Autor: Dr. Ramón Bover Freire. Novedades en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca.

1. Novedades en el tratamiento de
la insuficiencia cardiaca
Dr. Ramón Bover Freire
Servicio de Cardiología

2. Alta incidencia y prevalencia
Tercera causa de muerte en España
Primera causa de ingreso en > 65 años
1-2% PIB, 2/3 por hospitalizaciones
Múltiples ingresos que aumentan la morbi-mortalidad
Necesidad de visitas repetidas para optimizar tratamiento
Insuficiencia Cardiaca
Epidemia Cardiovascular del Siglo XXI

3. Guías Europeas IC 2008
Tratamiento de la IC sistólica

4. Edad
Adherencia al tratamiento / Polifarmacia
Comorbilidades (EPOC, DM, anemia, vasculopatía
periférica, ACV, HTA, obesidad, depresión…)
Función renal
Situación hemodinámica (FEVI, HTA/hipotensión)
Clase funcional de la NYHA
Trastornos del ritmo (FA, bradicardia…)
Sobrecarga de volumen / congestión
Efectos secundarios / Intolerancias farmacológicas
Nivel de atención / Ámbito Médico / Unidades IC
Insuficiencia Cardiaca
Dificultades para optimizar el tratamiento

5. Gonzalez-Juanatey JR, et al Rev Esp Cardiol. 2008
Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias:
comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas
por diferentes especialistas. Estudio EPISERVE
Insuficiencia Cardiaca
Dificultades para optimizar el tratamiento

6. Krantz MJ, et al.Am J Cardiol 2011
Get With the Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF) registry
Baseline patient characteristics (n = 9,474)
Insuficiencia Cardiaca
Dificultades para optimizar el tratamiento

7. Control de la FC en la IC
Registros
1407 pacientes 3480 pacientes 2450 pacientes
Pacientes (%)
Maggioni AP, et al. Euro J Heart Fail. 2010

8. Titration to target dose of bisoprolol vs. carvedilol in
elderly patients with heart failure: the CIBIS-ELD trial
Düngen H-D, et al. EurJof Heart Fail.2011
Gelbrich G, et al. Int J of Cardiol. 2012
N= 883, mean age 73 years with symptomatic chronic heart failure
(NYHA ≥II) or with an LVEF ≤ 45%

9. Ivabradina

10. Ivabradina
Mecanismo de acción
Receptor
muscarínico
IK
NoradrenalinaAcetilcolina
ICa,L
ICa,T
Receptor b
IfIf
Célula nodo sinusal
Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2009
Fox K et al. Lancet. 2008
Ivabradina disminuye, pero no bloquea totalmente,
la actividad del marcapasos sinusal

11. cerrado
abierto
cerrado2 Na+
1 K+
0 mV
-40 mV
-70 mV
If
Ivabradina
RR
inhibido
Reduce la pendiente de despolarización diastólica
Sinus node
membrane
potential
DiFrancesco D, et al.AJ. Drugs. 2004
Ivabradina
Mecanismo de acción
Ivabradina actúa cuando el canal está activo (abierto)
A mayor FC mayor efecto de Ivabradina

12. Sin efecto inotrópico negativo
No altera la relajación ventricular
No produce vasoconstricción coronaria
No actúa sobre la conducción AV ni ventricular
No modifica la presión arterial
Posible combinación con otros fármacos
Ivabradina
Perfil de actuación

13. Ivabradina
Efectos secundarios / Intolerancias
Efectos adversos betabloqueantes Ivabradina
Bradicardia X
Efectos visuales X
Hipotensión arterial -
Broncoespasmo -
Astenia -
Depresión -
Alteraciones del sueño -
Disfunción eréctil -
Vasoconstricción periférica -

14. La reducción de la FC depende de la FC basal,
independientemente que el paciente tome o no BB
65-74
Ivabradina
Seguridad en tratamiento con BB
Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2007 y 2009
-25
-20
-15
-10
-5
0
60-64 75-84 >85
FC inicial (lpm)
CambioenlaFC(lpm)
Ivabradina 7,5 mg/12h
67
Ivabradina
+ BB

15. Ivabradina
Indicación en cardiopatía isquémica
Ficha técnica:
«Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con enfermedad coronaria con ritmo
sinusal normal. Ivabradina está indicado:
 en pacientes que presentan intolerancia o una contraindicación al uso de beta-bloqueantes
 o en asociación con beta-bloqueantes en pacientes no controlados adecuadamente con una dosis óptima de
beta-bloqueante y cuya frecuencia cardiaca es >60 lpm»
EMA 15 Diciembre 2009
ANGINA DE PECHO ESTABLE (sinusal, > 60 lpm)
 En asociación a otros anti-anginosos
• Antes que otros anti-anginosos
• Dosis máximas de BB
 En monoterapia
• Intolerancias a BB
• Contraindicación a BB
• Antes que otros anti-anginosos

16. ≥ 18 años
NYHA II-IV, Etiología isquémica / no isquémica
FEVI ≤ 35%
FC ≥ 70 lpm
Ritmo sinusal
Tratamiento optimizado
Ingreso por IC ≤ 12 meses
Estudio SHIFT
Criterios de inclusión
Swedberg K, et al. Lancet. 2010

17. Estudio SHIFT
Diseño
Swedberg K, et al. Lancet. 2010
Ivabradina 5 mg bid
Placebo emparejado, bid
D14 D28 Cada 4 mesesD0 M4
Ivabradina 2.5, 5, or 7.5 mg bid según
FC y tolerancia
3.5 años
Screening
7 a 30 días

18. Importancia de la FC en la IC
Relación directa con eventos cardiovasculares
50
40
30
20
10
0
0 6 12 18 24 30 Meses
≥87 lpm
80 to <87 lpm
75 to <80 lpm
72 to <75 lpm
70 to <72 lpm
P<0.001
Pacientes con muerte CV y hospitalización por IC (%)
SHIFT brazo placebo (n=3.264)
Aumento del riesgo en 3% por 1 lpm , 16% por 5 lpm 
Böhm M, et al. Lancet. 2010

19. Estudio SHIFT
Resultados: Muerte cardiovascular + Hospit. por IC
Swedberg K, et al. Lancet. 2010
Ivabradina n=793 (14,5%) Placebo n=937 (17,7%) HR = 0,82 p < 0,0001
0 6 12 18 24 30
Meses
40
30
20
10
0
Ivabradina
Placebo
- 18%
Frecuencia acumulada (%)
NNT 26

20. Estudio SHIFT
Objetivo primario según FC a los 28 días, grupo Ivabradina
Böhm M, et al. Lancet 2010

21. Estudio SHIFT
Subestudio FC ≥ 75 lpm
FichaTécnica
Variable principal: reducción del 24% (HR: 0,76, IC 95% [0,68 ; 0,85] - p <0,0001).
Muerte por todas las causas: reducción del 17% (HR: 0,83, IC 95% [0,72; 0,96] - p = 0,0109).
Muerte CV: reucción del 17% (HR: 0,83, IC 95% [0,71; 0,97] - p = 0,0166).
Ivabradina

22. Ivabradina revierte el remodelado ventricular y aumenta
la FEVI
Ivabradina mejora la calidad de vida
Ivabradina es un fármaco con una adecuada
tolerabilidad y seguridad en pacientes con IC
Estudio SHIFT: subestudios

23. Eplerenona

24. Estudio RALES
Espironolactona

25. Estudio RALES
Espironolactona
Interrupción precoz
del estudio
Espironolactona:
284 muertes (35%)
Placebo:
386 muertes (46%)
RR de muerte 0,70
(0,60-0,82, p<0,001)

26. Estudio RALES
Espironolactona: tratamiento al inicio del estudio

27. Estudio RALES
Espironolactona
Tras el RALES…

28. Estudio RALES
Prescripción de Espironolactona tras ingreso por IC
3,4% (1994) a 14,9% (2001)
P<0,001

29. Estudio RALES
Hospitalizaciones por hiperK+
0,24% (1994) a 1,1% (2001)
P<0,001

30. Estudio RALES
Mortalidad hospitalaria asociada a hiperK+
0,03% (1994) a 0,2% (2001)
P<0,001

31. Estudio EMPHASIS-HF
Eplerenona

32. Estudio EMPHASIS-HF
Eplerenona
NNT: 19 pacientes

33. Estudio EMPHASIS-HF
Eplerenona
Efecto sobre la Cr: Al cabo de 1 mes
Grupo Eplerenona: Aumento 0,15+/-0,35mg/dl
Grupo Placebo: Aumento 0,07+/-0,29mg/dl

34. Estudio EMPHASIS-HF
Eplerenona
Efecto sobre el K: Al cabo de 1 mes
K > 5,5mmol/l: Eplerenona 11,8%, Placebo 7,2%, p<0,001
K > 6,0mmol/l: Eplerenona 2,5%, Placebo 1,9%, p=0,29

35. Estudio EMPHASIS-HF
Eplerenona
Efecto sobre el K: Al cabo de 1 mes
K < 3,5mmol/l: Eplerenona 7,5%, Placebo 11,0%, p=0,002

37. Hospital Universitario Clínico San Carlos
Madrid | 27 de Septiembre de 2012
Novedades en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca