Presentaciones II Curso Residentes de Endocrinología U de A, UPB, ANIR

1.
ENFOQUE
DIAGNÓSTICO
HIPERCORTISOLISMO
María
del
Pilar
Londoño
G
Residente
Endocrinología
UdeA

2. DEFINICIÓN
• Exposición
inapropiada
y
prolongada
a
concentraciones
excesivas
de
glucocorIcoides
CasIneJ
et
al.
Orphanet
Journal
of
Rare
Diseases
2012,
7:41

3. FISIOLOGÍA
Williams
Textbook
of
Endocrinology
12th
ed
2011

4. Hipotálamo
CRH
Hipófisis
ACTH
+
+
Cortisol
-
-
Neurohipofisis
AVP
+
REGULACIÓN

5. Depresión
Psicosis
Resistencia
periférica
insulina
Gluconeogénesis
Produccción
AGL
Obesidad
Visceral
Menor
formación
ósea
Menor
masa
ósea
Catabolismo
proteico
/
ruptura
de
colágeno
Disminuye
FSH-­‐
LH-­‐TSH-­‐GH
Glaucoma
Ulcera
pépIca
Retención
hídrica-­‐
sal.
HTA
Disminución
crecimiento
linear
AnIinflamatoria-­‐
Inmunosupresora
Williams
Textbook
of
Endocrinology
12th
ed
2011

6. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
2015
UpToDate

7. Williams
Textbook
of
Endocrinology
12th
ed
2011

8. 2015
UpToDate

9. Morbilidad
Prevalencia en el momento del
diagnóstico
Hipertensión 55 a 85 %
Deterioro de la tolerancia a la glucosa 21 a 64 %
Diabetes mellitus 20 a 47 %
Sobrepeso (IMC 25 a 30 kg/m2) 21 a 48 %
Obesidad (IMC > 30 kg/m2) 32 a 41 %
Dislipidemia 38 a 71 %
Hipercoagulopatía
Morbilidad vascular: 10 %
VTE: 2,5 a 3,1/1000 personas/año
Nefropatía Nefrolitiasis: 50 %
Osteoporosis/fracturas por compresión
Osteoporosis: 38 a 50 %
Fracturas: 15,8 %
Depresión grave/psicopatología
54 a 81 %
Psicopatología general: 67 %
Depresión atípica: 51,5 %
Déficits cognitivos/pérdida de volumen
cerebral
Pérdida subjetiva de volumen cerebral: 86 %

10. PRIMERO:
DESCARTAR
ESTEROIDES
EXÓGENOS!

11. ¿A
QUIÉN
ESTUDIAR?
• Pacientes
con
signos
inusuales
para
la
edad,
o
signos
múlIples
y
progresivos,
pueden
incluir:
– Osteoporosis,
HTA,
DM
2,
SOP,
Hipokalemia,
liIasis
renal
–
Incidentaloma
Adrenal
– Hematomas
fáciles,
plétora
facial,
miopaha
proximal,
estrías
– Ganancia
de
peso
fuera
de
proporción
a
la
velocidad
de
crecimiento
(
niños)
J
Clin
Endocrinol
Metab,
May
2008,
93(5):1526–1540

12. ETIOLOGÍA
Causas
dependientes
de
ACTH
Independientes
de
ACTH

13. Causas
Dependientes
de
ACTH
• Enfermedad
de
Cushing
(
dependiente
de
hipófisis)
68%
• Síndrome
de
ACTH
ectópico
12%
• Síndrome
de
CRH
ectópica
<1%
Causas
independientes
de
ACTH
• Adenoma
Adrenal
10%
• Carcinoma
Adrenal
8%
• Hiperplasia
nodular
adrenal
primaria
pigmentada
y
Sd
de
Carney
• Sd
McCune-­‐Albright
• Expresión
aberrantes
de
receptores
Pseudo-­‐Cushing
• Alcoholismo
• Depresión
• Obesidad
Nat
Rev
Endocrinol.
2011
May;7(5):279-­‐89.

14. PSEUDOCUSHING
• Sobreproducción
de
corIsol
• Incremento
en
la
acIvidad
de
neuronas
productoras
de
CRH

15. PSEUDOCUSHING
Nat
Rev
Endocrinol.
2011
Mar
22;7(8):445-­‐55.

16. EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia
2
a
3
casos
por
millón
por
año
• Prevalencia
40
por
millón
• 25-­‐45
años.
Predominio
femenino
3:1
Enfermedad
Cushing
Endocrinol
Metab
Clin
N
Am
40
(2011)
379–391

17. DIAGNÓSTICO
• InvesIgación
ante
sospecha
de
Sd
Cushing…
– ¿Tiene
el
paciente
hipercorIsolismo?
– ¿Cuál
es
la
fuente?
– Localización:
Imágenes
• No
imágenes
diagnósIcas
hasta
haber
comprobado
bioquímicamente
el
síndrome
de
Cushing!!!

18. TAMIZAJE
CorIsol
orina
de
24
horas
Prueba
de
supresión
con
dosis
bajas
de
dexametasona
CorIsol
salivar
Al
menos
dos
anormales
para
diagnósIco

19. CorIsol
libre
urinario
-­‐ Correlacionar
con
creaInuria
(<
50
años:
20-­‐25
mg/k
hombres
15-­‐20
mg/k
mujeres)
-­‐ Mínimo
2
muestras.
-­‐ Mayor
de
3
–
4
veces
valor
superior
de
referencia.
-­‐ Puede
ser
normal
en
10
–
15%
de
los
pacientes
con
cushing
/
cushing
cíclico

20. Supresión
con
dosis
bajas
de
dexametasona
• Dexametasona:
SusItuye
corIsol
endógeno
para
suprimir
ACTH.
• 1
mg
VO
a
las
11
pm.
• Tomar
corIsol
día
siguiente
a
las
8
am
• >
1,8
mcg:
No
suprime

21. Supresión
con
dosis
bajas
de
dexametasona
• NO
en
pacientes
con
alteración
en
CBG
o
que
tomen
medicación
que
alteren
el
metabolismo
de
dexametasona

22. CorIsol
salivar
• Mínimo
dos
muestras
• Método
no
invasivo
• CorIsol
libre,
no
interferencia
CBG
• Ritmo
circadiano
• Reacción
cruzada
17OH
progesterona

23. • 8
–
10
am:
Menor
de
19.1
nmol/L
• 2:30
–
3:30
pm:
Menor
de
11.9
nmol/L
• SaliveAe®

24. • ELISA
• 8
a
9
am
5,6
ng/ml
(
15,4
nmol/L)
• 11
pm
1
ng/dl
(
2,8
nmol/L)

25. DIAGNÓSTICO
• Una
vez
confirmado
el
Sd
Cushing
bioquímicamente…..
¿
Cuál
es
la
causa?

26. DEPENDIENTE
VS
INDEPENDIENTE
ACTH
• Medición
ACTH
• Niveles
normales
20-­‐80
pg/ml
8
am
<
20
pg/ml
4
pm
<
5
pg/ml
1
hora
luego
de
acostarse
Paciente
con
dx
establecido:
Pérdida
de
ritmo
circadiano

27. ACTH
<5
pg/ml
Independiente
TAC
adrenales
5-­‐20
pg/ml
Eshmulo
con
CRH
>
20
pg/ml
ACTH
Dependiente
Enfermedad
Cushing
vs
ACTH
ectópica
RMN
cerebral
Supresión
dosis
altas
dexametasona
Test
CRH
Cateterismo
senos
petrosos

28.
Localización
…..Imágenes