manejo clasificacion

1. Roberto.Epifanio@fertileg.com
www.fertileg.com
The Fertile Group - Panamá
Dolor Pélvico Crónico y
Actualización en el manejo de
Endometriosis e Infertilidad

2. Definición
Dolor
“ Sensación desagradable aunado a la experiencia
emocional que se asocia a daño tisular actual o
potencial ”
–Características:
•Tiempo
–Cíclico (dismenorrea)
–Intermitente (dispareunia)
–No Cíclico
•Localización
•Severidad
Comité Taxonómico de la Asoc. Intern. del Dolor, 1979

3. Pélvico “Confinado a la pelvis”
Descripción vaga
•Pelvis extensa y poco definida
–Visceral
•Área periumbilical
–Somático
•Se refleja en el punto de unión sacro ilíaco en la parte baja de la espalda
–Dolor vulvar crónico
•Incluirlo o no ?
Definición

4. Crónico
“De al menos 6 meses de duración”
“No todos los estudios utilizan este
tiempo para indicar cronicidad”
Definición

5. Prevalencia
–15-20% de las mujeres entre 18-50 años
•Diferentes etiologías prevalecen por rangos de edad
–1 cada 10 consultas ginecológicas
–15-40% de Laparoscopías
–12% de las histerectomías
No diferencias en
•Raza
•Estado socioeconómico
•Estado laboral
Epidemiología

6. •Visceral
–Órganos Ginecológicos
–Órganos Urológicos
–Órganos Gastro-intestinales
•Somático
–Huesos
–Ligamentos
–Músculos
–Fascias
•Desordenes Psicológicos
•Enfermedades Neurológicas
–Central
–Periférico
Etiología

9. “Como médico en constante evaluación de la mujer, al
ginecólogo se le permite conocer en primera instancia
estos padecimientos, así como evaluar, diagnosticar y
tratar muchos desórdenes no ginecológicos”
• Causas
– Ginecológicas
– No Ginecológicas

10. Proctología
Urología
Psicología
Ginecología
Neurología
M.F y R.
D.P.C.

11. •Patterns of diagnosis and referral in women consulting for chronic pelvic pain in
UK primary care.
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP et al. Br. J. Obstet Gynaecol 1999; 106: 1156-61
–Origen
•Gastrointestinal 37.7%
•Urinario 30.8%
•Ginecológico 20.2%
–Causa multifactorial
•25-50%
Diagnóstico

12. •Chronic pelvic pain in the community-symptoms,
investigations, and diagnoses
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP et al. Am J. Obstet Gynecol 2001; 184: 1149-55
–Dolor Moderado-Severo
•43% “sin” sintomas urinarios o gastrointestinales
•71% “con” sintomas urinarios o gastrointestinales
–Dismenorrea
•81% en DPC vs 58% en Población General
–Dispareunia
•41% en DPC vs 14% en Población General
Diagnóstico

13. •The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise and pitfalls.
Howard FM. Obstet Gynecol Surv 1993; 48:357-87.
–Endometriosis 33%
–Sindrome Adherencial 24%
–Sin patología visible 35%
•Laparoscopy in 100 women with Chronic Pelvic Pain
Kresch AJ, Seifer DB, Sachs LB, Barrese I. Obstet Gynecol 1984; 64:672-4.
–Examen físico anormal se correlaciona en 70-90% con hallazgos anormales
laparoscópicos
–>50% de pacientes con hallazgos laparoscópicos anormales presentan examen fisico
normal
Ginecológicas

14. •Effectiveness of inpatient and outpatient treatment stategies for women with
pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease
Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial.
Ness Rb, Soper DE, Holley RL, et al., Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 929-37
–18-35% desarrollan DPC
–Manejo
• intrahospitalario vs ambulatorio (30% vs 34%)
Ginecológicas

15. •Understanding peripartum pelvic pain. Implications of patient survey.
Mens JM, Vleeming A, Stoeckart R, et al. Spine 1996; 21: 1363-9.
–Lordosis Lumbar previa al embarazo
–Macrosomía
–Parto dificultoso
–Parto con forceps o vacuum
•Effectiveness of hysterectomy
Kjerulff KH, Langenberg PW, Rhodes JC, et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 319-26.
–3-9% presentarán DPC post-Qx.
Ginecológicas

16. •Urogynecologic causes of chronic pelvic pain.
Summit RL Jr. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20: 685-98.
–Cistitis intersticial
•Condición inflamatoria crónica de la vejiga
•Síntomatología miccional irritante de deseo miccional de urgencia y frecuencia
•70% presentan DPC
•Diagnosing interstitial cystitis in women with chornic pelvic pain.
Clemons JL, Arya LA, Myers DL. Obstet Gynecol 2002; 100: 337-41.
–38-85% de los DPC
No Ginecológicas

17. Cistitis Intersticial
•Prueba de sensibilidad al K+ intravesical
–Dolor y urgencia
•40 mL KCl (0.4 mEq/mL) vs 40 mL de H2O
–Sensibilidad 70-90%
•Cistoscopía
–Ulceras de Hunner o Petequias
•Distensión vejiga con 80-100 cm de presión de agua .
–Capacidad vesical reducida (<350 mL)
No Ginecológicas

18. •The association of sexual abuse with pelvic pain
complaints in a primary care population.
Jamieson DJ, Steege JF. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1408-12.
–40-50% mujeres con DPC tienen historia de abuso sexual o físico
No Ginecológicas

19. •The prevalence of chronic pelvic pain and irritable bowel syndrome in two
university clinics.
Walker EA, Katon WJ, Jemelka R, et al. J Psychosom Obstet Gynecol 1991; 12 (suppl): 65-75.
–50-80% presentan DPC
No Ginecológicas

20. USG Vaginal
Principal herramienta para evaluar órganos pélvicos
Costo vs Beneficio
–> Sensibilidad y Especificidad
•Masas pélvicas
–origen uterino, anexos, vejiga o gastrointestinal
CAT y RMN
•Complemento luego de hallazgos ultrasonográficos
Estudios

21. Laparoscopía
•DPC es la indicación en 40%
•Anormalidades LPS
–90% Endometriosis y Adherencias
•Endometriosis = biopsia
–Falsos positivos 10-90%
•Mapeo LPS
–Anestesia local
–Equipo diámetros menores (lente 5 mm, etc…)
–Identificar fuentes de dolor
Estudios

22. Laparoscopía
Excisión y destrucción de lesiones
45-85% mejoría por 1 año
Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic
pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997; 68: 1070-4.
–Tasa de recurrencia 15-100%
•Adhesiolisis
–Adherencias densas a intestinos
Peters AA, Trimbos-Kemper GC, Admiraal C, Trimbos JB, Hermans J. A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis in patients
with intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:59-62.
•Ablación Nervios Uterinos (LUNA)
–Disminuye severidad en Dismenorrea primaria
Lichten Em, Bombard J. Surgical treatment of primary dysmenorrhea with laparoscopic uterine nerve ablation. J Reprod Med 1987; 32:37-41
Tratamiento

23. Laparoscopía
Neurectomía Presacra
50% mejoría en dismenorrea refractaria
Lee RB, Stone K, Magelssen D, Belts RP, Benson WL. Presacral neurectomy for chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 1986; 68:517-21
> efectividad que LUNA
Chen Fp, Chang SD, Chu KK, Soong YK. Comparison of laparoscopic presacral neurectomy and laparoscopic uterine nerve ablation for
primary dysmenorrhea. J Reprod Med 1996; 41:463-6.
Histerectomía
DPC = 10-12% indicaciones
Lee NC; Dicker RC, Rubin GL, Ory HW. Confirmation of the preoperative diagnoses for hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 283-7.
75% pacientes con mejoría de síntomas al año
Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB. The effectiveness of hysterectomy for chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 1995;86:941-5.
Tratamiento

24. Anticonceptivos orales combinados
Primera elección en Dismenorrea Primaria
Proctor ML, Roberts H, Farquhar CM. Combined oral contraceptive pill (OCP) as treatment for primary dysmenorrea (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003.
Chichester, UK: John Wiley & Son, Ltd. (Metaanalysis)
–Supresión ovulatoria y estabilización hormonal (E2 y P4)
–Reducción actividad uterina y ↓ producción PGs
Progestágenos
Efectivos en Endometriosis y Sindrome Congestivo Pélvico
–Ac. Medroxiprogesterona 30-100 mg/día
Harrison RF, Barry-Kinsella C. Efficacy of medroxyprogesterone treatment in infertile women with endometriosis: a prospective, randomized, placebo-controlled
study. Fertil Steril 2000; 74:24-30
–Gestrinona 2,5 mg cada 3 días
Gestrinone versus a gonadotropin-releasing hormone agonist for the treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a multicenter, randomized,
double-blind study. Gestrinone Italian Study Group. Fertil Steril 1996; 66: 911-9.
–Linestrenol 5 mg bid
Regidor PA, Regidor M, Schmidt M, Ruwe B, Lubben G, Fortig P, et al. Prospective randomized study comparing the GnRH-agonist leuprorelin
acetate and the gestagen lynestrenol in the treatment of severe endometriosis. Gynecol Endocrinol 2001; 15:202-9.
Tratamiento

25. GnRH-agonistas
Regulación a la baja
–hormonas hipotalámicas
–hormonas hipofisiarias
> efectivo vs Placebo
Hogstrom L, Mattson S, Nordenskjold F, Rasmussen C. Effects of triptorelin versus placebo on the symptoms of endometriosis. Fertil Steril 1998; 69:702-8.
= efectivo vs Danazol
Henzl MR, Corson SL, Moghissi K, Buttram VC, Berqvist C, Jacobson J. Administration of nasal nafarelin as compared with oral danazol for endometriosis. A
multicenter double-blind comparative clinical trial. N Engl J Med 1988; 318:485-9
Efectos secundarios
–Pérdida densidad ósea
–Suprimida con terapia hormonal “add-back”
Surrey ES, Hornstein MD, Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long.term follow-up. Obstet Gynecol 2002; 99: 709-19.
Supresión E2
Tratamiento

26. Otras terapias
•Antidepresivos
Walker EA, Sullivan MD, Stenchever MA. Use of antidepressants in the managment of women with
chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20: 743-51
•Analgésicos
–Inhibidores COX-2 mejora dismenorrea
–No estudios en DPC
•Anestésicos locales en puntos dolorosos
–68% mejoría cuando puntos dolorosos detectados
•Ejercicio
•Terapia física y Rehabilitación
•Terapias nutricionales y medicina natural
•Terapia magnética
Tratamiento

27. Examen Ginecológico
Normal
Dismenorrea
Primaria
Anormal
Dismenorrea
S
ecundaria
S
exualmente
Activa
No
COX-
2
mejoría
Continuar
terapia
Endometriosis
Laparoscopia
S
in mejoría
S
í
ACOo
I
UD+P4

28. Endometriosis
Endometriosis e Infertilidad

29. Epidemiología
Común
• 10-15% ♀ sintomáticas
• 25-35% ♀ infértiles
• >50% adolescentes
con dolor pélvico
Hipótesis
Enigmática
• Etiopatogenia
• Mecanismo
• Tratamiento ideal
Endometriosis e Infertilidad

31. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 422-469

32. Angiogenesis
Teorías
Sampson (1927)
Menstruación Retrograda
Meyer (1919)
Metaplasia celómica
Levander & Norman
(1955) Inducción
Von Recklinghausen & Russell
(1890) Inmunuidad celular y
restos cels embrionarias
↑ Liq. Peritoneal
en fase lútea
• Macrófagos
• Células NK
• Inteerleucinas
• TNF-α
• TGF-ß
• MCP-1
Apoptosis
• Fas-Fas-L
• Bax
• Bcl-2
Halbane & Sampson(1920)
Metastasis Linfática y vascular Dmowski
↓ Inmunidad celular
VEGF
?

33. Sampson (1927)
Menstruación Retrograda
Menstruación retrógrada
Watkins et al. 1938, Halme et al. 1984, Liu et al. 1986.
↑ adolescentes con anomalías obstructivas (Olive et al. 1987)
Localización anatómica
Mayor frecuencia en Superf. Ovárica y Cul de Sac (Jenkins et al. 1986)
Viabilidad de las céls. Endometriales
Cels. Endometriales viables en liq. Peritoneal (Kruitwagen et al, 1991)
Adhesión y proliferación de las céls. Endometriales
Ensayos experimentales simulado en animales (D´Hooge et al. 1995)
Objeciones
Menstruación retrograda 70-90%
Endometriosis extrapélvica

34. Meyer (1919)
Metaplasia celómica
Estudios embriológicos del epitelio celómico
Peritoneo pélvico, epitelio ovárico y conductos müllerianos
(Gruenwald et al. 1942)
Endometriósis en varones
Endometriosis en Vejiga
(Oliker et al. 1971)
Endometriosis en pre-púberes (Clark. 1948)
Amenorreas primarias (El-Mahgoub et al. 1980)
Sitios inusuales = cavidad pleural (Hoobs et al. 1940)
Objeciones
Metaplasia celómica = Metaplasia
↑ Frecuencia con edad

35. • Walter et al. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1407-13
• 44 pac. + DPC + Bx de tej. sano y sospechoso
• Tejido aspecto sano = Endometriosis microscópica (2/380)
• Tejido sospechoso = VPP variable
• Sitio = Cul de Sac 65%
• Lesión
• Retracción pigmentada 76%
• Lesión roja vesicular 61%
• Lesión amarillenta 50%
• Ueki et al. Int J Fertil 1995
• quiste de “chocolate”...........99%
• lesión pigmentada
• peritoneo.....................73%
• ovario...........................56%
• lesión no pigmentada...........12%
Diagnóstico → LPS + biopsia
U
ltrasonido
Vaginal

36. Clasificación
1. Básicamente descriptivas
• aspecto morfológico
2. Localización
• peritoneal, ovárica, tubo-ovárica, diseminada
1979 – AFS – panel de expertos: SCORE
1985 – rAFS – adherencias + endo profunda
1996 – rASRM – morfología implantes, % superficie
ARBITRARIO

37. Ausencia de correlación
Correlación entre el DOLOR y AFS-r
Fedele et al. Fertil Steril 1990
Síntoma Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
40 28 58 34
Dismenorrea 73% 86% 72% 85%
Dolor pélvico 38% 46% 36% 41%
Dispareunia 30% 25% 36% 29%

38. • superficial < 1mm 17%
• intermedia 2-4mm 53%
• profunda 5-10mm 38%
Correlación entre DOLOR y PROFUNDIDAD lesión
Cornillie et al. Fertil Steril 1990
Dolor y Endometriosis

39. • dismenorrea………………Douglas
• dispareunia……………….uterosacros
• dolor pélvico no cíclico….intestinal
• dolor con la defecación…tabique recto-vaginal
Correlación entre DOLOR y LOCALIZACIÓN lesión
Fauconnier et al. Fertil Steril 2002
n = 255
Dolor y Endometriosis

40. Correlación entre INFERTILIDAD y AFS-r
Guzick et al. Fertil Steril 1997
Intervalo Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
1 año 39% 31% 30% 25%
2 años 46% 47% 41% 47%
3 años 51% 58% 54% 47%
n = 469
Ausencia de correlación

41. * Adolescentes
* Mujer Fértil
- Sintomática
- Asintomática
* Mujer Infértil
Situaciones Clínicas
Endometriosis

42. Dolor Pélvico
* LPSen crisis dolorosa
* LPSdolor no cede
con ACO o AINE´s:
Goldstein et al. JReprod Med 1980
Goldstein et al. JAdolecs Health Care 1980
Chatman et al. JReprod Med 1982
V
ercellini P. JReprod Med 1989
L
auferet al. JPediatrAdolec Gynecol 1997
70%
38%a 70%
Adolescentes
Nov. 2008

43. Características Clínicas
Davis et al. JAdolesc Health 1993
LPS+ACO
• 27 (32) adolescentes
• ↓ dismenorrea
• ↓ ausentismo
escolar-laboral
• 5 pac. reintervenidas
• aGnRH
• Danazol
Nov. 2008

44. Reese et al. JPediatr Adolesc Gynecol 1996
AFS Stage # % 11-15 16-19 años
I 39 79.6 17 22
II 6 12.3 2 4
III 3 6.1 0 3
IV 1 2.0 0 1
Características Clínicas
Nov. 2008

45. ¿TRATAMIENTO?
MEDICO
ACO + AINES (buena tolerancia)
aGnRH (efectos secundarios)
Derivados Testosterona
• Danazol
• Gestrinona
Nov. 2008
QUIRÚRGICO
reducción lesiones
restaurar anatomía
control síntomas
¿evitar su progresión y
secuelas?

46. Mujer fértil - Asintomática
• Dx casual
• Objetivos
§ Interés en frenar progresión
§ Evitar complicaciones futuras
• Terapias
• ACO
• Regulación a la baja de la proliferación celular y glandular
• Meresman et al. Fertil Steril 2002; 77: 1141-7
• Derivados de testosterona (Danazol & Gestrinona)
• Atrofia endometrial
• aGnRH
• Hipoestrogenismo
?
Nov. 2008

47. • Principal problema
“Dolor”
• Metas
• “Mejorar calidad de vida”
• “Evitar la recurrencia de la enfermedad”
• “Evitar el progreso de la enfermedad”
Mujer fértil - Sintomática
Nov. 2008

48. • Tx médico sintomático
§ Anti-PG´s (AINES)
• “No cura ni frena la endometriosis”
• Tx quirúrgico
• Tx médico hormonal
• Progestágenos
• Anticonceptivos orales
• Derivados de Testosterona
• Agonistas de GnRH
Mujer fértil - Sintomática
Nov. 2008

49. • ACO en el dolor asociado a endometriosis
Moore, Cochrane Review 1997
• Pobre evidencia (1 artículo)
• Dismenorrea, ↓ efectivo vs aGnRH
• ACO = GnRH, dispareunia y dolor no menstrual
• Tx médico pre y post Qx de la endometriosis
Yap, Cochrane Review 2004
• Mejoría puntuación AFS con Tx pre-Qx
• Tx Post-Qx no mejora dolor o tasa de embarazo
• Tx Post-Qx mejora tasa de recurrencia
Mujer fértil -
Sintomática
Nov. 2008

50. LPS y Endometriosis
• Interrupción Qx de las vías nerviosas para la
dismenorrea primaria y secundaria (Ablación Nervio
Uterino y Neurectomía Presacra)
Wilson, Cochrane Review 1999
• Evidencia insuficiente para recomendar su uso
• LPS en el dolor pélvico asociado a endometriosis
mínima, leve y moderada
Jacobson, Cochrane Review 2001
• ↓ dolor a los 6 meses después de la cirugía
Nov. 2008

51. Terapia Hormonal
• Agonistas GnRH
• Vercellini et al. Ad. Res & Pract. 1998
• ACOG, Practice Bulletin No. 11, 1999
• Winkel et al. Curr Opin Obstet Gynecol 1999
• Jones and Sutton Gynaecol Endosc 2001
• Gambone et al. Fertil Steril 2002
• Vignali et al. Fertil Steril 2002
• aGnRH + TRH (add back)
• Lubianca et al. J Reprod Med 1998
• Franka et al. Fertil Steril 2000
§ Reduce efectos secundarios
§ Reduce efecto sobre el hueso
§ No modifica eficacia de aGnRH
Nov. 2008

52. • aGnRH mensual vs trimestral
Donnez et al. Fertil Steril 2004; 81: 297-304
• 72 vs 74 mujeres
• Igual % de castración médica
• aGnRH (Depot 3 meses)
• < tiempo lograr castración
• > tiempo de castración
• (5.1±1.2 vs 4.4 ±0.5 meses)
• Niveles de FSH y LH similares
• No diferencia entre efectos adversos (sintomas)
Terapia Hormonal

53. Dienogest
• Derivado de Progestágenos
• Ha demostrado mayor eficacia que placebo
• Igual eficacia en reducción del dolor que Análogos GnRH
• Produce anovulación por efecto directo sobre el ovario sin
impactar gonadotrofinas
• Mantiene niveles de E2 en sangre entre 30-50 pg/ml lo que
explica:
• Mínimo impacto sobre hueso
• Menos sintomas vasomotores
• No promoción de crecimiento de lesiones
• Disminuye factores inflamatorios IL 6-8, MCP-1, SF-1, VEGF
• Alta afinidad por tejido endometrial
Tratamientos nuevos

54. Nuevos Tratamientos
1-3 sem 24 hrs
↓ Estrógenos ↓
agonistas antagonistas
Inhibidores de la
Aromatasa
Antagonistas del
Receptor de
Leucotrieno
Inhibidores de la
angiogénesis
SERM
Anti P (RU486) y
Moduladores
selectivos del
receptor de P

55. • Agonistas GnRH + Inhibidor Aromatasa
Soysal et al. Hum Reprod. 2004
• ↓ recurrencia sintomas (17 vs >24 meses, 54.7% vs 10.4%)
Endometriosis
Bulun S. 1995
Estrona
suprarrenal
ovario
grasa
piel
Androstendiona
Androstendiona
Estradiol
Androstendiona
Estradiol
Estradiol
Ä
GnRHa
AROMATASA
Inh. aromatasa
Ä
Ä

56. Nuevos Tratamientos
ESTRATEGIAS ANTI-ANGIOGENESIS
Fármacos inhibidores de la angiogénesis en ensayo clínico

57. Endometriosis y Esterilidad
4
Endometriosis
moderada-
severa
b
Esterilidad mecánica
4
Endometriosismínima-
leve
Mecanismo ?
Profunda?

58. MujerestratadasporEndometriosis
Marcoux et al. N. Engl J. Med. 337: 217, 1997
PROBABILITY OF PREGNANCY AFTER DIFFERENT
SURGICAL APPROACHES IN MILD-MODERATE ENDOMETRIOSIS
WEEKS AFTER RANDOMIZATION
0 10 20 30 40
Accumulated
Probability
of
Pregnancy
>20
weeks
(%)
0
5
10
15
20
25
30
35
Surgery
Expectant 172
169
Endometriosis y Esterilidad

59. • LPS para subfertilidad asociada a endometriosis
Jacobson, Cochrane Review 2002
• Marcoux 1997
• ↑ tasa embarazo (OR 2.03, 95% CI 1.28 a 3.24)
• Grupo Italiano 1999
• No diferencia (OR 0.76, 95%, CI 0.31 a 1.88)
• Metanalisis
• ↑ tasa embarazo (OR 1.64, 95% CI 1.05 a 2.57)
• LPS for endometriosis
Duffy JM, Cochrane Review 2014
• 10 RCT
• ↑ tasa embarazo (OR 1.89, 95% CI 1.25 a 2.86)
Endometriosis mínima y leve

60. Infertilidad y Endometriosis

61. Endometriosis
Mujeres infértiles
¿Lecciones aprendidas de FIV?

62. Mecanismos
1
2
3
4
6
5
7
8
¿Dónde está la FI
V?
1 6 7 8

63. Endometriosis
Estudio
Simon et al (1.994)
Dmowski et al (1995)
Geber et al (1.995)
Olivennes et al 1995
Arici et al (1.996)
Bergendal et al 1998
Hull et al (1.998)
Pellicer et al 1998
Metanálisis
Odds ratio 95% confidence intervals
5
4
3
2
1
0
MenorImplantación en Endometriosis
Implantación
Barnhart et al. Fertil Steril 2002; 77: 1148-55

64. IVF RESULTS COMPARING
ENDOMETRIOSIS AND TUBAL INFERTILITY
Control
Endometriosis
Endo I-II
Endo III-IV
Oocytes
(n)
Fertilization,
Pregnancy,
Implantation
(%)
0
10
20
30
40
50
60
70 Oocytes
Fertilization
Pregnancy / transfer
Implantation
96
96
14
82
*
*p<0.05
Endometriosis
*
Simón C., et al Hum. Reprod. 9: 725, 1994

65. Implantación
Calidad embrionaria
Receptividad
endometrial
Eficiencia
en el transfer
COH

66. Endometriosis
4
Resultadossimilaresa patología tubárica
4
Chilick y cols., 1985
4
FIVNA
T, 1993
4
Olivennes y cols., 1995
4
Peoresresultados
b
Menor#ovocitos/embriones
(Yovich y cols., 1985; O’Shea y cols., 1985)
b
Menorf
ecundación
(Wardle y cols., 1985; Mills y cols., 1992; Cahill y cols., 1997)
b
Menorimplantación
(Simón y cols, 1994;Arici y cols., 1996; Pellicer y cols, 1998)

67. IVF RESULTS COMPARING
ENDOMETRIOSIS AND TUBAL INFERTILITY
Control
Endometriosis
Endo I-II
Endo III-IV
Oocytes
(n)
Fertilization,
Pregnancy,
Implantation
(%)
0
10
20
30
40
50
60
70
Oocytes
Fertilization
Pregnancy / transfer
Implantation
96
96
14
82
*
*p<0.05
Endometriosis
*
Simón C., et al Hum. Reprod. 9: 725, 1994

68. RECEPTORAS CON ENDOMETRIOSIS
0
20
40
60
80
%
POF ENDOM.
GESTACION
IMPLANTACION
Baja
Respond.
0
%
10
20
30
40
50
60
70
Fértil SOP EOD Tub Masc
DONANTES CON ENDOMETRIOSIS
Endo
34
58
20
27
28
11
*
*p<0.05
El estudio retrospectivo muestra una peor tasa de
implantación debido a una peor calidad embrionaria
DONACION DE ÓVULOS
Simón C., et al Hum. Reprod. 9: 725, 1994
Endometriosis

69. Endometriomas
• Cirugía conservadora o no?
• Pérdida de tejido sano
• Muzii et al. Fertil Steril 2002; 77: 609-14
• Disminución respuesta a gonadotropinas
• Loh et al. Fertil Steril 1999; 72: 316-21
• Tinkanen et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 119-22.
• Similar respuesta a gonadotropinas
• Canis et al. Human Reprod 2001; 16:2583-6
• Garcia-Velasco et al. Fertil Steril 2004; 81: 1194-7

70. Endometriomas

71. Endometriomas

72. Endometriomas y tipos de cirugía

73. Endometriomas
Conclusiones:
• 5 estudios comparan Cirugía + FIV vs FIV directo
• No diferencias en embarazo y Tasa de embarazo clínico
• No diferencias en # embriones disponibles para transferencia
• No diferencias en # ovocitos y # ampollas Gonadotrofinas
• No diferencias en niveles de Estradiol
• No se pudo valorar tasas de fecundación e implantación
• No se pudo valorar tasas de recién nacido vivo
• Solo 1 estudio reportaba tamaño y bilateralidad endometriomas

74. • Impacto de Endometriosis en FIV continúan siendo controversiales
• Mujeres con Endometriosis Severa (III-IV) tiene pobre resultado reproductivo
• Encontraron similares Tasa de Embarazo Clínico, RNV, Tasa aborto en mujeres
con o sin endometriomas
• Tasa de Cancelación fue 3 veces mas alta con Endometriomas, y menos ovocitos
obtenidos

76. • Enfermedad heterogénea
• Endometriosis asociada a tasas de RNV mas bajas comparadas con otras causas de infertilidad
en presencia de otras alteraciones concomitantes
• Posible razón de divergencias con Clinical Summary Report de SART
• Endometriosis aislada esta asociada o tiene tasas similares o incluso mas altas de RNV comparado
• con otros diagnósticos en ciclos en fresco
• Confirma la posibilidad de diferentes fenotipos de endometriosis

79. Endometriosis

80. Conclusiones
• A pesar del interés que suscita, la patogénesis de la endometriosis sigue
siendo un enigma
• La clasificación actual de la AFS es inútil para orientar el tratamiento
• Menstruación retrógrada es la teoría más aceptada, sin embargo quedan
aún cabos que atar
• Las nuevas teorías de angiogénesis, inflamación y apoptosis refuerzan
esta teoría
• El aGnRH de 3 meses parece ser una buena opción
“Costo vs Beneficio”
Endometriosis

81. Conclusiones
• Adolescente
• Crisis repetidas de dolor abdomino-pélvico
• Sin respuesta AINE´s (afecta asist. al colegio)
• Antecedentes familiares?
PENSAR EN ENDOMETRIOSIS (>50%)
“LPS + ACO”
Nov. 2008

82. § Las tasas de embarazo indudablemente están disminuidas en las pacientes con endometriosis
§ En la endometriosis mínima y leve, la cirugía LPS y remoción de los focos endometriósicos
parece mejorar el ambiente peritoneal con mejoría de las tasas de embarazo sin embargo se
necesitan entre 8-12 laparoscopías para conseguir 1 gestación
§ Una disminución de la calidad ovocitaria/embrionaria parece ser la causa de la infertilidad
relacionada con endometriosis, el útero parece NO estar afectado, sin embargo nuevos
estudios son contradictorios y sugieren un efecto multifactorial.
§ La evidencia clínica utilizando el modelo de donación de ovocitos sugiere que el endometrio
NO está alterado en la endometriosis
Conclusiones

83. § La tasas de embarazo no justifican la remoción de los endometriomas previo al FIV
§ Consenso con respecto a operar si imposibilita la captación de óvulos
§ No hay estudios suficientes que avalen la cirugía en base a tamaño del endometrioma
§ No hay estudios suficientes que avalen el tipo de cirugía a realizar (Cistectomía vs Láser)
§ La cirugía esta relacionada a disminución de AMH y CFA
§ Endometriosis profunda asociada a otras variables (confundidores) que parecen ser la causa de la
infertilidad, mas que la propia endometriosis profunda.
Conclusiones

84. “Si no quieres perderte en el olvido tan pronto
como estés muerto y corrompido, escribe cosas
dignas de leerse, o haz cosas dignas de
escribirse”
Benjamin Franklin