Presentado en las II Jornadas Binacionales de Proteccion Radiologica. Tacna (Perú) y Arica (Chile), 30 de noviembre y 1 de diciembre de 2018.

1. T.M. Pablo del Río López
OPR Hospital Militar de Santiago
Universidad Mayor
Agradecimientos: Alfredo Rodríguez, Dominique Ducros y Gonzalo Ocaranza

2. Hospital de atención cerrada de alta complejidad
Con un servicio de imagenología de alta complejidad *
Staff de 25 Médicos Radiólogos, 23 Tecnólogos Médicos, 19 Técnicos en Enfermería, 1 OPR
Decreto 118 exento: Determina la clasificación de los laboratorios clínicos y servicios de imagenología para efecto del arancel de acreditación que les corresponde
Radiología Digital
Axiom Aristos de Siemens
 6700 estudios mensuales
 221 estudios diarios
UNCEAR 2008: Sources and effects of ionizing radiation, Appendix A. New York, 2010. p 28
Bethesda. Ionizing radiation exposure of the population of the United States. Bethesda, National Council on Radiation Protection and Measurements, 2009: Report 160

3. 1. Dance D., Christofides S., Maidment A., Diagnostic Radiology physics,: A handbook for teachers and students. International atomic Energy Agency, Vienna, 2014. P.256
2. Image Gently, Alliance for radiation Safety in Pediatric Imaging: An Overview of digital imaging system. 2012. Disponible en www.imagegenty.org
Fenómeno “Exposure creep”

4. Los hechos (1)…

5. A B C D
E F G H

6. 73 kVp – 13 mAs
32,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 2,7 mAs 73 kVp – 9 mAs
21,15 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 32 mAs
83,5 µ𝐺𝑦 𝑚2 6,8 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 16 mAs
41,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 25 mAs
65,3 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 80 mAs
208,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 50 mAs
130,4 µ𝐺𝑦 𝑚2
A B C D
E F G H

7. 73 kVp – 2,7 mAs
6,8 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 9 mAs
21,15 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 13 mAs
32,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 16 mAs
41,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 25 mAs
65,3 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 32 mAs
83,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 50 mAs
130,4 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 80 mAs
208,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
C D B F
H A G E
DRL = 65 𝜇𝐺𝑦 𝑚2

8. B C D
HGF
A
E

9. 81 kVp – 16 mAs
124 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 1 mAs
8,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 6 mAs
43,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 25 mAs
193,4 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 3 mAs
20,1 µ𝐺𝑦 𝑚2 81 kVp – 10 mAs
77,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 20 mAs
154,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 8 mAs
62,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
B C D
HGF
A
E

10. 81 kVp – 1 mAs
8,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
B
81 kVp – 3 mAs
20,1 µ𝐺𝑦 𝑚2
E
81 kVp – 6 mAs
43,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
C
81 kVp – 8 mAs
62,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
H
81 kVp – 10 mAs
77,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 16 mAs
A
124 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 20 mAs
154,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 25 mAs
193,4 µ𝐺𝑦 𝑚2
DF G
DRL = 150 a 700 𝜇𝐺𝑦 𝑚2

11. A priori, no existe (existía) indicador que permita un feedback ante sub y sobreexposiciones

12. 81 kVp – 1 mAs
8,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 25 mAs
193,4 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 6 mAs
43,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 2,7 mAs
6,8 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 80 mAs
208,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 13 mAs
32,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
A priori, no existe (existía) indicador que permita un feedback ante sub y sobreexposiciones

13. …”Los fabricantes de equipos deberían facilitar la forma de informar a los
radiólogos, a los tecnólogos médicos y a los físicos médicos, sobre los
parámetros de las exposiciones y las dosis a los pacientes. Estos datos
deberían seguir criterios de normalización y poderse mostrar al usuario, así
como poderse archivar”…
13

14. 14
 Para su uso con todos los tipos de receptores de imágenes digitales
 Proporciona un valor estimado de la radiación incidente al detector para
cada radiografía adquirida
 El estándar EI no proporciona información sobre la dosis real al paciente
 Estandarizar la nomenclatura entre los fabricantes
𝐾𝐼𝑁𝐷 = 𝐾𝑒𝑟𝑚𝑎 𝑒𝑛 𝑎𝑖𝑟𝑒 𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑎𝑑𝑜
𝐾 𝑇𝐺𝑇 = 𝐾𝑒𝑟𝑚𝑎 𝑒𝑛 𝑎𝑖𝑟𝑒 𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑜𝑏𝑗𝑒𝑡𝑖𝑣𝑜
𝐷𝐼 = Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑑𝑒𝑓𝑖𝑛𝑖𝑐𝑖ó𝑛 (𝑑𝑒𝑠𝑣𝑖𝑎𝑐𝑖ó𝑛)
𝐷𝐼 = 10 ×
𝐾𝐼𝑁𝐷
𝐾 𝑇𝐺𝑇
EXPOSURE INDEX (EI)

15. 15
 Para su uso con todos los tipos de receptores de imágenes digitales
 Proporciona un valor estimado de la radiación incidente al detector para
cada radiografía adquirida
 El estándar EI no proporciona información sobre la dosis real al paciente
 Estandarizar la nomenclatura entre los fabricantes
EXPOSURE INDEX (EI)

16. 16
 Para su uso con todos los tipos de receptores de imágenes digitales
 Proporciona un valor estimado de la radiación incidente al detector para
cada radiografía adquirida
 El estándar EI no proporciona información sobre la dosis real al paciente
 Estandarizar la nomenclatura entre los fabricantes
EXPOSURE INDEX (EI)

17. 17
 Para su uso con todos los tipos de receptores de imágenes digitales
 Proporciona un valor estimado de la radiación incidente al detector para
cada radiografía adquirida
 El estándar EI no proporciona información sobre la dosis real al paciente
 Estandarizar la nomenclatura entre los fabricantes
EXPOSURE INDEX (EI)
150 – 400 (Schramm H, 2012)

18. 18
Vastagh S. Statement by MITA on behalf of the MITA CR-DR group of the x-ray section. Pediatr Radiol 2011; 41:566
• AGFA Healthcare
• Carestream Health
• Fujifilm Medical Systems, USA
• GE Healthcare
• Hologic
• Konica-Minolta Medical Imaging,
USA
• Philips Healthcare
• Siemens Medical Solutions
 Para su uso con todos los tipos de receptores de imágenes digitales
 Proporciona un valor estimado de la radiación incidente al detector para
cada radiografía adquirida
 El estándar EI no proporciona información sobre la dosis real al paciente
 Estandarizar la nomenclatura entre los fabricantes
EXPOSURE INDEX (EI)

19. 81 kVp – 1 mAs
8,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 25 mAs
193,4 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 6 mAs
43,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 2,7 mAs
6,8 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 80 mAs
208,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 13 mAs
32,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
A priori, no existe (existía) indicador que permita un feedback ante sub y sobreexposiciones

20. 81 kVp – 1 mAs
8,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 25 mAs
193,4 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 6 mAs
43,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 2,7 mAs
6,8 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 80 mAs
208,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 13 mAs
32,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
A priori, no existe (existía) indicador que permita un feedback ante sub y sobreexposiciones
𝐸𝑋𝐼 𝑇
𝐸𝑋𝐼
DI

21. 81 kVp – 1 mAs
8,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 25 mAs
193,4 µ𝐺𝑦 𝑚2
81 kVp – 6 mAs
43,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 2,7 mAs
6,8 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 80 mAs
208,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 13 mAs
32,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
A priori, no existe (existía) indicador que permita un feedback ante sub y sobreexposiciones
EXI = 42 EXI = 240 EXI = 1144
EXI = 47 EXI = 250 EXI = 1597
DRL = 65 𝜇𝐺𝑦 𝑚2
DRL = 150 a 700 𝜇𝐺𝑦 𝑚2

22. Los hechos (2)…

23. Al menor
costo
financiero
Al menor
costo
dosimétrico
Imágenes
diagnósticas
de calidad
suficiente

24. Objetivo principal…
Garantía de calidad
Al menor
costo
financiero
Al menor
costo
dosimétrico
Imágenes
diagnósticas
de calidad
suficiente
Inexistencia de normativa

25. CC del
equipamiento
Tasa de
rechazo de
imágenes
Dosimetría al
paciente
Calidad de
imagen

26. CC del
equipamiento
Tasa de
rechazo de
imágenes
Dosimetría al
paciente
Calidad de
imagen
Indicadores globales de la calidad

27. CC del
equipamiento
Tasa de
rechazo de
imágenes
Dosimetría al
paciente
Calidad de
imagen
Indicadores globales de la calidad

28. Tasa de rechazo:
 Complemento del análisis global de dosis y calidad de imagen
 Permite detectar necesidades urgentes de actuación
 Requiere:
• Participación activa de todo el personal
• Revisión preliminar para iniciar programa general
• Imágenes deben recolectarse en un periodo no inferior a 2-4 semanas
• Conocer el origen del rechazo
4 a 8% para sistemas
digitales
5 a 10% para sistemas
convencionales
10 a 45% de
repeticiones son
por errores de
exposición
TG-151 Ongoing Quality Control in Digital Radiography, 2015
Principalmente
debido a errores de
posicionamiento

29. Tasa de rechazo:
Según Image Gently ® permite:
Evaluación de la calidad de imagen
Optimización de protocolos de exámenes
Identificar necesidades de capacitación
Realizar seguimiento a la exposición de radiación de
pacientes
www.imagegently.org
Se vincula a análisis de “índices de
exposición”

30. Con qué nos encontramos en el HMS
• Tasa de rechazo…
Exámenes
N° Total
imágenes
Rechazadas Tasa de rechazo (%) Exámenes
N° Total
imágenes
Rechazadas Tasa de rechazo (%)
Escafoides 42 2 4,8 Renal y vesical 129 28 21,7
Pie 592 39 6,6 Pelvis y cadera 915 206 22,5
Mano 364 26 7,1 Columna dorsal 155 36 23,2
Calcaneo 14 1 7,1 Húmero 74 18 24,3
Ortejo 67 5 7,5 Sacrocoxis 85 21 24,7
Clavícula 52 4 7,7 Columna Lumbar 1143 285 24,9
Acromioclavicular 12 1 8,3 EEII 246 67 27,2
Parrilla Costal 203 22 10,8 Cráneo 91 25 27,5
Columna total 1963 216 11,0 Columna Cervical 423 117 27,7
Dedo 249 28 11,2 Cavum 97 27 27,8
Muñeca 398 45 11,3 Hombro 785 236 30,1
Antebrazo 122 14 11,5 Rodilla 2950 945 32,0
Huesos nasales 32 4 12,5 CPN 193 62 32,1
Pierna 114 15 13,2 Silla turca 6 2 33,3
Abdomen 48 7 14,6 Túnel carpiano 3 1 33,3
Tórax 3913 596 15,2 Malar 11 4 36,4
Codo 165 27 16,4 Escápula 8 3 37,5
Tobillo 674 113 16,8 Mandíbula 8 3 37,5
Fémur 118 20 16,9 Pelvis pediátrica 155 61 39,4
Esternón 15 3 20,0
Mediana = 16,9%
78% estudios sobre 8%
22% estudios sobre 30%

31. Con qué nos encontramos en el HMS
• Tasa de rechazo…
Exámenes
N° Total
imágenes
Rechazadas Tasa de rechazo (%) Exámenes
N° Total
imágenes
Rechazadas Tasa de rechazo (%)
Escafoides 42 2 4,8 Renal y vesical 129 28 21,7
Pie 592 39 6,6 Pelvis y cadera 915 206 22,5
Mano 364 26 7,1 Columna dorsal 155 36 23,2
Calcaneo 14 1 7,1 Húmero 74 18 24,3
Ortejo 67 5 7,5 Sacrocoxis 85 21 24,7
Clavícula 52 4 7,7 Columna Lumbar 1143 285 24,9
Acromioclavicular 12 1 8,3 EEII 246 67 27,2
Parrilla Costal 203 22 10,8 Cráneo 91 25 27,5
Columna total 1963 216 11,0 Columna Cervical 423 117 27,7
Dedo 249 28 11,2 Cavum 97 27 27,8
Muñeca 398 45 11,3 Hombro 785 236 30,1
Antebrazo 122 14 11,5 Rodilla 2950 945 32,0
Huesos nasales 32 4 12,5 CPN 193 62 32,1
Pierna 114 15 13,2 Silla turca 6 2 33,3
Abdomen 48 7 14,6 Túnel carpiano 3 1 33,3
Tórax 3913 596 15,2 Malar 11 4 36,4
Codo 165 27 16,4 Escápula 8 3 37,5
Tobillo 674 113 16,8 Mandíbula 8 3 37,5
Fémur 118 20 16,9 Pelvis pediátrica 155 61 39,4
Esternón 15 3 20,0
Mediana = 16,9%
78% estudios sobre 8%
22% estudios sobre 30%

32. Con qué nos encontramos en el HMS
• Tasa de rechazo…
Exámenes
N° Total
imágenes
Rechazadas Tasa de rechazo (%) Exámenes
N° Total
imágenes
Rechazadas Tasa de rechazo (%)
Escafoides 42 2 4,8 Renal y vesical 129 28 21,7
Pie 592 39 6,6 Pelvis y cadera 915 206 22,5
Mano 364 26 7,1 Columna dorsal 155 36 23,2
Calcaneo 14 1 7,1 Húmero 74 18 24,3
Ortejo 67 5 7,5 Sacrocoxis 85 21 24,7
Clavícula 52 4 7,7 Columna Lumbar 1143 285 24,9
Acromioclavicular 12 1 8,3 EEII 246 67 27,2
Parrilla Costal 203 22 10,8 Cráneo 91 25 27,5
Columna total 1963 216 11,0 Columna Cervical 423 117 27,7
Dedo 249 28 11,2 Cavum 97 27 27,8
Muñeca 398 45 11,3 Hombro 785 236 30,1
Antebrazo 122 14 11,5 Rodilla 2950 945 32,0
Huesos nasales 32 4 12,5 CPN 193 62 32,1
Pierna 114 15 13,2 Silla turca 6 2 33,3
Abdomen 48 7 14,6 Túnel carpiano 3 1 33,3
Tórax 3913 596 15,2 Malar 11 4 36,4
Codo 165 27 16,4 Escápula 8 3 37,5
Tobillo 674 113 16,8 Mandíbula 8 3 37,5
Fémur 118 20 16,9 Pelvis pediátrica 155 61 39,4
Esternón 15 3 20,0
Mediana = 16,9%
78% estudios sobre 8%
22% estudios sobre 30%
¡4 de cada 10!

33. Con qué nos encontramos en el HMS
• Tasa de rechazo…
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Exposureindex(EXI)
Distribución de los EI según proyección
150 – 400 (Schramm H, 2012)

34. Con qué nos encontramos en el HMS
• Tasa de rechazo…
AEC LIBRE
Promedio DS Promedio DS
385 90 520 112

35. Con qué nos encontramos en el HMS
• Tasa de rechazo…
Exposición
Proyección Número Mediana Q1 Q3 % sobre % sub
Tórax PA 163 172 142 214 4,9 29,4
Tórax lateral 163 277 245 304 6,1 2,5
Col dorsal 8 413 368 467 62,5 0,0
Pelvis 73 392 353 501 46,6 0,0
Pelvis ped 19 618 561 660 78,9 0,0
Columna total 68 372 307 493 45,6 0,0
Columna Lumbar AP 50 356 278 383 16,0 0,0
Rodilla AP 80 278 214 347 13,8 5,0

36. Con qué nos encontramos en el HMS
• Tasa de rechazo…
Exposición
Proyección Número Mediana Q1 Q3 % sobre % sub
Tórax PA 163 172 142 214 4,9 29,4
Tórax lateral 163 277 245 304 6,1 2,5
Col dorsal 8 413 368 467 62,5 0,0
Pelvis 73 392 353 501 46,6 0,0
Pelvis ped 19 618 561 660 78,9 0,0
Columna total 68 372 307 493 45,6 0,0
Columna Lumbar AP 50 356 278 383 16,0 0,0
Rodilla AP 80 278 214 347 13,8 5,0

38. HUGE PROBLEM

39. Qué conclusiones sacamos por ahora…
1. Es muy necesario potenciar la conversación y feedback
2. Es necesario caracterizar la DQE del(los) receptor(es)
3. Es necesario capacitar / recapacitar a los trabajadores
4. Es necesario considerar los índices de exposición en el análisis de la
tasa de rechazo. Es un factor sinérgico
5. Considerar la metodología de cálculo del EXI. Eliminar valores
outliers
6. Aumentar y especificar el feedback con fabricantes
7. Determinar los 𝐾 𝑇𝐺𝑇 para cada prestación, involucrando al staff de
Médicos Radiólogos y Tecnólogos Médicos
8. Back to the Basics Initiative (2012) y hacer un ajuste local, siempre!
Learn New Exposure Terminology Standards

40. T.M. Pablo del Río López
OPR Hospital Militar de Santiago
Universidad Mayor
Agradecimientos: Alfredo Rodríguez, Dominique Ducros y Gonzalo Ocaranza

41. “Si no podemos medir algo, no podremos entenderlo.
Si no podemos entenderlo, no podremos controlarlo.
Si no podemos controlarlo, no podremos mejorarlo…”
James Harrington

42. • Limitaciones del EI
1. Es importante recordar que actualmente el EI es una indicación de la exposición
incidente en el receptor de imagen y no la dosis de radiación para el paciente.
2. Durante el procesamiento de los datos de imagen, una parte de la secuencia implica la
identificación de los bordes del campo de exposición.
3. Los errores durante el reconocimiento del campo de exposición pueden causar
lecturas del EI inexactas, y las causas de los errores de reconocimiento de campo de
exposición varían entre los proveedores.
4. Los métodos que utilizan los fabricantes para determinar las regiones de imagen
relevantes para analizar al generar valores EI
5. El amplio rango de exposición que brindan las imágenes digitales y problemas como la
colimación deficiente, la posición del paciente o el habitus corporal inusual del
paciente pueden causar que las EI sean más altas o más bajas de lo esperado
42

43. 9 1
73 kVp – 13 mAs
EXI = 250
32,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
5
73 kVp – 2,7 mAs
EXI = 47
6,8 µ𝐺𝑦 𝑚2
2
73 kVp – 9 mAs
EXI = 166
21,15 µ𝐺𝑦 𝑚2
13 6
73 kVp – 16 mAs
EXI = 314
41,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
8
73 kVp – 25 mAs
EXI = 490
65,3 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 32 mAs
EXI = 614
83,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
73 kVp – 80 mAs
EXI = 1597
208,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
11
73 kVp – 50 mAs
EXI = 961
130,4 µ𝐺𝑦 𝑚2

44. 81 kVp – 16 mAs
124 µ𝐺𝑦 𝑚2
𝐸𝑋𝐼 = 712
81 kVp – 1 mAs
8,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
𝐸𝑋𝐼 = 42
81 kVp – 6 mAs
43,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
𝐸𝑋𝐼 = 240
81 kVp – 25 mAs
193,4 µ𝐺𝑦 𝑚2
𝐸𝑋𝐼 = 1144
81 kVp – 3 mAs
20,1 µ𝐺𝑦 𝑚2
𝐸𝑋𝐼 = 109
81 kVp – 10 mAs
77,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
𝐸𝑋𝐼 = 446
81 kVp – 20 mAs
154,9 µ𝐺𝑦 𝑚2
𝐸𝑋𝐼 = 895
81 kVp – 8 mAs
𝐸𝑋𝐼 = 351
62,5 µ𝐺𝑦 𝑚2
B C D
HGF
A
E