ITU + RVU. Miriam Nova. Junio 2014

Miriam Nova Sánchez
Residente de Pediatría
Junio 2014

Infección del tracto Urinario (ITU)
 Infección del Tracto Urinario
1. Definición
2. Generalidades
3. Etiología y patogenia
4. Clínica
5. Diagnóstico
6. Tratamiento
7. Profilaxis
 Reflujo Vésico-Ureteral

 Presencia de microorganismos en
cualquier parte del tracto urinario con
sintomatología variable.
 Urocultivo positivo significativo según el método
de recogida de orina utilizado.
 Clasificación
◦ ITU vías bajas (Cistitis)
◦ ITU vías altas (Pielonefritis aguda)
Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011
[en línea] [fecha de consulta: 09-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html
Bacteriuria asintomática
Urocultivo contaminado
No
IT
U
No
IT
U

<6 meses
>1 año
 Relevancia
◦ 2ª causa de infección más frecuente en pediatría.
◦ Causa bacteriana frecuente de fiebre sin foco < 3 años.
◦ Prevalencia estimada: 5%
 Incidencia anual en <14 años:
 3.1/1000 niñas
 1.7/1000 niños
 Asociación con anomalías tracto urinario
 Reflujo vésico-ureteral (30-40%)
 Malformaciones obstructivas (estenosis, litiasis…)
 Recurrencia 15-20% (primer año)
2-3%
8-10%
Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008.
Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf

 Riesgo morbilidad
 Cicatrices renales
 HTA
 Insuficiencia renal
 Diagnóstico precoz y adecuado.
 Evitar maniobras innecesarias.
 Identificar factores de mal pronóstico.
Factores riesgo
»< 2 años
» Retraso de tratamiento
» Recurrencias
» RVU> grado III
» Uropatía obstructiva
 Recaída: mismo germen (1-6 semanas)
 Reinfección: germen distinto
 Infección persistente: pre y post tto
 ITU Recurrente: Número de ITUs
 ≥ 3 afebriles/ ≥ 2 febriles / 1 afebril + 1 febril

Lactantes varones
No circuncidados
Obstrucción congénita
Antibiótico previo
Recién nacidos: S. coagulasa negativo.
Mujeres adolescentes: S. saprophyticus
Niño pequeño
 Flora uropatógena
◦ Flora fecal
◦ Área perineal
Adenovirus: cistitis hemorrágicas
CMV: Tx renal

Ascendente
Hematógena
 Factores de riesgo
◦ Microorganismos
 Fimbrias, toxinas…
◦ Huésped
 Anatómicos
 Sexo femenino (uretra corta)
 Fimosis
 RVU
 Litiasis
 Funcionales
 Vejiga neurógena
 Hábito retentor, estreñimiento..
 Instrumentación
 Inmunológicos
Rara
Recién
nacidos

 < 2 años “Inespecífica”
◦ Fiebre sin foco / sepsis
◦ Irritabilidad
◦ Letargia
◦ Rechazo del alimento
◦ Vómitos
◦ Estancamiento ponderal
◦ Ictericia
 > 2 años
◦ Síndrome miccional
◦ Disuria
◦ Polaquiuria
◦ Incontinencia urinaria
◦ Dolor lumbar / abdominal
◦ Retención urinaria
◦ Fiebre, escalofríos…
Necesario
sospechar!

 Anamnesis completa
 Exploración física
 Clínica
◦ Localización orientativa
 Fiebre > 38.5ºC
 Afectación del estado general
 Dolor Abdominal
 Síndrome miccional
 Afebril
Necesario
sospechar!
ITU
alta
(PN
A)
ITU
baja

 Pruebas complementarias
I. Orina.
II. Sangre.
III. Pruebas de imagen.
Necesario
sospechar!
Nivel de evidencia A
 La sospecha clínica de ITU en población pediátrica a partir de las manifestaciones
clínicas requiere confirmación analítica, por poseer baja capacidad discriminativa.
 En población pediátrica de menos de 24 meses de edad con fiebre sin foco, se
recomienda realizar un análisis de orina para descartar ITU.
 En población pediátrica de más de 24 meses de edad, con clínica de dolor abdominal
o lumbar febril, disuria, polaquiuria o ambos, o aparición de incontinencia, se
recomienda confirmación de ITU mediante análisis de orina.

I. Orina.
 Tira reactiva
◦ Leucocitos (esterasa leucocitaria)
◦ Nitritos (+)
 Sedimento urinario
◦ Leucocituria >10 leucos por campo)
◦ Cilindros leucocitarios
◦ Bacteriuria
 Tinción Gram
◦ Visualización directa.
◦ BGN > 1 /campo = 100.000 UFc/ml
◦ Leucocitos.
 Urocultivo:
 Confirmación ITU
 Depende de la muestra
En:
-Lactantes febriles
clínica compatible.
-Uropatía.
-Nefropatía.
-Alteración inmune.
Debe realizarse
urocultivo aunque la
tira sea normal.
Sensibilidad 70-90% ITU
VPN 96-100% pero…

Urocultivo: Confirmación ITU y
orientación terapéutica
 Recogida de la muestra
 Continentes: mitad de chorro miccional “micción limpia”
• Recuento colonias >100.000 UFc/ml
 No continentes:
◦ Bolsa adhesiva perineal “screening”
◦ Sondaje uretral
• >10.000 UFc/ml
◦ Punción suprapúbica. Más exacto.
• Gram (-) Cualquier contaje. Gram (+): >1000 UFc/ml.
o Si negativo: descarta ITU (excepto…)
o Si positivo: comprobar con muestra estéril
Alto riesgo contaminación.
Falsos positivos.

 Falsos negativos Urocultivo
◦ Tratamiento antibiótico previo
◦ Lavado previo con antiséptico
◦ Orina muy concentrada o diluída
◦ Niños incontinentes (vaciados frecuentes)

I. Orina.
II. Sangre.
 Hemograma
 Reactantes de fase aguda
 Hemocultivo
• Leucocitosis importante
• Neutrofilia
• VSG > 30 mm/h
• PCR >20 mg/l
• PCT >0.5 ng/ml
Orienta
ITU alta
(PNA)
Aunque los estudios analíticos nos ayudan al diagnóstico de localización de la
ITU, su realización de forma rutinaria no es imprescindible para el manejo
y tratamiento de la misma.

I. Orina.
II. Sangre.
i. Ecografía renal
• Primera prueba de imagen a realizar.
• Orienta el resto de exploraciones.
• Detecta anomalías de la vía urinaria (hidronefrosis,
masas, abscesos…)
• Aporta datos tamaño, morfología y posición de los
riñones.
• Poca sensibilidad PNA, RVU y cicatrices renales.
• La ecografía prenatal importante.
Fuente:
http://www.ecografias4dperu.com/ecografia-
urologica.php
 Detectar lesión renal aguda
 Identificar anomalías nefro-urológicas
 Detectar lesión crónica (cicatriz renal)

I. Orina.
II. Sangre.
i. Eco renal vesical
ii. Gammagrafía renal (DMSA)
• De elección para detección de lesión aguda
(PNA) y crónica (cicatriz).
• Lesiones agudas: <1 semana DMSA precoz
- Reducción función relativa >10% frente al riñón contralateral.
- Menor captación trazador.
- Distorsión contorno renal.
• Lesiones crónicas:> 6 meses DMSA tardío.
• Detección cicatrices residuales, mejor tras 9-12m.
• No aporta datos del sistema colector.
Fuente:
http://www.radiologyinfo.org/sp/photocat/gallery3.cfm?
image=nl-dmsa.jpg&pg=renal
Puede modificar
estrategia
posterior: realizar
CUMS ó
DMSA tardío.
Fuente: http://www.nuclearvina.com/renal.php

Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0004-
06142008000200006&script=sci_arttext
I. Orina.
II. Sangre.
i. Eco renal vesical
ii. Gammagrafía isotópica (DMSA)
iii. Cistografía miccional seriada (CUMS)
• Método elección RVU y otras
malformaciones anatómicas del tracto
urinario.
• Requiere radiación y sondaje.
• Varios tipos (ver más adelante)

 Recomendaciones estudio imagen en ITU
◦ No hay consenso, distintas guías, distintos protocolos.
◦ Debe ajustarse a la disponibilidad de las técnicas y la
organización asistencia.
Ejemplo:
 No se recomienda la realización rutinaria de DMSA en fase aguda en pacientes
con ITU. pero…
◦ Puede considerarse en función de su disponibilidad, si su resultado condiciona el manejo
diagnóstico posterior del paciente
 No se recomienda la realización rutinaria de cistografía en niños o niñas tras una
primera ITU. .. pero se recomienda una indicación selectiva en:
–ITU recurrente.
– Alteraciones en pruebas de imagen previas (ecografía o DMSA).
– Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
– Antecedentes familiares de RVU.
Nivel de evidencia D

 Localización de la infección
◦ Fiebre sin foco >38.5ºC.
◦ Dolor lumbar.
◦ Leucocitosis con neutrofilia
◦ VSG > 30mm/h
◦ PCR >20mg/L
◦ PCT >0.5ng/ml
◦ Baja osmolaridad urinaria (<800mOsm/L)
◦ Ecografía renal
◦ DMSA precoz
Clínica
Analítica
Imagen
Correlación
PNA

Bolsa PSP vs Sondaje
PSP vs Sondaje
ATB 7-14 días
Ecografía
DMSA precoz
CUMS
Cicatriz
DMSA tardío
Fiebre sin foco
Necesario
sospechar!
Urocultivo
positivo

 Erradicar microorganismos invasivos
 Aliviar sintomatología
 Prevenir y minimizar daño renal
 Antibioterapia empírica vs guiada urocultivo
 Tto ambulatorio vs hospitalización
 ITU baja vs ITU febril
 Medidas generales
◦ Analgesia
◦ Hidratación abundante
◦ Higiene perineal
◦ Micciones frecuentes
◦ Tratar factores de riesgo
 Criterios de ingreso
◦ Lactantes de menores de 3 meses.
◦ Sospecha de anomalías genitourinarias.
◦ Mal estado general: aspecto tóxico,
deshidratación...
◦ Intolerancia oral o de control de la misma.
◦ Situación sociofamiliar que no garantice el
cumplimiento terapéutico.

 ITU afebril (cistitis)
◦ Medidas generales
◦ Niños mayores (clínica cistouretritis)
 Antiséptico oral (3-5 días)
 Trimetropim-sulfametoxazol
 Nitrofurantoína
◦ Lactantes afebriles
 Antibiótico oral (7-10 días)
 Amoxicilina-clavulánico
 Cefalosporinas 2ª-3ª generación
El tratamiento corto (3-5 días) con antisépticos
es tan efectivo como el de 7-10 días para
erradicar la ITU baja en niños.

 ITU febril (PNA)
◦ Ambulatorio 10-14 días
a. 1ª dosis parenteral i.m (cubrir 24h)
 Gentamicina ó Ceftriaxona
 Continuar tratamiento oral
a. Oral directamente
 Cefalosporina 3ª: Cefixima
 Cefalosporina 2ª
 Amoxicilina-clavulánico
 Cefuroxima axetilo (2ª)
 Ceftibuteno (3ª)
 Amoxi-clavulánico
Documento técnico: Informe del comité de medicamentos de la AEP sobre el desabastecimiento temporal de cefixima en solución oral. Abril 2014.
Disponible en: http://aeped.es/comite-medicamentos/documentos/desabastecimiento-temporal-cefixima-en-solucion-oral

 ITU febril (PNA)
◦ Hospitalario Fluidoterapia y antibioterapia
i.v
 Neonatos
 Ampicilina + Gentamicina
 Lactantes y niños
 Gentamicina
 Cefalosporina 3ª
 Si Creatitina elevada: Cefotaxima
Tratamiento i.v hasta 48-72h tras
desaparición de la fiebre. Completar
hasta 7-14 días oral.
No es necesario Urocultivo de
control si buena evolución clínica.

5-

 Controversia:
◦ Beneficio discutido
◦ ¿ Eficacia real?
◦ ¿Aumento de resistencias?
 Recomendaciones actuales:
◦ ITU febril < 2años hasta finalizar pruebas de imagen (si precisa)
◦ RVU grado IV-V
 Única dosis nocturna diaria
◦ Trimetroprim
◦ Nitrofurantoína
◦ Amoxicilina
Recurrencia durante la profilaxis
 Factores anatómicos o funcionales
 No toma bien la medicación
 Dosis insuficiente
 Aparición de resistencias

Reflujo Vésico-Ureteral (RVU)
 Infección del Tracto Urinario
1. Definición
2. Generalidades
3. Etiología y patogenia
4. Clínica
5. Diagnóstico
6. Tratamiento
7. Profilaxis
 Reflujo Vésico-Ureteral

 Flujo retrógrado no fisiológico de orina desde la vejiga
hacía el uréter y pelvis renal.
 Anomalía de la vía urinaria más frecuente. Prevalencia
en población general desconocida.
◦ Prevalencia en niños con ITU: 30-40%
◦ En hidronefrosis prenatal: 9-20%
 Componente genético importante
◦ Hermanos: 25-35%
◦ Padres-hijos: 50-60%
¿ 1%
?

 Primario 70%: anomalía congénita.
 Inmadurez mecanismo valvular.
 Debilidad fibras musculares lisas, uréter intramural corto…
 Secundario: alteración anatómica o funcional.
 Aumento de presión intravesical.
 Válvulas uretra posterior, vejiga neurógena, daño quirúrgico…
 Controversia
 ¿Daño renal?
 Nefropatía cicatricial
 Relación con ITU
 Permanente / intermitente
 Resolución espontánea

 Prenatal: hallazgo dilatación tracto urinario (hidronefrosis)
 Postnatal: asintomático.
◦ Estudio ITU
◦ Estudio de otra patología renal o malformaciones.
◦ Estudio familiares con RVU
¿Cuándo estudiamos un posible RVU?
 Primer episodio de ITU febril con DMSA alterada.
 Eco en ITU febril (aguda) con ectasia >7mm y/o alteración del parénquima.
 ITU febril con historia familiar de RVU.
 ITU recurrente.
 Disfunción vesical y/o miccional con ITU recurrente y/o alteraciones en ECO.
 Dilatación de vía urinaria en ECO prenatal persistente tras 1ª semana postnatal
Valorar situación si implica
actitud terapéutica:
 Profilaxis ITU.
 Corrección RVU.
Espino Hernández MM, Loris Pablo C. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008.
Patrón miccional: frecuencia, escapes, incontinencia,
características del chorro, llanto con la micción,
estreñimiento…
Preguntar
!

 Imprescindible: Cistografía
◦ CUMS (cistouretrografía miccional seriada) Elección inicio.
 Detección RVU y grados. Anatomía de vejiga y uretra.
 Radiación +++. Requiere sondaje.
◦ CID (cistografía isotópica directa) Seguimiento.
 Más sensible. Menor radiación.
 No detecta anatomía uretra ni vejiga.
◦ CII (cistografía isotópica indirecta) Futuro.
 No sondaje.
 No anatomía uretra ni vejiga.
◦ EC: (ecocistografía)
 No radiación.
 No dinámica. No disponible.

Espino Hernández MM, Loris Pablo C. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008.

 Grado
 Tipo:
◦ Activo: Alta presión. Sólo durante la micción.
◦ Pasivo: baja presión. Durante fase de llenado de la cistografía.
Poca probabilidad de resolución espontánea.
 Características vejiga y uretra:
◦ Pared vesical
◦ Divertículos
◦ Uretra morfología.
◦ Residuo postmiccional.
• Implicación pronóstica y
terapéutica.
• Probabilidad
de daño
renal aumenta
con el grado de
reflujo.

 Desaparición espontánea a los 5 años:
◦ Grado I-II 80%
◦ Grado III 50%
◦ Grado IV 20-30%
◦ Grado V Rara vez
 El objetivo es la prevención de cicatrices
renales.

Nefropatía por Reflujo (daño renal)
 Cicatrices renales, daño irreversible del parénquima.
◦ Diagnóstico: DMSA (hipocaptación)
◦ 80% asintomáticos
◦ 10-15% debutan con HTA
◦ 5% Enfermedad renal terminal.
 Típica de los RVU de alto grado
 Una vez producida la cicatriz, no se modifican por la
corrección del RVU.
 Detectar y tratar factores de riesgo:
 HTA, proteinuria…

 Medidas generales
◦ Ingesta abundante agua.
◦ Hábitos higiénicos miccionales.
◦ Controlar estreñimiento.
 Tratamiento precoz de ITUs sintomáticas.
 Observación vs Profilaxis vs Cirugía
◦ Controvertido. No consenso.
Guía de Práctica Clínica sobre Manejo de Pacientes con Reflujo Vesicoureteral Primario o Esencial. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Guiasalud 2011 [en
línea] [fecha de consulta: 20-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/reflujo/completa/apartado04/tratamiento.html
Tratamiento conservador y quirúrgico son igualmente efectivos en prevención de daño renal

 Profilaxis
◦ ¿Beneficio o aumento de resistencias?
◦ ¿Mejor tratamiento precoz de las ITUs?
◦ Consensuar inicio con los padres.
◦ Se recomienda:
 Niños <2 años hasta conocer resultado estudios imagen.
 RVU grados IV-V
 RVU grados I-III con ITU recurrente o DMSA con daño renal.
Amoxicilina en lactantes < 2 meses.
Trimetroprim en > 2 meses.
Furantoína en niños > 2 años.
Duración:
¿Un año? Valorar continuar
con profilaxis, suprimirla, o si
recurrencias: cirugía.
Guía de Práctica Clínica sobre Manejo de Pacientes con Reflujo Vesicoureteral Primario o Esencial. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Guiasalud 2011 [en

 Plantear:
◦ RVU que persiste > 6 años
◦ RVU > IV-V persistente.
◦ ITUs de repetición a pesar de tratamiento conservador.
◦ Preferencia padres.
 Técnicas:
◦ Endoscópico (inyección submucosa bajo meato)
 Primera elección. Mayor eficacia en grados bajos.
◦ Quirúrgico (reimplantación ureteral) >95% éxito

 Importancia ITUs
 Sospecha: clínica inespecífica.
◦ ¡Fiebre sin foco!
 Diagnóstico:
 Clínico
 Analítico
 Microbiológico: Urocultivo bien recogido!
 Imagen
 Tratamiento precoz
 RVU: individualizar.

 Espino Hernández MM, Loris Pablo C. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008.
 Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011
 Guía de Práctica Clínica sobre Manejo de Pacientes con Reflujo Vesicoureteral Primario o Esencial. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Guiasalud 2011 [en
 Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008.
 Muñoz García G, Perrote Coste M, Espinosa Román L. Reflujo vésico-ureteral y nefropatía por reflujo. En: Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA,
Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2011: p. 1054-1057.
 Roberts KB. Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children. Am Fam Physician. 2012 Nov 15;86(10):940-6.
 Román Rosillo J, Romero de Paz MD, Espinosa Román L. Infección del tracto urinario. Reflujo vesicoureteral. Ectasia piélica. En: García-Sicilia López J. Manual
Práctico de Pediatría en Atención Primaria. Hospital Infantil La Paz. 2ª ed. Madrid: Publimed; 2013: p. 1030-1040.
 Rubio Rodríguez F, Jiménez Saudeco MP, Fernández Camblor C. Infección del tracto urinario. En: Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso
JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2011: p. 1015-1023.
 Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice
guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011 Sep;128(3):595-610.

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