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Abordajes retroperitoneales
- 1. Abordajes retroperitoneales Dr Aníbal Ibáñez M 2015
- 3. Órganos y Estructuras Neuro-‐Vasculares del Retroperitoneo
- 8. Patologías Retroperitoneal Ø Pancrea99s Necro9zante Ø Hematomas Ø Abscesos Ø Fibrosis retroperitoneal idiopá<ca Ø Tumores primarios y metastásicos Ø Cirugía urológica Ø Entre otros…
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- 11. Pancrea99s Aguda Nero9zante • Indicación de cirugía. – PA severa con catastrofe intra abdominal sin respuesta a las 24-‐48hrs de manejo intensivo. • Necrosis amurallada que presente: – Infeccion documentada con gas en la coleccion por TC o PAAF – Esteril pero sintoma<ca , deterioro clinico progresivo.
- 12. Manejo Quirúrgico • El obje<vo es romper las colecciones y debridar el tejido necro<co evitando la limpieza completa de la cavidad. • “La perfeccion es el enemigo de dios” • EL lavado sistema<co y drenajes percutaneos permiten remover restos de tejido necro<co.
- 13. Necrosectomía abierta • Métodos: – Necrosectomía (tecnica cerrada) seguida de lavado post operatorio con<nuo. <10% mort. – Aseo quirúrgico y drenaje con reoperacion segun necesidad – Necrosectomía con técnica abierta y mantener laparostomizado con aseo reglados – Abordaje retroperitoneal abierto a traves de la base de la 12° cos<lla.
- 20. Técnica Abierta Abordaje trans-‐mesocólico – Incisión subcostal bilateral. – Se expone cavidad abdominal. – Desplazar colon transverso y omento en dirección antero-‐ superior. – Ingresar a traves de ventana avascular del mesocolon. – Iden<ficar saco necró<co con el `pico color blanco-‐ amarillento de grasa saponificada. – Ingresar lateral al ángulo de Treitz. – Debridar
- 26. Abordaje Subcostal • Incisión: – 1 cm por debajo del borde inferior de la duodécima cos<lla – terminar cerca del borde lateral del musculo recto
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- 28. Incisión: – Músculos dorsal ancho y serrato menor posterior efectuando el corte en sen<do inverso desde sus bordes anteriores libres – Corte los músculos oblicuo externo e interno a par<r de su borde posterior libre. – Vigilar 12° nervio intercostal que se encuentra entre los músculos oblicuo interno y transverso – Abrir fascia lumbodorsal blanca – Separe disección roma de m. transverso – Exponer el peritoneo y rechazarse hacia delante – Abrir la capa posterior de la fascia lumbodorsal y dirijase hacia atrás desde el borde anterior de los músculos de la masa común de modo que quede expuesto el ligamento costo-‐transverso – Corte el ligamento costo-‐transverso. – Evitar cortar la arteria intercostal o entrar a la cavidad pleural – Abrir fascia de Gerota Abordaje Subcostal
- 37. Hematoma Retroperitoneal Zona 1: Centro Medial -‐ Supramesocólica, inframesocólica. Zona 2: Flancos -‐ Perirenal, paraduodenal, pericolónica. Zona 3: Pélvica
- 39. Trauma Vascular • Abordaje según lesión: – Supramesocólico para aorta suprarenal. – Inframesocólico para aorta infrarenal, vena renal izquierda o vena cava. • Hematoma zona I son explorados. • Hematoma zona II-‐III: TC explorar si hematoma pulsa<l, rápidamente expansivo o roto.
- 41. Clamp Aorta Supra Celiaca • Aor<c Cross-‐Clamp – Abrir ligamento gastro-‐hepá<co. – Desplazar parcialmente lóbulo hepá<co izquierdo. – Palpar SNG y desplazar esófago hacia las izquierda. – Incisión de crura diafragmá<ca derecha y exponer aorta. – Divulsión digital antero-‐lateral supra celiaco. – Clamp aór<co.
- 44. Trauma Vascular • Lesión de venas, cava y renal derecha. • Ingresar por línea avascular de Toldt. • Movilizar colon derecho y ángulo hepá<co hacia la izquierda • Realizar maniobra de Kocher. • Incisión en tejido retroperitoneal que cubre los vasos lesionados
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- 48. Trauma Vascular • Aorta abdominal suprarenal. • Ingresar por línea avascular de Toldt. • Movilizar colon izquierdo, riñón, bazo, cola de páncreas y fondo gástrico hacia la izquierda.
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- 51. Trauma Vascular • Lesión vascular cercana a hilio renal, aneurisma aorta infra-‐renal. • Control en línea media de retroperitoneo. • Desplazar meso-‐colon transverso hacia superior. • Eviscerar intes<no delgado o desplazar hacia la derecha. • Desplazar vena mesentérica inferior hacia la izquierda a nivel de ligamento de Treitz. • Iden<ficar arteria renal izquierda superior y posterior a vena renal. • Desplazar vena cava para exponer arteria renal derecha.
- 52. Trauma Vascular Zona 2 – Lesión vascular distal o parénquima renal. – Abordaje con opción de control de art. Renal línea media previo a exploración. – Ingreso retroperitoneal lateral y evaluar directamente lesión renal.
- 53. Trauma Vascular Zona 3 – Hematoma pélvico con ausencia de pulso femoral debe ser explorado. – Abordaje a través de línea avascular de Toldt con desplazamiento medial. – Iden<ficar uréter cruzando bifurcación de art. Iliaca común y evitar de-‐vascularización.
- 54. Absceso del Psoas • Manejo inicial debe ser medico (90% éxito) • Cirugía ocasional para recurrencias complicadas. • TC método diagnos<co de elección. • Drenaje abierto aumenta mortalidad en paciente sép<co. • Drenaje percutáneo guiado por TC (standard)
- 56. Lumbotomía dorsal • Incisión: – Oblicua desde el ángulo de la 12° cos<lla, hasta llegar a la cresta iliaca – Seccione la lamina posterior de la fascia lumbo-‐dorsal en la línea de incisión
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