Cáncer de páncreas: factores de riesgo, síntomas y diagnóstico

CÁNCER DE
PÁNCREAS
Yair Cadena Soto

Definición
El cáncer de páncreas
es una enfermedad en
la cual aparecen células
anómalas en los tejidos
del páncreas
Se caracteriza por su
rápido crecimiento y su
extensión local a
estructuras adyacentes
y distantes
El 5% de los Individuos
con esta patología
sobrevive hasta 5 años

Epidemiologia
El Cáncer de Páncreas representa el 2% de
todos los cánceres a nivel mundial.
Es la 4ta causa de muerte por cáncer en
USA.
En México ocupa el 5to lugar en hombres y
6to en mujeres.
Se encuentra con mas frecuencia entre los
60-80 años, predomina en Hombres, gente
de raza negra y Judíos.

2009 Estimated US Cancer Cases*
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2009.
Men
766,130
Women
713,220
27% Breast
14% Lung & bronchus
10%Colon & rectum
6% Uterine corpus
4%Non-Hodgkin
lymphoma
4%Melanoma of skin
4% Thyroid
3% Kidney & renal pelvis
3% Ovary
3% Pancreas (10)
22% All Other Sites
Prostate 25%
Lung & bronchus 15%
Colon & rectum 10%
Urinary bladder 7%
Melanoma of skin 5%
Non-Hodgkin 5%
lymphoma
Kidney & renal pelvis 5%
Leukemia 3%
Oral cavity 3%
Pancreas (10) 3%
All Other Sites 19%

2009 Estimated US Cancer Deaths*
ONS=Other nervous system.
Source: American Cancer Society, 2009.
Men
292,540
Women
269,800
26% Lung & bronchus
15% Breast
9% Colon & rectum
6% Pancreas
5%Ovary
4%Non-Hodgkin
lymphoma
3% Leukemia
3% Uterine corpus
2% Liver & intrahepatic
bile duct
2%Brain/ONS
25% All other sites
Lung & bronchus 30%
Prostate 9%
Colon & rectum 9%
Pancreas 6%
Leukemia 4%
Liver & intrahepatic 4%
bile duct
Esophagus 4%
Urinary bladder 3%
Non-Hodgkin 3% lymphoma
Kidney & renal pelvis 3%
All other sites 25%

Factores de Riesgo
Factores Ambientales y de Estilo de
Vida
Factores Demográficos
Factores Genéticos y Otras
condiciones Clínicas

Tabaquismo: Principal
Factor de Riesgo. (30%)
Dieta alta en grasas,
carbohidratos y carne:
Segundo Factor de
Riesgo importante
¿Consumo de Café?
Alcoholismo→
pancreatitis crónica
Exposiciones
ocupacionales:
Exposición a disolventes
y pesticidas.

El 80% de los
casos de Ca
de páncreas
se presenta
entre los 60-80
años
Es Mas
frecuente en
Hombres que
en mujeres
con proporción
de 3:1
Es 2 veces
mas frecuente
en la raza
negra que en
el resto de la
población.

Factores Geneticos:Ca Pancreático hereditario,
Pancreatitis crónica Hereditaria, Síndrome de Peutz-
Jegher, Sx de Lynch,Sx Ataxia-Telangiectasia.
Representan el 5-10% de los casos
Diabetes mellitus: Existe un Riesgo 2:1 en Px con
DM que los Px normo glicémicos
Obesidad
Antecedentes Qx:Gastrectomia Parcial y
Colecistectomía

Carcinogenia molecular.
 K-ras: (cromosoma 12p), oncogén alterado mas a menudo en el Ca
pancreático. Su activación se produce por mutación puntual en 80-90%
de los casos.
 CDKN24 (P16): (cromosoma 9p), inactivado en 95% de los casos, lo
que lo convierte en el gen oncosupresor que se encuentra con mayor
frecuencia en Ca pancreático.
 SMAD4: (cromosoma 18q), esta inactivado en 55% de los casos de Ca
de páncreas, rara vez se encuentra inactivo en otros canceres.
 P53: ( Cromosoma 17p), la inactivación se observa en el 50-70% de
casos de Ca de páncreas,

Clasificación Macroscópica
Cabeza del Pancreas-65%
Cuerpo y Cola del Páncreas- 20%
De Forma difusa -15%

Patología
El Ca de Páncreas puede es de origen Exocrino
principalmente (95%) y Endocrino (5%)
Puede provenir de células Acinares
principalmente (80%), Células Ductales (15%) y
menos frecuente de Células Endocrinas (5%)
Los tumores menos diferenciados pueden dar lugar a
glándulas tumorales irregulares con atipia leve y baja
actividad mitótica y producción de moco importante.

Tumores Exocrinos del Páncreas Tumores Endocrinos Del Páncreas
Adenocarcinoma Ductal (85 -90%)) Gastrinoma(Sx Zollinger Ellison)
Carcinoma de células en anillo (2-3%) Glucagonoma
Carcinoma adenoescamoso Insulinoma :Es el tumor neuroendocrino
pancreático más frecuente
Carcinoma Mucinoso-papilar Intraductal:
Invasivo y No Invasivo (2-3%)
Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1
(Síndrome de Wermer)
Cistadenocarcinoma Mucinoso:Invasivo y
No Invasivo (1%)
Somatostatinoma
Otros: Carcinoma solido
pseudopapilar,carcinoma de células
acinares,pancreatoblastoma y
cistadenocarcinoma seroso.
VIPoma o Tumor Secretor de Péptido
Intestinal Vasoactivo (Síndrome de
Verner-Morrison)

TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CARCINOMA
PANCREÁTICO
MALIGNOS MALIGNIDAD LIMÍTROFE
Carcinoma de células ductales Tumor quístico mucinoso con
displasia
Carcinoma de células acinares Tumor intraductal papilar mucinoso
con atipia
Carcinoma papilar mucinoso Tumor sólido seudopapilar
Carcinoma de células en anillo de
sello
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma de células gigantes
Carcinoma mixto (ductal, acinar,
endócrino)
Carcinoma de células pequeñas
No clasificado
Pancreatoblastoma
Neoplasia papilar quística

Adenocarcinoma Ductal
El adenocarcinoma de células ductales o el
‘’carcinoma pancreático’’ representa el 90%
de los tumores malignos del páncreas
Se puede observar cambios histológicos
son dilatación de conductos pancreáticos,
Atrofia y fibrosis del parénquima
pancreático.

Adenocarcinoma Ductal Pancreático
Se observan algunas glándulas irregulares, con producción intracitoplasmática de
mucina y acumulación de mucina en las luces glandulares.

Tumores Periampulares
El adecarcinoma de la
cabeza de páncreas
Forma parte del
complejo de tumores
periampulares.
80% PÁNCREAS
CEFALICO
15% PAPILA
Duodenal
3% VIA BILIAR 3% DUODENO

Patología Molecular
Las mutaciones del oncogén K-RAS esta presente
en el 90% de los casos de Ca de Páncreas.
Otros oncogenes presentes son el p-53,BRCA2,p16
Este oncogén se relaciona con una mayor
expresión del FCE-1,FCVE Y FCF y de citosinas
como IL,IL6,IL8FNTa
Provocando evasión de la apoptosis,autosuficiencia
en señales de crecimiento ,angiogénesis y
metástasis.

Cuadro Clínico
Perdida de Peso
Ictericia
Dolor

Carcinoma de Cabeza del
Páncreas
El dolor es el síntoma
cardinal en Px con
adenocarcinoma de cabeza
de páncreas.
El dolor es al principio
‘’sordo’’ o de baja intensidad
,se presenta en abdomen
que después se irradia a la
espalda, e incrementa con
ingesta de alimentos y
disminuye en posición fetal.

La Ictericia es de tipo obstructiva, se puede
acompañar de Acolia,Prurito,Coliuria
Hay Perdida de Peso asociada a Anorexia,
Esteatorrea , pudiéndose complicar a Caquexia.
Signo de Bard y Pick (Vesícula palpable no
dolorosa).
Signo de Courvoisier-Terrier(Vesicula palpable
no dolorosa en presencia de progresiva) -(30%)
Hepatomegalia

Ley de Courvoisier -Terrier
’’Todo Paciente con Ictericia
progresiva y vesícula palpable no
dolorosa (Signo de Bard y Pick)
tiene un Cáncer de cabeza de
páncreas o vía biliar hasta que
no se demuestre lo contrario’’.

Síntomas inespecíficos
Astenia Anorexia
Depresión Dis glucemia
Las diabetes de reciente
Dx o descontrol puede
ser el anuncio de un Ca
de páncreas hasta en el
68% de los Px.

Carcinoma del Cuerpo y Cola de
Páncreas
< del 20% tiene Ictericia por metástasis
hepática
Dolor importante
Perdida de Peso
Hepatomegalia
Tromboflebitis migratoria (Sx de
Trosseau) (10%)

En etapa avanzada
Ascitis Ganglio de
virchow
(Supraclavicular
izquierdo)
Ganglio de la
hermana María
Jose
(Periumbilical)

Prevalencia de síntomas de cáncer pancreático
CABEZA DEL PÁNCREAS CUERPO Y COLA
SÍNTOMAS PACIENTES
(%)
SÍNTOMAS PACIENTES
(%)
Pérdida de
peso
92 Pérdida de
peso
100
Ictericia 82 Dolor 87
Dolor 72 Náusea 43
Anorexia 64 Debilidad 42
Coluria 63 Vómito 37
Acolia 62 Anorexia 33
Náusea 45 Constipación 27
Vómito 37 Intolerancia
v.o
7
Debilidad 35 Ictericia 7
Adaptado de Robert Freelove, EP. Pancreatic cancer: diagnosis and management. American
Academy of Family Physicians, 2006

Diagnostico
Marcadores Tumorales: CA 19-9 tiene una especificidad y
sensibilidad de 80-90%,Es el mas util para el Dx de Ca de
pancreas.Indica valores >37 unidad/ml
Marcadores Inmunohistoquimicos: Identifican tumores
productores de mucina :MUC1-Sensibilidad y Especificidad
del 95%
Otros :DUPAN2,ACE(Ag carcinoembrionario),Citoqueratina 7
Distinguen cambios ductales neoplásicos de no neoplásicos
y su origen,ya sea ductal,acinar o endocrino, pero No
distinguen tumores de origen pancreático o extra pancreático

Estudios de Laboratorio
Elevación de bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina,
GGT, Transaminasas,
Hipoalbuminemia
Tiempos de coagulación elevados.
Amilasa elevada en algunas ocasiones

Estudios de Gabinete
Rx de Abdomen simple :Se observa una Masa
pancreática que obstruye el conducto pancreático o biliar.
Ultrasonido abdominal: Estudio inicial en Px con
Ictericia,no es de gran utilidad para el Dx de lesiones
pancreáticas, se limita a la evaluación de lesiones
pequeñas (1 a 1.5 cm) y su sensibilidad es inferior a 70%.
Tomografía Helicoidal dinámica trifásica : Es el método
Dx de elección En el CA de Páncreas con una precisión
del 80-90%,permite determinar la invasión tumoral a
estructuras vasculares. Su limitante es su baja
sensibilidad para las metástasis hepáticas o peritoneales.

El ultrasonido endoscópico: es el Dx + eficaz para la
determinación de Ca de páncreas, tiene una eficacia
comparable a la de la TC helicoidal en la evaluación de la
extensión del tumor primario, ganglios linfáticos e invasión a
la VMS y vena porta, permite realzar biopsias x aspiración
con aguja fina para determinar el dx histológico.
CEPRE:-es de utilidad para dx diferencial de ictericia
obstructiva en Px sin tumoración demostrable por TC.
Colangioresonancia:Proporciona imagen de la vía del
páncreas de forma pasiva y no invasiva.

TC por emision de positrones (PET) :Es un
nuevo método Dx que determina lesiones menores
de 2 Cms,detecta metástasis ocultas, No es un
método Dx de rutina, Se limita a Px con sospecha
de recidiva tumoral.
Angiografia:Metodo invasivo útil para observar
anormalidades arteriales y disminuciones de
calibre de las mismas por invasión tumoral.
Laparoscopia:Es utilizado en Px que tengan un
tumor que pueda ser resecable en cuerpo o cola
de páncreas.

Adenocarcinoma, tomografía computarizada
Este adenocarcinoma de gran tamaño afecta a la cabeza y el cuerpo del páncreas e
infiltra el hilio hepático.

TC axial con contraste que muestra una masa en el cuerpo del páncreas (flecha
simple), con menos captación que la cabeza pancreática normal (flechas gruesas).
Ésta es la apariencia típica del adenocarcinoma pancreático.

TC con emisión de positrones (PET); demuestra un tumor
en el cuerpo del páncreas.

Colangiorresonancia magnética. Vesícula aumentada de
tamaño con dilatación del conducto biliar por cáncer de la cabeza del
páncreas.

Endosonográfia de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas (T). Obsérvese
cómo el tumor no infiltra la vena porta (VP) y dilata la vía biliar principal (VBP).

Estadificación. (TNM)
Estadio Estadio TNM Extensión del
tumor
Supervivencia
quinquenal.
1 T1/N0 Limitado al
páncreas < 2 cm
20%
T2/N0 Circunscrito al
páncreas > 2cm
20%
2 T3 o N1 Mas allá del
páncreas o ataque
a metastásico a
ganglios.
8%
3 T4 con cualquier N Afecta al tronco
celiaco o arteria
mesentérica
superior.
8%
4 M1 Metástasis a 2%

Criterios de Resecabilidad
Los criterios de resecabilidad según la NCCN (National Comprehensive Cáncer
Network) son:
Tumores localizados y resecables:
 Sin metástasis a distancia
 Ausencia de distorcion,trombosis tumoral o invasión de la VMS y vena porta en
estudios Rx.
 Presencia de planos de grasa alrededor del tronco celiaco,arteria hepática y AMS
Tumores con resecabilidad limitrofe:
 Ausencia de metastasis a distancia
 Proximidad tumoral con estrechamiento de la VMS y vena porta.
 Recubrimiento de la VMS Y Vena porta u oclusion venosa de un segmento corto
por un trombo tumoral.
 Recubrimiento de la arteria gastroduodenal con proximidad directa de la arteria
hepática sin extensión al tronco celiaco.
 Recubrimiento de la AMS sin exceder 180 grados de la circunferencia del vaso.

Tumores Irresecables
Cabeza y cuerpo
 Metástasis diseminante
 Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco
 Imposibilidad para reconstruir la oclusión de la VMS y vena porta
 Invasión o recubrimiento aórtico
Cola
 Metástasis a distancia
 Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco
Nódulos
 Metástasis a nódulos linfáticos mas allá del campo de resección

Tratamiento De Tumores de Cabeza
de Páncreas
La resección Qx es el estándar de oro y el único Tx
potencialmente curativo.
La técnica Qx de elección para el cáncer de la cabeza del
páncreas es la Pancreatoduodenectomia (Operación De
Whipple)
Esta Técnica involucra la resección de la cabeza del
pancreas,el duodeno, los primeros 15 cm del yeyuno, el
coledoco,la vesícula biliar, y en algunos casos una
resección parcial gástrica.

Tx Qx de Tumores en Cuerpo o Cola
de Páncreas
La Técnica Qx utilizada para tumores de
cuerpo y cola es la pancreatectomia
distal subcostal junto con esplenectomía.
Debido a que no causan obstrucción del
conducto biliar común intrahepático.

Tratamiento adyuvante
Quimioradioterapia:20 Gy en 10 fracciones diarias durante 2 semanas
500mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV durante los primeros 3 días de
radioterapia.
Quimioterapia: 20mg/m2 de Leucovorin IV
6 ciclos ,uno cada 28 dias de 425mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV una vez
al dia,los primeros 5 dias.
La supervivencia a 5 años fue del 10% de los Px con
quimioradioterapia, 21 en quimioterapia,8% en los que no recibieron
Tx

Manejo de la enfermedad localmente
avanzada y sistémica avanzada
El Tx en Px con enfermedad local avanzada y metástasis
es paliativo, ya que su supervivencia es de 3-10 meses.
El Tx de paliativo con mejores resultados consiste en la
combinacion de quimioterapia y radioterapia
La quimioterapia de elección es la Gemcitabina
Dosis 1000mg/m2 semanalmente x 7 semanas, seguido
de 1 semana de descanso y luego x 3 cada 4 semanas

Procedimientos Paliativos
Los Px con tumores irresecables puede requerir de
paliación para la ictericia, dolor y obstrucción duodenal
Quirurgicos:Hepatoyeyunoanastomosis
Endoscópicos: Colocación de prótesis (Stent) de forma
retrograda transampular
Radiológicos: La colocación percutánea transhepatica
de prótesis biliares o stents metálicos

Cáncer de páncreas en estadio I
y estadio II
 Cirugía.
 Quimiorradioterapia neoadyuvante + cirugía.
 Cirugía seguida de quimioterapia.
 Cirugía seguida de quimiorradiación.

Cáncer de páncreas en
estadio III
 Cirugía paliativa o
colocaciónde endoprótesis para derivar las áreas
obstruidas en los conductos o en el intestino delgado.
 Quimioterapia seguida de quimiorradiación.
 Quimiorradiación seguida de quimioterapia.
 Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta. .
 Participación en un ensayo clínico
de radioterapia administrada durante la cirugía o
radioterapia interna.
 Radioquimioterapia concomitante

Cáncer de páncreas en
estadio IV
 Terapias paliativas para aliviar el dolor, como bloqueo
de nervios y otros cuidados médicos de apoyo.
 Cirugía paliativa o colocación de
una endoprótesis para derivar las áreas obstruidas en
los conductos o en el intestino delgado.
 Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta.
 Participación en ensayos clínicos de sustancias nuevas
contra el cáncer, con quimioterapia o sin esta.

Tumores endocrinos del
páncreas
INSULINOMA
 Es el más frecuente de los tumores pancreáticos
funcionantes
 85% son únicos, igualmente
 Sobrevida a 5 años del 97%
GASTRINOMA (SINDROME DE ZOLLINGER-
ELLISON)
 Sigue en frecuencia a los insulinomas
 Los extrapancreáticos se localizan en duodeno,
estómago, yeyuno, árbol biliar, hígado,
mesenterio, ganglios peripancreáticos y
periduodenales.
VIPOMA (SINDROME DE WERNER-MORRISON)
 Tumor secretor de polipéptido intestinal
vasoactivo (VIP), produce diarrea acuosa,
GLUCAGONOMA
 Representan al 5% de los TNE pancreáticos,
habitualmente en la cola.
 Reflejan la actividad catabólica de la elevación del
nivel de glucagon. El 60-70% han dado
metástasis al momento del diagnóstico.
SOMATOESTATINOMA
 Muy raros, ejercen un efecto inhibidor de la
secreción exócrina y endócrina y de la motilidad
intestinal.
 5 por ciento del total de los tumores pancreáticos
son tumores endocrinos
Cáncer de páncreas
Autor Ana Utrillas Martínez, Manuel López
Bañeres y José María del Val Gil

Bibliografía
Gastroenterología de Pérez Torres- Mc Graw Hill-2012
Diagnostico y Tratamiento de las Enfermedades
Digestivas-Sociedad Chilena de Gastroenterologia-2008
Gastroenterología de Villalobos Sexta Edicion-Mendez
Editores-2012
Robbins Patología Humana 8ª Edicion-Elsevier Saunders-
2008

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