Dr cardenas hta y dm presentación

Hipertensióny DiabetesDra. Isabel CárdenasInternista–EndocrinólogaV CursoLatinoamericano de Diabetes MellitusVIII CursoInternacionalde Manejode Pacientescon Diabetes MellitusSeptiembre2014

Prevalenciade EnfermedadesCrónicas

Hipertensión y Diabetes
30% HTA
10% DM T2
75%
28%
Hipertensión es el diagnóstico crónico más común en la consulta médica, y la asociación más frecuente en pacientes con diabetes.

Fuente: OPS/OMS. Encuesta Nacional Diabetes, HTA, Obesidad, 1998
PREVALENCIA DE DIABETES POR GRUPOS DE EDADES0,71,84,55,510,611,213,519,717,97,20510152025 25-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465 ymasTodas las edades MasculinoFemeninoTotal

Fuente: OPS/OMS. Encuesta Nacional Diabetes, HTA, Obesidad, 1998
20.416.718.524.413.919.122.323.322.813.99.111.420.916.318.60510152025CochabambaLa PazSanta cruzEl AltototalPREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL EN LAS CUATRO CIUDADESMasculinoFemeninoTotal

Hypertension in Diabetic Study J Hyperten 11:309–317 1993
Prevalencia de HTA en pacientes diabéticos de reciente diagnóstico
0
40
20
60
%
50
30
10
70
160/90
< 160/90
< 160/90
160/90
2.5
5.0
0
Tasa de eventos
CV antes del Dx
de Diabetes
(%)
p=0.001
39 %
61%

Background HipertensiónArterial: •Mayor factor de riesgopara, infartode miocardio, fallacardiaca, enfermedadrenal crónica, deteriorocognitivoy muerteprematura•HTA no tratadapuedecausardañovascular y renal y desencadenaren un estadode resistenciaal tratamiento. •Cada2 mmHg de incrementode la presiónsistólicase asociacon un aumentode la mortalidad: –7% paraenfermedadcardiaca–10% paraapoplejías.

8
Riesgo de complicaciones micro macrovasculares en diabetes fuertemente relacionado con la PA
UKPDS (36): BMJ 2000;321:412-419

Asociaciónentre PAS y MuerteCV en DM tipo2
0
25
50
75
100
125
250
225
150
175
200
No diabético
Diabético
< 120
120 -139
140 -159
160 -179
180 -199
>200
Tasade mortalidadCV/10,000 Personas-año
PresiónArterial Sistólica(mm Hg)
Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

Pacientes con HT en el Estudio de Framingham
El riesgo poblacional atribuíblea la diabetes fue 7% para todas las causas de mortalidad y 9% para cualquier evento CV
1145 casos de diabetes incipiente en la cohorte a la basal (HT= 663, NT=482
El riesgo poblacional atribuíblea la HTA en individuos con DM fue el 30% para todas las causas de mortalidad y 25% para cualquier evento cardiovascular (aumentado a 44 y 41% respectivamente si se excluyen los 110 pacientes NT que desarrollaron HTA durante el tratamiento)

Absolute number of events prevented by different interventions per 1000 patient years of treatment (data taken from Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration and Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration).
Preiss D , Ray K K BMJ 2011;343:bmj.d4243

JNC8: PreguntasClave En adultoscon HTA, el iniciartratamientofarmacológicoantihipertensivoa nivelesespecíficosde PA mejoralos resultados? En audultoscon HTA, el tratamientomedicamentosopara llegara un obetivoespecíficode PA conduce a algunamejoríaen los resultadosen salud? En adultoscon HTA, los medicamentosantihipertensivoso clasesde medicamentos, difierenen los beneficioso dañoscomparativospara llegara los resultadosobjetivo?

Preguntasa contestar: •Cuándodebeempezara tratarsela HTA? •Hastaqueniveldebeser tratada? •Cómolo hacemos?

Clasificación de la HTA (JNC 7)
Classification
PAS
(mmHg)
PAD
(mmHg)
Normal
＜120
y
＜80
prehipertensión
120∼139
O
80∼89
Estadío1
140∼159
O
90∼99
Estadío2
≧160
O
≧100

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2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) -J Hypertension 2013;31:1281-1357
Definición y Clasificación de la HTA en el Consultorio (mmHg)*
Categoría
Sistólica
Diastólica
Óptima
<120
y
<80
Normal
120–129
y/o
80–84
Normal Alta
130–139
y/o
85–89
Hipertensión Grado 1
140–159
y/o
90–99
160–179
y/o
100–109
≥180
y/o
≥110
Hipertensión Sistólica aislada
≥140
Y
<90
* La categoría de presión arterial está definida como le mayor nivel de PA, ya sea sistólica o diastólica. Hipertensión´sitólica aislada debe ser graduada en 1,2 y 3 de acuerdo a los rangos indicados.
Hipertensión:
PAS >140 mmHg ±PAD >90 mmHg

HTA en el Paciente Diabético Meta de control de PA: 130-140/80 Recomendación B
Guías ALAD sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Melltius Tipo 2 2013

Recomendacionespara el Control de la PABúsqueday Diagnóstico•La PA debesermedidaen cadavisitade rutina•Pacientesa quienesse hayaencontradocon la PA alterada, debeser confirmadaen un díaseparadoB
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S36

Metas Los pacientescon diabetes e hipertensióndebentenerunameta de tratamientoen PAS de <140 mmHg B Nivelesmenoresde PAS, tales como<130 mmHg, puedenser apropiadosparaciertosindividuostales comopacientesjóvenes, sipuedenlograrlosin riesgosC Pacientescon Diabetes debenconseguirunameta de PAD de <80 mmHg B
Recomendacionesen el Control de la PA

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Metas de PA en pacientes con HTA
Recommendaciones
Metas de PAS «para la mayoría»
•Pacientes con RCV bajo a moderado
•Pacientes con diabetes
•Pacientes con stroke o TIA previos
•Considerar a pacientes EAC
•Considerar a pacientes con diabetes o sin ella con ERC
<140 mmHg
Meta de PAD para ancianos
•Edad <80 años
•PAS inicial ≥160 mmHg
140-150 mmHg
Meta de ajuste en ancianos
Edad <80 años
<140 mmHg
Meta de PAS para >80 años con PAS
•≥160 mmHg
140-150 mmHg
Meta de PAD para la «mayoría»
<90 mmHg
Meta de PAD para Diabéticos
<85 mmHg

Recomendacionesparala PoblaciónGeneral con DM ≥ 18JNC 7 Meta de PA : < 130/80 mmHgJNC8 Meta de PA: < 140/90 mmHg GradoE
Evidencia para JNC8
•ACCORD-BP Trial
•No hay diferencia en los resultados con PAS < 140 vs. PAS < 120
•No existen estudios, o no son de la calidad suficiente, que soporten una PAD < 80

Preguntasa Contestar•Cuándodebeempezara tratarsela HTA? •Hastaqueniveldebeser tratada? •Cómolo hacemos?

Nivelde PA* y Reducciónde Eventosen EstudiosClínicosSeleccionadosEstudioPA basalPA tratadaEventos↓ ActiveControlHDFP159/101 131/86142/9117% -mortalidadSHEP170/77144/68155/7336%-strokeSyst-EUR174/86151/79161/8442% -strokePROGRESS147/86134/78143/8228% -strokePROGRESS -HTN159/93138/81146/8432% -strokeHOPE139/79135/76138/7822% -EAC
* mm Hg
Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP). JAMA. 1979;242(23):2562-2571. Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255-3264. Systolic Hypertension in Europe Trial (Syst-EUR) Investigators. Lancet. 1997;350:757-764. Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) Collaborative Group. Lancet. 2001;358(9287):1033-1041. Heart Outcomes Prevention Valuation Study (HOPE) Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.

Source: www.myhealthywaist.org
N=11,140 patients
Mean follow-up duration 4.3 years
BMI: 28±5 kg/m2in both groupsThe ADVANCE TrialAdaptedfromPatel A et al. Lancet 2007;370:829-40and http://www.advance-trial.com
Δ 2.2 mm Hg (95% CI: 2.0-2.4, p<0.0001)
Δ 5.6 mm Hg (95% CI: 5.2-6.0, p<0.0001)
Diastolic
Systolic
Placebo
Perindopril-indapamide
Blood pressure (mm Hg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
140.3 mm Hg
134.7 mm Hg
Meanbloodpressure duringfollow-up
77.0 mm Hg
74.8 mm Hg
Blood pressure decrease

Source: www.myhealthywaist.orgEfectosen la MortalidadAdaptedfromPatel A et al. Lancet 2007;370:829-40and http://www.advance-trial.com
All-cause mortality
Cardiovascular death
0
10
Follow-up (months)
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
0
10
Follow-up (months)
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Relative risk reduction 14% p=0.025
Placebo
Perindopril-indapamide
Relative risk reduction 18% p=0.027
5
5

PrincipalesResultados
El tratamientoantihipertensivoen pacientescon DM tipo2 resultóen:
•14% reducciónen la mortalidadtotal
•18% reducciónen la mortalidadcardiovascular
•9% reducciónen eventoscardiovascularesmayores
•14% reducciónen eventoscoronarios
•21% reducciónen eventosrenalestotales
Adapted from Patel A et al. Lancet 2007;370:829-40
and http://www.advance-trial.com

Hypertension Optimization Trial- 1998 Es mejorla PAD 80 quePAD de 90? Másde19,000 pacientes 1501 pacientesteníandiabetes Tressubgrupos-Meta <90, <85, <80 Seguimiento3.8 años

0
5
10
15
20
25
Eventos/
1000 pt-año
«80
«85
«90
«80
«85
«90
Hansson L et al. Lancet 1998; 351: 1755-62Tasade EventosCV mayoresde acuerdoa la PAD (HOT)
No diabéticos
Diabéticos
N= 18790
©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.

HOT resultadoen Diabéticosgrupo<90 vs<80 PA alcanzadaen el grupo<80 fue140/81
Eventos/
1000
Pt-año
P<0.005
P<0.045
P=0.016
Meta en PAD

Resultadosdel HOT en Diabéticos El subgrupode diabéticosfueel quese beneficiómás En el grupocon objetivode PAD<80mm Hg, el riesgode eventosCV mayoresfuereducidoa la mitadvs. el grupode <90mm Hg. Las apoplejíasdisminuyeronen alrededordel 30% comparandolos dos grupos La mortalidadCV se redujoa másde la mitadcuandose compararondentrode los 2 grupos

UKPDS
Control de PA estricto vs. menos estricto para pacientes enrollados en el UKPDS
Aleatorizados a dosis tituladas ya sea de atenolol o captopril para obtener una meta de PA <150/85 o menos en el control estricto vs <180/105-758 en control estricto y 390 en el grupo menos estricto
Buscando todas las causas de mortalidad, eventos CV fatales y no fatales, muertes relacionadas con diabetes
Evaluación de complicaciones microvasculares

Promedio de PA sistólica y diastólica
Años de aleatorización
Presión arterial (mmHg)
Control menos rígido
(n=156)
Control rígido
(n=297)
0
80
3
2
1
4
5
6
7
8
9
100
140
160UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317:703–13. UKHDS (UKPDS): UKProspectiveDiabetesStudy Hypertension RESULTS: Control de la presiónarterial y efectosadversos

UKPDS DatosGraph reproduced from UTD

C UKPDS Resultados:
Control de PA estricto
0
10
20
30
40
50
60
UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713.
• *Comparado don el control menos estricto. Captopril y atenolol fueron
igualmente efectivos en la reducción de riesgo y fueron igualmente seguros
en pacientes con diabetes.
Cualquier punto
relacionado con
diabetes
Muertes
relacionadas
con diabetes
Stroke Complicaciones
microvasculares
Progresión de
retinopatía
Deterioro de
la visión
Falla
cardiaca
P=0.0046 P=0.019 P=0.013 P=0.0092 P=0.0038 P=0.0036 P=0.0043
Reducción de Riesgo*
24% 32
%
44%
37% 34%
47%
56%
©1998 PPS
©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.

Estudioclínicoaleatorizadomulticéntrico
Conducidoen 77 clínicasen Norte América(U.S. y Canada).
Diseñadopara evaluar3 estrategiasmédicasindependientespara reducer la ECV en pacientescon diabetes
Preguntaen el brazoPA: El objetivoterapéuticode PAS <120 mm Hg reduce los eventosCV vs. un objetivoterapéuticode PAS <140 mm Hg en pacientescon DM tipo2 con alto riesgocardiovascular?.
N=4,733 patients
Mean follow-up duration 4.7 years for the primary outcome
The ACCORD Trial –Diseño del Estudio
Adapted from the ACCORD study group. N Engl J Med 2010;362:1575-85

110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systolic blood pressure (mm Hg)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group. N Engl J Med 2010;362:1575-85
Average=133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Δ=14.2 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial – Presión Sistólica
Mean number of medications prescribed:
Intensive 3.2 3.4 3.5 3.4
Standard 1.9 2.1 2.2 2.3
Baseline BMI:
32.2±5.7 vs. 32.1±5.4 kg/m2
Systolic pressures (mean±95% CI)
N=4,382 N=4,050 N=2,391 N=359

Intensivo
Eventos(%/año)
Standard
Eventos(%/año)
Hazard ratio (HR) (95% CI)
p
Primario
208 (1.87)
237 (2.09)
0.88 (0.73-1.06)
0.20
Mortalidadtotal
150 (1.28)
144 (1.19)
1.07 (0.85-1.35)
0.55
Muertescardiovasculares
60 (0.52)
58 (0.49)
1.06 (0.74-1.52)
0.74
IM nofatal
126 (1.13)
146 (1.28)
0.87 (0.68-1.10)
0.25
Stroke no fatal
34 (0.30)
55 (0.47)
0.63 (0.41-0.96)
0.03
Total stroke
36 (0.32)
62 (0.53)
0.59 (0.39-0.89)
0.01Adaptedfromthe ACCORD studygroup. N EnglJ Med 2010;362:1575-85
Tambiénexaminaronla ICC fatal/no fatal (HR=0.94, p=0.67), eventoscoronariosfatales, IM no fatal y angina inestable(HR=0.94, p=0.50) y un compuestodel resultadoprimario, revascularizacióny angina inestable(HR=0.95, p=0.40).
The ACCORD Trial –ObjetivosPrimariosy Secundarios

INVEST StudyInternational Verapamil-TrandolaprilStudy Subgupode Diabéticos6400, todoscon EAC LograronPAS <130, 130-139, 140+
Resultado%
Control estrcto
Control usual
No controlados
Muerte, IM, stroke
12.7
12.6
19.8 *
CI 1.01-1.31
Mortalidad
11.0
10.2
15.4
JAMA July 7,2010;304(1)61-68

ONTARGET: Resultados Clínicos en la
Cohorte de Diabetes. Estudio Internacional Verapamilo
Trandolapril-SR
0
20
40
60
80
100
<=60 >60 a
<=70
>70 a
<=80
>80 a
<=90
>90 a
<=100
>100 a
<=110
>110
PAD (mmHg)
Incidencia (%) Rdo Primario
% Incidencia IR
Bakris,G.L., et al Hypertension 2004;44:1-6
IR Estimado
Total pcts 78 819 3223 1909 310 53 8
Pcts con objetivo 27 165 418 221 61 14 7
primario
0
1
2
3
4
82 – 6 = 76 mmHg
ONTARGET
Bloqueo Dual

FACET trial AmlodipinovsFosinopril Ambos con igualefectoen lípidos, control glicémicoy funciónrenal, peroamlodipinosuperior a fosinoprilen suefectosobrePA A pesarde ellohubieronmenoseventosCV en el brazode fosinopril, sugieriendoqueel efectode fosinoprilno essolo porsuefectohipotensor

FACET trial-Resultados Primarios
Número de Eventos
RR=0.49 CI 0.26-.095

HOPE trial 9297 pacientesde alto riesgo(>55 a. con DM+1 FR, enfermedadvascular, stroke) 3577 diabéticos Diseño2x2, con 2.5mg ramiprilvs10mg vsplacebo Los objetivosfueronIM/stroke/muerteCV La PA en promediofue139/79 al ingresoy 136/76 al terminarlos 2 años No significativoefectoen la PA

Resultados
El estudio paró prematuramente.
Ramipril disminuyó el riesgo de los objetivos buscados, disminuyó el riego de IM, stroke, muerte cardiovascular, mortalidad total, revascularización y nefropatía
Vitamin E vs. Placebo: No existió diferencia significativa. (p=.35)
–Ramipril vs. Placebo: el grupo ramipril experimento una significativa reducción en el objetivo primario (17.7%, p=.0002) Además, hubo una reducción de todas las causas de mortalidad del16%. (p=.0058) NNT = 8.
–Dosis mayores de ramipril tuvieron mejores resultados que las dosis bajas
–Los efectos benéficos son independientes de la disminución de la PA (3 mm Hg en PAS, 2 mm Hg en PAD).

46
0
25%
-50%
THE
MICROHOPE
STUDY
Relative Risk (95% CI)
Combined
Myocardialinfarction
Stroke
Cardiovasculardeath
Totalmortality
Revascularization
Overtnephropathy
Clinical outcomes for Ramipril and placebo group
Primaryoutcomes
Secondaryoutcomes
-25%
HOPE Study Investigators, Lancet, 2002

47
CAPPP study: Tratamiento con IECA asociado a
Reducción en los puntos finales:
Diabéticos vs. Población total
Hansson L , et al. Lancet 1999

48
THEANTIHYPERTENSIVEANDLIPID-LOWERINGTREATMENTTOPREVENTHEARTATTACKTRIAL(ALLHAT)n=33,357
Pacientes
Diseño
Tratamiento*
Seguimiento
Punto final primario
Edad > 55 años
Por lo menos 1 FR
Aleatorizado, doble ciego
Chlortalidone12,5 –25 mg/día
Amlodipine2,5 –10 mg/día
Lisinopril10 –40 mg/día
4 –8 años
ECV fatal y no fatal
*Elbrazodedoxazosinafuesuspendidoprematuramenteporresultadossignificativamentepeoresqueloscomparadosconelbrazodediuréticos
ALLHAT Group, JAMA 2002

49
ALLHAT Study:Resultado del Estudio Clínico en Pacientes con DM tipo 2 (33%)
Whelton P et al., Arch Intern Med. 2005
EAC
Todas las causas de mortalidad
EAC combinada
Stroke
Falla cardiaca
ECV combinada
IRCT
2
0.5
1
Favor Lisinopril
Favor Chlortalidone
EAC
Todas las causas de mortalidad
EAC combinada
Stroke
Falla cardiaca
ECV combinada
IRCT
2
0.5
1
Favor Lisinopril
Favor Chlortalidone
Diabetes Mellitus
Normoglicemia

Nissen, S. E. et al. JAMA 2004;292:2217-2225.
CAMELOT: Cumulative Event Rates for Treatment Groups

Recomendaciones ALAD en el TTO. Antihipertensivo Iniciar ttoen toda persona con PA >130/80 (B) Iniciar con CTEV y restricción de la sal si la PA es >140/80 (B) Con PA >140/80 iniciar un medicamento (B) Preferir IECA o ARA II (B) La ventaja es mayor con estos medicamentos si el paciente tiene microalbuminuria(A) Si la PA inicial es >160/100 iniciar con combinación de medicamentos, de preferencia IECA o ARA II entre ellos en dosis fijas para mejorar adeherencia(B) El mejor medicamento para combinar es el amlodipino(A) La segunda opción es un diurético tiazídicoa dosis bajas (AA) No usar en combinación medicamentos que bloqueen el SRAA Si se usan 2 medicamentos, por lo menos uno administrarlo en la noche (A)

Tratamiento de HTA y Diabetes
Guías ALAD sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Melltius Tipo 2 2013
Monoterapia
Indicación/grado de recomendación
Precauciones/efectos adversos
IECA
Medicamentodeiniciodepreferencia, especialmenteconmicroalbuminuira(A).PosibleventajaenprevenciónCV
Riesgodehiperkalemia.DeteriorodefunciónrenalenEAR.Contraindicadaenembarazo.Principalefectosecundario:tos
ARA II
SimilaresaIECA.Mayorcostoporloquenossonprimeralínea.UsarlossinosetoleraIECA
LasmismasqueIECAexceptoporlatos.MayorcostoqueIECA
Diuréticostiazídicos
Preferirdosisbajascomofármacoalternativoenttocombinado.útilenPASaislada,especialmenteenancianos
Endosisaltaproducenhipokalemiaydeteriorodelcontrolglicémico
bBloqueadores cardioslectivos
IndicadoconanginaopostIAM
Puedenenmascararhipoglicemiassielpacienteusahipoglicemiantes.Noemplearenasmaoclaudicaciónintermitente.IniciarcondosisbajasenICCGI-II
BCC (dihidropiridinas)
AmlodipinomedicamentodeelecciónparacomginarconIECAoARAII.ÜtileneladultomayorconHASaislada
Losdeaccióncortapuedenincrementarlamortalidad
Indapamida
PodríatenerlamismaindicaciónqueIECA
Similaresaotrosdiuréticos

Tratamiento(1) Pacientescon PA >120/80 mmHg debenseradvertidoscon cambiosdel estilode vidapara reducirla PA B Pacientescon PA confirmadade140/80 mmHg o más, debe, en adicióna cambiosdel estilode vida, teneriniciopronto y tempranode tratamientofarmacológicocon titulaciónprogresivapara llegara lasmetasde control de PA BRecommendaciones: Hipertensión/Control de la PresiónArterial

Tratamiento Ttofarmacológicopara pacientescon diabetes e hipertensiónC Un regimen queincluyayasea un IECA o un ARA II; siunaclaseno estolerada, substituírporla otra Terapiade multiples drogas(dos o másagentesa dosisaltas) son generalmenterequeridaspara lograrlos objetivosde PA B Administrarunoo másde los medicamentosa la horade dormirARecommendaciones: Hipertensión/Control de la PresiónArterial

Recomendaciónparala PoblaciónGeneral no negra(IncluyendoDM) JNC 7 Primeralínea: Diuréticostiazídicos(sin distinciónracial) JNC8 Primeralínea DiuréticosTiazídicos BCC IECA ARA 2 GradoB
Evidencia para JNC8
•ALLHAT Trial
•Controlar la PA es más importante que el medicamento usado
•Alfa bloqueadores no son recomendados como primera línea
•LIFE Study
•Beta bloqueadores no recomendados como primera línea
•Insuficiente evidencia para recomendar otras clases

Recomenacionesparala PoblaciónNegraen General (IncluyendoDM) JNC 7 Primeralínea: Diuréticostiazídicos(no se hizodistinciónracial) JNC8 Tratamientoinicialparala poblaciónnegra(GradoB) con DM (GradoC) Diuréticostiazídicos BCC
ALLHAT Trial
•Análisisde subgrupopreespecificada
•Tiazidamásefectivaen resultadosCV comparadocon IECA en los negros
•51% mayor tasade stroke (RR 1.51; 95% CI 1.22-1.86) con el usode IECA comottoinicialen pacientesnegros(comparadoscon CCB)
•46% de los pacientesen el subgrupoanalizadoteníanDM

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

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Inicio de CTEC y Tratamiento Antihipertensivo
BP, blood pressure; CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; DBP, diastolic blood pressure;HT, hypertension; OD, organ damage; RF, risk factor; SBP, systolic blood pressure.
Other risk factors, asymptomatic organ damage or disease
Blood pressure (mmHg)
High normal SBP 130−139orDBP 85−89
Grade 1 HT SBP 140−159 orDBP 90−99
Grade 2 HT
SBP 160−179orDBP 100−109
Grade 3 HT
SBP ≥180orDBP ≥110
No other RF
• No BP intervention
• Lifestyle changes for several months
• Then add BP drugs targeting <140/90
• Lifestyle changes for several weeks
• Lifestyle changes
• Immediate BP drugs targeting <140/90
1−2 RF
≥3 RF
• BP drugs targeting <140/90
OD, CKD stage 3 or diabetes
Symptomatic CVD, CKD stage ≥4 or diabetes with OD/RFs

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Recomendaciones
Consideraciones adicionales
Mandatorio: iniciar tratamiento medicamentoso en pacientes con PAS ≥160 mmHg
•Fuertemente recomendadno: iniciar medicamentos cuando la PA ≥140 mmHg
Meta de PAS para pacientes con diabetes: <140 mmHg
Meta de PAD para pacientes con diabetes: <85 mmHg
Todos los agentes antihipertensivos están recomendados y pueden ser usados en pacientes con diabetes
•Bloqueadores del sistema RAA deben ser preferidos
•Especialmente en presencia de proteinuria y microalbuminuria
La elección del tratamiento antihipertensivo debe considerar las comorbilidades
Coadministración del sistema RAA no son recomendadas
•Evitar en pacientes con diabetes
Trataminto para la Hipertensión en pacientes con diabetes

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Posible combinación de drogas antihipertensivas
Green continuous lines: preferred combinations; green dashed line: useful combination (with some limitations); black dashed lines: possible but less well tested combinations; red continuous line: not recommended combination. Although verapamil and diltiazem are sometimes used with a beta-blocker to improve ventricular rate control in permanent atrial fibrillation, only dihydropyridine calcium antagonists should normally be combined with beta-blockers.
Diuréticos tiazídicos
β-bloqueadores
ARA II
Otros
antihipertensivos
IECA
Calcio antagonistas

RevisiónCochrane, Medicamentospara HTA
#RCT
Mortalidad
Stroke
EAC
EventosCV
Tiazidas
19
.89
.63
.84
.70
dosisbajas
8
.72
dosisaltas
11
1.01 ns
β Bloqueadores
5
.96 ns
.83
.90 ns
.89
IECA
3
.83
.65
.81
.76
BCC
1
.86 ns
.58
.77 ns
.71
The Cochrane Library 2009, issue 3.
http//www.thecochranelibrary.com

Effectof Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitorsand AngiotensinII Receptor BlockersonAll-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Eventsin PatientsWithDiabetes MellitusAMeta-analysisJunCheng,MD1; WenZhang,MMed2; XiaohuiZhang,MMed1; FeiHan,MD1; XiayuLi,MD1; XuelinHe,MD1; QunLi,MMed1; JianghuaChen,MMed1JAMA InternMed.2014;174(5):773-785. doi:10.1001/jamainternmed.2014.348. 23 de 35 estudios comparando IECA con placebo u otras drogas activas (32827 pacientes) y 13 estudios con ARA (23867 pacientes) IECA redujo significativamente el riesgo de: Todas las causas de mortalidad13% Muerte CV17% Eventos CV mayores14% •IAM21% •Falla cardiaca19% ARA II no influyó en estos puntos excepto en la falla cardiaca Ninguno de los dos medicamentos se asoció a disminución del riesgo de apoplejía

Treatment of Hypertension in association with Diabetes Mellitus
More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients
If Creatinine over 150 μmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for athiazide diuretic if control of volume is desired
Threshold equal or over130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg
Diabetes
with
Nephropathy
>2-drug combinations
ACE Inhibitor
or ARB
without
Nephropathy
1. ACE Inhibitor or ARB
or
2. DHP-CCB or Thiazide diuretic
Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB
Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria
A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target. Combining an ACEi and a DHP-CCB is recommended.

Multidrug Therapy Needed to Achieve Target Blood Pressure

Podemos, debemos, siqueremos… Muchosestudioshandocumentadoun inadecuadocontrol en pacientesde alto riesgo, incluyendodiabéticos Un estudiopublicadoen BMJ muetraquela inerciamédicapuedeserla causa Mientraslos pacientestuvieronunaadherenciaadecuada, el control de PA fuepobre 72% tuvieroncontrol inadecuado < 50% tuvieron2 o menosmedicamentos < 50% de lasveceshuboun cambioterapéuticoa pesardel mal control
Guthrie B. BMJ 2007; 335:542-544

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