Hemorragia Subaracnoidea

1. HSA Isabel Velasco Octubre, 2004

2. 1 – 2 % consultas por cefalea en Urgencia (¿mucho más?) 3 – 5 % son cefaleas por patología neurológica severa 1 % HSA

3. “ Peor dolor de la vida” -> 25 % HSA si examen neurológico alterado 12 % HSA si examen neurológico normal 2 – 49 casos/ 100,000 hab. 30,000 estadounidenses al año 3:2 mujeres:hombres, pero en < 40 años es más frecuente en hombres 10 -15 % muerte prehospitalaria 40 % mortalidad a los 7 días 30 % sobrevivientes con daño neurológico severo

4. Presencia de sangre en el espacio subaracnoídeo, de origen no traumático.

5. 80 % ruptura de aneurisma intracerebral 20 % aneurisma micótico, MAV, disección arteria intracraneana, otras.

6. Factores de riesgo Antecedentes familiares primer grado 4X Antecedentes personales 6X Enfermedad renal poliquística Sindrome Ehlers-Danlos IV, Marfan I, Neurofibromatosis Cocaína Metanfetamina Alcohol Tabaco HTA

7. Cefalea de inicio súbito, la peor de la vida, durante ejercicio extremo. Compromiso de conciencia transitorio, vómitos. Hipertenso, subfebril. Rigidez de nuca, hemorrágia retinal, déficit neurológico focal…

9. Error diagnóstico es muy frecuente Pacientes con diagnóstico errado serían los más beneficiados por manejo quirúrgico Pacientes con diagnóstico errado presentan habitualmente peor evolución

10. Causas de error diagnóstico Falla en considerar el diagnóstico de HSA Falla en entender limitaciones del TAC Falla en efectuar PL e interpretar sus resultados

12. TAC sin contraste, cortes 3 mm. Sensibilidad disminuye de 98% a 93% a las 24 horas (paciente más sano) y a 50% a los 7 días ¿Angio-RNM?

13. 20% PL traumática No sirven: DD, 3 tubos, eritrocitos crenados Líquido claro de espacio superior * Medir presión, iniciar antibióticos

14. Si TAC y LP son negativas, se descarta HSA Si probabilidad pre-test es muy alta, solicitar evaluación por especialista

15. Clasificación de Hunt y Hess. Clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos( WFNS) Coma, rigidez de descerebración Grado V Estupor, hemiparesia Grado IV Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal leve Grado III Cefalea moderada o severa, rigidez nuca ± déficit par craneano Grado II Asintomático o mínima cefalea Grado I Puede o no tener 3-6 puntos V Puede o no tener 7-12 puntos IV Si 13-14 puntos III No 13-14 puntos II No 15 puntos I Presencia de defecto motor Escala de Glasgow Grados

16. Clasificación de Fisher. Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular IV HSA con coágulos periarteriales mayores de 1 mm. III HSA en capa difusa II No HSA I Disposición de la sangre en las cisternas y o ventrículos. Grado

17. Angiografía de 4 vasos 15 -20 % no muestra aneurisma (vasoespasmo) Mortalidad 0,1% ¿AngioRNM?

18. Manejo ABC Hipertesión severa Ansiedad y dolor Prevenir y tratar complicaciones Resangrado: antifibrinolíticos, Vasoespasmo: Nimodipino Convulsiones: Fenitoína Hidrocefalia obstructiva

20. Tratamiento Clipaje v/s Coiling endovascular Coil presentaría menor frecuencia de complicaciones y sería alternativa de elección en pacientes de mal pronóstico Clipaje sería técnica de elección en aneurismas de arteria cerebral media