Cáncer de Páncreas: Diagnóstico y Tratamiento

Introducción: tumores de páncreas
• Los tumores exocrinos son por mucho, el tipo de cáncer de
páncreas más común.
– La mayoría de estos tumores son malignos.
• El adenocarcinoma ductal de páncreas es la forma más
común 90%.
– 10% tumores quísticos, tumores neuroendocrinos
enteropancreáticos, linfomas y metástasis pancreáticas
de otras neoplasias.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.

• Adenocarcinoma:
– 2/3 se originan en la cabeza o el proceso uncinado del
páncreas.
– 15% en el cuerpo.
– 10% en la cola.
– El resto muestran invasión difusa.

• El cáncer de páncreas representa por lo menos 2% de todos
los cánceres a nivel mundial.
• En México (2005):
– 5ta causa de muerte en hombres y 7ma en mujeres.
Robles G et al. Cáncer de páncreas: Epidemiología y factores de riesgo. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72: 154-159.

Factores de riesgo
• Sexo masculino.
• Edad.
– Más del 90% > 55 años y casi el 70% > 65 años.
• Tabaquismo.
– 20-30% de los casos de ca exocrino.
• Dieta alta en grasas y baja en fibra, frutas y verduras.
• Diabetes tipo 2.

Factores de riesgo
• Pancreatitis crónica (5-15%)
• Cirrosis hepática.
• Exposición intensa a ciertos pesticidas, tintes y sustancias
químicas usadas en la refinería del metal.
• Familiar de 1er grado con ca pancreático.
– Aumenta el riesgo alrededor del doble.
Guía Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Páncreas. IMSS. 2009

Adenocarcinoma
• Tipo histológico más común 90%: ductal.
Signo más frecuente y precoz es la pérdida de peso.
Síntoma más frecuente es dolor epigástrico sordo.
CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.

Adenocarcinoma: clínica
• Cabe destacar el Sx constitucional (pérdida de peso llamativa,
astenia 35% y anorexia 65%), caquexia, ictericia conjuntiva,
dolor abdominal, diarrea con esteatorrea, diabetes mellitus,
náuseas 45%, vómito 37%
• Los de cabeza de páncreas presentan la tríada clásica:
1.Pérdida de peso (92%).
2.Dolor abdominal (72%).
3.Ictericia (82%).
Ballinger A et al. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut 1994; 35: 467-470.

• Dolor abdominal:
– Síntoma más frecuente.
– En epigastrio y/o en ambos hipocondrios. Irradiación “en
cinturón” a las regiones dorsolumbares.
– Predominio nocturno, impide conciliar el sueño o
despierta al paciente.
– Empeora con las comidas y con el decúbito supino.
– Se alivia con la flexión ventral de la columna vertebral.
Khosravi P et al. Adenocarcinoma de páncreas: actualizaciones terapéuticas. An Med Int (Madrid) 2005; 22: 390-394.

• Exploración física:
– Vesícula palpable (signo de Courvoisier-Terrier +).
– Puede aparecer tromboflebitis migratoria recurrente
(signo de Trousseau).
– Esplenomegalia e hipertensión portal selectiva con varices
gástricas

– Ictericia debida a una obstrucción de la vía biliar (en los ca
de cabeza de páncreas).
– A veces se palpa una masa abdominal.
– Ascitis por hipertensión portal.
– Textura irregular del tejido adiposo

Adenocarcinoma: metástasis
– Al diagnóstico, son más frecuentes en hígado, seguido de
los ganglios linfáticos regionales, peritoneo y pulmones.

Adenocarcinoma: diagnóstico
• Antecedentes y examen físico.
• BHC , QSC, PFH.
• Marcadores tumorales (sobre todo CA 19-9)
• Estudio citológico y genético (mutación de K-ras).
• Biopsia.

• Estudios por imagen:
– Tomografía: Es la prueba de elección.
– Ultrasonido: diagnostica lesiones >2cm, determina el
estado de la vía biliar y la existencia de metástasis
hepáticas.
• La ecografía endoscópica puede detectar tumores
<2cm y es muy útil para valorar resecabilidad.
• La ecografía por laparoscopía es útil en el diagnóstico
de extensión.

– CPRE: pueden mostrar un estrechamiento u obstrucción
de los conductos biliar o pancreático. Permite tomar
muestra de jugo pancreático para realizar citología o
colocar endoprótesis.
– Resonancia magnética.
– PET/CT.

Adenocarcinoma: TNM

Adenocarcinoma: tratamiento

• Clasificación en función de poder o no extirparlos
quirúrgicamente:
– Resecable: 10-20%.
– Avanzado localmente (no resecable): 40%.
– Metastásico: 40%.

• Tumores resecables: la cirugía es potencialmente curativa,
pudiéndose realizar:
– Duodenopancreatectomía cefálica (operación de
Whipple): es de elección para tumores de cabeza de
páncreas, ampulomas y tumores periampulares.
Complicaciones: hemorragia, fístula pancreática.
– Pancreatectomía total: en carcinomas multicéntricos.
Complicaciones: deja importantes secuelas metabólicas.
– Pancreatectomía distal: en tumores de cuerpo y cola.

Pancreatectomía distal: sección del cuello de páncreas.

• Tumores irresecables: el tratamiento es paliativo:
– Derivaciones quirúrgicas:
• Hepaticoyeyunostomía (evita la ictericia).
• Gastroyeyunostomía (evita la obstrucción digestiva).
– Infiltración de nervios esplácnicos con alcohol 95%: alivio
del dolor.
– Endoprótesis percutáneas o endoscópicas paliativas.

• Tratamiento coadyuvante:
– El empleo conjunto de radioterapia y quimioterapia
permite disminuir el dolor y mejorar la supervivencia en
algunos pacientes.
– La gemcitabina es el medicamento de quimioterapia más
comúnmente utilizado para tratar el cáncer de páncreas.
– En etapa avanzada paliar el dolor con analgésicos,
neurólisis del ganglio celiaco y/o quimioradiación.

Adenocarcinoma: vigilancia
• Cada 3 meses los primeros 2 años.
• Cada 4meses en el 3er año.
• Cada 6 meses en el 4to y 5to años.

Adenocarcinoma: pronóstico
• Alrededor de 20% de las personas con ca de páncreas viven al
menos 1 año después del diagnóstico, mientras que <4%
estarán vivas después de los 5 años.

Neoplasias quísticas: benignas
• Neoplasia intraductal papilar mucinosa:
– Proliferación de células mucinosas en forma de papilas a
nivel ductal con hiperproducción de moco.
– Más en hombres, edad promedio de 68 años.
– Síntomas sugestivos de pancreatitis crónica.
– En la cabeza y proceso uncinado, aunque puede afectar
difusamente la glándula pancreática.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.

– 30-60% son malignas en el momento de su diagnóstico.
– Asociada a otros tumores malignos en un 23-36% de los casos.
– A diferencia del adenocarcinoma ductal de páncreas, estas
neoplasias presentan una baja incidencia de mutaciones en K-
ras y p53, tienen ausencia total de mutaciones a nivel de p16 y
una escasa frecuencia de deleciones del gen DPC4.
• Mejor pronóstico.

• 3 tipos: la que afecta al conducto pancreático principal (la
más frecuente 75%, en el 67-100% se maligniza), la que
afecta a ramas secundarias (maligna en 0-47%) y la forma
mixta.
• En la CPRE se encuentra la tríada:
a) dilatación quística del conducto pancreático.
b) mucina intraductal o intraquística.
c) papila abombada con abundante moco.

• El manejo de este tipo de neoplasias debe centrarse en 3
aspectos fundamentales:
a) diagnóstico, lo que implica su diagnóstico diferencial.
b) determinación del grado de extensión intraductal, lo que
permitirá ajustar el tamaño de la resección pancreática.
c) caracterización del grado de malignidad del tumor
(invasivo/no-invasivo).

• 2-7% de los tumores pancreáticos.

• Cistoadenoma seroso (microquístico):
– Múltiples quistes pequeños de hasta 2 cm de diámetro con
líquido claro.
– Más en mujeres, alrededor de los 65 años.
– En general asintomático.
– En el cuerpo y cola del páncreas.
– Al corte tienen aspecto de esponja, recubiertos de epitelio
plano o cuboidal.
– En la radiografía: aspecto estrellado.
– No tienen potencial maligno.
– El tratamiento es la extirpación quirúrgica.

• Supone el 25% del total de tumores quísticos del páncreas.

• Cistoadenoma mucinoso:
– Lesiones multiloculares y papilares de >5 cm, de aspecto
tabicado, recubiertas por células cilíndricas y caliciformes.
Contienen un líquido mucoide turbio de color marrón.
– Más frecuente en mujeres, alrededor de los 53 años.
– Síntomas inespecíficos.
– En el cuerpo y la cola del páncreas.
– En la radiografía: aspecto de cáscara de huevo.
– 80% pueden evolucionar a cistoadenocarcinoma, por lo
que deben ser extirpados.

• Suponen más del 50% de las neoplasias quísticas
pancreáticas.

Neoplasias quísticas: malignas
• Cistoadenocarcinoma:
– 1% de los cánceres de páncreas.
– Se supone originado desde una neoplasia quística
mucinosa benigna.
– Tumores grandes de 20-30cm.
– Metástasis en un 35% en el momento del diagnóstico.
– Deben extirparse, ya que presentan buena supervivencia
a los 5 años.

Tumores endócrinos
• Se desarrollan desde las células de los islotes de Langerhans.
• Incidencia anual 1/ 150,000 habitantes.
• Representan aproximadamente el 15% de las neoplasias
pancreáticas.
– Casi todas son malignas

Tumores endócrinos
Fernández C. Predicción de malignidad en neoplasias endocrinas del páncreas. Rev Invest Clin 2005; 57 (3): 481-487.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.

Tumores funcionantes:
Insulinoma
• Tumor pancreático endocrino funcionante más frecuente 50-
60%.
• Proviene de células β pancreáticas.
• La mayoría en la cabeza del páncreas. 90% benignos.
• 2 cm de diámetro.
• Habitualmente se presenta en la 5ta y 6ta década de la vida.
• Más en mujeres que en hombres (2:1).
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.

Tumores funcionantes: Insulinoma
• Triada de Whipple:
• hipoglucemia en ayuno sintomática,
• glucosa <50mg/dl
• alivio de los síntomas a la administración de glucosa.

Tumores funcionantes: Gastrinoma
• 1-4/millón de habitantes.
• Más en mujeres (3:1), entre los 50-60 años.
• 40% se localiza en el páncreas.
• Tamaño variable (muy pequeños que no se ven por imagen)
• Frecuentemente es maligno.
• 70-90% de estos tumores en el triángulo de Passaro:
Unión cístico-coledociana, el borde de las 2da y
3ra porciones del duodeno y el cuello del
páncreas.

• Provoca el Sx de Zollinger-Ellison:
• hipersecresión de ácido y ulceración péptica resultante.
• Clínica: dolor abdominal, enfermedad ulcerosa péptica,
esofagitis grave
– Tardíamente caquexia

• Sospecha de Sx de Zollinger-Ellison:
– Úlceras en localizaciones inusuales.
– Úlceras que persisten a pesar de tratamiento médico.
– Úlcera y diarrea.
– Historia familiar de enfermedad ulcerosa y úlceras
recurrentes tras cirugía.
CTO. Insulinoma. 2007.

• Diagnóstico:
– Test de B elevación de >200pg/mL de gastrina sobre su
nivel basal, posterior a la inyección de un bolo de
secretina.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.

Tumores funcionantes: Glucagonoma
• Procedentes de células A.
• Incidencia muy baja.
• Más frecuente en mujeres.
• Entre los 50-70 años de edad.
• Más en cuerpo y cola del páncreas. Son únicos.
• 75% presentan metástasis en el momento del diagnóstico.

• Clínica: Diabetes leve + eritema migratorio necrótico muy
pruriginoso (cara, abdomen, periné y extremidades distales).
– Desnutrición, uñas distróficas, pelo fino, glositis, pérdida
de peso y trastornos neuropsiquiátricos como ataxia,
hiperreflexia, depresión, psicosis, demencia e
incontinencia esfinteriana.
– Sx de las 4 D´s (Diabetes, Depresión, Dermatitis, Deep
vein trombosis).

• Diagnóstico:
– Glucagon sérico>500pg/ml.
– También puede detectarse hipoalbuminemia,
hipoaminoacidemia, anemia e hipocolesterolemia.
• La tomografía visualiza tumores ubicados especialmente en
el cuerpo del páncreas.

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