1. CIRROSIS
DEFINICIÓN:
La cirrosis es un proceso difuso caracterizado por fibrosis (engrosamiento
cicatricial del tejido conectivo, frecuentemente como consecuencia de una
inflamación o lesión)1 y conversión de la arquitectura normal del hígado en
nódulos estructuralmente anormales. La cirrosis es la consecuencia morfológica
y vía final común de diferentes trastornos.2
http://www.umm.edu/esp_imagepages/8849.htm
FISIOPATOLOGIA:
Los principales mecanismos que se combinan para crear la cirrosis son la
muerte hepatocelular, la regeneración, la fibrosis progresiva y los cambios
vasculares, muchas de las causas de destrucción hepatocelular pueden ser
frecuentemente por toxinas y virus, el desarrollo de la cirrosis requiere que
ocurra una muerte celular a largo de periodos de tiempo prolongados y que se
1
MEDICINA, DICCIONARIOS OXFORG-COMPLUTENSE; UCM Editorial Complutense; Página
333; Fibrosis.
2
PATOLOGIA HUMANA, ROBBINS; Kumar; Abbas; Fausto; Mitchell; Octava Edición; Editorial
Elsevier Saunders; Página 649 Cirrosis.
2. acompañe de fibrosis. Como ya se ha mencionado, la regeneración es una
reacción es una respuesta compensadora normal a la muerte celular. La fibrosis
es una reacción de curación que progresa hacia la formación de cicatriz cuando
la lesión implica no solo al parénquima, sino también al tejido conectivo de
soporte. En el hígado normal, la matriz extracelular (MEC), formada por
colágenos intersticiales de los tipos I, III, V y XI que son formadores de fibrina,
está presente solamente en las capsulas hepática, en los tractos portales y
alrededor de las venas centrales. El hígado carece de una membrana basal
verdadera; en su lugar una red delicada que contiene colágeno tipo IV y otras
proteínas se encuentran en el espacio entre las células endoteliales
sinusoidales y los hepatocitos (el espacio de Disse). Por el contrario, en la
cirrosis, el colágeno de tipo I y III y otros componentes de la MEC se depositan
en el espacio de Disse. En la fibrosis avanzada y la cirrosis, las bandas fibrosas
separan los nódulos de hepatocitos en todo el hígado. Los cambios vasculares,
que consisten en pérdida de las fenestraciones de las células endoteliales
sinusoidales y el desarrollo de derivaciones vasculares de la vena porta-vena
hepática y arteria hepática. El depósito de colágeno convierte los sinusoides
con canales epiteliales fenestrados, que permiten el intercambio libre de solutos
entre el plasma y los hepatocitos, en canales vasculares de flujo rápido y mayor
presión sin este intercambio de solutos. En concreto, el movimiento de
proteínas como por ejemplo la albumina, factores de coagulación y
lipoproteínas; entre los hepatocitos y el plasma esta notablemente alterado.
Estos cambios funcionales se agravan por la pérdida de las micro vellosidades
de la superficie del hepatocito, lo que reduce la capacidad de transporte de la
célula.
http://www.higadograso.cl/info-higado-graso.htm
3. La principal fuente de exceso de colágeno en la cirrosis son las células
estrelladas peri sinusoidales conocidas como células de almacenamiento graso,
que están en el espacio de Disse. Aunque normalmente funcionan como células
de almacenamiento de vitamina A y la grasa, durante el desarrollo de la fibrosis
pueden quedar activadas y transformarse en células de tipo miofibroblastos,
que expresan la alfa-actina del musculo liso y la proteína ácida fibrilar glial.
Se cree que los estímulos para la activación de las células estrelladas y la
producción de colágeno incluyen las especies reactivas de oxigeno (ROS), los
factores de crecimiento y las citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF),
la interleucina-1 y las linfotoxinas, que pueden estar producidas por los
hepatocitos dañados o por las células de Kupffer estimuladas y las células
endoteliales sinusoidales.
Las células estrelladas activadas producen factores de crecimiento, citocinas y
quimiocinas que producen aun más proliferación y síntesis de colágeno, el
factor transformador del crecimiento beta es el principal agente fibrogénico de
las células estrelladas. Al menos en sus estadios iniciales, la fibrosis es un
proceso dinámico que implica la síntesis y depósitos de componentes de la
MEC, la activación de las metaloproteinasas y también los inhibidores tisulares
de las metaloproteinasas.
3
3
FIBROSIS HEPATICA; PATOLOGIA HUMANA, ROBBINS; Kumar; Abbas; Fausto; Mitchell;
Octava Edición; Editorial Elsevier Saunders; Página 650 Cirrosis
4. ETIOLOGIA:
CAUSAS DE CIRROSIS
Alcoholismo
Posthepatitis vírica: hepatitis B, C y D
Drogas (metotrexate)
Enfermedades congénitas y metabolicas:
hemocromatosis
Cirrosis biliar primaria y secundaria a obstrucción
crónica.
Fallo cardíaco u obstrucción venosa: insuficiencia
cardiaca congestiva, pericarditis crónica, obstrucción
crónica de las venas hepáticas.
Otras: sarcoidosis, hepatitis crónica autoinmune,
diabetes mellitus, by-pass yeyunoileales.
Cirrosis y mala nutrición
Cirrosis por congestión
Cirrosis granulomatossa
CLASIFICACIÓN:
La conferencia mundial para la estandarización de la nomenclatura, criterio y
métodos de diagnostico para las enfermedades hepáticas y del tracto biliar,
5. celebrada en el National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, en 1975,
establece 4 estadios morfológicos para su clasificación.
1. Micronodular
Nódulos iguales en tamaño, no mayor de 1cm
2. Macronodular:
Nódulos de distintos tamaños mayores de 5cm
3. Mixta:
Micronodular y macronodular
4. Spetal incompleta:
Multilobular; en este tipo la regeneración no es visible pero los tabiques
cruzan el parénquima en primer plano.
Baggenstoss en 1955 puso énfasis en la cantidad de parénquima convertido en
nódulos de regeneración y fija tres estadios:
1. Escasos nódulos regenerativos
2. La mitad de parénquima se encuentra con nódulos de regeneración
3. La estructura lobilillar está convertida en nódulos de regeneración.
COMPLICACIONES:
• VARICES ESOFAGICAS:
Las varices aparecen como consecuencia de una hipertensión portal y
constituye una dilatación de diversas vías alternativas cuando se obstruye el
retorno de sangre por cirrosis del hígado.
La medida de edad de estos pacientes son: de 52 años y el 73% de los
hombres, la causa más común de hipertensión portal, que afecta al 94% de los
pacientes, es la cirrosis.
Los vasos de mayor calibre sangran con mayor frecuencia, se produce una
hemorragia cuando la tensión en la pared de las venas origina una rotura.
Puede traducirse en un shock, detenerse espontáneamente o a larga recurrir.
La síntesis hepática alterada de los factores de coagulación y la
trombocitopénia interfieren en la hemostasia.
6. DETECCIÓN DE VARICES: el método de elección es la endoscopia. La
angiografía se utiliza antes de la cirugía de la HTP (shunt portosistemico), o
cuando se sospecha un fístula entre el sistema arterial el sistema portal. La
RMN y la TAC con contraste i.v. son también métodos sensibles para detectar
colaterales en la hipertensión portal.
CUADRO CLINICO:
Los síntomas primordialmente de las varices esofágicas son la hematemesis
recurrente y las melenas. Los pacientes con hemorragia aguda por varices
muestran inestabilidad hemodinámica, taquicardia, hipotensión e hipotensión
ortostática.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de las varices consta de tres fases:
1. La prevención de la hemorragia inicial
2. El tratamiento de la hemorragia aguda
3. La prevención de la recurrencia de la hemorragia
El tratamiento engloba también un componente farmacológico, uno
endoscópico, otro de derivación radiológica y un componente quirúrgico. Una
vez que se ah detectado las varices grandes debería empezarse a administrar
tratamiento con beta bloqueantes como el propranolol, el cual disminuye la
presión portal, el flujo sanguíneo de las varices y disminuye aun más la
hemorragia en un 50%.
Si los beta bloqueantes no se toleran o están contraindicados, o si los pacientes
tiene un riesgo elevado de hemorragias se prefiere la ligadura con bandas
endoscópicas frente a la escleroterapia, debido al menor número de
complicaciones y a los costos que son más bajos.
7. Cuando se produce una hemorragia se efectúan simultáneamente el control de
esta, la reanimación y la prevención y el tratamiento de las complicaciones. Se
inicia el tratamiento médico de la hemorragia con vasopresina, terlipresina,
somatostatina u octreótido, estos fármacos detienen la hemorragia en un 65 a
75% de los pacientes, pero el resto sangrara nuevamente en el plazo de una
semana. La vasopresina es una hormona de la hipófisis posterior que contrae
las arteriolas asplácnicas y reduce el flujo y la presión portal.
http://pqax.wikispaces.com/Tema+32.-+Patolog%C3%ADa+hepato-biliar.
+Hipertensi%C3%B3n+portal
ASCITIS:
8. Es el acumulo patológico de liquido en la cavidad peritoneal. La causa más
frecuente de ascitis es la cirrosis hepática. Por otra parte, la ascitis es la
complicación más frecuente de dicha enfermedad.
El sistema más frecuente que refiere los pacientes con ascitis es el aumento del
peritoneo abdominal. Cuando existe ascitis a tensión, el paciente puede
quejarse de dolor abdominal o de dificultad respiratoria por compresión
diafragmática. El diagnostico de ascitis puede hacerse mediante la exploración
física, por la presencia de matidez cambiante (si hay al menos 1,5 a 3 litros), u
oleada ascítica indica unos 10 litros, el mejor método diagnostico es la
ecografía abdominal, que puede poner de manifiesto incluso cantidades tan
pequeñas como 100 mililitros de liquido ascítico.
En todo paciente con ascitis se debe realizar una paracentesis para el estudio
de la causa, si no existe una contraindicación. El gradiente entre albumina
sérica y albúmina en el liquido ascítico, es el parámetro más útil para inicial el
estudio de la causa.
El gradiente de albumina sérica-albumina de líquido ascítico se correlaciona
directamente con la hipertensión portal. Los pacientes con gradientes mayores
o iguales de 1,1 g/dl tiene hipertensión, porta; los pacientes con gradientes
menores de 1,1 g/dl no tienen hipertensión portal.
Patogenia de la ascitis de origen cirrótico:
La teoría de la vasodilatación arterial periférica, sostiene que la hipertensión
portal por la acción del glucagón, oxido nítrico y prostaglandinas, produce una
vasodilatación de todo el árbol arterial, pero sobre todo a nivel asplácnico. Esto
da lugar a una disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo (por
aumento del continente), lo que ocasiona una disminución de la presión arterial,
estimulándose los sistemas renina-angiotensina-aldosterona, el sistema
nervioso simpático y la secreción de ADH. Estos sistemas producen por una
parte vasoconstricion y, por otra, aumento de la reabsorción tubular de sodio y
agua, lo cual conduce a una expansión del volumen intravascular. El
mantenimiento de la presión arterial sería fundamentalmente a expensas de la
expansión del volumen circulante, lo cual, al rellenar el árbol vascular dilatado,
suprimirá los estímulos que estimulaban los sistemas anteriores.
Tratamiento de la ascitis de origen cirrótico:
9. Se debe monitorizar el peso, la ingesta y eliminación de líquidos, el reposo en
cama teóricamente reduce las contracciones plasmáticas de renina, pero no se
ah demostrado que dicho reposo promueva una diuresis más rápida. La
restricción de líquido probablemente no es necesaria a menos que la
concentración de sodio disminuya a 120 milimoles por litro. Una dieta pobre en
sodio es una medida útil en el tratamiento de estos pacientes.
http://www.higadograso.cl/info-higado-graso.htm
HIPERTENSIÓN PORTAL:
Se define como un gradiente de presión venosa hepática mayor de 6mmHg. En
la cirrosis, la elevación de la presión portal se debe a un aumento de la
resistencia al flujo venoso portal a nivel presinusoidal, sinusoidal y
postsinusoidal.
10. Patogenia de la hipertensión portal:
La presión en el sistema portal es el producto del flujo por la resistencia. En la
cirrosis hepática la causa más frecuente de hipertensión portal. La presión
portal aumenta porque lo hacen ambos componentes.
El incremento del flujo sanguíneo portal está condicionado por una intensa
vasodilatación sistémica y esplácnica que se debe a la presencia de sustancias
vasodilatadoras como prostaglandinas, glucagón, óxido nítrico y probablemente
factor de necrosis tumoral. Se producen en el lecho esplácnico, se acumulan en
la circulación sistémica por el aumento de la producción o a una disminución de
su metabolismo por un hígado enfermo.
En la cirrosis hepática, la resistencia al flujo portal se produce sobre todo el
nivel sinusoidal y presinusoidal. La resistencia al flujo tiene un componente fijo
condicionado por la distorsión de los vasos por los nódulos cirróticos y fibrosis,
y un componente variable debido a la acción de sustancias vaso activas, sobre
todo la endotelina-1.
Consecuencias de la hipertensión portal:
Dependiendo del lugar de obstrucción, la hipertensión portal se clasifica en
prehepática o presinusoidal (trombosis de la porta), posthepática o
postsinusoidal (síndrome de budd-Chiari), o hepática (cirrosis).
Las colaterales portosistémicas tienen una alta resistencia, por lo que todo el
flujo esplácnico va a través de la porta, al aumentar el flujo portal y la
resistencia a su paso, se incrementa el flujo a través de las colaterales, que se
manifiesta como varicosidades en diferentes lugares, como son:
• Parte inferior del esófago
• Recto
• Periumbilicales
• Alrededor del ovario
11. http://alertaconestasenfermedades.wikispaces.com/Sindrome+de+hipertension+
portal
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) POR VARICES
ESOFÁGICAS:
Es la causa de HDA más frecuente en los cirróticos. De un 10-15% de los
cirróticos desarrollan varices esofágicas anualmente, en la mayoría de los
cirróticos alcohólicos se desarrolla varices o gastropatía de la hipertensión
portal.
La incidencia de hemorragia depende de la severidad de la hepatopatía y la
mayoría de los episodios ocurren en los dos primeros años desde el
descubrimiento de las varices
Para prevenir la primera hemorragia por, debería efectuarse una endoscopia en
los pacientes con cirrosis, de modo que puedan detectarse y tratarse las varices
grandes que provocan la hemorragia.
La endoscopia deberá llevarse a cabo cuando el estado del paciente sea
estable. En la endoscopia las varices aparecen de color azul, redondeado y
12. circundante por mucosa congestionada al sobresalir a la luz de la porción distal
esófago. Son blandas y compresibles y la esofagoscopia pasa fácilmente a
través de ella
Durante las primeras 6 semanas después del sangrado inicial existe un
aumento de riesgo de re sangrado. Las variables que más influyen en la
aparición de un primer episodio de HDA por varices son:
• Estadio C de Child
• Varices grandes
• Varices con puntos rojos
Método para el manejo de la HDA por varices:
Agentes usados para el control de la hemorragia aguda:
1) Terlipresina (glipresina):
Es un derivado de la vasopresina con vida media larga, es más eficaz y con
menos efectos secundarios.
2) Somatostatina:
Disminuye el flujo esplácnico por una acción directa y selectiva sobre la fibra
muscular lisa de los vasos esplacnicos y a través de una disminución de los
niveles de glucagón, no produce vasoconstricción sistémica, disminuye el
riesgo de resangrado.
Fármacos para prevenir la HDA por varices:
1) Betabloqueantes (propranolol y nadolol):
Disminuyen la presión portal el flujo sanguíneo esplácnico. El bloqueo beta1
reduce el gasto cardiaco y causa vasoconstricción esplácnica por activación
refleja de los receptores alfa adrenérgicos de la circulación esplácnica. El
bloqueo beta 2 induce vasoconstricción esplácnica y sistémica. Se debe
conseguir disminuir el gradiente de presión a menos de 12 mmHg por ello no
abra sangrado y disminuirá la mortalidad.
Tratamiento endoscópico:
1) Escleroterapia:
13. La inyección de sustancias esclerosantes dentro de la variz induce una reacción
inflamatoria con posterior fibrosis y obliteración. Las varices gástricas son más
difíciles de tratar con este método, pero es tolerado, con complicaciones como
ulceras que pueden sangrar, necrosis de la pared esofágica y gástrica,
mediastinitis estenosis esofágicas, derrames pleurales.
2) Ligadura endoscópica de las varices:
http://www.gastrointestinalatlas.com/Espanol/Estomago/Varices_Gastricas/varic
es_gastricas.html
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA:
La encefalopatía hepática es un trastorno funcional y reversible del sistema
nervioso central que aparece en pacientes con enfermedades hepáticas agudas
o crónicas debido fundamentalmente a la incapacidad del hígado para
metabolizar sustancias tóxicas cerebrales endógenas o exógenas, la mayoría
de las cuales proceden del intestino.
14. Clínica:
Se caracteriza por cambios en el estado mental que varían desde euforia o
alteraciones del sueño hasta coma profundo en los estadios avanzados; y
alteraciones neuromusculares que van desde incoordinación o alteraciones en
la escritura hasta posturas de descerebración en los grados avanzados. Se
puede observar también una paraparesia espástica o degeneración
hepatocerebral progresiva crónica, como variante de encefalopatía hepática.
GRADOS DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
ESTADO
ESTADIO ASTERIXIS EEG
MENTAL
I Euforia o A veces Anormal
depresión
II Letargia Si Anormal
III Gran confusión Si Anormal
IV Coma No Anormal
Patogenia:
Tener en cuenta los factores predisponentes, los factores determinantes y los
factores precipitantes.
15. PATOGENIA
FACTORES FACTORES FACTORES
PREDISPONENTES DETERMINANTES PRECIPITANTES
Se consideran que Son aquellas sustancias Se encuentra
son que intervienen en la
producción de la
encefalopatía
El amoniaco, los La insuficiencia renal
Insuficiencia
espontanea o inducida
hepatocelular y los mercaptanos, los por diuréticos, uso de
fenómenos de la fenoles, los ácidos sedantes, HDA,
sangre intestinal por grasos de cadena hipopotasemia,
las colaterales corta, aumento de alcalosis metabólica, el
estreñimiento, las
aminoácidos
infecciones
aromáticos,
16. Tratamiento:
Consiste en corregir los factores precipitantes y facilitadores, prestando
especial atención a suspender los fármacos desencadenantes.
Otras medidas son: disminuir las proteínas de la dieta si el paciente puede
comer, administración de antibióticos que disminuyan la flora intestinal y la
producción de amonio.
17. http://www.higadograso.cl/info-higado-graso.htm
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA CIRROSIS:
Los pacientes con cirrosis dependen de si esta está compensada o
descompensada y de la causa de la cirrosis.
Los pacientes con cirrosis compensada pueden estar asintomáticos, los
pacientes con cirrosis descompensada pueden presentar alguna de las grandes
complicaciones como hemorragia digestiva alta, por varices, ictericia, ascitis,
encefalopatía, peritonitis bacteriana espontanea, Sepsis o hepatocarcinoma. En
cuanto a la exploración física, puede presentar un tinte ictérico, araña
vasculares, eritema palmar en los alcohólicos, es frecuente la contractura del
Dupuytren, hipertrofia parotidea, ginecomastia y distribución feminoide del vello.
Es frecuente encontrar hepatomegalia y puede aparecer esplenomegalia, en los
laboratorios podemos encontrar alteraciones de la bioquímica hepática como
aumentos de las transaminasas, que no suelen ser muy elevadas y con una
GOT superior a GPT; los enzimas de colestasis suelen estar elevadas en las
cirrosis biliares. Puede verse una disminución de la albumina con aumento
policlonal de las gammaglobulinas, alteraciones de la coagulación por la
disminución de la síntesis de factores hepáticos. Aumento de la actividad
fibrolitica, signos de trombopenia o leucopenia.
Hipocolesterolemia en cirrosis no biliares e hipercolesterolemia en cirrosis
biliares.
Otras manifestaciones inespecíficas pueden ser: anorexia, pérdida de peso,
debilidad.
El mecanismo final de la muerte en la mayor parte de los individuos con cirrosis
es:
1) Una insuficiencia hepática progresiva
2) Una complicación relacionada con la hipertensión portal
3) El desarrollo de un carcinoma hepatocelular.
DIAGNOSTICO DE LA CIRROSIS:
18. El diagnostico se hace en base al estudio de una biopsia hepática. El
diagnostico etiológico, muchas veces, se hace en base a estudios serológicos o
a la historia clínica, como es en el caso del alcoholismo.
http://estrelladas6.blogspot.com/2011_04_01_archive.html
TRATAMIENTO:
En la cirrosis, el tratamiento se dirige principalmente a aliviar sus
manifestaciones principales, en especial las complicaciones relacionadas con la
hipertensión portal, cuando se conoce la causa del proceso cirrótico, el
tratamiento puede ser más especifico, como depleción del hierro en la
hemocromatosis, penicilamina en la enfermedad de Wilson y corticosteroides
en algunas formas de hepatitis crónica.
En pacientes cuidadosamente seleccionados con algunas formas de cirrosis el
trasplante es la mejor opción.
19. http://donacion.organos.ua.es/submenu4/donante_vivo/donante_vivo_higado.as
p
HEPATITIS
La hepatitis vírica aguda es una infección generalizada que afecta sobre todo al
hígado. Casi todos los casos de hepatitis vírica aguda son causados por uno de
estos cinco microorganismos víricos:
• Virus de la hepatitis A
• Virus de la hepatitis B
• Virus de la hepatitis C
• Microorganismos delta asociados al virus de la hepatitis D
• Virus de la hepatitis E
Todos estos virus de la hepatitis humana son virus de RNA, excepto el de la
hepatitis B, que es un virus de DNA. Aunque se diferencia por sus propiedades
antigénicas y moleculares, todos los virus de la hepatitis producen
enfermedades similares. Oscilan entre la enfermedad asintomática que pasa
inadvertida y la infección aguda fulminante y fatal en todos los tipos y por otra,
en las infecciones persistentes subclínica y la hepatopatía crónica rápidamente
progresiva, con cirrosis e incluso hepatocarcinoma, en el de los tipos
transmitidos por via hematológica (VHB, VHC y VHD).
20. ETIOLOGIA:
LOS VIRUS DE HEPATITIS
HEPATITIS HEPATITIS HEPATITI HEPATITI HEPATITI
VIRUS
A B SC SC SE
ARN de ARNss
TIPO DE ARN de ADN de
hebra defectivo ARNss
VIRUS hebra única doble
única circular
Particula
Hepatovirus
subvirica
;
FAMILIA DE Hepadnavir en la
relacionado Flaviridae Calicivirus
VIRUS us familia
con
deltavirida
picornavirus
e
Fecal-oral
Parenteral, Parentera
VIA DE (comida o
contacto l; uso Parentera
TRANSMISIO agua Fecal-oral
sexual , cocaína l
N contaminad
peritoneal intranasal
a)
PERIODO DE
2-4 1-4 7-8 1-4 4-5
INCUBACION
semanas semanas semanas semanas semanas
MEDIO
FRECUENCI
A DE 5%
Nunca 10% 80% Nunca
HEPATOPAT infección
IA CRONICA
DIAGNOSTIC Detección Detección PCR para Detección PCR para
O de de HBsAg o el ARN anticuerp ARN del
anticuerpos anticuerpos del VHC; os IgM e VHE;
sericos IgM frente a elisa IgG; ARN detección
HBcAg detección VHD de
de serico; anticuerpo
anticuerp HDAg en s IgM e
21. IgG
os el hígado
sericos
HEPATITIS A:
El VHA es un virus de RNA sin cubierta, resistente al calor, ácido y éter, que se
integra dentro del género hepatovirus de la familia picornavirus,
Actividad vírica se anula por medio de ebullición durante 1min, por contacto con
formaldehido o cloro o con radiación ultravioleta.
La hepatitis A tiene un periodo de incubación de más o menos de cuatro
semanas, el virus solo se reproduce en el hígado, pero está presente en hígado
, bilis, heces y sangre durante la fase final del periodo de incubación y en la
fase aguda preicterica de la enfermedad.
Se pueden detectar anticuerpo contra el VHA, durante la enfermedad aguda,
cuando está elevada de las aminotransferasas séricas y aun hay virus en las
heces. Esta respuesta precoz se debe a los anticuerpos de tipo IgM y se
mantiene durante varios meses, raras veces, más de seis o 12.
Los anticuerpos contra la hepatitis A que predominan son de tipo IgG. Por tanto
el diagnostico de hepatitis A durante la fase aguda de la enfermedad se basa
en la demostración de anti-HAV de tipo IgM. Una vez superada la enfermedad
aguda los anti-HVA de tipo IgG se detectan en forma indefinida y los pacientes
con ant-HVA son inmunes a la reinfección.
Patogenia:
El virus se adquiere por la ingesta de alimentos o de agua contaminados con
materia fecal humana. Sin embargo, la transmisión interpersonal a través de
fómites es más frecuente que la mediada por el agua, el virus llega a través de
la bucofaringe o el revestimiento epitelial del intestino para alcanzar el hígado.
La estabilidad de la cápside permite que el virión sobreviva en su tránsito por el
estomago y el intestino. El virus atraviesa estas barreras y se une a los
receptores de las células del parénquima hepático, donde replica. La progenie
viral se libera con la bilis en el intestino y se excreta con las heces.
El VHA se replica lentamente en el hígado sin efecto lítico evidente, el virus no
produce una infección crónica ni se asocia con cáncer de hígado.
22. Manifestaciones clínicas:
La hepatitis A es una enfermedad benigna y auto limitada que no deja secuelas
y confiere inmunidad. En los casos sintomáticos el cuadro agudo aparece en
forma abrupta y se caracteriza por un marcado ascenso del nivel de actividad
de las transaminasas séricas con fiebre, astenia (cansancio), malestar general,
anorexia, náuseas y vómitos en algunos casos; seguidos de ictericia, coluria e
hipocolia (coloración clara de las heces).
Reservorio:
El único reservorio es el ser humano que padece una hepatitis aguda.
Fuente de infección:
La contaminación viral del agua o los alimentos y el contacto manual con
utensilios o sanitarios contaminados es una fuente común de infección. Algunos
brotes de hepatitis A han sido atribuidos a la ingestión de alimentos obtenidos
de aguas contaminadas por heces humanas.
Vías de trasmisión:
Es el ciclo ano-mano.boca, el virus se encuentra presente en las heces
alrededor de dos semanas antes de que aparezcan los síntomas clínicos.
El contacto de persona a persona es la forma más común de transmisión del
VHA, la enfermedad excepcionalmente se transmite por sangre debido a que el
grado de viremia es bajo y no se produce infección crónica.
Diagnostico:
La identificación de la IgM específicos anti-VHA es la prueba más importante
para demostrar la existencia de una infección aguda por VHA.
La medición del título de IgG específica permite detectar la infección pasada.
Profilaxis:
Se debe interrumpir la deseminacion fecal-oral del virus. Debe evitarse
cualquier contacto con alimentos, fómites o aguas potencialmente
contaminadas. Las medidas más importantes consisten en la higiene de los
baños con hipoclorito de sodio, el lavado frecuente y cuidadoso de las manos,
sobre todo después de utilizar el baño, y el control estricto de la potabilidad de
agua.
23. Inmunización:
Se ha desarrollado una vacuna con virus inactivado, que es altamente
inmunogénica un 99% de efectividad tanto en niños como en adultos
HEPATITIS B
El virus de la hepatitis B es un virus DNA, pertenece a la familia hepadnaviridae
que en su replicación requiere de la transcripción inversa del virión completo.
La envoltura del VHB está formada por tres tipos de proteínas. La proteína
principal, que es el HBsAg, y que se forma cuando la traslación empieza a nivel
de la región S. la proteína mediana, que se forma cuando la traslación empieza
a nivel de la región pre-S2 y es la que se ha denominado como receptores de la
albumina humana polimerasa; parece que la proteína mediana podría ser más
inmunogénica que la proteína principal, que es la que llevan ahora las vacunas
frente al VHB. Y la proteína grande, que se forma cuando la traslación empieza
a nivel de la región pre-S1 esta proteína es la encargada de la entrada del virus
en los hepatocitos.
Síntesis del ciclo de replicación:
Los hepadnavirus se caracterizan por infectar principalmente al hepatocito,
aunque también se los han detectado en el páncreas, el riñón y las células
mono nucleares presentes en la sangre periférica. El mecanismo de entrada del
virus a la célula hepática se desconoce.
Luego de la penetración del virión en la célula y de su posterior desnudamiento,
la DNA polimerasa sintetiza la porción faltante de DNA de la segunda cadena
del genoma viral y en el núcleo celular se forma DNA viral circular de cadena
doble.
Parte de este DNA se integra al genoma del hepatocito y parte sirve como
molde para la síntesis de RNA mensajero. Este RNA mensajero se traduce a
proteínas y, además, es el molde para sintetizar la otra cadena del DNA del
genoma viral. Tiene lugar dentro del centro del virión recién ensamblado en el
citoplasma e implica un fenómeno de transcripción inversa. Se forman asi
nuevas nucleocápsides que, luego de brotar el sistema que luego de brotar por
el sistema de endomembranas, adquieren su envoltura que contiene HBsAg y
se liberan de la célula a través de la membrana plasmática.
24. Patogenia y patología:
La infección por HBV puede adquirirse por vía parenteral sexual o vertical. El
virus llega al hígado, se replica y se libera a la sangre en grandes cantidades,
junto con las partículas no infectivas y los antígenos solubles. La replicación
viral puede iniciarse tres días después del contagio, pero los síntomas a veces
no se observan hasta 45 días después o incluso más, lo que depende de la
dosis inoculada, de la vía de infección y de los rasgos diferenciales de cada
individuo. La replicación del virus no es citopática y continúa durante periodos
relativamente prolongados sin causar daño hepático evidente. Durante ese
tiempo las copias del genoma del VHB pueden integrarse al genoma del
hepatocito y permanecer allí.
Diagnostico del laboratorio:
Se basa en la detección de marcadores serológicos específicos,
fundamentalmente anticuerpos anti-HBcAg de tipo IgM, el HBsAg y el HBeAg.
Profilaxis:
La prevención de la hepatitis B comprende la utilización de vacunas preparadas
con HBsAg (inmunización activa) o de gammaglobulina humana normal o
hiperinmune (inmunización pasiva).
Otras medidas preventivas, como el control serológico rutinario sistémico que
se realiza en los bancos de sangre y la efectiva esterilización, contribuyen a
disminuir la transmisión de la infección por VHB.
Inmunización activa:
Actualmente se comercializa una vacuna que contiene los antígenos S y pre-S2
de tercera generación, que se obtuvo mediante ingeniería genética, la ventaja
de esta vacuna es la aparición temprana y en títulos elevados de anticuerpos
anti-pre-S2.
Inmunización pasiva:
Se basa en la administración de anticuerpos contra el HBsAg del VHB. Estos
anticuerpos son inmunoglobulinas que pueden obtenerse a partir del plasma de
los individuos normales o de individuos convalecientes de una hepatitis B y que
se emplean para proporcionar protección pasiva inmediata a las personas que
se han expuesto a sangre positiva para el antígeno de superficie de la hepatitis
B.
25. Particularidades clínicas de la infección aguda por VHB:
Periodo de incubación varía de 1 a 6 meses. Las manifestaciones clínicas de la
hepatitis B no difieren de las que se observan en las hepatitis causadas por
otros agentes etiológicos, aunque la frecuencia de manifestaciones
extrahepáticas es mayor.
26. MANIFESTACIONES EXTRA
HEPÁTICAS EN LA INFECCIÓN
AGUDA POR VHB
Neurológica Hematológicas
Reumatológic s
Cutáneas Renales
as
Erupción Artralgias, artritis
Glomerulonefritis Polineuritis
maculosa o Linfocitosis
Poli mialgia
urticariforme reumática Guillain-barre
Anemia aplasia
Acrodermatitis Poliarteritis nudosa Encefalitis
papulosa infantil Trombopenia
Lesiones
de giannoti-crosti agranuloscitosis
vasculiticas
crioglobulinemia
27.
28. EVOLUCIÓN NATURAL DEL VHB
Infección crónica por VHB:
Depende de la edad, siendo de hasta el 90% en el caso de infecciones en niños
en el nacimiento y del 1-2% en jóvenes-adultos apareciendo después de una
hepatitis agua inaparente. la infección crónica por VHB, que diagnosticamos
cuando el antígeno de superficie permanece en suero por más de 6 meses con
anti Hbc IgG tiene dos fases:
• la primer fase:
Es la denominada fase replicativa que presenta los marcadores víricos de
replicación como HBeAg y el ADn-VHB, además del HBsAg. Estos pacientes
suelen tener transaminasas elevadas que fluctúan entre 100 y 1000 unidades e
histológicamente suelen tener grados variables de hepatitis crónica activa.
• la segunda fase:
Es la fase no replicativa, en las que desaparecen del suero los marcadores de
replicación, es decir el HBeAg y el ADN-VHB y aparecen los anticuerpos anti
HBe. Esta segunda fase, las transaminasas suelen ser normales y la histología
hepática puede ser de hepatitis crónica persistente o lo que se llama cambios
minimos. la mayoría de estos pacientes tienen el ADN integrado en el ADN de
los hepatocitos y no muestran HBcAg en el núcleo ni formas episomales del
ADN
VIRUS DE LA HEPATITIS C
Este virus pertenece a la familia flaviviridae, posee un tamaño de 60 nm, y su
genoma contiene ARN de cadena simple y polaridad positiva. Presenta una
envoltura lipoproteína sensible a los solventes orgánicos.
Clínica de la infección VHC
El periodo de incubación varía entre 15 y 150 días, las manifestaciones clínicas
de la hepatitis aguda por VHC suelen ser más leves que las producidas por
otros virus hepatotropos. La mayoría de los casos son asintomáticos; solo un
25% de los pacientes con hepatitis postrasfuncional tienen ictericia. El riesgo de
29. fallo hepático agudo o subagudo es raro. El efecto más grave es su alta
tendencia a la cronificación.
Diagnostico:
Se dispone de ELISAs de segunda y tercera generación y radioinmunoensayos
para confirmar con una sensibilidad y especificidad del 95% cuando se
comparan con la de con la detección del ARN-VHC mediante la PCR, que se
considera el método diagnostico.
Evolución y pronóstico:
La infección por VHC se cronifica en el 80% de los casos y un 20-25%
desarrolla cirrosis. Se calcula que el tiempo de evolución a cirrosis es de unos
21 años y para desarrollar un carcinoma hepatocelular 29 años, edades más
jóvenes el desarrollo de las complicaciones anteriores es mucho más largo.
Tratamiento:
El tratamiento de las formas sintomáticas es similar a otras formas de hepatitis.
En algunos de infección aguda asintomática, el interferón ha sido eficaz para
eliminar la infección y evita su evolución a la cronicidad.
Profilaxis:
Las medidas encaminadas a disminuir la transmisión del VIH como intercambio
de jeringas, sexo seguro y otro, probablemente también disminuirán la
transmisión del VHC. A los pacientes con infección crónica se les debe
recomendar que no consuman alcohol.
Infección crónica por VHC:
La hepatitis crónica por VHC se desarrolla en un 80% de los pacientes con
infección aguda y en un 25% de ellos evolucionará a cirrosis hepática. El nivel
de transaminasas no se correlaciona con la actividad histológica de la
enfermedad.
El nivel de transaminasas puede ser normal en periodos prolongados de tiempo
y el paciente puede tener viremia e inflamación activa en la biopsia.
HEPATITIS D
Es un virus defectivo que necesita de la colaboración del VHB para ser
infectante y patógeno. Está formado por un ARN al que está asociado el
antígeno delta y todo ello recubierto por el HBsAg del VHB. Aunque el VHD
30. necesita de la colaboración del VHB para ser infectante, sin embargo, puede
existir replicación intracelular del ARN del VHD sin el VHB.
Los marcadores que disponemos para el estudio de la infección por VHD son:
• HD-antígeno
• ARN-VHD
• anticuerpos antiD
En la infección aguda podemos encontrarnos en el suero de los pacientes
infectados el antígeno delta, pero solamente en fase más precoz y nunca nos
los encontraremos en la infección crónica.
Clínica de la infección de VHD:
En la coinfección B y delta, parece que existe un discreto aumento del riesgo de
hepatitis fulminante, sobre todo en drogadictos con una mortalidad en series
recientes de hasta el 5%. En cambio, la evolución a la cronicidad es la misma
que para la B sola.
En la sobreinfección delta, la probabilidad de fallo hepático severo aumento
hasta un 20%, con alta mortalidad acompañante.
Diagnostico:
Se hace en base al estudio de los marcadores del virus B y virus D, en la
coinfección se encontrara el IgM anti Hbc y en la sobreinfección el IgG anti Hbc.
Hay que tener en cuenta que el antígeno delta desaparece del suero
precozmente y los anticuerpos antidelta pueden tardar en aparecer 30 – 40 días
por lo que podría existir un período en los que los marcadores del virus delta,
excepto el ARN, serían negativos.
Infección crónica por VHD:
La infección crónica por VHD es más severa que la infección crónica por VHB
solo, evolucionando a la cirrosis en un 50% en 5-7 años.
Estos pacientes suelen presentar en su suero anticuerpos anti-LKM3, en cuanto
al tratamiento, no se conoce bien cuál es el mejor, pero el interferón en dosis
altas y durante doce meses inhibe la replicación en el VHD y obtiene la mejoría
clínica en la mitad de los pacientes, pero la recaída es la regla, por lo que suele
ser necesario reintroducir el tratamiento y mantenerlo de forma inmediata.
31. HEPATITIS E:
El virus de la hepatitis E es un virus ARN parecido al VHA, perteneciente al
género hepexvirus dentro de la familia caliciviridae. El virus se elimina por
heces en la fase tardía del período de incubación, que es de unas 5-6 semanas,
apareciendo una respuesta de anticuerpos de forma muy temprana en el curso
de la infección aguda.
Se puede observar tanto anticuerpos de tipo IgM como de tipo IgG antiVHE.
Los Ac IgM caen rápidamente después de la infección aguda, desapareciendo
en pocas semanas. Los Ac de tipo IgG pueden persistir al menos durante 4
años.
Clínica por la infección de VHE:
La infección por virus de la hepatitis E ocurre más que todo en jóvenes-adultos,
dando lugar a un cuadro de hepatitis colestásica.
Un aumento del riesgo de hepatitis fulminante en 1-2% de los casos en general,
pero que puede subir hasta el 20% en el caso de infecciones en mujeres
embarazadas, sobre todo si están en el tercer trimestre del embarazo, con una
alta mortalidad, no evoluciona a cronicidad.
Diagnostico:
Métodos serológicos para el diagnostico de la infección por VHE.
CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS DE LA HEPATITIS VIRICA AGUDA Y CRONICA
HEPATITIS AGUDA HEPATITIS CRONICA
MACROSCOPIA: Hepatomegalia e hígado, Cambios compartidos con la hepatitis aguda:
eritematosos; verdoso si colestásico
Lesión del hepatocito, necrosis, apoptosis
y regeneración
Cambios reactivos de la célula sinusoidal.
Cambios parenquimatosos: Tractos portales:
Lesión del hepatocito: hinchazón Inflamación:
Colestasis: tapones biliares Limitados a los tractos portales
canaliculares
Extensión al parénquima
VHC: cambio graso leve de los adyacente, con necrosis de los
hepatocitos hepatocitos
Necrosis del hepatocito: células
32. aisladas o agrupamientos Inflamación y necrosis en puente
Citó lisis (rotura) o apoptosis Fibrosis:
(encogimiento)
Deposito portal
Si grave: necrosis en puentes
Deposito portal y peri portal
Desarreglo lobular: pérdida de
Formación de septos fibrosos en
la arquitectura normal.
puente
Cambios regenerativos: proliferación
VHB:
hepatocitaria
Hepatocitos en vidrio esmerilado
Cambios reactivos de la célula
sinusoidal. VHC:
Acumulación de residuos Proliferación de las células epiteliales de
celulares fagocitados en las los conductos biliares, formación de
células de Kupffer agregados linfoides.
Influjo de células
mononucleares a los
sinusoides
Tractos portales:
Inflamación: predominante
mono nuclear
Extensión inflamatoria al
parénquima adyacente con
necrosis hapatocitaria.
CARACTERISTICAS COMPARATIVAS
DE LAS HEPATITIS VIRALES
CARACTERISTICAS
HEPATITIS A
HEPATITIS B
HEPATITIS C
HEPATITIS D
HEPATITIS E
33. Desnudo Desnudo
Envuelto DNA Envuelto RNA Envuelto RNA
RNA de RNA de
TIPO DE VIRUS de cadena de cadena de cadena
cadena cadena
simple simple simple circular
simple simple
PERIODO DE
15-45 días 45-150 días 35-70 días 30-45 días 15-50 días
INCUBACIÓN
Parenteral, Parenteral, Parenteral,
TRANSMISIÓN Fecal-oral Fecal-oral
sexual, vertical sexual sexual
FUENTE DE Sangre, saliva, Heces,
Heces Sangre Sangre
INFECCIÓN semen sangre
CRONICIDAD NO Frecuente Muy frecuente Muy frecuente NO
ESTADO DE
NO Si (5-10%) Si (10-50%) Si No
PORTADOR
Carcinoma Carcinoma Carcinoma
PROBABLES
Ninguna hepatocelular y hepatocelular y hepatocelular y Ninguna
COMPLICACIONES
cirrosis cirrosis cirrosis
Vacuna
Vacuna recombinante
PROFILAXIS No No No
inactivada (HBsAg y pre-
SAg)
CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE
LA ENFERMEDAD HEPÁTICA
SIGNOS
HIPERTENSIÓN COMPLICACIONES DE
CARACTERISTICOS
PORTAL ASOCIADA A LA INSUFICIENCIA
DE LA DISFUNCIÓN
CIRROSIS HEPÁTICA
HEPÁTICA GRAVE
34. Ictericia y colestasis Ascitis Coagulopatías
Hipoalbuminemia Esplenomegalia Encefalopatía hepática
Hiperamonemia Varices esofágicas Síndrome hepatorrenal
Hipoglucemia Hemorroides
Eritema palmar Cabeza de medusa: piel
abdominal
Angiomas en araña
Hipogonadismo
Ginecomastia
Pérdida de peso
Pérdida de masa
muscular
PANCREATITIS
Se llama pancreatitis a la inflamación del páncreas. El páncreas es una
glándula alargada y en forma de cono que se encuentra detrás del estómago.
Sirve para fabricar y segregar enzimas digestivos, así como las
hormonas insulina y glucagón.
El daño en el páncreas ocurre cuando las enzimas digestivas pancreáticas
empiezan a atacar sus propias células.
En casos graves de pancreatitis, el daño pancreático podría causar sangrado,
daño grave a los tejidos, infección y quistes.
Un páncreas inflamado puede causar que las enzimas entren al torrente
sanguíneo y lleguen al corazón, los pulmones y los riñones, causando màs
daño.
35. http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/dige
stivo12.htm
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo y reversible del
páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de los enzimas
pancreáticos, con lesión tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta
inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos
distantes.
La Pancreatitis Aguda puede ser de dos tipos:
1. Edematosa: que generalmente cursa con un cuadro leve.
2. Necrosante: con áreas no viables o con necrosis grasa
peripancreática (estéril o infectada). La extravasación de líquido
da origen a: pseudoquiste (jugo pancreático), absceso (colección
pus), pseudoquiste infectado y necrosis pancreática.
Las etapas tempranas presentan edema intersticial dentro del parénquima
pancreático y necrosis grasa peripancreática que puede evolucionar a necrosis
glandular, del tejido graso circundante y pancreatitis necrotizante secundaria.
FISIOPATOLOGIA
En la PA se produce una inflamación del páncreas secundaria a la activación
intraglandular de las enzimas pancreáticas. Se producen alteraciones de la
microcirculación: Vasoconstricción, estasis capilar, disminución de la saturación
de oxígeno e isquemia progresiva. Estas anormalidades aumentan la
permeabilidad vascular y producen edematización de la glándula, y además
puede producir extravasación de fluido intravascular rico en proteínas al
peritoneo.
En la PA el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es frecuente, y
probablemente sea mediado por las enzimas pancreáticas y citocinas activadas
y liberadas a la circulación desde el páncreas inflamado. Algunos pacientes con
daño pancreático grave desarrollan complicaciones sistémicas graves, entre
ellas fiebre, síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), derrames
pleurales, insuficiencia renal, shock, depresión del miocardio y complicaciones
metabólicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia).
36. En el curso de una PA, probablemente por isquemia intestinal, se puede romper
la barrera intestinal y permitir la translocación bacteriana desde el intestino, lo
que puede provocar una infección local y sistémica.
http://es.scribd.com/doc/37001588/Pancreatitis-aguda
ETIOLOGIA
1) Causas obstructivas.
a. Coledocolitiasis.
b. Tumores pancreáticos o ampulares.
c. Parásitos o cuerpos extraños.
d. Coledococele.
e. Esfínter de Oddi hipertensivo.
f . Obstrucción de asa duodenal.
g. Divertículo duodenal periampular.
2) Toxinas y drogas.
a. Toxinas.
- Alcohol etílico.
- Alcohol metílico.
- Veneno de escorpión.
- Insecticidas organofosforados.
b. Drogas
3) Causas metabólicas.
a. Hipertrigliceridemia.
b. Hipercalcemia.
4) Trauma.
a. Accidental.
37. b. Yatrogénico.
- Postoperatorio (abdominal o no).
- CPRE.
5) Hereditaria.
6) Infecciosa.
a. Virus: parotiditis, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie-B.
b. Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter.
c. Parásitos.
7) Vascular.
a. Isquemia-hipoperfusión (postcirugía cardíaca).
b. Embolias, arteriosclerosis.
c. Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna.
8) Miscelánea.
a. Ulcus péptico penetrante.
b. E. de Crohn duodenal.
c. Asociada al embarazo.
d. Fibrosis quística.
9) Idiopática.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Dolor abdominal: clásicamente en epigastrio irradiado en hemicinturón,
de instalación brusca, alcanzando su máxima intensidad persistiendo
varias horas, sin alivio. Empeora en decúbito supino, con posición
antiálgica en plegaria mahometana.
• Vómitos: es el abdomen agudo que más vomita
38. • Defensa abdominal habitualmente sin reacción peritoneal ni contractura
aumento de la tensión superficial Ileo paralítico
• Distensión epigástrica ( Signo de Gobiet )
• Hepatomegalia (sugiere alcoholismo)
• Fiebre
• Taquipnea y respiración superficial
• Ictericia en un 20%
• Signos de Cullen y Grey-Turner (por extravasación retroperitoneal de
sangre) en el 1 % de los casos
• Xantomas (hipertrigliceridemia)
• Masa palpable, de consistencia dura transversal epigástrica (flemón
pancreático, Signo de Delbet)
• Nódulos subcutáneos de 0.5 a 2 cm , rojizos por necrosis grasa
• Ausencia de síntomas o “Pancreatitis indolora”: constituye del 5 al 10 %,
puede ser complicada y de curso fatal.
MEDIOS DIAGNÒSTICOS
Leucocitosis de moderada intensidad hasta
encontrase reacciones leucemoides
Hemoglobina y Hematocrito, encontrándose
Hemograma
al inicio elevado y posteriormente en relación
a reposición de líquidos, podemos encontrar
39. niveles inferiores.
-Hiperglucemia
-Hipocalcemia: Un descenso marcado es
indicador de mal Pronóstico
Bioquimica
-Hiperamilasemia
-Hiperbilirrubinemia (en los casos graves y en
obstrucción vía biliar)
- Datos para Diagnostico Pancreatitis y por otro
lado nos ayuda en el diagnóstico diferencial con
Rx simple Abdomen
otros procesos (perforación víscera hueca)
Rx de Tórax - Datos de Derrame pleural, Atelectasia, etc...
- Es técnica de elección para diagnóstico de
litiasis biliar (causante de PA) y para detección y
seguimiento de Pseudoquistes pancreáticos
Ecografía abdominal
- No existe relación entre los hallazgos
ecográficos y gravedad clínica
- Visualiza el Páncreas en un 60 -70 %
correctamente. (Interposición de gas)
- Más sensible y especifica que la ecografía.
40. TAC - Técnica de elección para diagnóstico de PA y
Necrosis Pancreática.
- No todos los pacientes con pancreatitis aguda,
precisan TC, ya que la indicación se hace en
función de la gravedad
TRATAMIENTO
El control del dolor
Originalmente se pensó que la analgesia no debe ser proporcionada por la
morfina ya que puede causar espasmo del esfínter de Oddi y empeorar el dolor,
por lo que el fármaco de elección es la meperidina. Sin embargo, debido a la
falta de eficacia y el riesgo de toxicidad de la meperidina, estudios más
recientes han encontrado que la morfina el analgésico de elección. Meperidina
todavía puede ser usado por algunos médicos en los casos más leves, o
cuando la morfina está contraindicada.
Intestino resto
En el tratamiento de la pancreatitis aguda, el tratamiento es dejar de alimentar
al paciente, dándole nada por la boca, la administración de líquidos por vía
intravenosa para prevenir la deshidratación, y el control suficiente del dolor. A
medida que el páncreas es estimulada para secretar enzimas por la presencia
de alimentos en el estómago, al no tener los alimentos pasan por el sistema
permite que el páncreas descanse. Aproximadamente el 20% de los pacientes
tienen una recaída de dolor durante la pancreatitis aguda. Aproximadamente el
75% de las recaídas se producen dentro de las 48 horas de realimentación oral.
La incidencia de recaídas después de la realimentación oral puede ser reducido
por el post-pilórica enteral en lugar de la alimentación parenteral antes de la
realimentación oral .. Sin embargo, el único estudio en el meta-análisis que se
utiliza una quinolona, y un posterior ensayo controlado aleatorio que estudió
ciprofloxacina fueron negativos.
41. Carbapenems
Uno de los primeros ensayos controlados aleatorios de imipenem 0,5 gramos
por vía intravenosa cada ocho horas durante dos semanas mostraron una
reducción en el de la sepsis pancreática de 30% a 12%.
Otro ensayo controlado aleatorio con pacientes que tenían al menos 50% de la
necrosis pancreática encontró un beneficio de imipenem en comparación con
pefloxacina con una reducción en la necrosis infectada del 34% al 20%
Posteriormente, un ensayo controlado aleatorio que utiliza meropenem 1 gramo
por vía intravenosa cada 8 horas durante 7 a 21 días señalado que no se
benefician, sin embargo, el 28% de los pacientes en el grupo posteriormente
requirió tratamiento antibiótico abierto frente a un 46% en el grupo placebo.
Además, el grupo de control había sólo un 18% de incidencia de las infecciones
peripancreática y pancreatitis biliar menos que el grupo de tratamiento (44%
versus 24%).
CPRE
Principios de CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), dentro
de las 24 a 72 horas de presentación, se sabe que reduce la morbilidad y la
mortalidad. Las indicaciones de la CPRE temprana son los siguientes:
• El deterioro clínico o falta de mejoría después de 24 horas
• La detección de coledocolitiasis o dilatación de los conductos intra o
extrahepática en el abdomen CT
Las desventajas de la CPRE son las siguientes:
• CPRE precipita pancreatitis, y puede producir infecciones de pancreatitis
estéril
• Los riesgos inherentes de la CPRE es decir, sangrado
Vale la pena señalar que la CPRE en sí puede ser una causa de pancreatitis.
Cirugía
La cirugía está indicada para (i) necrosis pancreática infectada y (ii) la
incertidumbre de diagnóstico y las complicaciones (iii). La causa más común de
42. muerte en la pancreatitis aguda es una infección secundaria. La infección se
diagnostica en base a dos criterios
• Las burbujas de gas en la TC (presente en el 20 al 50% de necrosis
infectada)
• Cultivo bacteriano positivo en la PAAF (punción con aguja fina,
generalmente una tomografía o guiado de EE.UU.) del páncreas.
Las opciones quirúrgicas para la necrosis infectada son:
• Tratamiento mínimamente invasivo - necrosectomía por pequeña incisión
en la piel (flanco izquierdo) o en el estómago
• Convencionales de gestión - necrosectomía con drenaje simple
• Gestión cerrada - necrosectomía con lavado cerrado postoperatorio
continua
• Abrir la gestión - con necrosectomía planificada por etapas
reoperaciones a intervalos definidos (hasta 20 reoperaciones + en algunos
casos)
Otras medidas
• Inhibidores de las enzimas pancreáticas no son probados para trabajar.
• El uso de octreotida no se ha demostrado mejorar los resultados.
COMPLICACIONES
Complicaciones locales.
• Necrosis pancreática infectada.
• Absceso pancreático.
• Pseudoquiste pancreático:
- Rotura.
- Hemorragia.
- Infección.
43. - Compresión.
• Ascitis pancreática.
• Ictericia obstructiva.
Complicaciones sistémicas.
• Pulmonares:
- Derrame pleural.
- Atelectasias.
- Neumonitis.
- Distress respiratorio del adulto.
• Cardiovasculares:
- Hipotensión.
- Alteraciones inespecíficas de ST y T.
- Derrame pericárdico.
- CID.
• Hemorragia gastrointestinal:
- Úlcera péptica.
- Gastritis erosiva.
- Pancreatitis hemorrágica.
- Trombosis de la vena porta con varices.
• Renales:
- Oliguria.
- Trombosis de arteria y vena renal.
• Metabólicas:
- Hiperglucemia.
- Hipertrigliceridemia.
- Hipocalcemia.
- Encefalopatía.
44. - Retinopatía de Purtscher.
• Sistema nervioso central.
- Psicosis.
- Embolismo graso.
• Necrosis grasa.
- Subcutánea.
- Hueso.
- Otros (mediastino, pleura, SN).
PANCREATITIS CRÒNICA
DEFINICIÒN
Puede aparecer tras brotes repetidos de pancreatitis aguda o como
consecuencia de daño crónico. No se conoce con certeza la fisiopatología del
trastorno. Se piensa que es debida a la precipitación de proteínas en los ductos
o bien a daño directo del alcohol sobre el páncreas.
ETIOLOGIA
Dado que no se conoce exactamente la etiopatogenia de la enfermedad, más
que de causas de pancreatitis crónica (tabla 1), hoy se prefiere hablar de
factores de riesgo asociados al desarrollo de pancreatitis crónica (tabla 2).
46. colangitis esclerosante primaria)
Recurrente y grave.
- Pancreatitis aguda postnecrótica
- Pancreatitis aguda recurrente
- Isquemia
- Post-irradiación
Obstructiva.
- Páncreas divisum
- Disfunción del esfínter de Oddi
- Obstrucción ductal
- Lesiones postraumáticas
- Lesiones periampulares
La pancreatitis crónica alcohólica se manifiesta tras 6 - 20 años de hábito
enólico, con un pico de incidencia entre los 35 y 45 años de edad. Un consumo
excesivo de alcohol está presente en el 55-80% de los casos de pancreatitis
crónica. Sin embargo, sólo un porcentaje bajo de los pacientes que beben en
exceso desarrollan la enfermedad (menos de un 10%). Además, el nivel de
consumo diario de etanol que conlleva riesgo de desarrollar pancreatitis no es
bien conocido. Oscila entre 80 y más de 400 g. según la población estudiada.
Ambas observaciones hacen pensar que existen otros factores predisponentes
coadyuvantes, ya sean de tipo ambiental o genéticos. Una vez desarrollada la
enfermedad, los brotes agudos se pueden desencadenar con ingestas
relativamente bajas de etanol.
El hábito de fumar es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de
pancreatitis crónica, y el riesgo aumenta con la cantidad consumida diariamente
y con los años de hábito.
La hipercalcemia (y el hiperparatiroidismo) es un factor etiológico aceptado de
pancreatitis crónica. No así la hiperlipidemia o fármacos potencialmente tóxicos,
cuyo papel está todavía por determinar. Algunas toxinas (veneno de un
escorpión en Brasil) se han relacionado con la enfermedad. La insuficiencia
renal crónica (con o sin diálisis) también se ha asociado a pancreatitis crónica.
Se distinguen dos grupos de pancreatitis idiopática no tropical. La de inicio
temprano (pacientes de menos de 35 años) se caracteriza por tener más crisis
de dolor y éste ser más intenso. En el grupo de pancreatitis de inicio tardío
47. (más de 50 años), hasta el 50% de los pacientes no presentan dolor y pueden
debutar con manifestaciones de insuficiencia pancreática con calcificaciones.
En algunos pacientes existe una predisposición genética a desarrollar
pancreatitis crónica. Por el momento, mutaciones en tres genes (tripsinógeno
catiónico, SPINK1 y CFTR) han sido claramente asociados a pancreatitis
crónica, ya sea en la forma de pancreatitis hereditaria familiar, como en la forma
de pancreatitis idiopática. El estudio de la mutación R122H en el tripsinógeno
catiónico ha permitido describir esta forma de pancreatitis como un proceso
patológico de expresividad clínica variable. Individuos afectos de la mutación
pueden ser asintomáticos y pertenecer a una familia en la que otros individuos
padecen brotes agudos de pancreatitis, otras manifestaciones tardías de
pancreatitis crónica, y aún otros cáncer de páncreas sin sintomatología previa
de pancreatitis.
La pancreatitis crónica autoinmune puede aparecer aislada o asociada a otras
enfermedades autoinmunes, como cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante primaria, síndrome de Sjögren, enfermedad de Crohn o colitis
ulcerosa. Suelen manifestarse como pancreatitis crónicas indoloras, sin
calcificaciones, y muchas veces con masas inflamatorias en la cabeza de
páncreas. En el examen histológico destaca infiltración linfocítica alrededor de
los ductos con obstrucción o destrucción de los mismos, fibrosis y atrofia acinar.
Los pacientes suelen presentar hipergammaglobulinemia con elevación de IgG
IV y anticuerpos antianhidrasa carbónica II.
La recuperación de una pancreatitis aguda grave no siempre es completa,
pudiendo dejar lesiones permanentes en el páncreas. Por otro lado, existe
suficiente evidencia clínica y experimental para aceptar que pancreatitis agudas
repetidas pueden dar lugar a pancreatitis crónica.
La pancreatitis crónica obstructiva se produce como consecuencia de una
obstrucción del conducto pancreático principal por un tumor, una lesión
traumática, una pancreatitis aguda grave previa, patología duodenocoledocal
periampular, páncreas divisum, disfunción del esfínter de Oddi o por un
pseudoquiste pancreático. A diferencia de la pancreatitis crónica enólica,
raramente cursa con calcificaciones sino con atrofia, fibrosis pancreática y
dilatación ductal proximal a la obstrucción. Los cambios estructurales y
funcionales pueden revertir parcialmente tras solucionar la obstrucción.
Páncreas divisum y disfunción del esfínter de Oddi todavía no son causas
totalmente aceptadas de pancreatitis crónica. En el páncreas divisum se
supone que el calibre del conducto de Santorini no permite un drenaje
fisiológico del jugo pancreático estimulado y es causa de obstrucción funcional.
48. Una patogenia similar explicaría el desarrollo de pancreatitis crónica asociada a
disfunción o estenosis del esfínter de Oddi.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas de presentación de pancreatitis crónica.
Frecuentes
Dolor abdominal
Diabetes mellitus
Colestasis-ictericia
Esteatorrea
Pérdida de peso
Malnutrición
Raros
Vómitos de retención
Hemorragia digestiva
Ascitis
Derrame pleural
MEDIOS DIAGNÒSTICOS
El diagnóstico se basa en
1- La historia clínica (derivada de la propia pancreatitis crónica o de sus
complicaciones).
2- La búsqueda de alteraciones morfológicas pancreáticas mediante técnicas
de imagen
3- La comprobación de deterioro de la función pancreática.
En los datos analíticos de sangre podemos hallar parámetros de malabsorción
(hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipocalcemia, aumento del tiempo de
protrombina) o elevación de fosfatasa alcalina y gammaGT en caso de
estenosis coledocal. Bajos niveles de amilasa, lipasa y tripsina en sangre son
muy específicos de pancreatitis crónica.
49. El diagnóstico definitivo de pancreatitis crónica lo proporciona el examen
histológico de muestras de páncreas obtenidas mediante biopsia (dirigida por
TAC, ecografía o ecoendoscopia, u obtenida en un acto quirúrgico) o muestras
de páncreas obtenidas mediante resección quirúrgica. La afectación del
páncreas puede ser parcheada, por lo que la biopsia debe ir dirigida hacia las
zonas con mayor probabilidad de estar lesionadas. En la práctica clínica, el
problema más frecuente consiste en atribuir los síntomas que presenta el
paciente a una patología crónica del páncreas no diagnosticada. Hoy en día, las
biopsias de páncreas con intención diagnóstica sólo se realizan en centros muy
especializados.
A falta de muestras de tejido fácilmente disponibles, la demostración de
alteraciones morfológicas del parénquima o de los conductos pancreáticos
mediante métodos de imagen se convierte en el argumento más convincente
para apoyar el diagnóstico.
La radiografía simple de abdomen (en proyecciones de frente y perfil) es la
exploración más económica y ampliamente disponible. La demostración de
calcificaciones pancreáticas a nivel de L1-L2 es diagnóstica de pancreatitis
crónica. En este caso la especificidad es del 90%.
La ecografía abdominal puede detectar calcificaciones, pseudoquistes,
aumento de calibre del conducto principal o alteraciones del parénquima
pancreático, pero su sensibilidad (75%) no es tan buena como la de otros
métodos de imagen. Combinado con Doppler-color puede ofrecer buenos
resultados en el diagnóstico de complicaciones vasculares.
TAC abdominal helicoidal. Es una técnica de imagen con una buena
sensibilidad (74-90%) para el diagnóstico de pancreatitis crónica moderada-
grave o de sus complicaciones, incluyendo masas neoplásicas o inflamatorias
de tamaño superior a 1 cm. El uso de contraste endovenoso siguiendo un
protocolo pancreático nos ayudará también a identificar pseudoaneurismas,
trombosis venosas o estenosis coledocales.
Pancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). Antes del uso extendido de
la ecografía endoscópica, la ERCP representaba la prueba de imagen de
referencia para el diagnóstico de pancreatitis crónica, con sensibilidades y
especificidades que llegaban al 90 y 100%. Sin embargo, estos datos
dependían del origen de la población estudiada y de los criterios de diagnóstico
empleados.
El diagnóstico de pancreatitis crónica mediante ERCP se basa en cambios en el
conducto principal y los conductos secundarios.
50. Ecoendoscopia: Ofrece imágenes de alta resolución del parénquima
pancreático, el conducto pancreático y biliar y el retroperitoneo. Un transductor
de alta frecuencia puede resolver imágenes de pocos milímetros en el
parénquima pancreático. La combinación de imágenes de calidad, junto con la
posibilidad de obtener material histológico dirigido (citología y biopsia), hacen
de la ecoendoscopia una herramienta imprescindible en el estudio de la
patología pancreática.
Resonancia magnética nuclear. Ofrece imágenes de alta resolución en un
simple plano, en múltiples secciones, o en una visión tridimensional. Es una
técnica de imagen no invasiva que no comporta radiación.
Pruebas de función pancreática. Evalúan la función exocrina del páncreas.
Su realización está indicada cuando se sospeche pancreatitis crónica, pero los
métodos de imagen no ofrecen un diagnóstico de certeza.
Pruebas de uso más frecuente:
1. Examen cuantitativo de grasa en heces (test de Van de Kamer - NIRA).
2- Quimotripsina fecal
Enzima pancreática cuya actividad se determina en una muestra fecal sin
necesidad de recoger heces durante 72 horas. Sensibilidad: 85% en la
insuficiencia grave y 45% en la leve y moderada. Especificidad: baja (en torno
al 50%). No es una prueba de uso rutinario.
3- Elastasa fecal.
Enzima pancreática cuya concentración también puede determinarse en una
muestra fecal. Aunque su sensibilidad es superior a la de la quimotripsina fecal
en la insuficiencia grave (próxima al 100%), sigue siendo escasa en la
insuficiencia leve y moderada. Especificidad: 83% a 94%. No se altera en la
resección gástrica ni en caso de alteraciones de la motilidad o malabsorción
intestinal. Sí se altera en el síndrome de intestino corto y en el sobrecrecimiento
bacteriano.
4- Prueba de secreción con ceruleína. Es la prueba de referencia en la
valoración de la función pancreática. Consiste en la recogida a través de una
sonda gastroduodenal de la secreción pancreática basal y bajo estimulación
intravenosa con ceruleína (análogo de la colecistoquinina). Según el volumen y
la actividad de amilasa, lipasa y tripsina en las muestras obtenidas, se
clasificará la función pancreática en normal, insuficiencia leve-moderada o
51. insuficiencia grave. Cada centro donde se realizan estas pruebas suele
establecer sus parámetros de normalidad y enfermedad. Sensibilidad y
especificidad: 80% a 95%.
5- Prueba de secreción con secretina. Tras infusión de secretina se mide el
volumen de secreción pancreática estimulada y su concentración de
bicarbonato.
6- Prueba del pancreolauril. Se administra una comida de prueba con un
marcador (dilaurato de fluoresceína) que es hidrolizado por las enzimas
pancreáticas, y sus metabolitos son absorbidos y medidos en suero. La
gravedad de la pancreatitis crónica se clasifica en leve, moderada y grave
según la concentración de fluoresceína en sangre.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de la pancreatitis crónica son:
1) Obstrucción del colédoco. Existe una obstrucción parcial transitoria del
colédoco durante la pancreatitis aguda debido a la inflamación y edema
pancreático, que cursa con elevación de la bilirrubina en sangre, que resuelve
al curar la pancreatitis. La estenosis del colédoco secundaria a la pancreatitis
crónica es resultado de la fibrosis e inflamación repetida. Son estrecheces lisas
y largas que afectan al colédoco intrapancreático. La elevación de la fosfatasa
alcalina es la alteración del laboratorio más frecuente. Puede presentar dolor
abdominal e ictericia.
Puede complicarse con una colangitis, e incluso llevar a una cirrosis biliar
secundaria. Puede confundirse fácilmente con estenosis malignas. La TC es el
mejor de estudio del páncreas y la colangiografía es la prueba definitiva para
delimitar el árbol biliar. Está indicada la cirugía en los pacientes sintomáticos,
mediante una derivación biliar de elección.
2) Obstrucción duodenal. La obstrucción duodenal más común es debida al
cáncer de cabeza de páncreas y es infrecuente en las pancreatitis crónicas. La
obstrucción pilórica es casi generalizada en las situaciones de inflamación
pancreática por flemón o absceso, y es transitoria. Los pseudoquistes
pancreáticos también producen comprensión extrínseca principalmente del
estómago. La obstrucción duodenal de la pancreatitis crónica produce de forma
típica vómitos y dolor abdominal superior y pérdida de peso. Se diagnostica
mediante un tránsito gastroduodenal, y el tratamiento consiste en reposo
abdominal, SNG y NPT. Si la obstrucción persiste, es necesario realizar una
gastroyeyunostomía.
52. 3) Pseudoquiste pancreático. Ver el capítulo previo.
4) Fístulas pancreáticas. Pueden ser hacia el mediastino o hacia la cavidad
abdominal, produciendo ascitis y/o derrame pleural pancreáticos. La patogenia
se debe a una disrupción del conducto pancreático principal durante el ataque
de pancreatitis.
Si la disrupción es en la cara anterior del páncreas, se produce ascitis
pancreática, sin peritonitis, ya que las enzimas pancreáticas no están activadas.
La ascitis es indolora. Se presenta como aumento progresivo e indoloro del
volumen abdominal. Es característica la ascitis masiva, refractaria al tratamiento
con diuréticos. Suele ser un líquido claro y ambarino. Se diagnostica por la
elevación de la amilasa en el líquido ascítico. Puede elevarse también la
bilirrubina.
Si la disrupción se produce en la cara posterior, las secreciones se dirigen por
el retroperitoneo hacia el mediastino, produciendo el derrame pleural
pancreático, que no debe ser confundido con el derrame pleural izquierdo
pequeño, que se produce frecuentemente en la pancreatitis aguda y que no
necesita tratamiento.
También se elevan las cifras de amilasa en el líquido pleural.
El tratamiento inicial es médico, necesitando a veces, toracocentesis y
paracentesis. Son útiles los análogos de la somatostatina, como el octreótide.
Si el tratamiento médico no es efectivo, está indicada la cirugía para localizar la
fístula y realizar una Y de Roux.
Existen también las fístulas a vísceras huecas, siendo la más frecuente al colon
transverso y ángulo esplénico del colon, estómago, duodeno y vía biliar. La
hemorragia es su síntoma más frecuente. Suele asociarse a un absceso. El
tratamiento es quirúrgico.
5) Trombosis de la vena esplénica. Cualquier proceso benigno o maligno que
afecta al páncreas puede producir una trombosis de la vena esplénica por
afectación de la íntima venosa o compresión extrínseca, lo que produce estasis
sanguíneo y trombosis. La causa más frecuente es el cáncer de páncreas,
seguido de la pancreatitis crónica. Muchas veces es asintomático. La
consecuencia es una hipertensión portal izquierda con varices gástricas y
esofágicas. La complicación más frecuente es la hemorragia digestiva. En un
36% aparece esplenomegalia y en un 26% dolor abdominal intermitente. El
mejor método diagnóstico es la angiografía arterial en fase venosa. Es
necesaria una TC para descartar neoplasia, y la endoscopia es útil para
diagnosticar y tratar las varices sangrantes. El tratamiento es la esplenectomía
en los pacientes con trombosis de la vena esplénica sintomática.
6) Otros. Pseudoaneurismas, necrosis grasa subcutánea, dolor óseo, artritis, y
aumento del riesgo del cáncer de páncreas.
53. TRATAMIENTO
Analgésicos en caso de dolor, aunque para el dolor intratable puede
necesitarse cirugía. Es útil la administración de preparaciones de enzimas
pancreáticos si hay esteatorrea. Las nuevas cápsulas con enzimas tienen una
cubierta de protección frente al ácido. También pueden ser empleadas como
analgesia ya que alivian el dolor al reducir de forma indirecta la secreción
pancreática. Deben evitarse los antiácidos que lleven calcio y magnesio porque
se unen a las grasas y empeoran su absorción. Los pseudoquistes que
aparecen en las agudizaciones de la pancreatitis crónica necesitan cirugía con
mucha más frecuencia por el riesgo de complicaciones.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
El tratamiento de la pancreatitis crónica es básicamente médico.
Las principales indicaciones de tratamiento quirúrgico son:
• Dolor persistente e incontrolable con mórficos, frecuentemente relacionado
con mal drenaje del Wirsung (por obstrucción o estenosis). Es la indicación más
frecuente.
• Ictericia obstructiva.
• Imposibilidad para descartar un cáncer subyacente.
• Complicaciones.
Los objetivos primordiales de la cirugía de la pancreatitis crónica son aliviar el
dolor y preservar la función endocrina y exocrina.
Previamente a la cirugía debe realizarse una TC y CPRE. Las distintas técnicas
quirúrgicas son:
• Cirugía descompresiva.
- Pancreatico yeyunostomía latero-lateral de Puestow o de Frey. Es de elección
cuando hay un conducto de Wirsung dilatado de forma difusa (si la estenosis es
corta y proximal, se prefiere colocar stent por CPRE). No mejora la disfunción
pancreática endocrina y exocrina previa, pero alivia el dolor y retrasa el
deterioro funcional progresivo.
- Esfinteroplastia. Puede ser útil en el orificio pancreático principal de aquellos
pacientes en los que se encuentre el raro caso de obstrucción focal del orificio
ampular. También es útil en los pacientes con pancreatitis recidivante asociada
54. a páncreas divisum. Sin embargo, los resultados son menos favorables en
enfermos con páncreas divisum y pancreatitis crónica bien establecida. Por lo
tanto, la esfinteroplastia no es una opción muy válida en el alivio del dolor en
pacientes con pancreatitis crónica.
• Cirugía resectiva. En pancreatitis limitadas a un segmento (cabeza, cuerpo o
cola), la pancreatectomía parcial puede aportar beneficios. En pancreatitis
extensas sin dilatación del conducto pancreático, puede ser necesario una
pancreatectomía subtotal (95% del parénquima) pero tiene elevado riesgo por
la diabetes insulinodependiente postoperatoria de difícil control.
En caso de pancreatitis que afecta exclusivamente a la cabeza de páncreas sin
dilatación del conducto, está indicada una resección de la misma, con o sin
duodenectomía (Whipple o Beger, respectivamente).
• Ablación nerviosa: ganglio celíaco y nervios esplácnicos. Puede realizarse
mediante laparotomía o toracoscopia. Con esta última generalmente las
resecciones son incompletas.
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DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, definiciones y clasificaciones; 2009-2011;
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CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC); Editores: Sue
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FAAN.; Tercera Edición; Editorial Elsevier.
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC); Editores:
Joanne McCloskey Dochterman, PhD, RN, FAAN., Gloria M. Bulechek, PhD,
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