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Persistencia del Conducto Arterioso en Recién Nacidos
- 1. Persistencia del Conducto Arterioso Dra. Marycarmen González Colín Residente de 2do año de Pediatria
- 3. • Estructura arteriosa que deriva del 6º arco aórtico izquierdo ¿Qué es el conducto arterioso?
- 4. • Une la porción distal del tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente ¿Qué es el conducto arterioso?
- 8. Conducto arterioso • Dos etapas del cierre del CA: – El cierre funcional se alcanza a las 12 a 15 h por contracción – Posteriormente hay isquemia y proliferación de fibroblastos convirtiéndose en el ligamento arterioso (cierre anatómico) a los 21 días.
- 9. Conducto arterioso • Factores que mantienen la permeabilidad del CA – Exposición a bajas concentraciones de O2 – Prostaglandinas locales o circulantes (PGE2) – Producción local de óxido nítrico – Adenosina circulante – inmadurez
- 10. • Factores que favorecen el cierre del CA – Oxígeno – Endotelina- 1 – Norepinefrina, acetilcolina y bradiquinina Conducto arterioso
- 11. Persistencia del conducto arterioso • Falla en el cierre después del nacimiento
- 12. • Recién nacidos a término • Recién nacidos pretérmino Persistencia del conducto arterioso
- 13. Factores de riego Aumento y sensibilidad de las PGE2 y PGI2 Aumento del NO Diabetes materna, hemorragia preparto y embarazo multiple. Administracion excesiva de liquidos, Administracion de furosemida (libera PGE2 renal) Presencia de infección e inflamacion
- 14. • Recién nacidos de término – Incidencia: • 1/2000 RN vivos (10% CC) • Cardiopatía constante en la Rubéola • Cardiopatía frecuente en el Sx. De Down • Mayor frecuencia en sexo femenino 2 a 3 :1 Persistencia del conducto arterioso
- 15. • Recién nacidos de término – Fisiopatología • Su comportamiento está íntimamente relacionado con las resistencias pulmonares y sistémicas • La repercusión hemodinámica está relacionada con el tamaño del conducto • Hay escape sanguíneo de la aorta a la pulmonar con lo que disminuye la presión diastólica y aumenta la presión de pulso (pulsos saltones) • Sobrecarga diastólica de cavidades izquierdas • Dilatación e hipertrofia ventricular izquierda Persistencia del conducto arterioso
- 16. • Recién nacidos de término – Fisiopatología • Si el conducto es grande condiciona cambios en arteriolas pulmonares (enf. Vascular pulmonar) • Sobrecarga sistólica del ventrículo derecho • Hipertrofia y dilatación de cavidades derechas • Dilatación del tronco de la pulmonar • Dilatación del anillo pulmonar con insuficiencia valvular (soplo Graham Steell) • Incremento de la presión incluso mayor a la sistémica • Inversión del flujo (sx Eisenmenger) Persistencia del conducto arterioso
- 17. • Recién nacidos de término – Cuadro clínico • Manifestación generalmente después de la segunda a tercera semanas de vida • Diaforesis importante durante la lactancia • En edad escolar son delgadas, no cianóticas, activas • Antecedentes de infecciones respiratorias de repetición Persistencia del conducto arterioso
- 18. • Recién nacidos de término – Cuadro clínico • Palpación: – Pulsos amplios – Hiperactividad precordial – Frémito paraesternal izquierdo – Hepatomegalia de grado variable Persistencia del conducto arterioso
- 19. • Recién nacidos de término – Cuadro clínico • Auscultación – 2º EIC LPEI – Generalmente los ruidos son rítmicos – Reforzamiento del segundo ruido (2P) – En el RN y lactante hay soplo sistólico con refuerzo telesistólico Persistencia del conducto arterioso
- 20. • Recién nacidos de término – Cuadro clínico • Auscultación – Soplo continuo al bajar las resistencias vasculares (soplo de Gibson) con refuerzo telesistólico – Si hay abundante turbulencia el soplo adquiere tonalidad áspera y granulosa (soplo en máquina de vapor) – Si la PSAP es elevada (igual o mayor a la sistémica) se pierde el componente diastólico – Hay escape pulmonar (soplo diastólico de Graham Steell) Persistencia del conducto arterioso
- 21. • Recién nacidos de término – Electrocardiograma • Los datos varían de la repercusión hemodinámica • ECG normal • Eje QRS entre 0 y 60 • Signos de crecimiento de cavidades izquierdas – S profunda en V1 – R o QR en V5 y V6 – P ancha en D1 o mas-menos en V1 – T altas en precordiales izquierdas • En aumento de la presión pulmonar – Signos de crecimiento biventricular
- 23. • Recién nacidos de término – Radiografía de tórax • Puede pasar como normal • Crecimiento del perfil izquierdo • Con ápex hacia abajo • Aumento del flujo pulmonar • Si hay hipertensión pulmonar severa incrementa la silueta de VD Persistencia del conducto arterioso
- 27. • Recién nacidos de término – Ecocardiografía • Examen más importante para precisar el diagnóstico • Permite evaluar las características: – morfológicas (posición, longitud, diámetro) – Fisiológicas (características del corto circuito y presiones pulmonares)
- 30. • Recién nacidos de término – Cateterismo cardiaco • NO se requiere • Para evaluar las resistencias vasculares pulmonares
- 31. • Recién nacidos de término – Historia natural • No se manifiesta en los primeros días de vida por ser cortocircuito “dependiente” • Evolución variable – Asintomáticos – Disnea de esfuerzos, diaforesis, hipodesarrollo, enfermedades pulmonares de repetición, insuficiencia cardiaca, choque cardiogénico. – Cianosis y disnea progresiva (síndrome de Eisenmenger)
- 33. • Recién nacidos de término – Conducta del médico • Todo conducto persistente después de los 3 meses debe ser cerrado – Cirugía – Cateterismo intervencionista • Indicado el cierre antes de los 3 meses cuando hay importante repercusión hemodinámica
- 34. • Recién nacidos de término – Tratamiento quirúrgico • Ligadura • Sección • Perfusión • Toracoscopía
- 35. Clasificacion DAP PEQUEÑO (Qp:Qs 1- 1.5) DAP MODERADO (QP:Qs 1.5 -2.2) DAP GRANDE (Qp:Qs > 2.2)
- 36. • Ligadura
- 37. • Toracoscopía
- 41. • Recién nacidos pretérmino – Incidencia • Se manifiesta principalmente cuando mejora la EMH • Mayor incidencia por la inmadurez estructural del conducto • Mas frecuente entre mas sea la prematurez – 32% en edad gestacional de 36 semanas – 77% entre las semanas 28 y 30 – 80% en RNPT de muy bajo peso (<1200 g) • Ventilación mecánica
- 42. • Recién nacidos pretérmino – Patología • Conductos bastante dilatados • Respuesta inadecuada a los estímulos que favorecen su cierre • Inmadurez de las arteriolas pulmonares que favorecen disminución mas rápida de las resistencias vasculares pulmonares produciendo precozmente el corto circuito de izquierda a derecha • Inmadurez miocárdica • Reserva cardiaca disminuida
- 43. • Recién nacidos pretérmino – Patología • El escape sanguíneo de aorta a la pulmonar condiciona menor irrigación coronaria • Insuficiencia cardiaca severa • Irrigación periférica insuficiente (riñón y vísceras abdominales) favoreciendo la aparición de ECN
- 44. • Recién nacidos pretérmino – Cuadro clínico • Depende si se presenta de forma aislada o asociado a trastornos pulmonares • Deterioro del estado general • Polipnea • Pulsos saltones • Hiperactividad cardiaca • Hepatomegalia congestiva • Soplo sistólico en tercio superior del BPI
- 45. • Recién nacidos pretérmino – Cuadro clínico • Asociado a trastornos pulmonares se dificulta el diagnóstico • Debe sospecharse ante la aparición de cualquier signo sugestivo • Puede no haber soplo debido a las resistencias vasculares elevadas secundarias al proceso pulmonar • Deterioro del estado clínico o difícil manejo del ventilador
- 46. • Recién nacidos pretérmino – Cuadro clínico • Factores que propician la apertura del conducto arterioso – Anemia – Sobrecarga de líquidos – hipoxia
- 47. • Recién nacidos pretérmino – ECG • Normal • Trastornos inespecíficos – Rx de tórax • Normal desde el punto de vista cardiovascular – ECOTT • Confirma el diagnóstico clínico
- 48. • Recién nacidos pretérmino – Conducta del médico • Manejo médico controvertido • Corregir problemas que precipitan la apertura – Mantener hematócrito arriba del 40% – Evitar la hipoxia – Evitar la sobrecarga de líquidos (70 ml/kg/d) – Valorar la función renal
- 49. • Recién nacidos pretérmino – Conducta del médico • La indometacina es el tratamiento de elección para el cierre farmacológico del CA en pretérmino de muy bajo peso (<1000 g ) • Debe usarse solo cuando existe repercusión hemodinámica
- 50. • Contraindicaciones: – Sepsis – Hemorragia – Enterocolitis – Alteración de la función renal (Cr >1.5)
- 51. • Ibuprofeno (10 mg/kg) – Cierre de conducto hasta en 70% de los casos en el día 3 de vida – Menor riesgo de oliguria Eng J Med 2000; 343: 674-81
- 52. Paracetamol Inhibicion de la acción de la prostaglandina sintetasa mediante el segmento de la peroxidasa Causando una disminución de la concentración de la PGE2 Dosis de hasta 60 mg/kg/dia
- 53. Los pacientes los DAP tiene mayor morbilidad y morbilidad, como consecuencia del fallo ventricular izquierda Complicaciones asociadas: Endarteritis bacteriana, los aneurismas y la hipertensión pulmonar Un DAP moderado – grave con gran cortocircuito izquierda- derecha producirá con el tiempo una enfermedad vascular irreversible. COMPLICACIONES
- 55. Gracias