Colesterol LDL 6,3 mmol/l
244 mg/dl
Colesterol total 8,2 mmol/l
317 mg/dl
Mujer de 66 años
Diabética
Colesterol LDL 4,6 mmol/l
178 mg/dl
Colesterol total 6,9 mmol/l
267 mg/dl
Mujer de 51 años
Fumadora
Colesterol LDL 4,1 mmol/l
166 mg/dl
Colesterol total 6,5 mmol/l
255 mg/dl
10%
27%
10%
14%
5%
33%
Backlund L. Prim Health Care Res Dev 2004;5:153-161.
Riesgo calculado por Framingham
Riesgo
percibido

8. Riesgos del No Control de la PA
1X
2X
4X
8X
0
2
4
6
8
115/75 135/85 155/95 175/105
Probabilidad de un Evento CV
PAS/PAD (mm Hg)
Aumento del Riesgo CV *
Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1910.

9. Beneficios del Control de la PA
1X
2X
4X
8X
0
2
4
6
8
175/105 155/95 135/85 115/75
Probabilidad de un Evento CV
PAS/PAD (mm Hg)
Disminución del Riesgo CV *
Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1910.

10. HIPERTENSIÓN ARTERIAL… MAS ALLÁ
DE UNA ENFERMEDAD VASCULAR
La Hipertensión es una
condición:
 Oxidativa
 Inflamatoria
 Protrombótica
Proliferativa

11. Consecuencias de la Hipertensión
Hipertensión
Cerebro
Corazón
Riñón Enfermedad
renal terminal
IM, insuficiencia
cardiaca, muerte
súbita
ACV, demencia
Adaptado de Weir MR y cols Am J Hypertens 1999;12:205S–213S; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck
Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629–1648; Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds.
Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175–176; Hershey LA. In: Izzo
JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188–189.

12. Secuencia de Eventos
Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991
Isquemia Silenciosa
Angina
Miocárdio Hiberrnante
Infarto Agudo
Miocárdio
Arritmia
Remodelamiento
Dilatación
Ventricular
Insuficiencia Cardíaca
Congestiva
Enfermedad Cardíaca
Terminal
Trombosis
Coronaria
Isquemia
Miocárdica
Enfermedad Arterial
Coronaria
Aterosclerosis, HVI
Muerte
Súbita
Cardioprotección
con Bloq. SRA
Factores de Riesgo: HTA,
Dislip, DM, Obes., Taba...
ACV ,
IR

13. Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
(SRAA)
El SRAA es un sistema hormonal clave en la regulación de la Presión
Arterial (PA) y del balance (homeostasis) hídrico y electrolítico1,2
Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II
Renina ECA
Adipocitos
SNC
Riñón
Decapéptido
NH2-D-R-V-Y-I-H-P-F-H-L-COOH
50-100 fmol
Octapéptido
NH2-D-R-V-Y-I-H-P-F-COOH
~ 50 fmol
ARP paso limitante del
sistema en la
generación de Ang II

14. Papel de los Receptores AT1
Receptor AT1
Angiotensina II
Vasoconstricción
Estrés Oxidativo
Proliferación celular
Hipertrofia Vascular
Hipertrofia VI
Proteinuria
Función y Estructura
Cardiovascular

16. Metas de Presión arterial
Consultorio-Triaje
Población Menor a 140-90mmHg
Diabéticos o Alto Riesgo Menor o igual a
130/80mmHg
Proteinuria 1gr Menor de 120/70mmHg
Enfermedad Renal Menor de 130/80mmHg
Enfermedad Coronaria Menor de 140/90mmHg

17. Modificaciones del estilo de vida
No se alcanza meta de PA (< 140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg) DM, o IRC
Escogencia inicial de medicamentos
Sin indicación
específica
con indicación
específica
HTA Estadio 1
(PAS 140-159 o PAD 90/99 mmHg)
Diuréticos tiazidicos para la mayoría
de los pacientes
Pueden considerarse: IECAS, ARA, BB,
BCC o combinaciones
HTA Estadio 2
(PAS >160 o PAD 100 mmHg)
Combinación de farmacos para la
mayoría (usualmente un diurético
tiazidico +
: IECAS, ARA, BB, BCC
Medicamentos para
Indicaciones específicas
Otros Farmacos
Diuréticos, IECAS, ARA, BB, BCC
Según sea necesario
No se alcanza Meta
Optimice dosis añada otros medicamentos
Hasta alcanzar meta
Consulte especialista
Tratamiento de la HTA
JNC VII
JAMA 2003, 289

19. ELEGIR ENTRE
Tiacida
I-ECA ARA II Βeta
bloqueador
Calcio
Antagonista*
Tratamiento de la Hipertensión, no complicada
sin factores de riesgo adicionales con cifras de
PA <160/100mmHg
META : PA <140/<90MMhG( CONSULTORIO

20. LOS BRAs:
 VALSARTAN
 LOSARTAN
 EPROSARTAN
 OLMESARTAN
 CANDESARTAN
 TELMISARATN
 IRBESARTAN
 AZILSARTAN

21. Dosis de inicio Monoterapia

22. VALSARTAN - 80 mg -160mg- 320mg
VALSARTAN - HCT
VALSARTAN - AMLODIPINA
VALSARTAN - ALISKIREN
VALSARTAN - AMLODIPINA - HCT
VALSARTAN - NIFEDIPINA GIFTS
VALSARTAN COMBINACIONES

24. •Value
•Valiant
•Val Heft
•Jikey
•Valmarc
•Marval
•Drop
•Kyoto
•Valeria
•Validd
•Valvop
•Velocity
•Gissi AF
•Vast
•Valor
•Navigator
•Destiny
•Valprest
•Valvace
Estudios con Valsartan

25. Efectos potenciales del VALSARTAN más
allá de la reducción de la presión arterial
 Cerebroproteccion.
 Cardioproteccion y prevención de la fibrilación
auricular.
 Disminución del riesgo de aparición de
diabetes de reciente inicio.
 Efectos antinflamatorios.PCR. Interleuk 6
 Efectos antihipertensivos.
 Protección renal.
 Calidad de vida.

26. ARBs are Associated with Higher Adherence Rates
Compared with Other Antihypertensive Drug Classes
A retrospective cohort study analysing claims from
62,754 patients in the German Sickness Fund
Adapted from Höer A et al.
J Hum Hypertens 2007;21:744–6
Adherence(medication
possessionratio)
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blocker;
CCB = calcium channel blocker; MPR = medication possession ratio
Mean (95% CI) MPR: ARBs 0.697 (95%CI:0.686–0.707); ACEIs 0.556 (0.550–0.562); beta-blockers
0.385 (0.382–0.388); CCBs 0.540 (0.531–0.548); diuretics 0.533 (0.525–0.541)
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
ARB ACEI CCB Diuretic Beta blocker

27. CONCLUSIONES
1. NO EGRESAR UN PACIENTE CON CIFRAS
DE TENSIONALES ELEVADAS SIN
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
2. USE BLOQUEADOR DEL SRAA QUE SON
EFICACES Y BIEN TOLERADOS.
3. LA HIPERTENSION ARTERIAL ES TODOS Y
DEBEMOS SABER TRATARLA

28. Reducción de IMVI por Eco
Valsartan vs. Losartan
Picca M., Agozzino F. y Pelosi G. Advances in Therapy 2004: 21. 2, 76-86
30
35
40
45
50
55
60
Basal Final
Losartan Valsartan
¥
¥ §
¥ p<0,001 Final vs. Basal
# p<0,05 Valsartan vs. Losartan
IMVIgr/m2,7

29. Valsartan 30 veces más selectivo que
Losartan Efecto sobre GMPc
Siragy HM, et al. Journal of Hypertension 2002, 20:1157–1163
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Losartan Valsartan
Basal 1,5 Horas
p<0,0001
Val Vs Los

30. DIOVAN 160 mg provides superior 24-
hour ABPM reductions versus losartan
100 mg
SB
P
DB
P
Meta-analysis involving four valsartan studies and three losartan studies
M Halpern and H Falvey. Data from poster presented at ESH 2007
AdditionalABPlowering
achievedwithDIOVAN
160mgversuslosartan
100mg(mmHg)
0
–1
–2
–3
–4
–5
–6
–7
p=0.0014
p=0.0032

31. Valsartan 30 veces más selectivo que Losartan
Eficacia Comparativa de Losartan y Valsartan: MAPA 24
horas
Fogari-R et al. Current Therapeutic Research 1999;60(4):195-206.
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Losartan
Valsartan
PAS
2 Semanas 4 Semanas 2 Semanas 4 Semanas
PAD
*P<0.05 vs. losartan
N=40; Losartan 50 mg; Valsartan 80 mg
4 Semanas
PromediodePASyPAD
(mmHg)
*
*
*
*

32. Mancia et al. J Hypertens
ESHESC Recommendations for
Combining Blood Pressure-lowering
Drugs
• ARB/diuretic and ARB/CCB are
rational combinations
available in a single pill
ARBs
CCBs
ACEIs
b-blockers
a-blockers
Diuretics
Solid lines represent preferred drug
combinations in patients with

33. Valsartan/HCTZValsartan
*In regression analysis, the slope of change from baseline in SBP on
treatment (ordinal) was 1.8998 (p<0.001 for trend).
HCTZ = hydrochlorothiazide; SBP = systolic blood pressure
Weir et al. J Clin Hypertens 2007;9:103–12
0
–5
–10
–15
–20
–25
–30
Placebo 80 mg
n=1,157
5.9
11.2
16.8
19.5
23.2
160 mg
80/
12.5 mg
160/
12.5 mg
160/
25 mg
320/
25 mg
MeanchangeinsittingSBP
frombaseline(mmHg)
n=782 n=907 n=96 n=261 n=94 n=167
14.3
25.5
Dose-dependent SBP Reductions with
Valsartan-based Therapies*
Results from a meta-analysis of 9 randomized, double-blind, placebo-controlled trials
n=646
14.9
320 mg
n=168
21.7
320/
12.5 mg

34. RAAS Blockers as a Foundation
Therapy
in Hypertension
Clinical Efficacy Evidence with ARBs
ARBs = angiotensin receptor blockers; RAAS = renin-angiotensin-aldosterone system

35. ONTARGET: ARB Therapy was Non-inferior to ACE Inhibitor Therapy with Respect to
the Primary Endpoint of CV Morbidity/Mortality*
• ARB non-inferior to ACEI
at preventing CV events
• However, ARB therapy was better
tolerated, with lower rates of
cough and angioedema
• ACEI + ARB offered no
advantages and more adverse
events than an ACEI alone
ONTARGET
Investigators.
N Engl J Med
2008;358:154759
Cumulativehazardratio
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
Years of follow-up
0 1 2 3 4 5
Telmisartan
Ramipril
Telmisartan plus ramipril
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blocker
ONTARGET = Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial
No. at risk
Telmisartan 8,542 8,177 7,778 7,420 7,051 1,687
Ramipril 8,576 8,214 7,832 7,472 7,093 1,703
Telmisartan 8,502 8,133 7,738 7,375 7,022 1,718
plus ramipril
*Composite primary outcome was death from cardiovascular (CV) causes, myocardial infarction,
stroke or hospitalization for heart failure

36. Blood Pressure Reduction of 2 mmHg
Decreases the Risk of Cardiovascular
Events by 7–10%
• Meta-analysis of 61 prospective, observational studies
• 1 million adults
• 12.7 million person-years
2 mmHg
decrease in
mean SBP 10% reduction in risk
of stroke mortality
7% reduction in risk
of ischemic heart
disease mortality
SBP = systolic blood pressure

37. AL EGRESAR UN PACIENTE QUE CONSULTA POR
CIFRAS TENSIONALES
ELEVADAS>160/100mmhg USTED INDICA
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO?
SI 52%
NO 48%
n: 30

38. UN GRUPO FARMACOLOGICO
ANTIHIPERTENSIVO USARIA?
IECA 56%
BRA 40%
OTROS 4%