1. Unidad de ictus cama 2 Nombre: María Méndez Pineiro Edad: 28 años Lugar de procedencia: Esmeraldas Lugar de residencia: Guayaquil. Coop. Nelson Mandela Ocupación: Ama de casa Día de ingreso: 15/10/08 Motivo de ingreso: Cefalea y deterioro del nivel de consciencia
2. Evolución: Paciente de sexo femenino de 28 años de edad, refiere C.C. de aproximadamente un mes de evolución, que inicia con cefalea frontal de intensidad leve, no se modifica con analgésico habituales y sin síntomas acompañantes. Refiere que dentro de las 48 horas después del inicio , el C.C. se intensifica bruscamente, con cefalea holocraneal que se irradia a la región cervical, nauseas, episodios de emesis repetidos y astenia. Posteriormente evoluciona con deterioro del nivel de conciencia y pérdida del conocimiento, asociados a contractura muscular tónica generalizada; por tal motivo es ingresada a esta casa asistencial con presión arterial 130/90. La paciente recobra el conocimiento 24 horas después . Actualmente se encuentra estable y sin ningún síntoma al momento.
3. APP HTA mal controlada después del embarazo AGO Gestas=4 Partos=3 Abortos=0 FUM: 11 semanas de amenorrea APF No refiere HABITOS Tabaco: (-) Alcohol: (-) Café: (-) ALIMENTACIÓN: hipocalórica e HIpoproteica
4. Examen físico general paciente de raza negra, de biotipo morfológico pícnico, que descansa en posición decúbito dorsal, orientada en tiempo y espacio y colaboradora con el interrogatorio examen físico regional Cráneo: normocéfalo Cara: normal Cuello: no adenopatías, signo de Corrigan Tórax: <Csps> claros y ventilados <Rcs> rítmicos Abdomen: blando depresible y no doloroso; no adenopatías inguinales
5. EXAMEN DEL APARATO AFECTO Nivel de conciencia : consiente Lenguaje: no trastornos del lenguaje comprensivo, ni expresivo Pares craneales: conservados Oculomotilidad: conservada bilateral RFM y consensual : conservado bilateral Examen sensitivo: Sensibilidad dolorosa: conservada bilateral Sensibilidad táctil: conservada bilateral Sensibilidad térmica: conservada bilateral Síntomas Cerebelosos: Marcha y actitud de pie no valorable Examen meníngeo: Rigidez de nuca: II Kerning: (+) Brudzinski: (+)
7. DX. DIFERENCIAL: HSA: por regla general los pacientes presentan cefalea de inicio súbito, que no se asocia a signos neurológicos focales. Aunque puede haber hipertermia, este no es un dato característico. Suele asociarse a parálisis de III par. Siempre son acusados síntomas como nausea, vómito y deterioro significativo del nivel de consciencia. En la exploración física los signos meníngeos resultan positivos en la mayoría de los casos. P.L = LCR xantocrómico TAC CRANEAL= 95% de los casos es patológico
8. MENINGITIS INFECCIOSA AGUDA: inicialmente evoluciona con fiebre, lo cual es un dato frecuente y característico; el paciente puede estar letárgico o mostrar irritabilidad, se queja de fotofobia e irritabilidad. Pueden producirse erupciones cutáneas, hay nauseas, cefaleas y deterioro del nivel de consciencia. La rigidez de nuca y los signos meníngeos suelen se siempre positivos. P.L = Pleocitosis TAC CRANEAL = normal
9. ACV HEMORRÁGICO: también se observa con frecuencia cefalea, nausea y vómito. Lo característico es que estos pacientes cursan con signos de focalidad neurológica (déficit motor, anestesia, afasia, ataxia, disartria, vértigo, etc.). El deterioro del nivel de consciencia se produce con mayor rapidez.
10. MIGRAÑA: las crisis son repetitivas y duran de 4 – 72 horas aproximadamente. En la mayoría de los casos el ataque es unilateral y pulsátil, aumenta con la actividad física y la fotofobia es frecuente. Aunque suelen presentarse nauseas y vómitos, no hay un deterioro significativo del nivel de consciencia.
