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Actualización Terapéutica
Dr. Edgar F. Hernández Paz
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HIPERTENSIÓN
Principal causa de
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Hajjar, I, Kotchen, TA. JAMA 2003; 290:199
Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular
América Latina
Lamas et al. Circulation. 2007; 115 (9): 1067.
¿< 140/90 mmHg?
PRESIÓN ARTERIAL NORMAL
JNC IV
Md Med J. 1988 Sep;37(9):698-701
El Riesgo de Mortalidad CV se Duplica con Cada
Incremento de 20/10 mmHg en la PA
PA= presión arterial
*Individuos comprendidos entre 40-69 años de edad (N=1 millón).
Lewington S et al. Lancet. 2002;60:1903-1913.
©2008 UpToDate®
JNCV
Arch Intern Med. 1993;153:154-183
JNCVI
Arch Intern Med. 1997 Nov 24;157(21):2413-46
JNCVII
JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72
ESC 2007
European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536
Tratamiento
Beneficios del control de la
presión arterial
La terapia antihipertensiva ha sido
asociada a:
Reducción de un 35-40% en la
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20-25% en infartos al miocardio
Hasta 50% en ICC
Neal B et al. Lancet. 2002;356:1955-64
¿Cómo comenzar el
tratamiento?
Modificación del estilo de vida
Drogas
Diuréticos (tipo tiazida)
Bloqueadores del sistema renina-
angiotensina
Antagonistas de canales de calcio
Beta-bloqueadores
Vasodilatdores y drogas de accion central
JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72
LIFESTYLE MODIFICATIONS
Initial Drug Choices
NOT AT GOAL
BLOOD PRESSURE
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg for those with diabetes or
chronic kidney disease)
Stage 1
Hypertension
(SBP 140–159
or DBP 90–99 mmHg)
Thiazide-type diuretics
for most. May consider
ACEI, ARB, BB, CCB, or
combination
Stage 2
Hypertension
(SBP >160 or DBP
>100 mmHg)
Two-drug combination for
most (usually thiazide-
type diuretic and ACEI, or
ARB, or BB, or CCB)
Drug(s) for the
compelling indications
(see table 12)
Other antihypertensive
drugs (diuretics, ACEI,
ARB, BB, CCB) as needed
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
Without Compelling
Indications
With Compelling
Indications
ACEI, angiotensin converting
enzyme inhibitor; ARB,
angiotensin receptor blocker;
BB, beta blocker; CCB, calcium
channel blocker; DBP, diastolic
blood pressure; SBP, systolic
blood pressure
Figure 16. Algorithm for treatment of hypertension
JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72
*Recomendaciones JNCVII
*Recomendaciones JNC VII
JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72
*Recomendaciones ESC 2007
European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536
Varios estudios han concluído que la
mayoría de antihipertensivos confieren
una protección cardiovascular similar:
CAPP
STOP-Hypertension-2
NORDIL
UKPDS
INSIGHT
¿CUÁL MEDICAMENTO?
Estudio ALLHAT:
Incidencia de IAM fatal y no
fatal, y de muerte igual en brazos
de clortalidona, amlodipina y
lisinopril.
ICC mayor con amlodipina que
con clortalidona.
Lisinopril: mayor incidencia de
eventos cerebrovasculares y de
falla cardìaca que clortalidona.
©2008 UpToDate®
¿CUÁL MEDICAMENTO?
Estudio ALLHAT:
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¿Cuál medicamento?
Estudio ASCOT:
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Menos eventos cardiovasculares y menor mortalidad en el brazo de
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Dahlof B, et al. Lancet. 2005;355:895-906.
Slide Source
Hypertension Online
www.hypertensiononline.org
Incidence of Fatal and Nonfatal Stroke
The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
0
2.5
5.0
7.5
10.0
0 1 2 3 4 5 6
Time (Years)
Proportionof
StrokeEvents(%)
Atenolol-Based Regimen (422 Events)
Amlodipine-Based Regimen (327 Events)
—
—
Number
At Risk
9639
9618
Amlodipine
Atenolol
9483
9461
9331
9274
9156
9059
8972
8843
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7720

Dahlof B, et al. Lancet. 2005;355:895-906.
p = 0.0003
¿Deberíamos dejar de usar
Betabloqueadores para HTA?
NICE (National Institues for Health and Clinical
Excellence) y British Hypertension Society han
recomendado que los betabloqueadores NO sean
utilizados como primera línea en el tratamiento de la
hipertensión arterial.
¿Deberíamos dejar de usar
Betabloqueadores para HTA?
Meta-análisis de 5 estudios (17.671 pacientes) con
atenolol:
Aumento del riesgo de mortalidad y ECV (RR 1.13 y
1.30, respectivamente).
Carlberg B et al. Lancet 2004 Nov 6;364(9446):1684-9.
¿Deberíamos dejar de usar
Betabloqueadores para HTA?
Meta-análisis de 13 estudios (105,951 pacientes), con
varios betabloqueantes:
Aumento de riesgo de ECV con betabloqueantes.
Riesgo de muerte cardiovascular y total sin
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Morgan T et al. Am J Hypertens 2004 Feb;17(2):118-23.
¿Deberíamos dejar de usar
Betabloqueadores para HTA?
Meta-análisis de 21 estudios (145,811 pacientes), con
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En menores de 60 años, reducción de eventos CV
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Diferencia marcada principalmente por aumento de
ECV en mayores de 60 años (RR 1.18).
Khan N et al. CMAJ. 2006 Jun 6;174(12):1737-42.
HOPE Trial
The HOPE trial randomized 9541 patients at high risk for a cardiovascular event to ramipril or placebo; after a 4.5 year
follow-up, ramipril significantly reduced the incidence of the composite endpoint of death from cardiovascular causes,
myocardial infarction, or stroke (14.1 versus 17.7 percent for placebo, relative risk 0.78, p<0.001). Data from Yusuf, S,
Sleight, P, Pogue, J, N Engl J Med 2000; 342:748.
* Reducción del riesgo de desarrollar DM (3.6 vs 5.4%)
Primary endpoint
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Placebo annual event rate: 2.4%
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Placebo
p = 0.0003
RRR: 20%
Years
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5
Estudios Recientes
BRAs vs. IECAs - ONTARGET
ONTARGET Investigators. NEJM 2008. 358:1547-1559.
Telmisartan
(%)
Placebo
(%)
Odds
ratio
p
PROFESS 13.5 14.4 0.93 0.067
TRANSCEND 15.7 17.0 0.91 0.205
Combined 14.0 14.9 0.93 0.026
Combined data
<6 months
4.2 3.7 1.12 0.075
Combined data
>6 months
10.3 11.7 0.86 <0.001
The TRANSCEND investigators. Lancet 2008; available at:
http://www.thelancet.com.
Combined analyses of TRANSCEND and
PROFESS comparing telmisartan with
placebo on outcome of cardiovascular
ACCOMPLISH
Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28
Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28
ACCOMPLISH
−25
0
−5
−10
−15
−20
Amlodipina
10 mg
Valsartán
160 mg
Amlodipina/Valsartán
10/160 mg
*p<0.01 vs Basal
**p<0,001 vs basal; p<0,01 vs Valsartán monoterapia; p<0,05 vs Amlodipina monoterapia
−22.9**
−14.5*
−16,9*
N=80
Amlodipina/Valsartán: mayor eficacia en reducción PA
que sus Monoterapias en HTA leve-moderada
Cambio desde los valores de referencia en la PA sistólica (mmHg)
Fogari et al. J Hum Hypertens 2007;21:220-24
¿Y medicamentos nuevos?
Angiotensinógeno
Aliskiren se une a un
sitio de unión de la
molécula de renina,
bloqueando la
descomposición del
angiotensinógeno en
angiotensina I
Renina
Aliskiren
Wood JM, et al. Biochem Biophys Res Commun 2003; 308: 698-705
Aliskiren se une al centro activo de la
renina
39
↓↑↓↓Rasilez
↑↑↑↑ARA
↑↑↓↑IECA
ARPReninaAng IIAng I
Ciclo de retroalimentación
Receptor AT1
Renina
Ang I
Angiotensinógeno
Ang II
Inhibidor directo de la renina
ARA
ECA
Vías no ECA
IECA
Rasilez reduce la ARP de una forma única
Aliskiren es más eficaz que HCTZ
Cambio medio de PA desde la basal (mmHg)
0
−15
−5
−25
−10
Régimen basado en aliskiren
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 vs HCTZ
Régimen basado en HCTZ
−20
PAD PAS
Sem 12 Sem 26
*
−20,3
−18,6
−17,4
−14,7
***
**
−14,2
−13,0
Sem 12 Sem 26
−12,2
−10,3
***
Δ –1,9
Δ –1,2
Δ –2,7
Δ –1,7
Schmieder et al. J Hypertens. 2007; 25(suppl 2): S388
-21,2
***
§
§
p < 0,0001
***
**
192 183 183 180 194 188 173 187 189 186 173 184 187 180 173
-7,5
-9,4
-12,2
-15,7
-11,0
-13,9 -14,3 -14,3
*
*** *** ***
§
-19,8
***
-19,5
***
§
-15,3
-17,6
***
§
***
§
-15,6
***
-17,3
***
§
22
PAS (mm Hg)
18
14
10
Aliskiren HCTZ†
75
Asociación
150 300 75 150 300 30075 15075 150
6,25 12,5 25 6,25 12,5 25 6,25 12,5 25 12,5 25
Aliskiren (mg)
HCTZ (mg)
n =
Aliskiren provoca un descenso
adicional de la PAS al ser asociado
con HCTZ
Villamil A, et al. J Hypertens 2007; 25: 217-226
Comparaciones por pares:*p < 0,05; ** p < 0,001; ***p < 0,0001 en relación
al placebo;
§p < 0,05 en comparación con cada fármaco en pauta de monoterapia
ALLAY trial. Presented ACC 208.
Conclusiones
Conclusiones
Debemos ser agresivos al tratar la presión
arterial
Paso #1: Cambios en el estilo de vida
(tan eficaz como dar una droga)
La edad avanzada no hace “aceptable” la
hipertensión arterial
La baja neta de la presión arterial es el
principal determinante de la reducción
del riesgo cardiovascular, no la elección
del antihipertensivo.
Ciertos agentes deben ser considerados
en situaciones clínicas específicas.
Conclusiones
Conclusiones
Beta-bloqueadores: no deberían ser
usados como tratamiento inicial en
mayores de 60 años, a menos que haya
una indicación específica para su uso
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Hipertension - Actualizacion Terapeutica

  • 1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Actualización Terapéutica Dr. Edgar F. Hernández Paz Cardiólogo
  • 2. HIPERTENSIÓN Principal causa de visitas al médico y de prescripción de drogas en los EEUU Hajjar, I, Kotchen, TA. JAMA 2003; 290:199
  • 3. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular América Latina Lamas et al. Circulation. 2007; 115 (9): 1067.
  • 4. ¿< 140/90 mmHg? PRESIÓN ARTERIAL NORMAL
  • 5. JNC IV Md Med J. 1988 Sep;37(9):698-701
  • 6. El Riesgo de Mortalidad CV se Duplica con Cada Incremento de 20/10 mmHg en la PA PA= presión arterial *Individuos comprendidos entre 40-69 años de edad (N=1 millón). Lewington S et al. Lancet. 2002;60:1903-1913.
  • 8. JNCV Arch Intern Med. 1993;153:154-183
  • 9. JNCVI Arch Intern Med. 1997 Nov 24;157(21):2413-46
  • 10. JNCVII JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72
  • 11. ESC 2007 European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536
  • 13. Beneficios del control de la presión arterial La terapia antihipertensiva ha sido asociada a: Reducción de un 35-40% en la frecuencia de ECVs 20-25% en infartos al miocardio Hasta 50% en ICC Neal B et al. Lancet. 2002;356:1955-64
  • 14. ¿Cómo comenzar el tratamiento? Modificación del estilo de vida Drogas Diuréticos (tipo tiazida) Bloqueadores del sistema renina- angiotensina Antagonistas de canales de calcio Beta-bloqueadores Vasodilatdores y drogas de accion central
  • 15. JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72
  • 16. LIFESTYLE MODIFICATIONS Initial Drug Choices NOT AT GOAL BLOOD PRESSURE Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease) Stage 1 Hypertension (SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmHg) Two-drug combination for most (usually thiazide- type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB) Drug(s) for the compelling indications (see table 12) Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved. Consider consultation with hypertension specialist. Without Compelling Indications With Compelling Indications ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta blocker; CCB, calcium channel blocker; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure Figure 16. Algorithm for treatment of hypertension JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72 *Recomendaciones JNCVII
  • 17. *Recomendaciones JNC VII JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72
  • 18. *Recomendaciones ESC 2007 European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536
  • 19. Varios estudios han concluído que la mayoría de antihipertensivos confieren una protección cardiovascular similar: CAPP STOP-Hypertension-2 NORDIL UKPDS INSIGHT
  • 20. ¿CUÁL MEDICAMENTO? Estudio ALLHAT: Incidencia de IAM fatal y no fatal, y de muerte igual en brazos de clortalidona, amlodipina y lisinopril. ICC mayor con amlodipina que con clortalidona. Lisinopril: mayor incidencia de eventos cerebrovasculares y de falla cardìaca que clortalidona. ©2008 UpToDate®
  • 21. ¿CUÁL MEDICAMENTO? Estudio ALLHAT: Incidencia de IAM fatal y no fatal, y de muerte igual en brazos de clortalidona, amlodipina y lisinopril. ICC mayor con amlodipina que con clortalidona. Lisinopril: mayor incidencia de eventos cerebrovasculares y de falla cardìaca que clortalidona. ©2008 UpToDate®
  • 22. ¿Cuál medicamento? Estudio ASCOT: Amlodipina (+/- perindopril) vs. Atenolol Menos eventos cardiovasculares y menor mortalidad en el brazo de amlodipina (+perindopril en 39% de los pacientes) Menor tasa de desarrollo de diabetes mellitus Dahlof B, et al. Lancet. 2005;355:895-906.
  • 23. Slide Source Hypertension Online www.hypertensiononline.org Incidence of Fatal and Nonfatal Stroke The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial 0 2.5 5.0 7.5 10.0 0 1 2 3 4 5 6 Time (Years) Proportionof StrokeEvents(%) Atenolol-Based Regimen (422 Events) Amlodipine-Based Regimen (327 Events) — — Number At Risk 9639 9618 Amlodipine Atenolol 9483 9461 9331 9274 9156 9059 8972 8843 7863 7720  Dahlof B, et al. Lancet. 2005;355:895-906. p = 0.0003
  • 24. ¿Deberíamos dejar de usar Betabloqueadores para HTA? NICE (National Institues for Health and Clinical Excellence) y British Hypertension Society han recomendado que los betabloqueadores NO sean utilizados como primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial.
  • 25. ¿Deberíamos dejar de usar Betabloqueadores para HTA? Meta-análisis de 5 estudios (17.671 pacientes) con atenolol: Aumento del riesgo de mortalidad y ECV (RR 1.13 y 1.30, respectivamente). Carlberg B et al. Lancet 2004 Nov 6;364(9446):1684-9.
  • 26. ¿Deberíamos dejar de usar Betabloqueadores para HTA? Meta-análisis de 13 estudios (105,951 pacientes), con varios betabloqueantes: Aumento de riesgo de ECV con betabloqueantes. Riesgo de muerte cardiovascular y total sin diferencia. Morgan T et al. Am J Hypertens 2004 Feb;17(2):118-23.
  • 27. ¿Deberíamos dejar de usar Betabloqueadores para HTA? Meta-análisis de 21 estudios (145,811 pacientes), con varios betabloqueantes: En menores de 60 años, reducción de eventos CV mayores (IAM, ECV, muerte), pero no en mayores de 60 años. Diferencia marcada principalmente por aumento de ECV en mayores de 60 años (RR 1.18). Khan N et al. CMAJ. 2006 Jun 6;174(12):1737-42.
  • 28. HOPE Trial The HOPE trial randomized 9541 patients at high risk for a cardiovascular event to ramipril or placebo; after a 4.5 year follow-up, ramipril significantly reduced the incidence of the composite endpoint of death from cardiovascular causes, myocardial infarction, or stroke (14.1 versus 17.7 percent for placebo, relative risk 0.78, p<0.001). Data from Yusuf, S, Sleight, P, Pogue, J, N Engl J Med 2000; 342:748. * Reducción del riesgo de desarrollar DM (3.6 vs 5.4%)
  • 29. Primary endpoint % CV death, MI or cardiac arrest Placebo annual event rate: 2.4% Perindopril Placebo p = 0.0003 RRR: 20% Years 0 2 4 6 8 10 12 14 0 1 2 3 4 5
  • 31.
  • 32. BRAs vs. IECAs - ONTARGET ONTARGET Investigators. NEJM 2008. 358:1547-1559.
  • 33. Telmisartan (%) Placebo (%) Odds ratio p PROFESS 13.5 14.4 0.93 0.067 TRANSCEND 15.7 17.0 0.91 0.205 Combined 14.0 14.9 0.93 0.026 Combined data <6 months 4.2 3.7 1.12 0.075 Combined data >6 months 10.3 11.7 0.86 <0.001 The TRANSCEND investigators. Lancet 2008; available at: http://www.thelancet.com. Combined analyses of TRANSCEND and PROFESS comparing telmisartan with placebo on outcome of cardiovascular
  • 34. ACCOMPLISH Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28
  • 35. Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28 ACCOMPLISH
  • 36. −25 0 −5 −10 −15 −20 Amlodipina 10 mg Valsartán 160 mg Amlodipina/Valsartán 10/160 mg *p<0.01 vs Basal **p<0,001 vs basal; p<0,01 vs Valsartán monoterapia; p<0,05 vs Amlodipina monoterapia −22.9** −14.5* −16,9* N=80 Amlodipina/Valsartán: mayor eficacia en reducción PA que sus Monoterapias en HTA leve-moderada Cambio desde los valores de referencia en la PA sistólica (mmHg) Fogari et al. J Hum Hypertens 2007;21:220-24
  • 38. Angiotensinógeno Aliskiren se une a un sitio de unión de la molécula de renina, bloqueando la descomposición del angiotensinógeno en angiotensina I Renina Aliskiren Wood JM, et al. Biochem Biophys Res Commun 2003; 308: 698-705 Aliskiren se une al centro activo de la renina
  • 39. 39 ↓↑↓↓Rasilez ↑↑↑↑ARA ↑↑↓↑IECA ARPReninaAng IIAng I Ciclo de retroalimentación Receptor AT1 Renina Ang I Angiotensinógeno Ang II Inhibidor directo de la renina ARA ECA Vías no ECA IECA Rasilez reduce la ARP de una forma única
  • 40. Aliskiren es más eficaz que HCTZ Cambio medio de PA desde la basal (mmHg) 0 −15 −5 −25 −10 Régimen basado en aliskiren *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 vs HCTZ Régimen basado en HCTZ −20 PAD PAS Sem 12 Sem 26 * −20,3 −18,6 −17,4 −14,7 *** ** −14,2 −13,0 Sem 12 Sem 26 −12,2 −10,3 *** Δ –1,9 Δ –1,2 Δ –2,7 Δ –1,7 Schmieder et al. J Hypertens. 2007; 25(suppl 2): S388
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44. -21,2 *** § § p < 0,0001 *** ** 192 183 183 180 194 188 173 187 189 186 173 184 187 180 173 -7,5 -9,4 -12,2 -15,7 -11,0 -13,9 -14,3 -14,3 * *** *** *** § -19,8 *** -19,5 *** § -15,3 -17,6 *** § *** § -15,6 *** -17,3 *** § 22 PAS (mm Hg) 18 14 10 Aliskiren HCTZ† 75 Asociación 150 300 75 150 300 30075 15075 150 6,25 12,5 25 6,25 12,5 25 6,25 12,5 25 12,5 25 Aliskiren (mg) HCTZ (mg) n = Aliskiren provoca un descenso adicional de la PAS al ser asociado con HCTZ Villamil A, et al. J Hypertens 2007; 25: 217-226 Comparaciones por pares:*p < 0,05; ** p < 0,001; ***p < 0,0001 en relación al placebo; §p < 0,05 en comparación con cada fármaco en pauta de monoterapia
  • 47. Conclusiones Debemos ser agresivos al tratar la presión arterial Paso #1: Cambios en el estilo de vida (tan eficaz como dar una droga) La edad avanzada no hace “aceptable” la hipertensión arterial
  • 48. La baja neta de la presión arterial es el principal determinante de la reducción del riesgo cardiovascular, no la elección del antihipertensivo. Ciertos agentes deben ser considerados en situaciones clínicas específicas. Conclusiones
  • 49. Conclusiones Beta-bloqueadores: no deberían ser usados como tratamiento inicial en mayores de 60 años, a menos que haya una indicación específica para su uso