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Triple terapia anti hta junio 2010
- 1. Evidencia clínica NP4: 1004005351
- 2. HTA COMO PRIMER FACTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD TOTAL A NIVEL MUNDIAL Mortalidad atribuible en millones (total: 55.861.000) 0 8 7 6 5 4 3 2 1 HTA TABAQUISMO HIPERCOLEST. ETS OBESIDAD SEDENTARISMO ALCOHOL PESO BAJO Ezzati y col. Lancet 2002;360:1347-60
- 3. El riesgo de mortalidad cardiovascular se duplica con cada aumento de 20/10 mmHg en la PA sistólica/diastólica* Lewington y col. Lancet 2002;360:1903-13 Riesgo de mortalidad cardiovascular 0 2 4 8 115/75 135/85 155/95 175/105 6 PA sistólica/TA diastólica (mmHg) *Sujetos de 40–69 años de edad 2X riesgo 4X riesgo 8X riesgo 1X riesgo
- 4. EL 70% DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS EN TRATAMIENTO NO CONSIGUEN LAS CIFRAS OBJETIVO DE PA EN EUROPA: Wolf-Maier y col. Hypertension 2004;43:10-17 *Tratado por hipertensión PA objetivo es <140/90 mmHg Pacientes (%) Reino Unido Suecia Alemania España Italia
- 5. Fundamento del tratamiento ANTI-HTA COMBINADO en un solo comprimido
- 6. SON NECESARIOS VARIOS FÁRMACOS ANTI-HTA PARA CONSEGUIR CIFRAS “TARGET” Nº medio de medicamentos antihipertensivos 1 2 3 4 Ensayo (PAS conseguida) Bakris y col. Am J Med 2004;116(5A):30S–8; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906 Jamerson y col. Blood Press 2007;16:80 6; Jamerson y col. N Engl J Med 2008;359:2417 28. ASCOT-BPLA (136,9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg) ACCOMPLISH (132 mmHg) Tratamiento inicial de combinación con 2 fármacos
- 7. VENGO A POR EL “PIENSO” DE TODOS LOS DÍAS…
- 9. † Nº total de días de tratamiento por medicación dispensada / 365 días de seguimiento del estudio Gerbino & Shoheiber. Am J Health System Pharm 2007;64:1279–83 MEJOR CUMPLIMIENTO CON TRATAMIENTOS DE COMBINACIÓN EN UN COMPRIMIDO SOLO QUE CON COMBINACIONES LIBRES: Combinación en una sola pastilla (amlodipino/benazepril) (n=2.839) Combinación libre (IECA + BCC) (n=3.367) Índice de posesión de medicación (MPR) † p<0,0001 88,0% 69,0% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
- 10. COMODIDAD = CUMPLIMIENTO ¿COMODIDAD = MAYOR GASTO?
- 11. LOS PACIENTES CONSUMEN MENOS RECURSOS CUANDO ESTÁN TRATADOS CON COMBINACIONES EN UN SOLO COMPRIMIDO: Dickson & Plauschinat . Am J Cardiovasc Drugs 2008;8:45–50 NS = no significativo p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 NS p<0,0001
- 14. La terapia combinada en un solo comprimido con amlodipino/valsartán
- 15. SINERGISMO ENTRE ARA-II LOS Ca ANTAG: FUNCIÓN VASCULAR, RENAL, SNC Y FRENTE A LA HIPERACTIVIDAD DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA. CA= calcioantagonista; SNS= sistema nervioso simpático; RAS= sistema renina-angiotensina ARA - II Ca- ANTAGONISTA ¿HIDROCLOROTIAZIDA?
- 17. A la hora de escoger el inhibidor del SRA, no todos tienen las mismas indicaciones: Indicaciones VALSARTAN OLMESARTAN TELMISARTAN CANDESARTAN LOSARTAN IRBESARTAN HTA ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ IAM reciente ☑ - - ☑ ☑ - INSUF. CARDIACA ☑ - - - - -
- 19. Amlodipino + Valsartán
- 20. El tratamiento con amlodipino/valsartán proporciona potentes reducciones de la PA en distintos grados de gravedad de la hipertensión ¶ PAD 90 99 mmHg, PAS 140 159 mmHg ‡ PAD ≥100 mmHg, PAS ≥ 160 mmHg PA = presión arterial; PAD = PA diastólica; PAS = PA sistólica; PASMS= PAS media en sedestación 1 Smith y col. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg) 2 Poldermans y col. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg) HTN leve 1 ¶ Cambio medio en la PASMS con respecto a la basal (mmHg) 0 – 10 – 20 – 30 – 40 – 50 n=69 n=140 n=15 – 20 – 43 – 30 HTN moderada 1‡ PAS basal ≥180 mmHg 2
- 21. Amlodipino/Valsartán: Hasta 9 de 10 pacientes alcanzan la PA objetivo <140/90 mmHg Amlodipino/Valsartán 5/160 mg Amlodipino/Valsartán 10/160 mg Los pacientes diabéticos con TA<30/80 mmHg la semana 8 fueron 47,0% y 49,2% para las dosis de 5/160 mg y 10/160, respectivamente Pacientes (%) Los datos que se muestran corresponden a la semana 8 No se permitió añadir hidroclorotiazida hasta después de la semana 8 Estudio aleatorizado, doble ciego, multinacional, de grupos paralelos y 16 semanas de duración n=440 n=369 n=71 n=449 n=375 n=74 80.0 Adaptado de Allemann y col. J Clin Hypertens 2008;10:185–94 Copyright © 2008, con autorización de Blackwell Publishing
- 22. COMPARACIÓN VALSARTÁN-AMLODIPINO FRENTE A MONOTERAPIA CON AMLODIPINO: Amlodipino 10 mg Diabetes Ancianos ( 65 años) Cambio medio en la PASMS la semana 4 (mmHg) 86 89 78 98 46 55 134 145 34 36 *p<0,05 amlodipino/valsartán vs. amlodipino en monoterapia HSA † Grave ( 180 mmHg) Obesos ‡ * * * * * – 29,7 – 21,7 – 30,2 – 22,0 – 40,1 – 31,7 – 27,2 – 22,9 – 29,5 – 22,7 Amlodipino/Valsartán 10/160 mg PASMS = PA sistólica media en sedestación † HSA = hipertensión sistólica aislada ( 140 y <90 mmHg) ‡ Obeso se define como un índice de masa corporal 30 kg/m 2 – 5 – 10 – 15 – 20 – 25 – 30 – 35 – 40 – 45 Destro y col. J Am Soc Hypertens 2008;2:294–302
- 23. Fogari y col. J Hum Hypertens 2007;21:220–4 TOLERANCIA: VALSARTAN + AMLODIPINO = MENOS EDEMAS EN MMII 25 20 15 10 5 0 Incremento del volumen del tobillo-pie (%) Amlodipino 10 mg Amlodipino/Valsartán 10/160 mg n=80 Diferencia del 70% *p<0.01 vs. amlodipino Estudio aleatorizado, de diseño cruzado en 80 pacientes
- 24. La hipotensión sintomática se produce con una frecuencia muy baja con amlodipino/valsartán Análisis por subgrupos especificados previamente y post-hoc de dos estudios aleatorizados, de diseño doble ciego y controlados con placebo. Los daros mostrados representan la incidencia de los síntomas referidos de hipotensión sintomática (acontecimientos adversos relacionados con la presión arterial baja, como síncope, hipotensión, hipotensión ortostática, mareos relacionados con la postura o aturdimiento) En pacientes ancianos la incidencia de mareos fue 1,9% † Los pacientes ancianos tenían ≥65 años de edad. ‡ Los pacientes no ancianos tenían 18–64 años de edad. Smith y col. J Clin Hypertens 2007;9:355-364 o menor incidencia de hipotensión sintomática en ancianos † o menor incidencia de hipotensión sintomática en pacientes no ancianos ‡ 0,3% 0,4%
- 26. EN LA CONSULTA… 320 mg V. + 10 mg A. 160 V + 5 A 160 V + 5 A
- 29. ¿QUÉ PASA CON ASIA?... POLYCAP CADILA (INDIA) 9 MAYO 2010 AAs+SINVAST+ATENO+RAMIP+HCT
- 30. LA BIO- Y NANOTECNOLOGÍA:
Notas del editor
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 Esta diapositiva destaca la contribución de algunos de los principales factores de riesgo a la mortalidad en todo el mundo, p. ej. HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia y malnutrición. Tanto en las zonas desarrolladas como en vías de desarrollo, la HTA está entre las mayores causas de carga por enfermedad y es una causa principal de mortalidad en todo el mundo. Por lo tanto son necesarias estrategias intensivas para abordar factores de riesgo para la salud en todo el mundo. Bibliografía Ezzati M, y col. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002;360:1347-60.
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 En el caso de los individuos de 40-69 años de edad, cada aumento en la PA sistólica de 20 mmHG o PA diastólica de 10 mmHg duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular (ictus, cardiopatía isquémica, otras enfermedades cardiovasculares) en todo el intervalo de la PA. Por lo tanto, se consiguen beneficios reduciendo la PA en lo que se refiere a un menor riesgo de mortalidad cardiovascular. Bibliografía Lewington S, y col. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13.
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 Esta diapositiva muestra las tasas de control ajustadas según la edad en pacientes tratados con hipertensión de una edad entre 35-64 años. Tal y como se muestra, la mayoría de los pacientes tratados por hipertensión en Europa no consiguen una PA objetivo <140/90 mmHg (con un intervalo entre el 60% y el 81%). Dados los efectos perjudiciales de la HTA y la carga de la enfermedad cardiovascular, está claro que hay que intensificar los esfuerzos por mejorar las tasas de control de la PA. Bibliografía Wolf-Maier K, y col. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension 2004;43:10 17.
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 Hay importantes ensayos clínicos han demostrado que los pacientes suelen requerir un tratamiento con varios fármacos antihipertensivos para llegar, y mantener, una PA objetivo. El número de fármacos antihipertensivos requerido para controlar la PA en muchos pacientes suele ser, de media, 2 4, con afecciones co-mórbidas (tales como nefropatía o diabetes mellitus) que requieren más medicación. 1,2 Por ejemplo, en el estudio HOT (Tratamiento Óptimo de la Hipertensión) se requirió una media de 3,3 fármacos para alcanzar una PA diastólica objetivo de <80 mmHg, y en el estudio ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm), la mayoría de los pacientes estaba tomando al menos dos fármacos antihipertensivos al final del estudio. 2,3 En el estudio ACOMPLISH(Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), los pacientes recibieron tratamiento inicial con combinaciones de fármacos antihipertensivos en un único comprimido. Se obtuvieron excelentes tasas de control de la PA con las combinaciones en un solo comprimido utilizadas en el estudio. 4 Bibliografía 1. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension. The cycle repeats. Drugs 2002;62:443 62. 2. Bakris GL, y col. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S–8S. 3. Dahlöf B y col. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895 906. 4. Jamerson K, y col. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417 28 .
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 Este fue un análisis retrospectivo de los datos de farmacia para una organización de asistencia gestionada. En este análisis de tratamiento de combinación con un solo comprimido con amlodipino/benazepril, el cumplimiento se midió usando el índice de posesión de medicación (MPR), calculado como el número de días de medicación dispensada en forma de porcentaje con respecto a 365 días El IPM para cada paciente se calculó como la suma del suministro para el total de los días mediante prescripciones dividida por el número total de días desde la fecha de la primera prescripción hasta el primer día de la fecha de la última prescripción. En total, 2.839 pacientes recibieron tratamiento de combinación con un solo comprimido y 3.367 pacientes recibieron tratamiento de combinación libre. El estudio mostró que los pacientes tratados con la combinación en un solo comprimido tenían una probabilidad significativamente (p<0,0001) mayor de cumplir el tratamiento (IPM 88%) que los pacientes tratados con una combinación libre (IPM 69%). Bibliografía Gerbino PP, Shoheiber O. Adherence patterns among patients treated with fixed-dose combination versus separate antihypertensive agents. Am J Health System Pharm 2007;64:1279–83
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 Este fue un análisis retrospectivo por cohortes de datos de South Carolina Medicaid (1997 a 2002). El objetivo del análisis era comparar los índices de cumplimiento con una combinación en un solo comprimido de amlodipino/benazepril HCl y el tratamiento con los componentes farmacológicos (es decir, un bloqueante de los canales de calcio y un inhibidor de la ECA administrados por separado). El estudio también evaluó el efecto de los índices de cumplimiento/grupos de tratamiento sobre la utilización de recursos sanitarios. En el grupo de combinación con un solo comprimido había 2.336 sujetos y 3.368 sujetos en el grupo de combinación libre. Los pacientes tenían una edad media de 76,0 años, el 82,6% eran mujeres y el 70,9% eran afroamericanos. Las características demográficas de los grupos tratados con combinación en un solo comprimido y con combinación libre fueron comparables. El estudio encontró que el cumplimiento, medido mediante el índice de posesión de la medicación, era significativamente mayor en el grupo tratado con la combinación en un solo comprimido que en el grupo tratado con la combinación libre (63,4% y 49,0%, respectivamente; p<0,05) Como se muestra en esta diapositiva, los costes sanitarios totales, además de los costes ambulatorios, de fármacos y de otro tipo fueron, todos ellos, menores entre los pacientes tratados con la combinación en un solo comprimido frente al tratamiento de combinación libre (p<0,0001). No se observaron diferencias significativas en los costes hospitalarios (p=0,5022). Bibliografía Dickson M, Plauschinat CA. Compliance with antihypertensive therapy in the elderly. Am J Cardiovasc Drugs 2008;8:45–50
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 Las directrices de la ESH ESC y del JNC 7 reconocen que la mayoría de los pacientes con hipertensión necesitan dos o más medicamentos antihipertensivos para alcanzar la PA objetivo. 1,2 Abreviaturas ESH = Sociedad Europea de Hipertensión ESC = Sociedad Europea de Cardiología JNC = Comité Conjunto Nacional Bibliografía Chobanian AV, y col. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252. 2. Mancia G, y col. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-1187.
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 Las directrices de la ESH ESC y del JNC 7 recomiendan que se considere iniciar el tratamiento con más de un fármaco antihipertensivo en pacientes con una PA notablemente elevada o cuando el riesgo cardiovascular sea alto. 1,2 El inicio temprano del tratamiento farmacológico de combinación puede aumentar la probabilidad de que los pacientes alcancen su PA objetivo de un modo más oportuno. 1 Esto tiene importantes implicaciones porque una rápida consecución de la PA objetivo puede reducir el riesgo de acontecimientos cardiovasculares. 3 Bibliografía Chobanian AV, y col. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206–1252 2. Mancia G, y col. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-1187. 3. Basile JN, y col. The importance of early antihypertensive efficacy: the role of angiotensin II receptor blocker therapy. J Hum Hypertens 2006;20:169 75.
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 El sistema renina-angiotensina (RAS) está implicado en el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica a través de la regulación del vlolumen del fluido extracelular y la función cardiovascular. La estimulación del RAS conduce a un incremento en la angiotensina II circulante, lo que puede producir vasoconstricción, estimular la liberación de aldosterona por las glándulas suprarrenales, estimulación de la reabsorción del sodio y el agua e incremento del volumen de líquidos y de la TA. 1 En el sistema nervioso simpático (SNS), la unión postsináptica de la noradrenalina (NA) a las arteriolas y vénulas desencadena la vasoconstricción y la estimulación de los receptores en el corazón da lugar a un aumento de la frecuencia y la contractibilidad cardíacas. La contracción celular está mediada por la entrada de calcio, que produce la despolarización de la célula. 1 Ambos sistemas tienen acciones mutuamente reforzantes que se combinan para regular la TA. 1,2 La estimulación simpática incrementa la secreción de renina por las células yuxtaglomerulares del riñón, lo que aumenta la actividad del RAS. La angiotensina II aumenta la liberación de NA en los terminales nerviosos simáticos y potencia las respuestas vasoconstrictoras a la NA. 2 Los bloqueantes de los canales de calcio (BCC)/bloqueantes de los receptores de angiotensina (ARAII) están dirigidos a estas dos rutas efectoras y proporcionan dos modos diferentes y complementarios de reducir la PA. El bloqueo de los canales de calcio tiene como resultado la activación compensatoria del SNS, que, a su vez, activa el sistema renina-angiotensina (RAS). Estos efectos tienden a atenuar la eficacia de los BCC en la reducción de la PA. La administración de un ARAII contrarresta estos efectos a través del bloqueo del RAS, lo que a su vez disminuye la actividad del SNS. Dado que los BCC tienen propiedades diuréticas y natriuréticas, inducen un estado de equilibrio sódico negativo, lo que refuerza los efectos antihipertensivos de los ARAII. Bibliografía 1. Izzo JL, Jr. The sympathetic nervous system in acute and chronic blood pressure elevation. En: Oparil S, Weber MA, editores. Hipertensión: Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 2ª ed. Filadelfia: Elsevier Saunders, 2005. p. 60 76. 2. Grassi G. Renin-angiotensin-sympathetic crosstalks in hypertension: reappraising the relevance of peripheral interactions. J Hypertens 2001;19:1713 16.
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 El edema periférico asociado con los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) se explica por un aumento de la dilatación de la circulación arteriolar, más que de la venosa, lo que da lugar a un incremento del gradiente transcapilar y a fuga capilar. La adición de un bloqueante del sistema renina angiotensina (SRA) ayuda a anular este efecto porque los bloqueantes del SRA producen dilatación de los lechos capilares tanto venosos como arteriales, lo que devuelve a la normalidad la presión transcapilar. Esto reduce la probabilidad de edema inducido por BCC. Notas: El edema periférico no está relacionado con la sobrecarga de volumen. La adición de un diurético no ayuda a resolver el edema periférico inducido por BCC. Bibliografía Messerli FH. Vasodilatory edema: a common side effect of antihypertensive therapy. Am J Hypertens 2001;14:978-9
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 En los estudios efectuados con amlodipino/valsartán se han observado que las reducciones de la PA son adecuadas para el nivel de gravedad de la hipertensión. Por ejemplo, en pacientes con hipertensión leve se ha demostrado que el tratamiento con amlodipino/valsartán (10/160 mg) esrá relacionado con una reducción de 20 mmHg en la PA sistólica (PAS), mientras que en pacientes con hipertensión moderada, esta reducción fue mayor (es decir, una reducción de 30 mmHg). 1 Además, en pacientes con una PAS basal ≥180 mmHg , se redujo en más de 40 mmHg con amlodipino/valsartán (5–10/160 mg). 2 Definiciones de los niveles de gravedad de la hipertensión: Hipertensión leve: PA diastólica (PAD) 90 99 mmHg, PAS 140 159 mmHg 1 Hipertensión moderada: PAD ≥100 mmHg, PAS ≥160 mmHg 1 Bibliografía 1. Smith TR, y col. Amlodipine and valsartan combined and as monotherapy in stage 2, elderly, and black hypertensive patients: subgroup analyses of 2 randomized, placebo-controlled studies. J Clin Hypertens 2007;9:355-64. 2. Poldermans D, y col. Tolerability and blood pressure-lowering efficacy of the combination of amlodipine plus valsartan compared with lisinopril plus hydrochlorothiazide in adult patients with stage 2 hypertension. Clin Ther 2007;29:279-89.
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 El ensayo EX-FAST (EXforge in Failure After Single Therapy), estudio aleatorizado, doble ciego, multinacional, de grupos paralelos y de 16 semanas de duración, se diseñó para evaluar el control de la PA en pacientes cuya PA no se había controlado con monoterapia previa y que pasaron directamente a recibir amlodipino/valsartán a dos dosis diferentes. En el estudio participaron 894 pacientes, 443 de los cuales fueron distribuidos aleatoriamente sin periodo de lavado a tratamiento con amlodipino/valsartán 5/160 mg y 451 a amlodipino/valsartán 10/160 mg. La PA media basal fue 150/91 mmHg. La eficacia antihipertensiva de amlodipino/valsartán se mantuvo bien en todos los subgrupos de pacientes, incluidos los enfermos de diabetes. El control de la PA a <140/90 mmHg en pacientes con diabetes fue similar al control de la PA en pacientes no diabéticos. La semana 8 del estudio se pudo controlar la PA en el 69,7% de los pacientes tratados con amlodipino/valsartán 5/160 mg y en el 80,0% de los pacientes tratados con amlodipino/valsartán 10/160 mg. Los correspondientes valores en los pacientes no diabéticos fueron 78,4% y 85,2%. Bibliografía Allemann Y, y col. Efficacy of the combination of amlodipine and valsartan in hypertensive patients uncontrolled on previous monotherapy: Estudio EX-FAST. J Clin Hypertens 2008;10:185–94.
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 El ensayo EX-EFFeCTS (EXforge EFFicacy and Control in Treatment of Stage Two HypertenSion) fue un estudio de 8 semanas de duración con un diseño doble ciego y aleatorizado para comparar la eficacia de amlodipino/valsartán con la monoterapia con amlodipino en pacientes con hipertensión en estadio 2 (PA sistólica media en sedestación [PASMS]≥160 mmHg y <200 mmHg). Cuando se analizó de acuerdo con diferentes poblaciones de pacientes que se consideran difíciles de tratar (ancianos, pacientes con hipertensión sistólica aislada, pacientes con hipertensión grave, obesos o diabéticos), la combinación amlodipino/valsartán se relacionó con reducciones medias de la PA sistólica media en sedestación significativamente mayores (p<0,05) con respecto al valor basal en comparación con la monoterapia con amlodipino la semana 4. Bibliografía Destro M, y col. Efficacy and safety of amlodipine/valsartan compared with amlodipine monotherapy in patients with stage 2 hypertension: a randomized, double-blind, multicenter study: Estudio EX-EFFeCTS. J Am Soc Hypertens 2008;2:294–302.
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 En un estudio aleatorizado y de diseño cruzado de 80 pacientes con hipertensión esencial de grado 1–2 (PA diastólica >90 mmHg y <110 mmHg y PA sistólica >140 mmHg), se encontró que amlodipino 10 mg aumentaba de forma significativa el volumen del tobillo-pie (+23%, p<0,01 vs. situación basal). Por comparación, la combinación amlodipino/valsartán se asoció con un incremento significativamente menos pronunciado del volumen del tobillo-pie (+6,8%, p<0,01 vs. amlodipino). Estos resultados proporcionan pruebas que avalan que los bloqueantes de los receptores de angiotensina, como valsartán, contrarrestan parcialmente los cambios microcirculatorios inducidos por los bloqueantes de los canales de calcio como, por ejemplo, amlodipino. Bibliografía Fogari R, y col. Effect of valsartan addition to amlodipine on ankle oedema and subcutaneous tissue pressure in hypertensive patients. J Hum Hypertens 2007;21:220–4.
- Recurso para el orador sobre amlodipino/valsartán Código: EXF09.203;Fecha de expedición: Marzo de 2009 Un análisis retrospectivo de dos ensayos aleatorizados, de diseño doble ciego y controlados con placebo en los que se evaluó la eficacia y la seguridad de amlodipino/valsartán en pacientes con hipertensión leve a moderada, mostró una frecuencia muy baja de la hipotensión sintomática. Acontecimientos adversos relacionados con la presión arterial baja, tales como síncope, hipotensión, hipotensión ortostática, mareos posturales o aturdimiento se comunicaron en ≤0,3% de los pacientes ancianos ( ≥65 años de edad ) y en ≤0.4% de los no ancianos (<65 años de edad). Bibliografía Smith TR, y col. Amlodipine and valsartan combined and as monotherapy in stage 2, elderly, and black hypertensive patients: subgroup analyses of 2 randomized, placebo-controlled studies. J Clin Hypertens 2007;9:355-64
- NOMBRE DEL MEDICAMENTO Exforge 5 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película Exforge 10 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Exforge 5 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película: Cada comprimido recubierto con película contiene 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 160 mg de valsartán. Exforge 10 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película: Cada comprimido recubierto con película contiene 10 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 160 mg de valsartán. Para la lista completa de excipientes, ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido recubierto con película Exforge 5 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película: Comprimido recubierto con película ovalado, amarillo oscuro, con la impresión «NVR» en una cara y «ECE» en la otra cara. Exforge 10 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película: Comprimido recubierto con película ovalado, amarillo claro, con la impresión «NVR» en una cara y «UIC» en la otra cara. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Tratamiento de la hipertensión esencial. Exforge está indicado en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con amlodipino o valsartán en monoterapia. Posología y forma de administración La dosis recomendada de Exforge es un comprimido al día. Exforge 5 mg/160 mg puede administrarse en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con amlodipino 5 mg o valsartán 160 mg solos. Exforge 10 mg/160 mg puede administrarse en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con amlodipino 10 mg o valsartán 160 mg solos, o con Exforge 5 mg/160 mg. Exforge puede administrarse con o sin alimentos. Se recomienda tomar Exforge con un poco de agua. Se recomienda la titulación de la dosis individual con los componentes (es decir, amlodipino y valsartán) antes de cambiar a la combinación a dosis fija. Cuando sea clínicamente adecuado, se puede considerar el cambio directo desde la monoterapia a la combinación a dosis fija. Por conveniencia, se puede pasar a los pacientes que están recibiendo valsartán y amlodipino en comprimidos/cápsulas separados a Exforge que contenga la misma dosis de los componentes. Alteración renal No se requiere un ajuste posológico en los pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada. Se recomienda controlar los niveles de potasio y la creatinina en insuficiencia renal moderada. Alteración hepática Debe tenerse precaución cuando se administre Exforge a pacientes con insuficiencia hepática o trastornos biliares obstructivos (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). En pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada sin colestasis, la dosis máxima recomendada es 80 mg de valsartán. Pacientes de edad avanzada (65 años o mayores) En pacientes de edad avanzada se recomienda precaución al aumentar la dosis. Niños y adolescentes Exforge no está recomendado para uso en pacientes menores de 18 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los principios activos, a derivados dihidropiridínicos o a alguno de los excipientes. Insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar o colestasis. Insuficiencia renal grave (TFG <30 ml/min./1,73 m 2 ) y pacientes sometidos a diálisis. Segundo y tercer trimestres del embarazo (ver secciones “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y “Embarazo y lactancia”). Advertencias y precauciones especiales de empleo Embarazo No se debe iniciar ningún tratamiento con Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII) durante el embarazo. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con los ARAII, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deberán cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII, y si procede, iniciar un tratamiento alternativo (ver secciones “Contraindicaciones” y “Embarazo y lactancia”). Pacientes con depleción de sodio y/o de volumen En estudios controlados con placebo se observó una hipotensión excesiva en el 0,4% de los pacientes con hipertensión sin complicaciones tratados con Exforge. Puede presentarse hipotensión sintomática en los pacientes con un sistema renina-angiotensina activado (tales como los pacientes con depleción de volumen y/o sal que reciben dosis elevadas de diuréticos) que están recibiendo bloqueadores del receptor de la angiotensina. Es necesario corregir esta condición antes de la administración de Exforge o se recomienda supervisión médica al inicio del tratamiento. Si se presenta hipotensión con Exforge, debe colocarse al paciente en posición de decúbito supino y, si es necesario, administrar una perfusión intravenosa de solución fisiológica salina. Una vez la presión arterial haya sido estabilizada, el tratamiento puede continuarse. Hiperpotasemia El uso concomitante de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles de potasio (heparina, etc.), debe llevarse a cabo con precaución y con controles frecuentes de los niveles de potasio. Estenosis de la arteria renal No se dispone de datos sobre el uso de Exforge en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis en pacientes con un único riñón. Trasplante renal Actualmente no existe experiencia en el uso seguro de Exforge en pacientes que hayan sufrido recientemente un trasplante renal. Alteración hepática Valsartán se elimina principalmente inalterado a través de la bilis, mientras que amlodipino se metaboliza extensamente en el hígado. Debe tenerse especial precaución cuando se administre Exforge a pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada o trastornos biliares obstructivos. En pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada sin colestasis, la dosis máxima recomendada de valsartán es 80 mg. Alteración renal No es necesario ajustar la posología de Exforge en los pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada (GFR >30 ml/min./1,73 m 2 ). Se recomienda controlar los niveles de potasio y la creatinina en insuficiencia renal moderada. Hiperaldosteronismo primario Los pacientes con hiperaldosteronismo primario no deben ser tratados con el antagonista de la angiotensina II valsartán ya que el sistema renina-angiotensina está alterado por la enfermedad primaria. Insuficiencia cardiaca En pacientes susceptibles, pueden anticiparse cambios en la función renal como consecuencia de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En pacientes con insuficiencia cardiaca grave cuya función renal pueda depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se asocia el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) y antagonistas del receptor de la angiotensina con oliguria y/o azotemia progresiva y (en raras ocasiones) con insuficiencia renal aguda y/o muerte. Con valsartán se han registrado resultados similares. En el estudio a largo plazo, controlado con placebo de amlodipino (PRAISE-2) en pacientes con insuficiencia cardiaca de las clases III y IV de la NYHA (New York Heart Association Classification) de etiología no isquémica, se asoció amlodipino con un aumento de casos de edema pulmonar a pesar de que no hubo diferencia significativa en la incidencia de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en comparación con placebo. Estenosis valvular aórtica y mitral, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva Como con todos los vasodilatadores, se recomienda especial precaución en pacientes con estenosis aórtica o mitral, o con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. No se ha estudiado Exforge en ninguna población de pacientes diferente de la hipertensión. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Interacciones ligadas a amlodipino Se requiere precaución en el uso concomitante Inhibidores CYP3A4 Un estudio en pacientes de edad avanzada ha mostrado que diltiazem inhibe el metabolismo de amlodipino, probablemente vía CYP3A4 (la concentración plasmática aumenta en aproximadamente un 50% y aumenta el efecto de amlodipino). No se puede excluir la posibilidad de que inhibidores más potentes de CYP3A4 (es decir, ketoconazol, itraconazol, ritonavir) puedan aumentar la concentración plasmática de amlodipino en mayor medida que diltiazem. Inductores CYP3A4 (agentes anticonvulsivos [p. ej. carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, fosfenitoína, primidona], rifampicina, Hypericum perforatum) La administración conjunta puede dar lugar a concentraciones plasmáticas menores de amlodipino. Está indicado un control clínico, con un posible ajuste posológico de amlodipino durante el tratamiento con el inductor y después de su retirada. A tener en cuenta en el uso concomitante Otros En monoterapia, se ha administrado de forma segura amlodipino con diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, nitratos de larga duración, nitroglicerina sublingual, digoxina, warfarina, atorvastatina, sildenafilo, medicamentos antiácidos (gel de hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio, simeticona), cimetidina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, antibioticos y medicamentos hipoglicemiantes orales. Interacciones ligadas a valsartán No se recomienda el uso concomitante Litio Durante el uso concomitante de inhibidores de la ECA se han registrado aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y de la toxicidad. A pesar de la ausencia de experiencia en el uso concomitante de valsartán y litio, no se recomienda esta combinación. Si la combinación resulta necesaria, se recomienda un control exhaustivo de los niveles séricos de litio (ver sección “Advertencia y precauciones especiales de empleo”). Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio y otras sustancias que puedan aumentar los niveles de potasio Se recomienda controlar los niveles plasmáticos de potasio si se prescribe un medicamento que afecte los niveles de potasio en combinación con valsartán. Se requiere precaución en el uso concomitante Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo inhibidores selectivos COX-2, ácido acetilsalicílico (>3 g/día), y AINEs no selectivos Cuando se administran antagonistas de la angiotensina II simultáneamente con AINEs puede presentarse una atenuación del efecto antihipertensivo. Además, el uso concomitante de antagonistas de la angiotensina II con AINEs puede producir un mayor riesgo de empeoramiento de la función renal y un aumento del potasio sérico. Por ello, se recomienda un control de la función renal al inicio del tratamiento, así como una hidratación adecuada del paciente. Otros No se han hallado interacciones clinicamente significativas durante el tratamiento en monoterapia de valsartán con las siguientes sustancias: cimetidina, warfarina, furosemida, digoxina, atenolol, indometacina, hidroclorotiazida, amlodipino, glibenclamida. Interacciones frecuentes con la combinación No se han realizado estudios de interacción entre Exforge y otros medicamentos. A tener en cuenta en el uso concomitante Otros agentes antihipertensivos Los agentes antihipertensivos utilizados frecuentemente (p. ej. alfabloqueantes, diuréticos) y otros medicamentos que pueden causar efectos adversos hipotensores (p. ej. antidepresivos tricíclicos, alfabloqueantes para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna) pueden aumentar el efecto antihipertensivo de la combinación. Embarazo y lactancia Embarazo No se recomienda el uso de los ARAII durante el primer trimestre del embarazo (ver sección “ Advertencia y precauciones especiales de empleo” ). Está contraindicado el uso de los ARAII durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones“Contraindicaciones” y “ Advertencia y precauciones especiales de empleo” ). La evidencia epidemiológica sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo no ha sido concluyente; sin embargo, no se puede excluir un pequeño aumento del riesgo. Aunque no hay datos epidemiológicos específicos sobre el riesgo que conlleva la administración de Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII) durante el embarazo, pueden existir riesgos similares para este tipo de medicamentos. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con ARAII, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deben cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII y, si procede, iniciar un tratamiento alternativo. Se sabe que la exposición a ARAII durante el segundo y el tercer trimestre induce fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación craneal) y toxicidad neonatal (fallo renal, hipotensión, hiperpotasemia). Si se produce una exposición a ARAII a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una prueba de ultrasonidos de la función renal y del cráneo. Los lactantes cuyas madres hayan sido tratadas con ARAII deberán ser cuidadosamente monitorizados por si se produce hipotensión (ver secciones “Contraindicaciones” y “ Advertencia y precauciones especiales de empleo” ). Lactancia Puesto que no existe información relativa a la utilización de este medicamento durante la lactancia, se recomienda no administrar Exforge durante este periodo. Es preferible cambiar a un tratamiento cuyo perfil de seguridad en el periodo de lactancia sea más conocido, especialmente en recién nacidos o prematuros. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Al conducir vehículos o utilizar máquinas debe tenerse en cuenta que ocasionalmente pueden presentarse mareo o cansancio. Reacciones adversas La seguridad de Exforge ha sido evaluada en cinco ensayos clínicos controlados con 5.175 pacientes, 2.613 de los cuales recibieron valsartán en combinación con amlodipino. Las reacciones adversas se han clasificado en función de la frecuencia utilizando la siguiente convención: muy frecuentes ( 1/10); frecuentes ( 1/100, <1/10); poco frecuentes ( 1/1.000, <1/100); raras ( 1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000), incluyendo casos aislados. Las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo frecuencia. Trastornos cardiacos Poco frecuente: Taquicardia, palpitaciones Rara: Síncope Trastornos del sistema nervioso Frecuente: Cefalea Poco frecuente: Mareo, somnolencia, mareo postural, parestesia Trastornos oculares Rara: Alteraciones visuales Trastornos del oído y del laberinto Poco frecuente: Vértigo Rara: Tinnitus Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Poco frecuente: Tos, dolor faringolaringeo Trastornos gastrointestinales Poco frecuente: Diarrea, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, boca seca Trastornos renales y urinarios Rara: Polaquiuria, poliuria Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Poco frecuente: Erupción, eritema Rara: Hiperhidrosis, exantema, prurito Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Poco frecuente: Inflamación de las articulaciones, lumbalgia, artralgia Rara: Espasmos musculares, sensación de pesadez Infecciones e infestaciones Frecuente: Nasofaringitis, gripe Trastornos vasculares Poco frecuente: Hipotensión ortostática Rara: Hipotensión Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Frecuente: Edema, edema depresible, edema facial, edema periférico, fatiga, rubefacción, astenia, sofoco Trastornos del sistema inmunológico Rara: Hipersensibilidad Trastornos del aparato reproductor y de la mama Rara: Disfunción eréctil Trastornos psiquiátricos Rara: Ansiedad Información adicional sobre la combinación Se observó edema periférico, un efecto adverso conocido de amlodipino, generalmente con menor incidencia en los pacientes que recibieron la combinación amlodipino/valsartán que en aquellos que recibieron amlodipino solo. En ensayos clínicos doble ciego, controlados, la incidencia de edema periférico por dosis fue la siguiente: % de pacientes que experimentaron edema periférico Valsartán (mg) 0 40 80 160 320 Amlodipino (mg) 0 3,0 5,5 2,4 1,6 0,9 2,5 8,0 2,3 5,4 2,4 3,9 5 3,1 4,8 2,3 2,1 2,4 10 10,3 NA NA 9,0 9,5 La incidencia media de edema periférico uniformemente sopesada entre todas las dosis fue del 5,1% en la combinación amlodipino/valsartán. Información adicional sobre los componentes individuales Las reacciones adversas previamente notificadas para uno de los componentes individuales (amlodipino o valsartán) también pueden ser reacciones adversas potenciales para Exforge, incluso sin haberse observado en los ensayos clínicos o durante el periodo post-comercialización. Amlodipino Frecuentes Vómitos. Poco frecuentes Alopecia, alteración de los hábitos intestinales, dispepsia, disnea, rinitis, gastritis, hiperplasia gingival, ginecomastia, hiperglucemia, impotencia, aumento de la frecuencia urinaria, leucopenia, malestar general, cambios de humor, mialgia, neuropatía periférica, pancreatitis, hepatitis, trombocitopenia, vasculitis, angioedema y eritema multiforme. Raras Arritmias, infarto de miocardio. En raras ocasiones algunos pacientes, en particular aquellos con enfermedad arterial coronaria con obstrucción severa, han presentado un infarto agudo de miocardio o un aumento en la frecuencia, duración o gravedad de la angina al iniciar el tratamiento con un bloqueador de los canales del calcio o en el momento de incrementar la dosis. También se han notificado arritmias (incluyendo taquicardia ventricular y fibrilación auricular). Estas reacciones adversas pueden no distinguirse de la historia natural de la enfermedad subyacente. Muy raras Ictericia colestática, elevación de AST y ALT, púrpura, erupción y prurito. Se han notificado casos excepcionales de síndrome extrapiramidal. Valsartán Frecuencia no conocida Disminución de la hemoglobina, disminución del hematocrito, neutropenia, trombocitopenia, aumento del potasio sérico, elevación de las pruebas de la función hepática incluyendo aumento de la bilirrubina sérica, insuficiencia y fallo renal, elevación de la creatinina sérica, angioedema, mialgia, vasculitis, hipersensibilidad incluyendo enfermedad del suero. Sobredosis Síntomas No hay experiencia de sobredosis con Exforge. El principal síntoma de sobredosis con valsartán es posiblemente hipotensión pronunciada con mareo. La sobredosis con amlodipino puede dar lugar a una vasodilatación periférica excesiva y, posiblemente, taquicardia refleja. Se ha observado hipotensión sistémica marcada, y, probablemente, prolongada que puede llegar incluso al shock con un resultado fatal. Tratamiento Si la ingestión es reciente, se puede considerar la inducción del vómito o el lavado gástrico. La administración de carbón activado a voluntarios sanos inmediatamente o hasta dos horas después de la ingestión de amlodipino ha mostrado disminuir de forma significativa la absorción de amlodipino. La hipotensión clínicamente significativa debida a una sobredosis de Exforge exige apoyo cardiovascular activo, incluyendo controles frecuentes de las funciones cardiaca y respiratoria, elevación de las extremidades, y atención al volumen de líquido circulante y a la eliminación de orina. Puede ser útil un vasoconstrictor para restaurar el tono vascular y la presión arterial, dado que no hay contraindicación de uso. El gluconato de calcio intravenoso puede ser beneficioso para revertir los efectos del bloqueo de los canales de calcio. Es poco probable que valsartán y amlodipino se eliminen mediante hemodiálisis. DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Núcleo del comprimido: Celulosa microcristalina Crospovidona Tipo A Sílice coloidal anhidra Estearato de magnesio Recubrimiento: Hipromelosa Dióxido de titanio (E171) Amarillo óxido de hierro (E172) Rojo óxido de hierro (E172) (solo Exforge 10 mg/160 mg) Macrogol 4000 Talco Incompatibilidades No procede. Periodo de validez 3 años Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30°C. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase Blisters de PVC/PVDC. Un blister contiene 7, 10 ó 14 comprimidos recubiertos con película. Tamaños de envase: 28 comprimidos recubiertos con película. Exforge 5 mg/ 160 mg: envase con 28 comprimidos recubiertos con película, P.V.P. IVA: 41,52 €. Exforge 10 mg/ 160 mg: envase con 28 comprimidos recubiertos con película, P.V.P. IVA: 44,15 €. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 5AB Reino Unido NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/06/370/011 EU/1/06/370/019 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 17.01.2007 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Noviembre 2009 RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN POR EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Aportación normal. Amlodipine/Valsartan Speaker Slide Resource Item code: EXF09.203; Release Date: March 2009