Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara

1. N Mendoza Ladrón de Guevara
Dpto Obstetricia y Ginecología
Universidad de Granada
Novedades
diagnósticas y
terapéuticas en
el PCOS

2. Desorden heterogéneo con
multiplicidad de variantes
clínicas, hormonales y
ecográficas que hacen suponer
que no se trata de una sola
entidad nosológica (aunque
algunos casos presentan
rasgos bioquímicos y
patológicos comunes)
¿Qué es el PCOS?

3. ¿Qué es el PCOS?
Hiperandrogenemia: testosterona
total y libre, androstendiona,
DHEAS
Hiperestrogenemia : estrona
Aumento de LH/FSH
Disminución de SHBG
Hiperinsulinemia
Normo o hiperPRL
Aumento de la AMH
Mendoza N. Common Genetic Aspects between
Polycystic Ovary Syndrome and Diabetes Mellitus. Curr
Diabetes Rev 2011.
Mendoza N, Cancelo MJ. Diabetes mellitus and polycystic
ovary syndrome: implications for diet and nutrition. The
Handbook of Diet and Nutrition in the Menstrual Cycle,
Conception and Fertility. Collins-Martins C, van den Akker
O, Martin C, Preedy VR. London King College.

4. Fetal programmimg (EPIGENÉTICA)
 Madres obesas= hijos obesos
 Madres diabéticas= hijos diabéticos
 Madres PCOS= hijas PCOS
 Fetos de bajo peso= PCOS, obesos y
diabéticoS
Chaudhary et al. Epigenetic Manifestation of Metabolic Syndrome and Dietary Management. Antioxid Redox Signal. 2012.
Mendoza N. Common Genetic Aspects between Polycystic Ovary Syndrome and Diabetes Mellitus. Curr Diabetes Rev 2011.
Filippou P, Homburg R. Is foetal hyperexposure to androgens a cause of PCOS? Hum Reprod Update. 2017; 23(4):421-432.
¿Cuál es la etiología del PCOS?

5. Dermatología tratada con Diane
Endocrinología tratada con Metformina (sin
anticoncepción)
Fertilidad hiperestimulada
Centro de Salud con volante al especialista
Ginecología con ecografía de OPQ (y un montón de
análisis hormonales)
una gestante que desarrolla una Diabetes
una mujer sin patología estigmatizada en una
revisión ginecológica
Una mujer que sale de la consulta de:
¿Quién tiene un PCOS?

6. Para el diagnóstico de PCOS se requieren 2 de los 3 siguientes criterios:
1. Anovulación u oligo-amenorrea
2. Hiperandrogenismo clínico o analítico
3. Ecografía de Ovarios poliquísticos
más la exclusión de otras etiologías (hiperplasia adrenal congénita, tumores secretores de
andrógenos, síndr Cushing)
The Rotterdam ESHRE/ASRM consensus workshop group. Revised 2003 consensus on PCOS.
Hum Reprod; Fertil Steril 2004
¿Cómo se diagnostica?

7. Volumen ovárico > 10 ml.
12 o más folículos = 2-9 mm
ECOGRAFÍA
Balen et al. Ultrasound assesment of the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum Reprod Update 2003
¿Cómo se diagnostica?

8. Nuevos criterios diagnósticos
Valor dudoso de la ecografía en mujeres sin hiperandrogenismo
El mejor marcador es el número de folículos >25 en mujeres de 18-35
años
Ni el volumen ovárico ni el área estromal tienen capacidad diagnóstica
Considerar de otra manera a las adolescentes
El valor de la AMH podría sustituir al recuento folicular
Dewailly et al. Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the
Androgen Excess and PCOS Society. Hum Reprod Update 2014.
Dewailly D. Diagnostic criteria for PCOS: Is there a need for a rethink? Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2016
Karakas SE. New biomarkers for diagnosis and management of PCOS. Clin Chim Acta. 2017

9. Para el diagnóstico del PCOS en las adolescentes se requiere “algo”
más:
1. Hirsutismo manifiesto
2. Hiperandrogenismo analítico
3. Ovarios poliquísticos con mucho más de 12 folículos (25)
Witchel et al. The Diagnosis of PCOS during Adolescence. Horm Res Paediatr. 2015
Kamboj & Bonny. PCOS in adolescence: diagnostic and therapeutic strategies. Transl
Pediatr 201
Nuevos criterios diagnósticos

10. Dewailly D. Diagnostic criteria for PCOS: Is there a need for a rethink? Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2016
Karakas SE. New biomarkers for diagnosis and management of PCOS. Clin Chim Acta. 2017
En la consulta de Reproducción: el valor de la
AMH podría sustituir al recuento de folículos
antrales
AMH= 5 ng/ml
Nuevos criterios diagnósticos

11. Aunque no se considere un criterio diagnóstico, la Resistencia
a la Insulina tiene un importante factor pronóstico
Norman et al. Lancet 2007
Nuevos criterios diagnósticos

12. Riesgo de Diabetes gestacional
Riesgo de Diabetes mellitus tipo II
Riesgo de hipertensión.
Mendoza N. Common Genetic Aspects between Polycystic Ovary Syndrome and Diabetes Mellitus. Curr Diabetes Rev 2011.
Dmitrovic R, et al. Continuous glucose monitoring during pregnancy in women with polycystic ovary syndrome. Obstet
Gynecol 2011
Kjerulff et al. Pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011
Bals-Pratsch M, et al. Early onset and high prevalence of gestational diabetes in PCOS and insulin resistant women before
and after assisted reproduction. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2011
Incluir al PCOS como rasgo del síndrome metabólico
Nuevos criterios diagnósticos

13. Valor dudoso de la ecografía en mujeres sin
hiperandrogenismo
El mejor marcador es el
número de folículos >25 en
mujeres de 18-35 años
Ni el volumen ovárico ni el área estromal tienen capacidad
diagnóstica
Considerar de otra manera a las adolescentes
El valor de la AMH podría sustituir al recuento folicular
Esther de la Viuda et al. Usos terapéuticos de la anticoncepción hormonal. Grupo ACOTA 2017
Nuevos criterios diagnósticos

14. Variable
Grupo
Prueba de
Kruskal-Wallis
Control 12-25 > 25 χ2(2) p-valor
Escala Ferriman
Mín.-Máx.; Mediana (RI)
3 - 10;
4 (3 - 5)
3 - 10;
8 (5 - 8)
3 - 9;
7 (5 - 8)
8,658 0,013
HOMA
Mín.-Máx; Mediana (RI)
0,7 - 4;
1,3 (1 - 1,8)
0,6 - 2;
0,9 (0,7 - 1,1)
0,7 – 3,8;
1,7 (1,2 - 2,1)
7,822 0,020
Testosterona Total
Mín.-Máx; Mediana (RI)
0,1 - 0,9;
0,3 (0,2 - 0,4)
0,3 - 0,5;
0,3 (0,3 - 0,4)
0,3 – 1,2;
0,4 (0,3 - 0,5)
2,172 0,338
RI: rango intercuartílico (P25-P75)
Lilue M, Mendoza N. Aplicación de nuevos criterios ecográficos para el diagnóstico del síndrome del ovario
poliquístico. TFM SEC 2017
Nuevos criterios diagnósticos

15. Lilue M, Mendoza N. Aplicación de nuevos criterios ecográficos para el diagnóstico del síndrome del ovario
poliquístico. TFM SEC 2017
Nuevos criterios diagnósticos

16. RI: rango intercuartílico (P25-P75)
Variable
Hipertrofia estromal ovárica
Prueba U de
Mann-Whitney
No Sí U z p-valor
Escala Ferriman
Mín.-Máx.;
Mediana (RI)
0,6 - 3,99;
1 (0,8 - 1,6)
0,64 - 3,8;
1,6 (1,1 - 1,8)
114 -1,594 0,115
HOMA Mín.-Máx.;
Mediana (RI)
0,1 - 0,86;
0,3 (0,3 - 0,4)
0,25 - 1,16;
0,4 (0,3 - 0,5)
101 -1,397 0,17
Lilue M, Mendoza N. Aplicación de nuevos criterios ecográficos para el diagnóstico del síndrome del ovario
poliquístico. TFM SEC 2017
Nuevos criterios diagnósticos

17. Azziz et al. Task Force on the Phenotype of the Polycystic Ovary Syndrome of The Androgen Excess and PCOS Society. The Androgen
Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril 2009
Legro et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
Metab 2013
Androgen Excesss and PCOS Society
Para el diagnóstico del PCOS se requieren los siguientes criterios:
1. Hiperandrogenismo (clínico o analítico)
2. Disfunción ovárica (oligo-anovulación o PCO)
3. la exclusión de otros procesos relacionados
Nuevos criterios diagnósticos

18. Norman et al. Lancet 2007
Fenotipo A Fenotipo B Fenotipo C Fenotipo D
12-24 fol 41 0 0 24
>25 fol 23 0 0 12
41
0 0
2423
0 0
12
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Garcia-Cuesta A, Mendoza N. Aplicación de nuevos
criterios ecográficos para el diagnóstico del síndrome del
ovario poliquístico. TFG DOG 2018
N= 61
Distribución Fenotipos (%)
Nuevos criterios diagnósticos

19. Fenotipo A Fenotipo B Fenotipo C Fenotipo D
12-24 fol 4 0 0 6,7
>25 fol 21 0 0 11,5
4
0 0
6,7
21
0 0
11,5
0
5
10
15
20
25
N= 61
Resistencia Insulina
Norman et al. Lancet 2007
Garcia-Cuesta A, Mendoza N. Aplicación de nuevos
criterios ecográficos para el diagnóstico del síndrome del
ovario poliquístico. TFG DOG 2018
Nuevos criterios diagnósticos

20. Fenotipo A Fenotipo B Fenotipo C Fenotipo D
12-24 fol 63 0 0 0
>25 fol 67 0 0 0
63
0 0 0
67
0 0 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
N= 61
Hiperandrogenismo
Norman et al. Lancet 2007
Garcia-Cuesta A, Mendoza N. Aplicación de nuevos
criterios ecográficos para el diagnóstico del síndrome del
ovario poliquístico. TFG DOG 2018
Nuevos criterios diagnósticos

21. Tratamiento individualizado
 Deseo de embarazo
 Síntomas
 Pronóstico reproductivo
Pronóstico metabólico
 Dieta y ejercicio físico
van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Carter B, Pandis N. Interventions for hirsutism (excluding laser and photoepilation
therapy alone). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 28;(4):CD010334
Luque-Ramírez et al. COC and/or antiandrogens versus insulin sensitizers for PCOS: a systematic review and meta-
analysis. Hum Reprod Update. 2017 Dec 27.
Nuevos criterios terapéuticos

22. Cualquier ACH es eficaz y seguro en cualquier fenotipo de PCOS
En pacientes con HA las combinaciones con DRP tienen el mejor
balance beneficio/riesgo
En pacientes con riesgo metabólico, sobrepeso o RI moderada
(que no necesite metformina) son preferentes el anillo o los ACH
orales con E2V/DNG añadiendo inositol.
Mendoza N, Simmoncini T, Genazzani A. Hormonal contraceptive choice for
women with PCOS: a systematic review of randomized trials and observational
studies. Ginecol Endocrinol 2014
Tipo de ACH en los diferentes fenotipos PCOS

23. Mendoza N, Pérez L, Simoncini T, Genazzani A. The use of inositol on the oocytes and embryo quality
in women with PCOS undergoing ICSI: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Reprod Biomed Online 2017 Nov;35(5):529-535.
Uso de Mio-inositol en mujeres con PCOS
El MYO mejora los parámetros
metabólicos
El MYO mejora el
hiperandrogenismo
El MYO aislado no parece mejorar
la calidad ovocitaria, embrionaria ni
el porcentaje de embarazo

24. Mendoza N, Pérez L, Simoncini T, Genazzani A. The use of inositol on the oocytes and embryo quality
in women with PCOS undergoing ICSI: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Reprod Biomed Online 2017 Nov;35(5):529-535.
Uso de Mio-inositol en mujeres con PCOS
El MYO mejora los parámetros
metabólicos
El MYO mejora el
hiperandrogenismo
El MYO aislado no parece mejorar
la calidad ovocitaria, embrionaria ni
el porcentaje de embarazo
Se necesitan estudios sobre
la combinación con DCI

25. Mendoza et al. Comparison of the effect of two combinations of myo-inositol and D-chiro-
inositol in women with PCOS who undergo ICSI (en preparación)
Uso de MIO/DCI en ICSI de mujeres con PCOS
La combinación 3.6:1 vs 40:1 mejora:
Los rate de embarazo
Las cancelaciones por riesgo de SHO (3.8 vs 20.8%)
SG (%) CG (%) p-value
pregnancy rate 19/29 (65.52) 7/27 (25,93) p<0.05
miscarriage rate 3/19 (15.8) 3/7 (42.86) NS
clinical pregnancy rate 18/29 (62.07) 7/27 (25,93) p<0.05
ongoing pregnancy rate 16/29 (55.17) 4/27 (14.81) p<0.05
Pregnancy rate by stimulation cycle 16/25 (64) 4/22 (18.18) p<0.05
Pregnancy rate by embryo transfer 14/25 (56) 3/20 (15) p<0.05
Embryo implantation rate 18/45 (40) 6/30 (20) NS
Live-Birth rate 17/29* (55.17) 4/27 (14.81) p<0.05