Guía de patología hepática

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Higado Y Vesicula Biliar
Patología (Universidad Autónoma de Baja California)
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Higado Y Vesicula Biliar
Patología (Universidad Autónoma de Baja California)
Téléchargé par Mirian Campos (maryna.marxs@gmail.com)
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HIGADO Y VESICULA BILIAR
Hígado en adulto 1.400-1.600 gr., tiene un gran aporte de sangre (doble), le vena porta representa
un 60-70%del flujo de la sangre hepática y la arteria hepática el 30-40% restante.
Estas entran en la cara inferior del hígado por el hilio o porta hepática.
En el hígado, las ramas de la vena porta, las arterias hepáticas y los conductos biliares discurren en
paralelo dentro de los espacios porta , ramificándose de forma variable hasta llegar a ramas de 17-20
orden.
Hígado se divide en lobulillos de 1-2 mm de diámetro los espacios porta se localizan en la periferia
del lobulillo, Los hepatocitos que se encuentran cerca de la vena hepática terminal se denominan
e t ilo ula es ; los que están cerca del tracto portal son "periportales". La división del parénquima
en zonas es un concepto útil, ya que ciertos tipos de lesión hepática tienden a afectar
preferentemente a zonas particulares. Esto resulta en parte del gradiente zonal de oxigenación y
actividades metabólicas.
los hepatocitos se organizan en hojas o "placas" anastomosantes que se extienden desde las vías del
portal hasta las venas hepáticas terminales. Entre las placas trabeculares de hepatocitos se
encuentran los sinusoides vasculares .
Los sinusoides están revestidos por células endoteliales fenestradas. Debajo de las células
endoteliales se encuentra el espacio de Disse , en el que sobresalen abundantes microvilos
hepatocitos. Las células de Kupffer dispersas del sistema de fagocitos mononucleares están unidas a
la cara luminal de las células endoteliales, y las células miofibroblásticas que contienen grasa. Las
células estrelladas hepáticas se encuentran en el espacio de Disse.
Modelos de anatomía
hepática. En el modelo
lobular, la vena hepática
terminal (CV) está en el
centro de un "lóbulo",
mientras que las vías del
portal (PV) están en la
periferia. Los patólogos a
menudo se refieren a las
regiones del parénquima como
"periportal" y "centrilobular".
En el modelo acinar, sobre la
base del flujo sanguíneo, se
pueden definir tres zonas, la
zona 1 es la más cercana al
suministro de sangre y la zona
3 es la más lejano. BD,
conducto biliar; HA, arteria
hepática.
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Pueden ser consecuencia de agresiones metabólicas, toxicas, microbianas, circulatorias y neoplásicas.
Principales enfermedades son
 Hepatitis vírica
 Esteatosis no alcohólica (ENA)
 Hepatopatía alcohólica
 Carcinoma Hepatocelular (CHC)
Enfermedades comunes como insuficiencia cardiaca, cáncer diseminado, infecciones extrahepaticas
pueden dar origen a lesiones hepáticas secundarias.
Meca is os de lesió y reparació
Respuesta de los hepatocitos y parenquimatosos
Pueden sufrir por cambios degenerativos, aunque potencialmente reversibles, como la acumulación
de grasa(esteatosis) y bilirrubina (colestasis)
Si el hepatocito no se logra recuperar muere por apoptosis o necrosis.
Necrosis de hepatocitos:
1. Células se hinchan por defecto en la regulación osmótica en la membrana celular
2. Entrada de líquido al interior celularTéléchargé par Mirian Campos (maryna.marxs@gmail.com)
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3. Tumefacción por el líquido y rotura de la célula
Antes de la rotura se forman bullas en la membrana con salido de contenido del citoplasma sin
organelos hacia el espacio extracelular.
Los macrófagos se acumulan en los lugares de lesión y marcan el lugar de la necrosis de hepatocitos,
dado que la célula que mueren estallan y desaparecen.
Estas lesiones son frecuente en isquemias/hipoxicas y constituyen en gran parte a la respuesta al
estrés oxidativo.
Apoptosis de hepatocitos:
Retracción de los hepatocitos, condensación de la cromatina celular(picnosis), su fragmentación
(cariorrexis) y la fragmentación de la célula en cuerpos apoptósicos acidofilos. Esto a consecuencia de
la cascada de las caspasas.
Hepatocitos apoptoticos o cuerpos de councilman
Necrosis confluente perdida de gran porción.
Necrosis en puentes pueden quedar porciones las cuales forman puentes entre los espacios.
Los hepatocitos pueden considerarse como células madre por su capacidad de seguir replicándose
incluso tras años de lesión crónica, y por eso la reposición de células madre no suele ser una parte
significativa de la reparación parenquimatosa.
Formación y regresión de las cicatrices
Hepatitis B aguda. En este
portaobjetos teñido con PAS-
D, los grupos de macrófagos
con citoplasma eosinofílico
indican focos donde los
hepatocitos han sufrido
necrosis. PAS-D, ácido
periódico-Schiff después de la
digestión con diastasa.
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La principal célula en el depósito de cicatrices es la célula estrellada hepática, en su forma
quiescente, se trata de una célula que almacena lípidos (VITAMINA A) .
en varias formas de lesión aguda y crónica, las células estrelladas pueden activarse y convertirse en
miofibroblastos
ETIOLOGIA
La proliferación de células estrelladas hepáticas y su activación en miofibroblastos se inicia por una
se ie de a ios ue i lu e u au e to e la e p esió del e epto β del fa to de e i ie to
derivado de plaquetas (PDGFR- β e las élulas est elladas. Al is o tie po, las élulas de Kupffe
y los linfocitos liberan citoquinas y quimiocinas que modulan la expresión de los genes en las células
est elladas ue pa ti ipa e la fi ogé esis. Estos i lu e el fa to de e i ie to t a sfo a te β
(TGF-β sus e epto es, etalop otei asa MMP-2) e inhibidores tisulares de las
metaloproteinasas 1 y 2 (TIMP-1 y -2)
Cuando se convierten en fibroblastos estos liberan factores quimiotácticos y vasoactivos, citoquinas y
factores de crecimiento.
Los estímulos para la activación de las células estrelladas pueden originarse de varias fuentes:
1. inflamación crónica, con producción de citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis
tumoral (TNF), linfotoxina e interleucina- β IL- β , p odu tos de pe o ida ió lipídi a;
2. producción de citoquinas y quimioquinas por células de Kupffer, células endoteliales,
hepatocitos y células epiteliales del conducto biliar;
3. en respuesta a la interrupción de la matriz extracelular (ECM);
4. (estimulación directa de células estrelladas por toxinas.
Si la lesión persiste, comienza la deposición de cicatrices, a menudo en el espacio de Disse. Esto es
particularmente importante en las enfermedades del hígado graso alcohólicas y no alcohólicas, pero
también es un mecanismo generalizado de formación de cicatrices en otras formas de lesión hepática
crónica.
Activación de células estrelladas y fibrosis hepática. La activación de las células deTéléchargé par Mirian Campos (maryna.marxs@gmail.com)
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Las zonas irrecuperables por los sucesos del parénquima se convierten en tabique fibrosos estos
rodean a los hepatocitos restantes conduciendo a la cicatrización.
Si la lesión crónica que provoca la cicatrización se interrumpe, se detiene la activación de las células
estrelladas, las cicatrices se condensan, volviéndose más densas y delgadas, y posteriormente se
empiezan a romper en relación con las metaloproteinasas elaborados por los hepatocitos, así se
puede revertir la formación de las cicatrices.
Inflamación e inmunidad
Antígenos hepáticos son captados por células presentadoras de antígeno incluidas las células de
kupffer y las células dendríticas de origen sanguíneo, y presentado a los linfocitos.
Receptores tipo señuelo captan moléculas del anfitrio y agentes exteriores como bacterias y virus,
esto provoca a la elaboración de citosinas proinflamatorias, que tienen diferentes efectos a nivel
hepático,incluido el reclutamiento de las células inflamatoria, las lesiones hepatociticas, los
trastornos vasculares, la estimulación de la cicatrizacion y quiazas la transformación maligna.
Linfocitos T específicos al antígeno y CD8 hacen frente a las principales causas de hepatitis B Y C las
cuales son las principal causas de hepatitis vírica crónica.
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I suficie cia Hepática
Consecuencia clínica más grave de las hepatopatías.
Puede ser consecuencia a una destrucción hepática súbita y masiva.
Insuficiencia hepática aguda 2000/1 año en EE.UU.
Más frecuente Insuficiencia hepática crónica que puede surgir después de años o décadas después de un daño
hepático progresivo e insidioso.
Una hepatopatía crónica puede originar insuficiencia hepática aguda sobre crónica.
Antes de una insuficiencia hepática se debe perder 80-90% de la funcionalidad hepática, en estos casos el
trasplante es la mejor opción de supervivencia.
Mortalidad del 80% en pacientes con insuficiencia hepática sin trasplante.
Insuficiencia Hepática Aguda
Hepatopatía asociada a encefalopatía y coagulopatia que se produce en las 26 semanas siguientes a una lesión
hepática inicial en ausencia de una hepatopatía previa.
Insuficiena hepática aguda= insuficiencia hepática fulminante.
Etiología
 A causa de una necrosis hepática masiva, que se relaciona comúnmente con fármacos o toxinas
Epidemiologia
 En EE.UU la ingesta deliberada de paracetamol se relaciona con el 50%., el resto se relaciona con
:hepatitis auto inmunitaria, fármacos/toxinas y las infecciones agudas por hepatitis A Y B
 Asia predomina infecciones agudas por hepatitis B Y E.
Toxicidad por paracetamol/virus de la hepatitis
 T. por paracetamol causa insuficiencia hepática después de la aparición de los síntomas
 Virus de la hepatitis tarda más la aparición de la insuficiena hepática secundaria.
Patología
 Puede terminar en una necrosis hepatocelular a consecuencia de una lesión toxica directa.
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 Mas frecuente a causa de la combinación de toxicidad y destrucción de hepatocitos de mecanismo
inmunitario(ej. Infeccion por el virus de la hepatitis)
Morfología
 muestra una necrosis hepática masiva con extensas regiones de pérdida de parénquima alrededor de
islotes hepatocitos en regeneración.
 Los higados afectados reducen su tamaño y se retraen.
 Cicatricial y ductulillar dependen de la naturaleza y duración de la agresión.
 A causa de toxicidad (paracetamol) suele producirse en horas o días, asi que el daño es muy rápido y
no da tiempo para que aparezcan cicatrises y regeneración.
 Infecciones víricas agudas producen la insuficiencia en semanas/pocos meses, las lesiones en los
hepatocitos van al mismo ritmo que la reparación, asi que puede haber regeneración.
 Esteatosis microvesicular difusa (ej. Hígado graso agudo en el embarazo o reacciones idiosincrásicas
( valproato o tetraciclina)) aquí ocurre una intoxicación difusa de hepatocitos sin muerte celular
evidente ni colapso parenquimatoso,
 Pacientes inmunodeficientes a cuasa de enfermedades (vih,citomegavirus,virus del herpes simple y
adenovirus) puede causar insuficiencia hepática.
A, necrosis masiva, corte de
corte del hígado. El hígado es
pequeño (700 g), teñido con
bilis, blando y
congestionado.
B, necrosis hepatocelular
causada por una sobredosis
de paracetamol. Se observa
necrosis confluente en la
región perivenular (zona 3)
(flecha grande). El tejido
normal residual se indica con
un asterisco.
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Evolución clínica
Inicialmente se manifiesta con nauseas, vómitos e ictericia, seguidos de una encefalopatía con riesgo
vital y defectos de la coagulación.
Se puede notar elevación de transaminasas en suero.
↑ta año del hígado po ede a de los hepato itos, i filt ados i fla ato ios ede a, ua do se
destruye el parénquima, se produce una retracción muy importante del hígado.
↓transaminasas séricas y ↓ de tamaño del hígado no son señales de mejoría sino la existencia de
pocos hepatocitos viables residuales, esto se confirma si emperora la encefalopatía,ictericia y
coagulopatia.
Se puede llegar a crea una insuficiencia multiorganica que llevara al fallecimiento
 Alteracion de la formación y el flujo de bilis coloración amarillente en piel y esclerótica
(ictericia) , a causa de la retención de bilirrubina y colesteasis (puede aumentar el riego de
infecciones bacterias que amenazan con la vida) y otros solutos eliminados por la bilirrubina.
 Encéfalopatia hepática trastornos de la conduca,confusión y estupor, coma profundo y
muerte. Puede progresar en días/semanas/meses tras la lesión aguda,
o Signos neurológicos importantes:
 Rigidez
 Hiperreflexia
 Asterexis signo característico se manifiesta como movimientos no rítmicos,
rápidos de flexión-extensión de la cabeza y las extremidades, que se observan
mejor cuando los brazos se mantienen en extensión con las muñecas
dorsiflexionadas
o Trastorno de la neurotransmisión en el SNC Y sistema neuromuscular
o ↑a o ia o e sa g e SNC se ela io a o alte a ió de la fu ió eu o al
edema cerebral.
 Coagulopatia deficiencia de vitamina k la cual se sintetiza en el hígado.
 Hipertensión portal ↓ flujo a través del sistema venoso portal, se puede deber a una
obstrucción a nivel prehepatico, intrahepatico o posthepatico, es mas común en insuficiencia
hepática crónica
o Después de la insuficiencia hepática aguda en días/semanas se puede manifestar
hipertensión portal frecuentemente intrahepatica
o Principales manifestaciones ascitis y encefalopatía hepática
 Sindrome hepatorrenal forma de insuficiencia renal que se presenta en personas con
insuficiencia hepática en las que no hay causas morfológicas o funcionales intrínsecas para la
disfunción renal.
o retención de sodio, el deterioro de la excreción de agua libre y la disminución de la perfusión
renal y la tasa de filtración glomerular son las principales anomalías funcionales renales
o Hay una disminución en la presión de perfusión renal debido a la vasodilatación sistémica, la
activación del sistema nervioso simpático renal con la vasoconstricción de las arteriolas
renales aferentes, y una mayor activación del eje renina / angiotensina, lo que provoca una
vasoconstrición que disminuye aún más la filtración glomerular.Téléchargé par Mirian Campos (maryna.marxs@gmail.com)
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o El inicio del síndrome comienza con una disminución en la producción de orina y el aumento
de los niveles de nitrógeno y urea en la urea en la sangre.
Insuficiencia Hepática crónica y cirrosis
principales causas de insuficiencia hepática crónica en todo el mundo incluyen la hepatitis B crónica,
la hepatitis C crónica, la enfermedad del hígado graso no alcohólico y la enfermedad hepática
alcohólica
EE.UU duodécima causa de mortalidad
Asociación a otras patologías
 mayor frecuencia a la cirrosis
o transformación difusa de todo el hígado en nódulos parenquimatosos regenerativos
rodeados de bandas fibrosas y grados variables de derivación vascular (a menudo
portosistémica).
 No todas ls cirrosis producen este padecimiento y no todas las hepatopatías crónicas en fase
terminal con de tipo cirrótico
 Sin asociación a cirrosis
o Colangitis esclerosante primaria
o Hiperplasia regenerativa nodular
o Esquistosomias crónica
o Hepatopatía fibropoliquistica
 No evolucionan a un estado terminal
o Hepatitis autoinmunitaria
o Hepatitis b suprimida
o Hepatitis c curada
clasificación de cirrosis de Child-PughTéléchargé par Mirian Campos (maryna.marxs@gmail.com)
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 clase A (bien compensada),
 B (parcialmente descompensada)
 C (descompensada)
el término cirrosis implica la presencia de una enfermedad crónica grave, no es un diagnóstico
específico y carece de implicaciones pronósticas claras. El término cirrosis criptogénica se usa a veces
para describir la cirrosis cuando no hay una causa clara.
Morfologia
 cirrosis se produce de manera difusa en todo el hígado, que se compone de nódulos
parenquimatosos regeneradores rodeados por bandas densas de cicatriz y grados variables de
derivación vascular
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
 Características varian en todos incluso en pacientes con la misma enfermedad
 Aquellos con bandas anchas de cicatrices densas, a menudo con espacios linfáticos dilatados,
con parénquima menos interviniente, probablemente progresarán hacia la hipertensión
portal y, por lo tanto, a la enfermedad en etapa terminal.
 En la enfermedad crónica del hígado, las reacciones ductulares aumentan con el avance de
la etapa de la enfermedad y suelen ser más prominentes en la cirrosis
o El papel de las células madre del hígado en la regeneración del parénquima aumenta a
medida que los hepatocitos preexistentes experimentan una senescencia replicativa
después de años o décadas de alta rotación.
o Las reacciones ductulares pueden incitar algunas de las cicatrices en la enfermedad
hepática crónica y, por lo tanto, pueden tener un efecto negativo en la enfermedad
hepática progresiva.
 En casos poco frecuentes puede haber regresión de la fibrosis

Características clínicas
40% de las personas con cirrosis son asintomáticas hasta las etapas más avanzadas de la enfermedad
 anorexia,
Cirrosis por hepatitis viral
crónica. Observe las áreas
deprimidas de la cicatriz
densa que separa los nódulos
regenerativos protuberantes
sobre la superficie del
hígado.
Cirrosis alcohólica en un bebedor activo (A) y luego de abstinencia
prolongada (B). A, bandas gruesas de colágeno separan los nódulos
cirróticos redondeados. B, después de un año de abstinencia, la mayoría
de las cicatrices desaparecieron. (Tinción tricrómica de Masson)
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 pérdida de peso,
 debilidad
 en la enfermedad avanzada, los síntomas y signos de insuficiencia hepática
en las causas de muerte en la insuficiencia hepática crónica además de las que la en la aguda, existe
la posibilidad de desarrollar carcinoma hepatocelular en una cirrosis.
Frecuentes episodios terminales
 encefalopatía hepática
 sangrado de las varices esofágicas
 infecciones bacterianas
puede empeorarse aunque tambien si hay tiempo suficiente puede ver una regresión del daño pero
en general persiste la hipertensión portal y el riesgo de carcinoma hepatocelular.
Ictericia crónica puede producir prurito la intensidad varia, puede ser tan intenso que el paciente se
lesione y solo desaparezca después de un trasplante.
Hiperestrogenemia en hombre con insuficiencia hepática crónica a causa de alteración en el
metabolismo de estrógenos, esto puede causar eritema palmar (reflejo de vasodilatación palmar) y
angiomas de araña cutáneos
Hiperestrogenemia puede ser tambien a consecuencia de hipogonadismo y ginecomastia
Hipertensión portal
El aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal puede desarrollarse en una variedad de
circunstancias, que se pueden dividir en prehepáticas, intrahepáticas y posthepáticas
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La causa intrahepática dominante es la cirrosis, que representa la mayoría de los casos de
hipertensión portal
El aumento de la resistencia al flujo portal a nivel de las sinusoides
 causado por la contracción de las células musculares lisas vasculares y los miofibroblastos, y la
interrupción del flujo sanguíneo por cicatrización y la formación de nódulos parenquimatosos
 alteraciones en las células endoteliales sinusoidales que contribuyen a la vasoconstricción
intrahepática asociada con la hipertensión portal incluyen una disminución en la producción
de óxido nítrico y una mayor liberación de endotelina-1 (ET-1), angiotensinógeno y
eicosanoides
 remodelación sinusoidal y la anastomosis contribuyen a la hipertensión portal mediante la
imposición de presiones arteriales en el sistema venoso portal de baja presión.
aumento en el flujo sanguíneo venoso portal que resulta de una circulación hiperdinámica
 causado por la vasodilatación arterial, principalmente en la circulación esplácnica
o a su vez conduce a un aumento del flujo venoso hacia el sistema venoso portal
o hay varios mediadores como las prostaciclina y el TNF como causa de vasodilatación el
más importante es el NO
 4 principales consecuencias clinicas de hipertencion portal
o Ascitis
 Exceso de líquido en la cavidad peritoneal
 85% casos se relacionan con ascitis
 500 ml minimo para ser detectable
 Seroso
 < 3 g/dl proteínas (preferente ALBUMINA)
 Relación albumina serico y liquido ascítico ≥ , g/dl
 Puede haber cel. Mesoteliales y leucocitos mononucleares
 Neutrófilos sugiere infeccion
 Sangre sugiere presencia de cáncer intraabdominal diseminado
 Larga duración puede causar hidrotórax (sobre todo el lado derecho)
 Patogenia
 Hipertensión sinusoidal
o Facilitado por la hipoalbuminemia
o Liquido va hacia el espacio de Disse
o Eliminado por los linfáticos hepáticos
 Percolación de la linfa hepática hacia la cavidad peritoneal
o Normalmente linfa por el conducto torácico 800-1000 ml/dia
o En cirrosis 20 litros/dia
o Linfa hepática ↑p otei as ↓trigliceridos
 Vasodilatación esplanica y circulación hiperdinamica
o ↓ presión arterial
o Activacion de RAA
o ↑ ho o a a tidiu éti a
o Extravasación de liquido hacia cavidad peritoneal
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o Formación de comunicaciones venosas portosistemicas
 ↑p esio del sistema portal
 el flujo se invierte del portal a la circulación sistémica mediante la dilatación de
los vasos colaterales y el desarrollo de nuevos vasos
 Los sitios principales son las venas alrededor y dentro del recto (que se
manifiestan como hemorroides), la unión esofagogástrica (varices
productoras), el retroperitoneo y el ligamento falciforme del hígado (que
involucran colaterales de la pared abdominal y periumbilical)
 40%.de individuos con cirrosis avanzada del hígado y causan hematemesis y
muerte masiva en aproximadamente la mitad de ellos. Cada episodio de
sangrado se asocia con una mortalidad del 30%
 Las colaterales de la pared abdominal
aparecen como venas subcutáneas
dilatadas que se extienden desde el
ombligo hacia los márgenes de las
costillas (caput medusae)
o Esplenomegalia congestiva
 puede alcanzar hasta 1000 g
 ocasionalmente no relacionado con
hipertensión portal
 puede ocasionar trombocitopenia o
incluso pancitopenia.
o Encefalopatía hepática
Síndrome hepatopulmonar
 30% de pacientes con cirrosis hepática e hipertensión
portal
 dilataciones vasculares intrapulmonares que
i volu a vasos apila es p e apila es de hasta μM de ta año.
 da un tiempo inadecuado para la difusión de oxígeno y conduce a un desajuste de ventilación-
perfusión y derivación de derecha a izquierda, que se manifiesta como hipoxia.
hipertensión portopulmonar
 hipertensión arterial pulmonar que surge en la enfermedad hepática y la hipertensión porta
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Insuficiencia hepática aguda sobre crónica
 puede haber cirrosis con extensas comunicaciones vasculares
 mortalidad 50%
 pacientes con hepatitis B pueden infectarse con hepatitis D
 sepsis y su hipotensión acompañante pueden socavar aún más el parénquima
insuficientemente vascularizado, lo que lleva a una lesión aguda superpuesta, a veces grave
 insuficiencia cardíaca aguda o un fármaco superpuesto o una lesión tóxica pueden llevar al
fracaso a un paciente cirrótico bien compensado.
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Hepatitis víricas
Hepatitis nombre para cada uno de los virus hepatotropos (A,B,C,D,E)
Virus de la hepatitis A (VHA)
Etiologia
 Generalmente benigna
 Incubación de 2 a 6 semanas
 No causa hepatitis crónica o un estado de portador
 infrecuentemente causa insuficiencia hepática aguda
Mortalidad
 0.1-0.3%
Epidemiologia
 ocurre en todo el mundo y es endémico en países con poca higiene y saneamiento
 anticuerpos anti-VHA detectables cuando tienen 10 años.
 25% de las hepatitis agudas clínicamente evidentes en todo el
 2000 casos nuevos por año en los Estados Unidos.
Factores de riesgo
 Falta de higiene
 prevalencia de la seropositividad (indicativa de exposición previa) aumenta gradualmente con
la edad, alcanzando el 50% a los 50 años en los Estados Unidos
 mariscos crudos o cocidos al vapor (ostras, mejillones, almejas), que concentran el virus del
agua de mar contaminada con aguas residuales humanas.
contagio
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 El VHA se transmite por ingestión de agua y alimentos contaminados y se deposita en las
heces de 2 a 3 semanas antes y 1 semana después del inicio de la ictericia. Por lo tanto, el
contacto personal cercano con una persona infectada o la contaminación fecal-oral durante
este período explica la mayoría de los casos
Diagnostico
 suero y saliva
 viremia por VHA es transitoria, la transmisión del VHA transmitida por la sangre ocurre
raramente; por lo tanto, la sangre donada no se analiza específicamente para este virus.
Patogenia
 lesiones de los hepatocitos se deben a las respuestas de los linfocitos T CD8
 La infección aguda se caracteriza por la presencia de inrnunoglobulina M (IgM) en el suero
frente al VHA; la IgG aparece cuando disminuye IgM ( en unos pocos meses) y persiste
durante años, confiriendo inmunidad a largo plazo.
Prevencion
 Vacuna
Virus de la hepatitis B (VHB)
Complicaciones:
 Hepatitis aguda seguida de recuperación y eliminación del virus
 Hepatitis crónica no progresiva
 Hepatitis crónica progresiva que termina en cirrosis
 Insuficiencia hepática aguda con necrosis hepática masiva
 Estado de portador asintomático
La hepatopatía crónica inducida por VHB también es un importante precursor para el desarrollo de
carcinoma hepatocelular incluso en ausencia de cirrosis
Epidemiologia Téléchargé par Mirian Campos (maryna.marxs@gmail.com)
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 tercio de la población mundial (2 mil millones de personas)
 400 millones de personas tienen una infección crónica
 75% portadores crónicos viven en Asia y el borde del Pacífico Occidental
 (> 8%) en África, Asia y el Pacífico occidental
 (2% a 7%) en el sur y este de Europa
 (<2%) en Europa occidental, América del Norte y Australia
Transmisión
 alta prevalencia en el mundo = durante el parto representa el 90% casos
 intermedia = primera infancia (pequeñas roturas en la piel o las membranas mucosas entre
los niños con contacto corporal cercano)
 baja prevalencia = el sexo sin protección y el abuso de drogas por vía intravenosa (compartir
agujas y jeringas)
Desarrollo de la enfermedad
 incubación prolongado (2 a 26 semanas)
 permanece en la sangre hasta y durante los episodios activos de hepatitis aguda y crónica
 65% de los adultos que recién contraen VHB tienen síntomas leves o ningún síntoma y no
desarrollan ictericia
 25% restante tiene síntomas constitucionales inespecíficos, como anorexia, fiebre, ictericia y
dolor en el cuadrante superior derecho
 infección es autolimitada y se resuelve sin tratamiento
 enfermedad crónica se presenta en el 5% -10% de los individuos infectados
 hepatitis fulminante (insuficiencia hepática aguda) es rara 0,1% a 0,5% de los individuos con
infección aguda.
8 genotipos de VHB.
Inmunidad
 respuesta inmunitaria del anfitrión frente al virus es el principal determinante del pronostico
 menor edad en el momento de la infeccion, mayor posibilidad de enfermar
 inmunidad innata es protectora durante las fases iniciales de la infeccion
 respuestas por linfocitos CD4 Y CD8
 PRODUCCION DE INTERFERON GAMMA para solución
Cancer
 Secuencias de ADN pueden ingresar al genoma del anfitrión, creando una via para la creación
de una neoplasia.
Marcadores Serologicos
 HBsAg
 Anticuerpos IgM frente a HBc
 Aparicion de HBe (indica la infeccion en el punto mas alto)
 Anticuerpos anti-HBc de tipo IgM (detectables después de la aparición de los síntomas)
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En ocaciones aparecen cepas de VHB mutados que no producen HBeAg, pero son competentes a
nivel replicativo y expresan HBcAg
Tratamiento
 Vacunación protege al 95% de los lactantes, niños y adolecentes.
Virus de la hepatitis C (VHC)
Epidemiologia
 Causa importante de hepatopatía a escala mudial y afecta aprox. A unos 170 millones de
personas
 1.3% población tiene anticuerpos contra VHC
o 2,7 MILLONES infeccion crónica (Dx por presencia de ARN del VHC)
Factores de riesgo
 Drogas intravenosa 54%
 Multiples parejas sexuales 36%
 Cirugia en los 6 meses previos 16%
 Lesiones por pinchazo con aguja 10%
 Contactos multiples con persona infectada por VHC 10%
 Trabajo dentro del ámbito medico o odontológico 1,5%
 Desconocido 32%
 1/3 de pacientes no tienen factores de riesgo identificables
Incubacion
 4 y 26 semanas, media de 9
Dx
 Infeccion aguda asintomática
 ARN del VHC en sangre durante 1-3 semanas
 Anticuerpos frente a VHC solo se detectan 50-70% de veces, aparecen 3 a 6 semanas
Manifestacion clinica
 80-90% hepatits crónica
 20% infeccion cornica desarrolan cirrosis
Tratamiento
 La infección crónica por el VHC se puede curar; los tratamientos antiguos incluyen IFN-o. y
ribavirina, pero los tratamientos más novedosos frente a la proteasa virica y la polimerasa
pueden conseguir niveles indetectables del virus en la inmensa mayoría de los pacientes.
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Virus de la hepatitis D (VHD)
Tambien como agente delta, depende del ciclo vital de VHB.
Causas de infeccion:
 La coinfección se produce después de la exposición al suero que contiene HDV y HBV. El HBV
debe establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de
viriones completos de HDV.
o tasa más alta de insuficiencia hepática aguda en los usuarios de drogas intravenosas.
 sobreinfección ocurre cuando un portador crónico de VHB se expone a un nuevo inóculo de
VHD
o resulta en una enfermedad de 30 a 50 días más tarde, ya sea como una hepatitis
aguda grave en un portador del VHB no reconocido previamente o como una
exacerbación de una infección crónica de hepatitis B preexistente
o dos fases
 fase aguda con la replicación activa de HDV y la supresión del VHB con niveles
altos de transaminasas
 fase crónica en la cual la replicación de HDV disminuye, aumenta la replicación
del VHB, los niveles de transferasa fluctúan y la enfermedad avanza a cirrosis y,
a veces, carcinoma hepatocelular.
Epidemiologia
 15 millones de personas están infectadas con HDV (aproximadamente el 5% de 300 millones
de personas infectadas con HBV)
 alta en la cuenca del Amazonas, y en África central, Oriente Medio y la cuenca del
Mediterráneo, donde entre el 20% y el 40% de los portadores de HbsAg pueden tener
anticuerpos anti-HDV
 HDV es poco común en la gran población de portadores de HBsAg en el sudeste asiático y
China, se limita en gran medida a los drogadictos por vía intravenosa y a aquellos que han
recibido múltiples transfusiones de sangre.
Dx
 El ARN del VHD es detectable en la sangre y el hígado justo antes y en los primeros días de la
enfermedad sintomática aguda
 anticuerpo IgM anti-HDV es el indicador más confiable de la reciente exposición a HDV
 HDV y HBV se indica mejor mediante la detección de IgM contra HDAg y HBcAg (que denota
una nueva infección con hepatitis B)
Tratamiento
 La vacunación contra el VHB también previene la infección por VHD.
Virus de la hepatitis E (VHE)
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infección transmitida por el agua transmitida por vía entérica que se produce principalmente en
adultos jóvenes y de mediana edad
reservorios de animales, como monos, gatos, cerdos y perros.
epidemias en Asia y el subcontinente indio, África subsahariana, Medio Oriente, China y México
infección esporádica también puede ocurrir en personas que viajan a estas regiones, pero, lo más
importante, la infección por HEV representa más del 30% al 60% de los casos de hepatitis aguda
esporádica en la India, superando la frecuencia del VHA.
rasgo característico de la infección por HEV es la alta tasa de mortalidad entre las mujeres
embarazadas, que se aproxima al 20%
La infección crónica por VHE ocurre en pacientes con SIDA y en pacientes con trasplantes
inmunodeprimidos.
El período de incubación promedio después de la exposición es de 4 a 5 semanas.
inicio de la enfermedad clínica, los viriones de HEV RNA y HEV pueden detectarse mediante PCR en
heces y suero.
síntomas se resuelven en 2 a 4 semanas
Síndromes clínico-patológicos de hepatitis vírica
La infección por cualquiera de los virus hepatótropos puede ser sintomática o asintomática; es raro
que evolucione de forma fulminante. Los estudios serológicos y moleculares son clave para el
diagnóstico de hepatitisi vírica y para diferenciar los distintos tipos
sintomática aguda. HAV y HEV (en huéspedes inmunocompetentes) no causan hepatitis crónica
VHC es notorio para la infección crónica
La hepatitis fulminante (insuficiencia hepática aguda) es inusual y se observa principalmente en la
infección por VHA, VHB o VHD según la región
Infección asintomática aguda con recuperación.
 Los pacientes en este grupo se identifican solo de manera incidental en base a transaminasas
séricas mínimamente elevadas o, después del hecho, por la presencia de anticuerpos
antivirales
Infección sintomática aguda con recuperación.
 la enfermedad es más o menos la misma y se puede dividir en cuatro fases:
o (1) un período de incubación,
o (2) una fase preictérica sintomática,
o (3) una fase ictérica sintomática
o (4) convalecencia
 infectividad máxima se produce durante los últimos días asintomáticos
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Insuficiencia hepática aguda.
 hepatitis viral es responsable de aproximadamente el 10% de los casos de insuficiencia
hepática aguda
 nivel mundial, la hepatitis A y E son las causas más comunes
 VHB es más común en los países asiáticos y mediterráneos
 La supervivencia durante más de una semana puede permitir la replicación de hepatocitos
residuales
 recuperación depende de los hepatocitos supervivientes sometidos a división celular para
restaurar el parénquima perdido
 trasplante
Hepatitis Crónica
 evidencia asintomática, bioquímica o serológica de enfermedad hepática continua o
recurrente durante mas de 6 meses.
 Etiología mas importante que el patrón histológico
 Manifestación común es la elevación de transaminasas séricas
 Sintoma mas frecuente fatiga
 Menos frecuente malestar,anorexia y brotes ocasionales de ictericia leva
 Hapatitis crónica precirrotica
o Hepatomegalia lece
o Hipersensibilidad hepática
o Esplenomegalia leve
 Crioglobulinemia en aprox. 35% pacientes con hepatitis C crónica
Estado de portador
 2 significados:
o Portador de alguno de los virus pero sin hepatopatía
o Tiene 1 de los virus y tienen hepatopatía no progresiva (sin síntomas ni discapacidad)
Hepatitis vírica crónica y VIH
 Infeccion por VHB Y VHC actualmente una causa importante de morbimortalidad en los
pacientes infectados por VIH, incluso aquellos que estén bajo tratamiento por VIH
Morfología de la hepatitis
Ne hepatitis crónica o aguda clos cambios morfológicos son prácticamente iguales y pueden llegar a
aparecer como efectos de fármacos o una hepatitis autoinmune
La mayoría de los cambios morfológicos son comunes a todos los virus hepatótropos; estas
características son inespecíficas y pueden confundirse con las existentes en las reacciones
farmacológicas o las hepatopatías autoinrnunitarias. A pesar de todo, unos pocos cambiosTéléchargé par Mirian Campos (maryna.marxs@gmail.com)
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histológicos pueden sugerir un virus específico: en el VHB los hepatocitos infectados pueden
mostrar un citoplasma «en vidrio esmerilado» finamente granular lleno de HBsAg; en el VHC se
encuentran con frecuencia agregados linfoides portales, cambios reactivos en el conducto biliar y
las regiones lobulillares de esteatosis rnacrovesicular.
Hepatitis aguda:
 Los hepatocitos lesionados son eosinófilos y redondeados con núcleos retraídos o
fragmentados ( apoptosis) o edematosos ( degeneración balonizante ). En la hepatitis grave,
las lesiones confluentes condicionan una necrosis en puentes entre las regiones portales y
centrales de los lobulillos adyacentes. Puede aparecer colestasis.
 Se encuentra hiperplasia de células de Kupffer y los agregados de rnacrófagos marcan el sitio
de pérdida de hepatocitos. Los espacios porta tienen inflamación por células rnononucleares,
a menudo con perrneación del parénquima adyacente asociada a apoptosis periportal
(hepatitis de interfase).
Hepatitis cronica:
 La histología varía desde una lesión muy leve a otras graves e incluso cirrosis.
 En la enfermedad leve los infiltrados inflamatorios se limitan a los espacios porta.
 La enfermedad progresiva se caracteriza por la extensión de la inflamación crónica desde los
espacios porta con hepatitis de interfase; la unión entre las regiones portoportales y
portocentrales se denomina necrosis en puentes
 La pérdida continuada de hepatocitos determina la formación de tabiques fibrosos; la
regeneración asociada de los hepatocitos provoca cirrosis

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 Hepatitis viral crónica debida al
VHC que muestra una expansión característica del tracto portal por un folículo
linfoide.
Infecciones bacterianas, parasitarias o helmínticas
Bacterias
 Staphylococus aureus (Sx del shock toxico)
 Salmonella typhi (Fiebre tifoidea)
 Treponema pallidum (Sifilis secundaria o terciaria
 Bacterias pueden proliferar dentro del hígado por obsgtruccion de flujo del árbol biliar
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 La obstrucción biliar y la proliferación intrabiliar de bacterias pueden producir una respuesta
inflamatoria aguda grave ( colangitis ascendente).
 Manifestacion clinca
o Abscesos por diseminación de lechos extrahepaticos por el aporte vasculas o en tj.
Infectados
o Abscesos se asocian a fiebre
o Dolor cuadrante superior derecha
o Hepatomegalia dolorosa
 Por la obstrucción de via biliar puede dar origen a una ictericia
 Tratamiento
o Lesiones pequeñas antibiótico
o Drenaje quirugico
 Mortalidad 90% si no se drena.
Hongos
 Enfermedad diseminada
 No detectable por histologías, pruebas serológicas, cultivos de tejido y hemocultivos.
Parasitos y helmintos
 Causa de mortalidad a nivel mundial
 Hígado afectado con frecuencia
 Enfermedades causantes
o Paludismo
o Esquistomiasis
o Estrongiloidosis
o Amebiasis
o Infecciones por duelas hepáticas
o Fasciola hepática
o Especies de opisthorchis
o Clonorchis sinesis
 Esqustomisis
o Asia , afeica y sudamerica
o Regiones con agua con muchos caracoles en agua dulce
 Duelas hepaticas
o Relacionadas a la aparición de colangiocarcinoma
 Quistes hidiaticos
o Equinococos
o Infrecuentes
o Ambas o protozoarios
o Afecta in migrantes de regiones endémicas principalmente
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Hepatitis crónica progresiva con todas las características de enfermedades autoinmunes:
predisposición genética, la asociación a otras enfermedades autoinmunitarias, presencia de
autoanticuerpos y la respuesta terapéutica a la inmunosupresión.
Genetica
 Relacionado con alelos DRB1
Epidemiologia
 1.9 pacientes blancos norte de europa
 Grupos étnicos suceptibles
 78% casos mujeres
Clasificacion
 1
o + Frecuente
o Media edad o ancianos
o presenta autoanticuerpos frente a los antígenos nucleares (ANA), músculo liso (SMA),
actina (AAA) y antígenos hepáticosolubles de hígado-páncreas (SLA-LP); se asocia
alhaplotipo HLA-DR3 .
 2
o Niños y adolecentes
o muestra autoanticuerpos frente a los antígenos microsómicos del hígado y riñón 1
(ALKM-1) ycitosólicos hepáticos 1 (ACL-1).
Clinica
 40% de los pacientes presentan síntomas de insuficiencia hepática de forma aguda.
 Encefalopatia hepática a las 8 semanas del comienzo
 Notable destrucción hepática
 Cicatrizacion al momento del Dx
Mortalidad
 Sin tratamiento 40% a los 6 meses
 40% supervivientes desarrollan cirrosis
 Pronostico mejor en adultos que en niñosTéléchargé par Mirian Campos (maryna.marxs@gmail.com)
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Tratamiento
 Inmunosupresion de remisión de un 80%
 Trasplante hepática
 Supervivencia después del trasplante es del 75%
 Recaida después del trasplante 20%
Morfología
 Aparece fibrosis típicamente después de lesiones parenquimatosas
 Destrucción parenquimatosa importante con cicatrizacion rápida
 Actividad necroinflamatoria grave indicada por una hepatitis de interfase extensa o focos de
colapso parenquimatoso o confluente (necrosis perivenular o en puente)
 Predominio de células plasmáticas en el infiltrado inflamatorio mononuclear

 Rosetas Hepatocitos en zonas de actividad marcada
 Evolucion
o Lesión hepatocitica muy grave con necrosis confluente externa pero poco cicatrizada
o Inflamación y cierto grado de cicatrizacion
o Cirrosis
Dx
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
Lesiones pueden ser secundarias a una toxicidad directa, deberse a la conversión hepática de un
xenobiotico en una toxina activa o relacionarse con mecanismos inmunes
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Causa por farmacos 1-4 por 100,000
Farmacos
 Reacciones toxicas se clasifican en predecibles (intrínsecas) o impredecibles (idiosincrásicas)
 Paracetamol es una hepatotoxina predecible la cual es la causa actualmente de insuficiencia
hepática principal que obliga a trasplante
 paracetamol en dosis lo suficientemente elevadas causa lesiones de forma uniforme por
producción de un metabolito tóxico por el sistema citocromo P-450. Por el contrario, la
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clorpromacina solo produce colestasis en los pacientes que lo metabolizan lentamente y el
halotano puede inducir una HAI mortal en algunos individuos concretos
La hepatopatía alcohólica (HA) es la principal causa de hepatopatía en la mayor parte de los países
occidentales; globalmente es responsable de un 3,8% de las muertes. Existen tres formas (solapadas)
de HA:
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Morfología
3 lesiones hepáticas de origen alcohólico:
 La esteatosis hepática (hígado graso) se caracteriza por gotículas microvesiculares de lípidos
dentro de los hepatocitos y puede aparecer incluso con consumos moderados de alcohol.
Cuando se consume alcohol de forma crónica, los lípidos se acumulan en gotas
macrovesiculares, que desplazan el núcleo. El hígado aumenta de tamaño (4-6 kg de peso) ,
siendo blando, grasiento y amarillento. La fibrosis es escasa o nula (al menos inicialmente) y
el proceso es reversible.

 La hepatitis alcohólica se caracteriza por degeneración balonizante y necrosis de hepatocitos.
También se forman cuerpos de Mallory-Denk (agregados eosinófilos intracelulares de
filamentos intermedios) y aparece reacción neutrófila frente a los hepatocitos en
degeneración, inflamación mononuclear portal y periportal y fibrosis.
Esteatosis alcohólica y
esteatofibrosis. Una mezcla de gotitas de
grasa grandes y pequeñas (vistas como
vacuolas claras) es más prominente
alrededor de la vena central y se
extiende hacia afuera hacia los tractos
del portal. Parte de la fibrosis (azul
teñido) está presente en un patrón
característico de alambrada
perisinusoidal. (Tinción tricrómica de
Masson).
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
 La esteatofibrosis alcohólica se suele asociar a activación de las células estrelladas. Los
nódulos regenerativos pueden ser prominentes o quedar obliterados por las cicatrices
fibrosas densas. La cirrosis alcohólica terminal se parece a la cirrosis de cualquier causa.
Patogenia
 Corto plazo 80 g. de alcohol o 250 ml de alcohol de alta densidad provoca esteatosis leve
reversible
 Diario 80 g. de etanol crea riesgo de lesión hepática grave.
 160 g. diarios/10-20 años = lesión grave
 Solo un 10-15% de los alcohólicos desarrollan cirrosis, lo que sugiere que otros factores
participan en el desarrollo y la gravedad de la HA:
Esteatosis hepática no alcohólica (ENA)
Etiología: Engloba un espectro de trastornos que comparten la aparición de esteatosis hepática (H.
graso) en pacientes que apenas consumen alcohol o no lo hacen (-20g de etanol/semana).
- Afecta al 3-5% de la población. La prevalencia va de hispanos-afromericanos-caucasicos.
- Las características histológicas se asocian a síndrome metabólico.
A, hepatitis alcohólica con células inflamatorias agrupadas que marcan el sitio de un
hepatocito necrótico. Un cuerpo de Mallory Denk está presente en otro hepatocito
(flecha). B, esteatohepatitis alcohólica con muchos hepatocitos hinchados (puntas de
flecha). Los grupos de células inflamatorias también están presentes; el recuadro muestra
la inmunotinción para las queratinas 8 y 18 (marrón), con la mayoría de los hepatocitos,
incluidos aquellos con vacuolas grasas, que muestran una tinción citoplásmica normal, pero
en la célula hinchada (flecha) las queratinas ubicuadas se colapsan en el cuerpo de Mallory-
Denk, dejando el citoplasma "vacío."
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Patogenia: dos golpes para el ENA:
- Resistencia a la insulina (provoca esteatosis)
- Lesión oxidativa hepatocelular (provoca reacción inflamatoria y necrosis de los hepatocitos)
Esteatosis: Se debe a la ingesta excesiva de alimentos ricos en cal. y menos ejercicio.
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Resist. a la insulina: el tejido adiposo se vuelve disfuncional con menor producción de hormona
lipídica, adiponectina y aumento de producción de TNF-a e IL-6 (estos cambios inducen a la
apoptosis de los hepatocitos).
Caract. Clínicas: biopsia hepática herramienta diagnostica más fiable; AST y ALT sérica
incrementada; suele ser asintomática los síntomas los da el síndrome metabólico o la DM, pero
son síntomas generales: fatiga o molestia abdominal derecha por hepatomegalia.
Hemocromatosis
Causada por una absorción excesiva de hierro, que se deposita en los órganos parenquimatosos
(hígado, páncreas, después corazón, articulaciones y org. Endocrinos).
Hemocromatosis hereditaria:
- Mutaciones de genes que codifican a HFE, el receptor de transferina (TfR2) o hepcidina
- Mutación del gen HJV
Hemocromatosis secundaria:
- Acumulación por consecuencia de la administración parenteral de hierro.
Carga de hierro total en adultos: 2 a 6g del cual 0,5 en hígado; en formas graves de
hemocromatosis existen 50g en hepatocitos
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Características:
- Casos desarrollados muestran: cirrosis micronondular; DM; alteraciones de la pigmentación
cutánea
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- Hereditaria debuta toda la vida; secundaria suele ser lenta y progresiva; síntomas se presentan entre
40-50 años en hombres; en mujeres más tarde porque la hemorragia menstrual contrarresta la acumulación
hasta la menopausia.
El hígado se vuelve ligeramente más grande y denso y
de color pardo achocolatado; se desarrolla lentamente
tabiques fibrosis, que al final conducen a un hígado
pequeño y retraído con una cirrosis de patrón
micronodular.
Tinción de azul de prusiato; se pueden
observar hepatocitos con grandes depósitos de
hierro que se ven como gránulos dorados en el
citoplasma. Al aumentar la carga de hierro se
afecta el resto del lobulillo y la pigmentación del
epitelio del conducto biliar y las células de
Kupffer.
Enfermedad de Wilson
Acumulación de niveles tóxicos de cobre en muchos tejidos y órganos, principalmente en hígado, cerebro y los
ojos.
- Trastorno autosómico recesivo debido a la mutación del gen ATP7B que provoca el deterioro de la
excreción de cobre en la bilis y fracaso de la incorporación del cobre en la ceruloplasmina.
- El diagnostico se basa en la reducción de ceruloplasmina sérica, aumento del contenido de cobre en el
hígado y aumento de excreción urinaria de cobre, la demostración de los anillos de Kayser-Fleischer apoya el
diagnostico.
- El tratamiento con cinc cambia la evolución progresiva de la enfermedad.
Clínicamente
- Rango de edad de 6 – 40 años.
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- Presentación más frecuente es hepatopatía aguda o crónica.
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> Manifestaciones neuropsiquiátricas son cambios conductuales leves, psicosis franca o un
síndrome de tipo Parkinson
Morfología
- El cambio graso puede ser de leve a moderado, con núcleos vacuolados y en ocasiones
necrosis focal en hepatocitos.
- En cerebro afecta principalmente al puamen, presentando atrofia e incluso cavitación.
- Lesiones oculares (anillos de Kayser-Fleicher)
Defi ie ia de α -Antitripsina
Trastorno autosómico recesivo que se caracteriza por niveles bajos de α -antitripsina, su principal
función es la inhibición de las elastasas de neutrófilos, catepsina G y proteinasa 3, encargadas de
liberar neutrófilos al lugar de inflamación.
- Su deficiencia causa enfisema pulmonar y hepatopatía por su acumulación en hepatocitos.
- Tratamiento y curación es trasplante de hígado ortótico.
Las mutaciones frecuentes son:
- PiS: reducción moderada de la concentración sérica
- Pi-null: no detectable en suero
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- PiZ: mutación significativa más frecuente.
Patogenia
- Defecto selectivo de migración de proteínas del RE al aparato de Golgi, el α AT-Z ejerce
presión sobre el Re y genera apoptosis y activa en NF-KB proinflamatorio causando daño en
hepatocito
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Clínica
- Neonatos del 10-20% y se asocia a ictericia colestática. En adolescentes se relaciona con
cirrosis o hepatitis. Adultos con PiZZ del 2.3%.
Morfologia
- Presencia de inclusiones citoplasmáticas globulosas, redondas u ovaladas en
hepatocitos.
Colestasis
Trastorno de la formación de la bilis y de su flujo, que condicionan la acumulación de pigmento
biliar en el parénquima hepático. Puede deberse a una obstrucción intra o extrahepatica de los
conductos biliares o a defectos de la secreción de bilis por los hepatocitos.
Características clínicas
- Ictericia, prurito, xantoma cutáneo o síntomas relacionados a la mala absorción
intestinal, como deficiencia de vitaminas A,D,K
Colestasis neonatal
- Es una hiperbilirrubinemia conjugada, afecta a 1 de cada 2.500 nacidos vivos.
- Causada por atresia biliar extrahepática, citomegalovirus, deficiencia de α -antitripsina,
tirosinemia.
- El hallazgo de esa enfermedad deberá dar lugar a la búsqueda diligente de una
hepatopaía tóxica, metabólica o infecciosa reconocible.Téléchargé par Mirian Campos (maryna.marxs@gmail.com)
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- La hepatitis neonatal idiopáti a representa hasta el 50% de los casos, la atresia de vías
biliares representa el 20% de los casos, la deficiencia de α -antitripsina representa el 15% de
los casos.
- Lactantes afectados presentan ictericia, orina oscura, heces claras o acólicas y
hepatomegalia
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Morfología
- Desorganización lobulillar con apoptosis y necrosis focales en hepatocitos,
transformación panlobulillar en células gigantes, colestasis prominente, infiltrado mononuclear
leve, cambios reactivos en células de Kupffer
Colangiopatías auto inmunitarias
Cirrosis biliar primaria
Es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por la destrucción inflamatoria no supurativa
de los conductos biliares intrahepaticos de pequeño y mediano calibre
- Enfermedad de predominio femenino 9-1 con incidencia máxima entre 40 y 50 años
- Se desconocen los factores que desencadenan la enfermedad
- La mayoría de los casos se diagnostican en fase asintomática por un aumento de la
fosfatasa alcalina.
Morfologia
- Destruccion activa de los conductos biliares interlobulillares por inflamación
linfoplasmocitica
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- En algunas muestras de biopsia solo se observa ausencia de conductos biliares en los
espacios porta
- Fibrosis con tabiques portoportales
- Acumulación portal de bilis
- Cuerpos de Mallory-Denk
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Colangitis esclerosante primaria (CEP)
Se caracteriza por inflamación y fibrosis obliterante de los conductos biliares intra y
extrahepáticos con dilatación de los segmentos conservados.
- Se produce enfermedad inflamatoria intestinal asociada aproximadamente al 70% de los
pacientes con una CEP.
Patogenia
- Características de CEP sugieren una lesión de mecanismo inmunológicamente mediado
en los conductos biliares
- Familiares de primer grado de pacientes con CEP tienen riesgo aumentado de
desarrollar la enfermedad.
Morfología
- Inflamación de los conductos grandes se parece a la encontrada en la colitis ulcerosa y
corresponde a un infiltrado agudo de neutrófilos en el epitelio superpuesto sobre un fondo
inflamatorio crónico
- Los conductos más pequeños suelen tener poca inflamación y presentan una fibrosis
circunferencial e capas de cebolla alrededor de una luz de los conductos cada vez
más atróficos.
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Anomalías estructurales del árbol biliar
Quistes colédocos
Son dilataciones congénitas del colédoco
- Aparecen con mayor frecuencia en niños menores de 10 años
- Se manifiestan con ictericia y dolor abdominal de repetición (síntomas típicos de un
cólico biliar)
- La relación hombre-mujer es de 3-1 y 4-1
- Adoptan forma de dilataciones segmentarias o cilíndricas del conducto colédoco.
Enfermedad fibropoliquistica
Grupo heterogéneo de lesiones, cuya principal alteración es una malformación congénita del
árbol biliar
- Las formas más grandes de enfermedad fibropoliquistica pueden manifestarse como
hepatoesplenomegalia o hipertensión portal en ausencia de disfunción hepática a
finales de la infancia o adolescencia
Pueden encontrarse 3 tipos de hallazgos patológicos, en ocaciones solapados:
1- Complejos de von Meyenburg (hemartomas pequeños de los conductos biliares)
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2- Quistes biliares intra- o extrahepaticos solitarios o multiples
3- Fibrosis hepática congénita (espacios porta ensanchados por presencia de bandas anchas e
irregulares de tejido colageno)
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Trastornos circulatorios
Trastornos de la circulación hacia el hígado
Compromiso de la arteria hepática
- Los infartos hepáticos son poco frecuentes gracias al aporte vascular doble del hígado.
- Puede haber un infarto localizado por trombosis o compresión de una rama intrahepática
de la arteria hepática por una embolia, neoplasia, pancreatitis nudosa o sepsis.
- Puede tolerarse o tener una evolución catastrófica con riesgo de muerte.
- Produce típicamente dolor abdominal y, en la mayor parte de los casos, también otras
manifestaciones de la hipertensión portal, principalmente varices esofágicas con tendencia a
rotura
- Ascitis no es frecuente, pero si aparece suele ser masiva e intratable
La obstrucción de la vena porta extrahepática puede deberse a los siguientes procesos
- Oclusión subclínica de la vena porta por una sepsis umbilical neonatal o un cateterismo de
la vena umbilical.
- Sepsis intraabdominal
- Trastornos hereditarios o adquiridos con hipercoagulabilidad, incluidos los asociados a
síndromes mieloproliferativos.
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- Traumatismos, quirúrgicos o de otro tipo.
- Pancreatitis y cáncer de páncreas, que inician una trombosis de la vena esplénica que se
propaga a la vena porta
- Infiltración de la cena porta por una hepatocarcinoma
- Cirrosis
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Enfermedad de injerto contra anfitrión y rechazo de injerto hepático
Enfermedad injerta contra anfitrión aguda:
- 10-50 días después del trasplante de médula ósea.
- Los linfocitos donantes atacan las células epiteliales del hígado Hepatitis con necrosis de
los hepatocitos y células epiteliales de las vías biliares e inflamación del parénquima y espacios
porta.
Enfermedad injerta contra anfitrión crónica:
- 100 días después del trasplante
- Inflamación del espacio porta, destrucción selectiva del conducto biliar, y posible fibrosis.
- Endotelitis de las ramas de la vena porta y de la hepática.
- Colestasis, tanto en la aguda como en la crónica.
Trasplantados de hígado, rechazo agudo:
- Infiltrado de una población mixta de células inflamatorias con eosinófilos en los espacios
porta y vías biliares y lesión de hepatocito y endotelitis.
Trasplantados de hígado, rechazo crónico:
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- Arteritis obliterante grave de arterias de pequeño y gran calibre Cambios isquémicos en
el parénquima hepático.
- Destrucción progresiva de las vías biliares Pérdida del injerto.
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Hepatopatía asociada al embarazo
Se presentan en:
- Mujeres con hepatopatía crónica que quedan embarazadas.
- Durante el embarazo en mujeres que no estaban afectadas por una hepatopatía.
Es la causa más frecuente de ictericia
- Hepatitis vírica (la infección por el VHE tiene una evolución + grave [ Mortalidad 10
– 20%]).
El 0,1% desarrolla complicaciones hepáticas, las más importantes son:
- Preeclampsia: HTA, proteinuria, edema periférico, alteraciones de la coagulación y
coagulación intravascular diseminada en la madre.
- Eclampsia: Mismos síntomas de la preeclampsia + hiperreflexia y convulsiones.
Morfología Preeclampsia:
- Tamaño normal, aspecto firme y pálido, hematoma y presenta pequeños parches rojos
debidos a hemorragias. En ocasiones, hay un infarto isquémico.
- Micro: Las sinusoides periportales contienen depósitos de fibrina con hemorragia en el
espacio de Disse lo que traduce en una necrosis coagulativa hepatocelular periportal.
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- La disección por la sangre bajo la cápsula de Glisson puede ocasionar una rotura
hepática catastrófica en la eclampsia.
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Nódulos y tumores
Hiperplasias nodulares
Hiperplasia Nodular Focal
- Nódulo bien delimitado, mal encapsulado, de hasta varios cm de diámetro.
- Masa espontánea en hígado normal de un adulto jovén o de edad media.
- Cicatriz estrellada deprimida central de color gris o casi blanco, desde la cual se irradian
tabiques fibrosos hacia la periferia.
- La cicatriz compuesta por vasos con hiperplasia fibromuscular con un estrechamiento
excéntrico o concéntrico de la luz.
- Tabiques con infiltrados linfocíticos intensos y proliferación exuberante de los conductos
biliares.
Hiperplasia Nodular Regenerativa
- Hígado transformado en nódulos casi esféricos en ausencia de fibrosis.
- Los hepatocitos de aspecto redondeado están rodeados por bordes de hepatocitos
atróficos.
- Riesgo de desarrollar de hipertensión portal y se asocia a enfermedades que afectan al
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flujo sanguíneo intrahepático.
Factor común de ambas hiperplasias:
- Alteraciones focales o difusas del aporte de sangre hacia el hígado, secundarias a la
obliteración de las ramas de la vena porta.
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NEOPLASIAS BENIGNAS
Hemangiomas cavernosos
- Formados por canales vasculares en un lecho de tejido conjuntivo fibroso
- Tumores hepáticos benignos + frecuentes.
- Nódulos rojo azulados y blandos, de 2 cm de diámetro, localizados generalmente por
debajo de la cápsula.
Adenomas Hepáticos o Adenomas de los Hepatocitos
- Mas frecuentes en mujeres jóvenes que han usado anticonceptivos orales.
- Incidencia: 1 cada 100.000 habitantes.
- Se pueden confundir con un carcinoma hepatocelular
- Mal pronóstico (tienden a romperse [embarazadas] hemorragia intraperitoneal) y pueden
transformarse en carcinomas (sujeto con glucogenosis y con mutaciones del gen de la β-catenina.
Patogenia
Se han encontrado 3 grandes subtipos de función
1- Adenomas hepatocelulares con inactivación del HNF1-a (no se asocian a riesgo de
malignizacion)
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2- Adenomas hepatocelulares con activación de B-catenina (se asocian a neoplasias y
tumores malignos en muchos órganos)
3- Adenomas hepatocelulares inflamatorios (tanto en mujeres como en hombres y se asocia
a una esteatosis hepática no alcohólica)
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Morfología
Mutaciones de NHF1-a
Suelen ser grasos y no tienen atipia celular ni arquitectural.
Mutaciones de B-catenina
Suelen tener un alto grado de displasia citológica o arquitectural o incluso áreas francas de
hepatocarcinoma.
Adenomas hepatocelulares inflamatorios.
Presencia adicional de áreas de estroma fibrótico, con inflamación mononuclear, reacciones
ductulares, sinusoides dilatados y vasos telangiectasicos.
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Tumores malignos
Hepatoblastoma
- Tumor hepático más frecuente en la infancia (poco frecuente pasado los 3 años)
- Incidencia de 1-2 por cada millón nacido.
Hay dos variantes anatómicas
- Tipo epitelial: constituido por células fetales poligonales pequeñas o células
embrionarias que forman acinos, túbulos o estructuras papilares.
- Tipo mixto: Focos de diferenciación mesenquimatosa, que pueden corresponder a
mesénquima primitivo, osteoide, cartílago o musculo estriado.
Patogenia
- Activación de la vía WNT, incluidas las mutaciones de del gen APC. En los casos
esporádicos hay mutación de la transmisión de señales de la B-catenina. Una mutación
frecuente es la de FOXG1, regulador de la vía TGF-B.
Carcinoma hepatocelular (CHC)
Asociado a hepatitis (VHB-VHC) y lesiones toxicas como aflatoxina, alcohol..
- 50% aparecen en pacientes no cirroticos.
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- Predomina en hombres 3:1 en los de baja incidencia y de 8:1 en los de alta
Patogenia
- Activación de la B-catenina (40%) y la inactivación de p53 (60%). Dado por que la muerte
y regeneración celular en los procesos inflamatorios crónicos más el riesgo de mutaciones en los
hepatocitos. La vía IL-6/JAK-STAT produce CHC ya que la IL-6 puede suprimir la diferenciación de
los hepatocitos e inducir su proliferación mediante la regulación del factor de transcripción del
HNF4-a.
Clínica
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- Dolor abdominal alto, poco definido, malestar, fatiga, pérdida de peso, hepatomegalia
no siempre, ictericia, fiebre y hemorragia digestiva o por varices esofágicas.
- Las personas fallesen por caquexia, hemorragia, IH como coma hepático, ruptura del
tumor.
Morfología
Macroscópica
Se puede precentar de diferentes maneras
1- Masa unifocal (habitualmente grande)
2- Nódulos multifocales distribuidos de forma amplia y de tamaño variable
3- Cáncer infiltrante difuso
Microscópica
- Cambio de célula grande: Hepatocitos aislados más grandes de lo normal, que se
encuentran cerca de los espacios porta o los tabiques, la relación núcleo: citoplasma es normal
con núcleos grandes, numerosos y moderado pleomorfismo.
- Cambio de célula pequeña: Los hepatocitos tienen una relación núcleo: citoplasma
aumentado y ligero hipercromatismo y/o pleomorfismo nuclear.
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Carcinoma fibrolaminar
- 85% de estos casos aparecen antes de los 35 años de edad
- No tiene predilección de sexo
- Suele debutar como un tumor único grande y duro de tipo es i o que es atravesado
por bandas fibrosas
- Microscópicamente se constituye por células bien diferenciadas ricas en mitocondrias
(oncóticos), que crecen formando nidos o cordones separados por laminas paralelas de haces
de colágeno denso.
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Colangiocarcinoma
Segundo tumor maligno primario más frecuente del hígado tras CHC, es un proceso maligno del
árbol biliar que se origina en los conductos extra o intrahepaticos.
- Causa el 7,6% de las muertes por cáncer en todo el mundo
Factores de riesgo
- Infestación por duelas hepáticas (Opisthorchis y Clonorchis)
- Enfermedad inflamatoria cronica de los conductos biliares de gran calibre
- Hepatolitiasis
- Enfermedad fibropoliquistica del hígado
El colangiocarcinoma puede ser intra- o extrahepatico.
Las variantes extrahepaticas incluyen tumores perihiliares denominados como tumores Klatskin,
que se localizan en la unión entre los conductos hepáticos derecho e izquierdo
- 50-60% son de Klatskin, intrahepaticos 10% y 20-30% tumores distales originados en el
colédoco.
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Clínica
- Síntomas de obstrucción biliar, colangitis y dolor en el cuadrante superior derecho.
Morfología
- Nódulos grisáceos y firmes en el seno de la pared del conducto colédoco algunos pueden
ser infiltrantes difusos o papilares. Regularmente los carcinomas intrahepaticos aparecen en un
hígado no cirrótico.
- Independientemente de su localización, los colangiocarcinomas son adenocarcinomas
típicos.
- A menudo producen mucina
- Se caracteriza por formación de glándulas/ o túbulos bien definidos revestidas por
células epiteliales malignas.
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Vesícula biliar
Malformaciones congénitas
• Atresia billiar (estenosis de los conductos colédoco o hepatico)
• Quistes del colédoco
• Vesícula en gorro frigio
• Agenesia de los conductos
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Colelitiasis
- 10-20% afectan a los adultos
- La inmensa mayoría son silentes
- Patogenia de los cálculos de colesterol: Este se solubiliza en la bilis por la agregación de
sales biliares solubles y lectinas no hidrosolubles. Cuando la capacidad de solubilizar es menor a
la cantidad de colesterol eso se conoce como sobresaturación, no permanece mas tiempo
dispersado y forma núcleos para generar cristales solidos de monohidrato de colesterol.
- 1) la bilis debe estar sobresaturada con colesterol; 2) la hipomotilidad de la vesícula
biliar favorece la nucleación; 3) se acelera la nucleación de colesterol, y 4) la hipersecreción de
moco en la vesícula biliar
- Patogenia de los cálculos pigmentarios: Son mezclas de sales de calcio de bilirrubina no
conjugada insoluble junto a sales de calcio inorgánico. La bilirrubina no conjugada es
normalmente un componente menor de la bilis, pero aumenta cuando la infección de la bilis
conduce a la liberación de B-glucuronidasas microbianas que hidrolizan los glucuronidos de
bilirrubina. Se dan por aumento de la bilirrubina conjugada por la persistencia de la bilirrubina
no conjugada.
- Clínica: Se presentan con cólico biliar, dolor constante tras consumo de comida grasa
localizado en epigastrio y cuadrante superior derecho que puede irradiarse. Complicaciones:
empiema, perforaciones, colangitis, colectasias productivas y pancreatitis.
- Los cálculos grandes pueden erosionar de forma directa un asa de intestino delgado y
producir íleo biliar o síndrome de Bouveret
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Cálculos de colesterol
• Aparecen exclusivamente en la vesícula biliar
• Color amarillo pálido y tienen una forma entre redondeada y ovoide
• Superficie externa dura y finamente granular
• 10-20% radiopacos
• Tamaño pueden ser de varios cm
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El diagnóstico de la colecistitis aguda o crónica es importante por las siguientes complicaciones:
- Sobreinfección bacteriana con colangitis o sepsis
- Perforación de la vesícula biliar y formación de un absceso local
- Rotura de la vesícula biliar con peritonitis difusa
- Fístula biliar entérica (colecistoentérica), con drenaje de la bilis en los órganos adyacentes, entrada de aire y
bacterias en el árbol biliar y, posiblemente, obstrucción intestinal (íleo) debido a las piedras
- Agravamiento de una enfermedad médica preexistente, con descompensación cardíaca, pulmonar, renal o
hepática.
Colecistitis aguda
- 90% por obstrucción de un cálculo en el cuello de la vesícula o el conducto cístico.
- 10% colecistitis alitiasica
- Patogenia: Debida a la irritación e inflamación química de la vesícula. Las fosfolipasas mucosas hidrolizan las
lecitinas luminales que generan moco protector a lisolectinas toxicas, esta disminución genera una exposición del
epitelio.
- La colecistitis aguda alitiasica se genera por isquemia de la arteria cística, esta no tiene circulación colateral
por lo cual es vaso terminal, produce dificultad al flujo y aumento de acumulación de microcristales de colesterol, bilis
viscosa y moco de la vesícula que puede llegar a obstruir.
- Los factores de riesgo de la colecistitis alitiásica aguda son: 1) la sepsis con hipotensión y fracaso orgánico
multisistémico; 2) inmunosupresión; 3) traumatismo mayor y quemaduras; 4) diabetes mellitus, y 5) infecciones.
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- Mayor tamaño y tenso, puede adoptar un aspecto rojo brillante o presentar una decoloración violácea a negro
verdoso.
- Clínica: Dolor progresivo en el cuadrante superior derecho o epigastrio + 6h de
duración, febrícula, anorexia, taquicardia, diaforesis, náuseas y vómitos, la mayoría presenta ictericia.
- La colecistitis alitiasica comienza con un cuadro de síntomas parecidos a los de colecistitis aguda litiasica, pero
estos son de carácter insidioso.
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Colecistitis crónica
• Sobresaturacion de bilis predispone a enfermedad crónica
• 90% por colelitiasis
• Morfología: La serosa suele estar lisa y brillante, aunque puede verse mate por una
fibrosis subserosa. Presencia de bilis mucoide de color verde-amarillenta y a menudo con
cálculos. Se puede encontrar linfocitos, células plasmáticas y macrófagos diseminados en la
mucosa y el tejido fibroso subseroso (macrófagos). Las evaginaciones del epitelio mucoso se
conocen como senos de Rokitansky-Aschoff. Calcificación distrofica de la pared conocida como
vesícula en porcelana.
• Clínica: Dolor epigástrico o cuadrante superior derecho constante de tipo sordo,
náuseas, vómitos e intolerancia a los alimentos grasos
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Carcinoma de vesícula billiar
• Más frecuente de los tumores extra hepáticos
• Incidencia mayor en chile, Bolivia y el norte de la india.
• 2:1 Mujeres > Hombres
• Los cálculos están presentes en el 95% de las personas con Ca de vesícula.
Patogenia:
- Relacionado con mutaciones de la oncoproteina ERBB2 que esta sobreexpresada en 1/3 de
los casos también asociado a mutación en genes que actúan en la remodelación de la
cromatina (PBRM1 y MLL3 en un 25%)
Clínica:
- Son insidiosos, presentando dolor abdominal, ictericia, anorexia, náuseas y vómitos llegando a
desarrollar una vesícula palpable.
Morfología:
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- Puede ser infiltrante o exofitico. El infiltrante es mas frecuente y cursa como una zona
poco definida de engrosamiento e induración difusa de la pared, puede haber ulceras incluso
fistulas con las viceras adyacentes de consistencia muy firme
- La variante exofitica crece hacia la luz como una masa irregular similar a una coliflor
pero a la vez infiltra la pared.
- Metástasis a tubo digestivo y pulmones
- La mayoría son adenocarcinomas
- Regularmente se trata de displasias planas, con grados variables de atipia celular.
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Micro: A la izquierda se ve epitelio displásico y glándulas que invaden la pared muscular.
Más frecuente en hombres el adenocarcinoma de vesícula sobre todo en hombres
mayores.
Macro: a la izquierda de los cálculos con aspecto de porcelana y un diámetro promedio de
1 cm, hay una masa en forma de hongo que se extiende por la luz de la vesícula biliar y
penetra la pared de esta.
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