Patologia Especial

1. PATOLOGIA ESPECIAL.
DR. JUAN CARLOS LOAYZA FLORES

2. -Tema 8:
El hígado y el tracto biliar.

4. El hígado de un adulto normal pesa entre 1.400 y 1.600 g
y constituye aproximadamente el 2,5% del peso
corporal.
El hígado tiene un aporte de sangre doble: la vena porta
proporciona el 60-70% del flujo sanguíneo hepático y la
arteria hepática aporta el 30-40% restante.
La vena porta y la arteria hepática entran en el hígado a
través del hilio, también conocido como porta hepatis,
que es una cisura transversa en la superficie inferior del
hígado.
Dentro del hígado, las ramas de las venas portas,
arterias hepáticas y vías biliares discurren en paralelo
en los espacios porta, con ramificaciones variables entre 17
y 20 órdenes de ramas

6. En el modelo lobulillar:
El hígado se divide en lobulillos hexagonales
de 1-2 mm de diámetro alrededor de las
ramas tributarias terminales de la vena
hepática (venas hepáticas terminales), de
forma que los espacios porta quedan
localizados en la periferia del lobulillo.
Los hepatocitos de la vecindad de la vena
hepática terminal se denominan
«centrolobulillares»; los situados cerca del
espacio porta son «periportales».

8. Con independencia del modelo usado, la
separación del parénquima en zonas es un
concepto importante porque indica el
gradiente de actividad de muchas enzimas
hepáticas y la distribución zonal de
determinados tipos de daño hepático.
Aunque el modelo acinar es el que mejor
describe las relaciones fisiológicas entre los
hepatocitos y su aporte vascular, la
histopatología del hígado se suele explicar
sobre la base de una arquitectura lobulillar.

9. Los hepatocitos se organizan en láminas cribiformes
anastomosadas entre sí, o «placas», que se extienden desde
los espacios porta a las venas hepáticas terminales.
Entre las placas de hepatocitos se encuentran los sinusoides
vasculares.
La sangre atraviesa los sinusoides y sale hacia las venas
hepáticas terminales a través de numerosos orificios de la
pared de la vena.
De esta forma, los hepatocitos están bañados por ambos
lados por la sangre venosa porta y la sangre arterial hepática
bien mezclada, lo que les convierte en unas de las células
más ricamente perfundidas del cuerpo.
Los sinusoides están recubiertos por células endoteliales
fenestradas y discontinuas.

10. En la zona profunda de las células endoteliales se
encuentra el espacio de Disse, en el que hacen
protrusión abundantes microvellosidades de los
hepatocitos.
Las células de Kupffer dispersas procedentes del
sistema mononuclear fagocítico están unidas a la
cara luminal de las células endoteliales y en el
espacio de Disse hay células hepáticas estrelladas
(CHE) que contienen grasa.
Entre los hepatocitos colindantes se encuentran los
canalículos biliares, que son unos canales de 1-2
um de diámetro formados por los surcos de las
membranas plasmáticas de los hepatocitos
enfrentados y separados del espacio vascular por
uniones estrechas.

11. Esos canales drenan en los canales de
Hering, estructuras a modo de conductillos
que conectan los canalículos biliares con
los conductillos biliares en la región
periportal.
Los conductillos se vacían en los conductos
biliares terminales dentro de los espacios
porta.
El hígado también contiene linfocitos,
incluida una cantidad relativamente
grande de linfocitos citolíticos naturales
(células NK) y T.

12. Características generales de la enfermedad hepática
El hígado es vulnerable a una amplia variedad de agentes
nocivos metabólicos, tóxicos, microbianos, circulatorios y
neoplásicos.
Las enfermedades más importantes del hígado son las
hepatitis víricas, la hepatopatía alcohólica, el hígado graso no
alcohólico (HGNA) y el carcinoma hepatocelular (CHC).
También se produce daño hepático como consecuencia de
algunas de las enfermedades más frecuentes en el hombre,
como la descompensación cardíaca, el cáncer diseminado y
las infecciones extrahepáticas.
La enorme reserva funcional del hígado enmascara el impacto
clínico de las lesiones hepáticas leves, pero la progresión de la
enfermedad difusa o la alteración del flujo biliar pueden
desbordar la función hepática y poner en peligro la vida del
paciente.

13. Con la rara excepción de la insuficiencia hepática
fulminante, la hepatopatía es un proceso insidioso
en el que la detección clínica y los síntomas de
descompensación hepática aparecen semanas,
meses o muchos años después del inicio de la lesión.
El flujo y reflujo del daño hepático puede ser
imperceptible para el paciente y detectable sólo por
las alteraciones analíticas y la lesión hepática y la
cicatrización también pueden producirse sin que se
detecten en la clínica.
Por tanto, en los sujetos con anomalías hepáticas
derivados a los hepatólogos lo más frecuente es
encontrar una hepatopatía crónica.

14. PATRONES DE LAS LESIONES HEPÁTICAS
El hígado tiene un repertorio relativamente escaso de
respuestas celulares y tisulares a la lesión, con independencia
de la causa.
Las respuestas más frecuentes son:
- Degeneración de los hepatocitos y acumulaciones
intracelulares
- Necrosis y apoptosis de los hepatocitos
- Inflamación
- Regeneración
- Fibrosis

16. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

19. Las alteraciones que causan la
insuficiencia hepática se
engloban en tres categorías:
1. Insuficiencia hepática aguda.
2. Hepatopatía crónica.
3. Disfunción hepática sin necrosis
evidente.

24. 2. Hepatopatía crónica.
Es la vía más frecuente de insuficiencia
hepática y es el punto final de una
hepatitis crónica inexorable que termina
en cirrosis.
3. Disfunción hepática sin necrosis
evidente.
Los hepatocitos pueden ser viables, pero
incapaces de efectuar su función
metabólica normal, como sucede en la
intoxicación por tetraciclinas y la
esteatosis hepática aguda del embarazo.

25. Características clínicas.
Los signos clínicos de insuficiencia hepática son
muy similares, con independencia de la causa, y
son consecuencia del fracaso de los hepatocitos
para realizar sus funciones homeostásicas.
La ictericia es un signo casi invariable.
La hipoalbuminemia, que predispone al edema
periférico, y la hiperamonemia, que tiene un
importante papel en la disfunción cerebral, son
signos preocupantes.

26. El fetor hepático es un olor característico del cuerpo
que se describe como «mohoso» o «dulce y agrio».
Está relacionado con la formación de mercaptanos por
la acción de las bacterias digestivas sobre el aminoácido
metionina que contiene azufre y que evita la sangre
esplácnica procedente de la circulación portal en la
circulación sistémica (derivación portosistémica).
El deterioro del metabolismo de los estrógenos y la
hiperestrogenemia consecuente son las posibles causas
del eritema palmar (un reflejo de la vasodilatación local)
y angiomas en araña en la piel.
Cada angioma está formado por una arteriola central
pulsante y dilatada de la cual irradian los pequeños
vasos.
En el varón, la hiperestrogenemia también provoca
hipogonadismo y ginecomastia.

27. La insuficiencia hepática es potencialmente
mortal porque, con el grave deterioro de la
función hepática, los pacientes son muy
susceptibles a desarrollar encefalopatía y
fracaso de múltiples órganos y sistemas.
La insuficiencia respiratoria con neumonía y
sepsis se combina con la insuficiencia renal y
siega la vida de muchos pacientes con
insuficiencia hepática.
Se desarrolla una coagulopatía, atribuible al
deterioro de la síntesis hepática de varios
factores de coagulación de la sangre.

28. Esos defectos provocan una hemorragia digestiva masiva.
La absorción intestinal de la sangre supone una carga
metabólica más para el hígado, que empeora la magnitud
de la insuficiencia hepática.
Es habitual que la evolución sea cuesta abajo,
produciéndose la muerte en semanas o pocos meses.
Unos pocos afortunados sobreviven a los episodios de
insuficiencia hepática, y la función hepática se puede
restaurar por la regeneración hepatocelular si el hígado
no tiene una fibrosis avanzada.
Es importante saber que el trasplante de hígado puede
salvar la vida del paciente.

29. COMPLICACIONES.
1- La encefalopatía hepática.
Se manifiesta por un espectro de trastornos de la conciencia
que varían de alteraciones conductuales sutiles a confusión y
estupor importantes e incluso coma profundo y muerte.
Esos cambios pueden evolucionar en horas o días en la
insuficiencia hepática aguda o más insidiosamente en una
persona con una función hepática límite por la hepatopatía
crónica.
Los signos neurológicos fluctuantes asociados consisten en
rigidez, hiperreflexia y asterixis: movimientos no rítmicos y
rápidos de extensión y flexión de la cabeza y las
extremidades, que se ven mejor cuando se mantienen los
brazos en extensión con las muñecas en flexión dorsal.

30. La encefalopatía hepática se considera un
trastorno de la neurotransmisión en el
sistema nervioso central y el sistema
neuromuscular y parece asociarse a
concentraciones elevadas de amoniaco en
sangre y sistema nervioso central, que
deterioran la función neuronal y favorecen
el edema cerebral generalizado.
En la inmensa mayoría de casos, sólo existen
cambios morfológicos mínimos en el
cerebro, como inflamación de los astrocitos.
La encefalopatía es reversible si se puede
corregir la afección hepática subyacente.

31. 2- El síndrome hepatorrenal
Se refiere a la aparición de una insuficiencia renal en sujetos con
hepatopatía crónica grave en los cuales no hay causas
morfológicas o funcionales intrínsecas para la insuficiencia renal.
La retención de sodio, el deterioro de la excreción de agua libre
y el descenso de la perfusión renal y el filtrado glomerular son
las principales anomalías funcionales renales encontradas.
La incidencia de este síndrome es del 8% anual en pacientes con
cirrosis y ascitis.
Hay varios factores implicados en su desarrollo, incluidos la
reducción de la perfusión renal por la vasodilatación sistémica, la
activación del sistema nervioso simpático renal con
vasoconstricción de las arteriolas renales aferentes y aumento
de la síntesis de mediadores renales vasoactivos, que
disminuyen aún más la filtración glomerular.

32. El inicio de este síndrome se anuncia por un
descenso de la diuresis, aumento asociado del
nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina.
El rápido desarrollo de la insuficiencia renal se
asocia a un factor precipitante como infección,
hemorragia gastrointestinal o cirugía mayor.
El pronóstico es malo, con una mediana de
supervivencia de sólo 2 semanas en la forma de
inicio rápido y 6 meses en la forma de inicio
insidioso.
El tratamiento de elección es el trasplante de
hígado.

33. 3- El síndrome hepatopulmonar (SHP).
Se caracteriza por la tríada clínica de hepatopatía crónica,
hipoxemia y dilataciones vasculares intrapulmonares (DVIP).
Las causas posibles de la hipoxemia son:
- Desequilibrio de la ventilación-perfusión (la causa
predominante), debido a la ausencia de un flujo sanguíneo
uniforme en presencia de ventilación alveolar estable.
- Limitaciones de la difusión de oxígeno (defecto de la «difusión-
perfusión»), que se produce porque el tiempo disponible para el
intercambio de oxígeno en la unión alveolocapilar es inadecuado
debido al flujo sanguíneo rápido en los vasos dilatados.
- Un cortocircuito de la sangre procedente de las arterias
pulmonares hacia las venas pulmonares.

34. Hay muchas sustancias vasoactivas que se han visto
implicadas en la patogenia de este síndrome, si bien el
aumento de la producción de óxido nítrico (ON) en el
pulmón parece ser el mediador más importante.
Clínicamente, los pacientes presentan un descenso de la
saturación de oxígeno arterial y aumento de la disnea
cuando cambian de la posición en decúbito supino a la
bipedestación (lo que se conoce, respectivamente, como
ortodesoxia y platipnea).
En los pacientes con DVIP pueden verse nevos cutáneos
en araña.
La mayoría de los pacientes responde la oxigenoterapia,
si bien el trasplante de hígado es el único tratamiento
curativo.

35. CIRROSIS

45. HIPERTENSIÓN
PORTAL

51. ICTERICIA

59. HEPATITIS

66. Gracias.