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![Etiología
Jiménez Gómez MJ, Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2010. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf
• Depende:
Edad
Localización geográfica
Nivel socioeconómico
• ~ 50% Desconocida.
▫ Infecciosas
▫ E. Metabólicas
▫ Tóxicos
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RN
Lactantes
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mayores](https://image.slidesharecdn.com/falloheptico-150213084209-conversion-gate02/85/Fallo-hepatico-agudo-9-320.jpg)
![Jiménez Gómez MJ, Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación
Española de Pediatría; 2010. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf
Clínica](https://image.slidesharecdn.com/falloheptico-150213084209-conversion-gate02/85/Fallo-hepatico-agudo-12-320.jpg)
![Bibliografía
1. Batista Ferreira R, de la Vega Bueno A, Hierro Llanillo L, Jara Vega P. Fallo hepático agudo. En:
Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y
Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2011: p. 849-854.
2. Jiménez Gómez MJ, Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española
de Pediatría; 2010. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf
3. Manzanares López-Manzanares J, Jiménez Gómez J. Fallo hepático agudo. En: Tratamiento en
gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª Ed. Madrid: ERGON; 2012: p. 611-639.
4. Robert H. Squires, Jr, MD, FAAP.“Acute liver failure in children: Etiology and evaluation”.
In:Uptodate, Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. http://www.uptodate.com/
5. Robert H. Squires, Jr, MD, FAAP.“Acute liver failure in children: Management”. In:Uptodate,
Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. http://www.uptodate.com/
6. Squires RH Jr, Shneider BL, Bucuvalas J, et al. Acute liver failure in children: the first 348
patients in the pediatric acute liver failure study group. J Pediatr 2006; 148:652.](https://image.slidesharecdn.com/falloheptico-150213084209-conversion-gate02/85/Fallo-hepatico-agudo-49-320.jpg)
Subido porMiriam Nova
Fallo hepático agudo
Este documento describe el caso de una niña de 13 años VIH positivo que fue trasladada al hospital por sospecha de fallo hepático agudo. Presentó un cuadro de odinofagia, fiebre y empeoramiento progresivo con dolor abdominal e ictericia. Las pruebas mostraron alteración de la función hepática y la coagulación. Se sospecha que el fallo hepático podría estar relacionado con su infección por VIH a pesar de su tratamiento antirretroviral.
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Fallo hepático agudo
- 1. Fallo hepático agudo MiriamNova Sánchez Residente de Pediatría 2º año Hospital Universitario La Paz Servicio Hepatología Infantil Febrero 2015 A propósito de un caso
- 2. Caso clínico • Niñade 13 años VIH positivo, trasladada desde Hospital Príncipe de Asturias por sospecha de fallo hepático agudo. • Madre fallecida por VIH. • Padre residente en Guinea Ecuatorial. • La paciente reside en España en un Centro de acogida desde hace 4 años. Antecedentes familiares
- 3. Antecedentes personales • Embarazoen Guinea Ecuatorial. Datos perinatales desconocidos. • Desarrollo pondero-estatural normal. Desarrollo psicomotor: cierto retraso intelectual. Escolarizada cursa 1º de ESO con mal rendimiento. • Paludismo a los 10 meses, varios ingresos y transfusiones en Guinea hasta 2007. En 2012 PCR y serología negativas. • Diagnosticada en Agosto 2012 de infección VIH (subtipo F; HLA 5701 negativa, sin alteraciones genotípicas que confieran resistencia a anti-retrovirales). Estadio A3. Mecanismo de transmisión desconocido. • Tratamiento antirretroviral: Kivexa® (abacavir+ lamivudina) y Sustiva® (efavirenz). • Controles con buena respuesta al tratamiento. Función hepática normal. Octubre 2014 carga viral indetectable (< 40cop/ml), contaje de CD4: 277 (relativa 23%). • Retinitis por VIH. • Otitis crónica supurativa bilateral con timpanoplastia en 2013 y resultado de hipoacusia. • Sarampión, varicela. • Ingreso previo por filariosis (Loa-loa) • Vacunación en España. Calendario vacunal acelerado (0-1-7 meses). Vacunada de la gripe. Octubre 2014: VHA IgG positivo; Anti-HBs positivo.
- 4. Historia actual • Cuadroinicial de odinofagia y fiebre de 3 días de evolución (máximo 40ºC). No cuadro catarral. No otra sintomatología acompañante. No ambiente infeccioso, no viajes recientes. No contacto con animales. No ingesta de otros fármacos distintos a los antirretrovirales, ni productos de herbolario. • Trombopenia (63000) Linfopenia (500) PCR: 79,6 mg/L • Alteración función hepática: ▫ GOT 944 UI/l; GPT 319 UI/l; GGT 683 UI/l; ▫ LDH 2409 UI/l. Bilirrubina: 0,4 mg/dl. • Se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona iv desapareciendo la fiebre al 4º día de tratamiento con disminución de reactantes y mejoría de alteraciones en hemograma y función hepática...
- 5. Historia actual • El9º día de ingreso y coincidiendo con flebitis en brazo izquierdo, reaparece la fiebre (39,3º). ▫ Se sustituye ceftriaxona por imipenem iv. • Desde entonces empeoramiento clínico: vómitos con restos hemáticos, leve epistaxis, dolor abdominal intenso, mal estado general. ▫ EF: ictericia y palidez de mucosas. ▫ Hepatomegalia 3 cm y Esplenomegalia llamativa (9cm) • Analítica con nuevo aumento de PCR (116.7 mg/l) y empeoramiento de la función hepática con hiperbilirrubinemia y alteración de la coagulación: ▫ GPT 2216 UI/L BT 10,9 mgr/dl APP 36,4% INR: 1.8 Traslado a HULPVit K 10mg IV
- 6. Fallo hepático: Definición. •Afectación severa y aguda de la función hepática. ▫ Necrosis hepatocelular. GOT-GPT ▫ Coagulopatía refractaria a la administración de vitamina K APP<50% TP>20 segundos INR> 2 TP>15 segundos INR> 1.5 con encefalopatía • Pacientes con hígado previamente sano. ▫ Ausencia datos de enfermedad hepática conocida. • Con o Sin encefalopatía. • Trastorno multisistémico. ▫ Toxinas, mediadores inflamatorios… Fallo multiorgánico. La encefalopatía NO es esencial para establecer el diagnóstico en niños. Fracaso función de síntesis y detoxificación
- 7. Epidemiología • Frecuencia estimadade FHA en Estados Unidos en población general: ▫ 17 casos por cada 100.000 habitantes al año. • Incidencia real desconocida en niños (infrecuente). • Aproximadamente es la causa del 10-15% de los trasplantes de hígado pediátricos anualmente. • Alta mortalidad. Robert H. Squires, Jr, MD, FAAP.“Acute liver failure in children: Etiology and evaluation”. In:Uptodate, Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. http://www.uptodate.com/
- 8. Etiología • Depende: Edad Localización geográfica Nivel socioeconómico • ~ 50% Desconocida. ▫ Infecciosas ▫ E. Metabólicas ▫ Tóxicos ▫ Autoinmune RN Lactantes Niños mayores
- 9. Etiología Jiménez Gómez MJ,Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2010. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf • Depende: Edad Localización geográfica Nivel socioeconómico • ~ 50% Desconocida. ▫ Infecciosas ▫ E. Metabólicas ▫ Tóxicos ▫ Autoinmune RN Lactantes Niños mayores
- 10. Clínica • Recién nacidos/ Lactantes ▫ Afectación del estado general, irritabilidad. ▫ Rechazo de tomas, vómitos, hipoglucemia… • Niños mayores ▫ Fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal. ▫ Ictericia. ▫ Empeoramiento clínico progresivo. ▫ Deterioro parámetros función hepática. Inespecífica
- 11. • Alteración dela coagulación AAP<50% ▫ Petequias, equimosis, púrpura, sangrados graves… Disminuye síntesis de factores de coagulación (II, V, VII, IX y X) Aumento consumo de factores y plaquetas. ▫ Trombopenia y alteración función plaquetaria. • Encefalopatía hepática ▫ Desorientación, sueño inadecuado… Tardía en niños. Difícil de valorar. Relación directa con edema cerebral. HTIC. Clínica Evolución Gravedad
- 12. Jiménez Gómez MJ,Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2010. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf Clínica
- 13. • Fallo defunciones hepáticas Pérdida función metabólica, síntesis y detoxificación. Hipoglucemia, hiperamonemia, acidosis láctica. Hipertensión portal. Ascitis. • Aumento mediadores de la inflamación >> Hipercatabolismo • Aumento del flujo sanguíneo cerebral, edema y PIC. • Insuficiencia renal • Trastornos iónicos • Trastorno circulatorio: Vasodilatación, hiperdinamia. • Alteraciones cardiacas, aumento de troponinas • Alteraciones pancreáticas • Alteraciones hematológicas: Anemia aplásica. Trombopenia • Alteraciones inmunológicas Susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas y fúngicas. Clínica: Complicaciones Trastorno multisistémico
- 14. Diagnóstico • Sospechar en: Disfunción hepática grave. Alteración coagulación. SIN historia previa de hepatopatía. Paciente con Encefalopatía. • Descartar: Coagulopatía de consumo (CID) Sepsis Malabsorción intestinal Encefalopatía secundaria a trastorno neurológico de otra etiología. Anamnesis Clínica Exploración Física Pruebas complementarias
- 15. • Historia clínica AF: Consanguinidad padres. Hermanos fallecidos precozmente. Enfermedades autoinmunes. AP: Embarazo. Serologías (TORCH). Ecografías. PRN. Desarrollo psicomotor… EA: Inicio síntomas: ictericia, vómitos, fiebre… Exposición a contactos hepatitis infecciosa. Transfusiones de sangre. Viajes. Tóxicos: Fármacos. Tipo, dosis, duración. Setas. Productos herbolario. Diagnóstico El antecedente de exposición a un tóxico no debe impedir la búsqueda de otras causas de daño hepático. Neonatos: Herpes. Metabólicas. Adolescentes: Tóxicos. Autoinmune
- 16. • Exploración física: Ictericia. Hepatomegalia, esplenomegalia. Ascitis o edemas periféricos. Petequias, hematomas… Encefalopatía (alteración del estado mental, fetor hepático)). Crecimiento y estado nutricional. • Signos de hepatopatía crónica: ▫ Eritema palmar, xantomas, circulación colateral abdominal prominente… • Anillo de Kayser-Fleisher: ▫ Sospecha Wilson Diagnóstico Prurito, ascitis, esplenomegalia, falta de crecimiento sugieren trastorno crónico subyacente
- 17. • Pruebas complementarias: ▫Laboratorio “básico” Hemograma. Leucocitosis (infección). Trombopenia, leucopenia (aplasia medular) Coagulación. TP, TTPA, Cuantificación factores. AP< 50% TP ≥20 segundos o INR ≥2 TP ≥15 segundos o INR ≥1.5 si tienen encefalopatía. Factor V <17% y Factor VII <8%: mal pronóstico Bioquímica. GOT y GPT: elevadas. Necrosis hepática. No correlación con la severidad. Bilirrubina total y fraccionada. B. Directa aumenta inicialmente. GGT normal o poco elevada. Amonio elevado. Fosfatasa alcalina, albúmina, colesterol, urea y electrolitos, creatinina, calcio, fósforo, glucosa, lactato. Colinesterasa, amilasa y lipasa. Gasometría. Acidosis metabólica o alcalosis respiratoria. Grupo sanguíneo. Pruebas cruzadas. Test Coombs. Diagnóstico No corrige tras administrar Vitamina K Laboratorio Microbiología Pruebas de imagen
- 18. • Infecciosa ▫ Serologías: Hepatitis A, C, D, E: IgM, PCR Hepatitis B: HBsAg, HBcAc(IgM), HBeAg VIH. VHS. VEB. CMV. Parvovirus B19 Adenovirus, Echovirus, Influenza… ▫ Microbiología Cultivos: Sangre, orina, heces, frotis faríngeo, lesiones cutáneas… LCR y ascítico si precisa. • Tóxicos ▫ Niveles fármacos / Toxinas Sangre y orina. • Autoinmune ▫ Inmunoglobulinas ▫ ANA, Ac-anti músculo liso, ac- anti LKM… Diagnóstico etiológico Laboratorio Microbiología Pruebas de imagen Según edad y orientación
- 19. • Metabólico ▫ Alfa-1-antitripsina. ▫Cobre en suero, cobre orina 24 h, ceruloplasmina. Wilson ▫ Succinilacetona en orina. Tirosinemia ▫ Cuerpos reductores orina. ▫ Galactosa -1- fosfato uridiltrasferasa eritrocitaria Galactosemia ▫ Acilcarnitinas en plasma Deficiencia de MCAD ▫ Aminoácidos y ácidos orgánicos orina. ▫ Láctico/Pirúvico E. Mitocondriales. ▫ Metabolismo Hierro y biopsia glándula salival neonatos. Hemocromatosis neonatal • Infiltrativas ▫ Examen médula ósea. Leucemia. Linfoma. ▫ Citología ascitis Linfohistiocitosis hemofagocítica Diagnóstico etiológico Laboratorio Microbiología Pruebas de imagen
- 20. • Otras ▫ PruebasImagen: Rx tórax Ecografía abdominal doppler. Lesiones ocupantes de espacio. Signos de hipertensión portal. Disminución tamaño hepático: mal pronóstico. Valoración cardiológica. EEG TAC craneal (si empeoramiento inesperado de nivel conciencia) Biopsia hepática Generalmente no se puede hacer por la coagulopatía. Diagnóstico Laboratorio Microbiología Pruebas de imagen
- 21. En nuestra paciente… Funciónhepática normal previamente. • VIH positivo con Tratamiento Antirretroviral: ▫ Kivexa® (abacavir+ lamivudina) y Sustiva® (efavirenz). • Cuadro inicial de odinofagia y fiebre de 3 días de evolución. Empeoramiento clínico progresivo…dolor abdominal… 12 días. Exploración física a su llegada: • Peso: 50 kg FC: 83 lpm TA: 114/75/63 FR: 22 rpm Sat O2: 98% Tª: 36ºC • BEG. Ictericia conjuntival. No signos de hepatopatia crónica. • ACP: Rítmica, no soplos significativos. BVB no ruidos patológicos. • Abdomen: distendido, blando, depresible. Dolor a la palpación en hipocondrio derecho sin signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia de 3 cm. Esplenomegalia 8 cm. • Neurológico: reactiva, vital, buena conexión con el medio. No signos de focalidad neurológica. Glasgow: 15/15. Exoftalmos bilateral. ¿Tóxico? ¿Infeccioso? ¿Oncológico?
- 22. • Laboratorio: ▫ Formulaleucocitaria: 5.800 con 58% neutrófilos, 27% linfocitos, PCR 116,7 mg/L. ▫ Coagulopatía: AP 36.4% e INR 1.8, plaquetopenia, aumento de transaminasas (GPT 2216 UI/L), bilirrubina total 10 mg/dl. ▫ Ferritina elevada: 11481 mg/ml. Triglicéridos elevados: 171 mg/dl. • Inicio estudio etiológico: ▫ Serologías: Leishmania dudoso positivo en primera dilución. Resto negativo. ▫ PCR sangre: negativo. ▫ Microbiología: Mantoux negativo. Paludismo negativo. Resultados pendientes. ▫ Pruebas de imagen: Rx tórax. Ecografía abdomen.: Hepatoesplenomegalia homogénea. Esplenomegalia de 16 cm. TAC toraco-abdominal. Hepato-esplenomegalia homogéneas, sin definirse LOES. Adenopatías pequeñas mesentéricas y retroperitoneales, menores de 1 cm. No adenopatías pélvicas ni inguinales de tamaño significativo. Estudio en su Hospital de origen…En nuestra paciente…
- 23. Estudio en HULP ▫Laboratorio Hemograma. Hb 10 mg/dl. Leucocitos 6.200 (N 65% L 26.9%) Plaquetas 153.000. Coagulación. Actividad de Protrombina 39% TP: 20.7 segundos INR 1,9 Fibrinógeno: 278 mg/dl. ANTITROMBINA (actividad funcional): 83% PROTEINA C (actividad funcional): 34% * FACTOR II FUNCIONAL: 30% * FACTOR V FUNCIONAL: 38% * FACTOR VII FUNCIONAL: 33% * FACTOR VIII CROM: 201% FACTOR X FUNCIONAL: 33% * Bioquímica. GOT 13176 UI/L GPT 2230 UI/L GGT: 866 UI/L LDH 10648 UI/L FA 437 UI/L Amilasa: 23 UI/L Bilirrubina total: 14.1 mg/dl (BD: 11.1 mg/dl BI: 3.0 mg/dl) Amonio 153 µg/dl PCR 103 mg/L PCT: 0,48 ng/ml. Iones normales. Disminución parcial de factores pro y anticoagulantes de síntesis hepática, correspondiente a su diagnóstico.
- 24. Estudio en HULP ▫Laboratorio Bioquímica. Hierro 200 µg/dl, transferrina 144 mg/dl, IST: 99% ferritina 41640 ng/ml. Triglicéridos: 131 mg/dl Colinesterasa: 5068 UI/L. Alfa feto proteína <1.3 ng/ml Cobre en sangre 176 µg/dL Cobre en orina: no se detecta. Ceruloplasmina: 49.60 mg/dl. Lactato (17/12): 1,6 mmol/L. Piruvato (17/12): 0,18 mmol/L. Cociente Lactato/Piruvato: 8.89. Acetoacetato: nos e detecta. Beta-hidroxi-butirato: no se detecta. Alfa 1 antitripsina sérica: 1.95 g/L Cuerpos reductores en orina: pendientes. Ácidos orgánicos: pendientes. Gasometría: sin alteraciones. Grupo sanguíneo: O positivo. Coombs directo e indirecto. Negativo.
- 25. ▫ Serologías: HepatitisC: negativo. Hepatitis B: HBsAg negativo, AntiHBc negativo. Hepatitis A: IgM negativo. Hepatitis E: IgM negativo. Epstein-Barr: VCA (IgM) negativo; anti-EBNA (IgG) positivo. Hidatidosis: negativo. Leishmania: negativo. Toxocara canis negativo, Cysticerco negativo. Sifilis : IgG negativo. Toxoplasma: IgM negativo, IgG positivo. Herpesvirus: IgM negativo, IgG positivo. Varicela: IgM negativo, IgG positivo. Parvovirus: IgM negativo, IgG positivo. CMV: IgM negativo, IgG positivo. Mycoplasma IgG e IgM negativos. Estudio en HULP
- 26. ▫ PCR sangre: Hepatitis B y C: negativo. Adenovirus, Enterovirus, CMV, VH6: negativos. Virus Epstein Barr Positivo (<3500 copias/ml). Carga viral VIH: <20 cop/ml. ▫ Microbiología Hemocultivo: estéril. Sistemático orina negativo. Urocultivo: negativo. Coprocultivo negativo. No se aisla Salmonella. Parásitos negativo. Frotis rectal: negativo. Frotis faríngeo: negativo. Cultivo virus respiratorios (Influenza, Parainfluenza, Adenovirus). Negativos. Estudio en HULP ¿Relevante?
- 27. ▫ Inmunología: • Inmunoglobulinasy complemento • IgG : 1690,00mg/dL • IgA : 218 mg/dL • IgM 197 mg/dL • C3 29,30 mg/dL C4 15,10 mg/dL. • Anticuerpos : • Anti-LKM, antimúsculo liso: negativos. • ANA: positivo 1/160 (Inespecífico) • Anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, anti-SCL70, anti-Jo1: negativos. • Antitransglutaminsa IgA: negativos. • Interleuquinas séricas: CD25 soluble: 9360 pg/ml, CD25 soluble (U/ml): 1058 U/ml. • TSH, T4 libre: 0,81 Uui/ml, 0,84ng/dl. • Linfocitos T CD4+CD8+ Porcentaje elevado en sangre periférica. • CD3 88,00%, CD19: 6,00%, CD4:17,00%, CD8: 42,00%, NK: 5,00 % • Marcaje linfocitos : CD4 41,00 %; CD8 57,00 %. • Subpoblaciones linfocitarias : • CD3 82,00 % CD19 14,00 % • CD4 28,00 % CD8 40,00 % • NK 2,00 % Estudio en HULP
- 28. Estudio en HULP •Pruebas de imagen: ▫ Ecografía de abdomen: ▫ Hepatoesplenomegalia homogénea. Bazo de 16,7 cm. Vesícula con edema en su pared no muy distendida. Adenopatía a nivel del hilio esplénico de 6,3 mm. Ascitis en pelvis menor de pequeña cuantía. Vía biliar normal. A nivel de la porta el flujo es hepatópeto bajo de 7,2 cms. IR arteria de 0,54. En el bazo se aprecian acinis ingurgitadas que aunque es inespecífico podría tratarse de una infección por leishmania. ▫ PET-TAC: Se visualiza un incremento del índice glicídico de leve intensidad y carácter difuso a nivel de hilio esplénico, a descartar adenopatías así como de localización paratraqueal derecha alta (a descartar también adenopatías), hallazgos muy inespecíficos que podrían corresponder a etiología inflamatoria o infecciosa, valorar en el contexto. ▫ Ecocardiograma: anatomía y función cardiaca normal. ▫ Fondo de ojo: sin datos de vasculitis.
- 29. ▫ Hematología: • Médulaósea: Abundantes grumos y celularidad. Megacariocitos normales. Serie granulocítica dentro de los límites normales. Serie monocito-macrofágica porcentualmente normal con fenómenos muy aislados de hemofagocitosis. Serie linfoplasmática, porcentualmente normal, presenta algunas células linfoplasmáticas de aspecto reactivo. Serie eritroide muy hiperplasiada de aspecto reactivo. No se han observado parásitos. ▫ PCR Médula ósea: Tuberculosis complex (baciloscopia negativa): negativo. Tinción directa médula ósea (16/12): negativo para amastigotes (pendiente cultivo). PCR de leishmania en aspirado de Médula ósea de su hospital de origen: negativo. Estudio en HULP
- 30. Estudio muy completo…pero… Mientras llegan los resultados… ¿Qué hacer con el paciente?
- 31. Manejo de Fallohepático • Reconocer el cuadro y remitir rápidamente al paciente a un centro con Unidad de Trasplante hepático pediátrico. • Medidas generales. Tratamiento soporte en UCI. • Prevenir complicaciones. • Determinar etiología: influye en el pronóstico. ▫ Posible tratamiento. • Trasplante hepático.
- 32. • Medidas generales ▫Monitorización hemodinámica FC, TA, FR, SatO2. ▫ Valoración neurológica cada 4-6 horas. ▫ Adecuado balance hídrico. ▫ Analíticas seriadas: hemograma, función hepática, amoniemia... ▫ Prevención de hipoglucemia (monitorizar con controles). ▫ Analgesia y antitérmicos. ▫ Recogida de muestras para estudio etiológico. ▫ Protección gástrica (Ranitidina / Omeprazol) Manejo de Fallo hepático
- 33. • Prevención ytratamiento de la Encefalopatía ▫ Estabilización hemodinámica. ▫ Valoración neurológica cada 4-6 horas. ▫ Evitar factores desencadenantes: Hipoxemia, hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones, sedación… ▫ Evitar sobrecarga líquidos: ~80% de las necesidades basales. ▫ Evitar sobrecrecimiento bacteriano y la producción de amonio: Lactulosa Paramomicina Neomicina ▫ Restricción proteica: 0,5-1 g/kg/día. ▫ Evitar uso de sedantes (benzodiacepinas). ▫ Manejo de HIC y edema cerebral. (Manitol, hiperventilación, hipotermia moderada…) ▫ Valorar medidas de depuración: Hemofiltración, MARS… Manejo de Fallo hepático Tratamiento precoz de la hipoglucemia y la hipokaliemia Deposiciones diarias. Descontaminación intestinal.
- 34. • Control dela coagulopatía ▫ INR y Tiempo de Protrombina: Gravedad del cuadro y evolución. No son buenos marcadores de riesgo de hemorragia. ▫ Infrecuente el sangrado espontáneo. ▫ Trombopenia: mayor relación con hemorragia que con el descenso de factores de coagulación. ▫ Tratamiento: Vitamina K: 1 mg/kg/día. Máximo 10 mg. Plasma fresco congelado. Factor VII activado (Novoseven ®) Plaquetas: <50.000/mm3. Manejo de Fallo hepático Procoagulantes: I, II, V, VII, IX, X, Fibrinógeno Anticoagulantes: Antitrombina, proteína C y proteína S. No hay evidencia de que la administración profiláctica de factores de coagulación disminuya el riesgo de sangrado o mejore la superviviencia y, sin embargo, provoca sobrecarga de volumen. Administrar sólo si sangrado activo o en previsión de un procedimiento invasivo.
- 35. • Profilaxis infecciosa: ▫Alto riesgo de infección bacteriana y fúngica. Antibióticos no absorbibles por vía oral. Antibioterapia amplio espectro (Cefotaxima) Antifúngicos (Anfotericina B liposomal) ▫ En neonatos y lactantes añadir Aciclovir (riesgo alto de Herpesvirus) • Si sospecha de infección: ▫ Extraer cultivos y tratamiento empírico Cefalosporinas 3ª generación. Carbapenems Vancomicina o Teicoplanina Fluconazol Manejo de Fallo hepático Gram positivos: Staph. aureus, Staph epidermidis. Gram negativos: E. coli, Klebsiella Hongos: Candida spp. Importante mortalidad Taquicardia Alteración conciencia Fiebre o no… Empeoramiento clínico Controversia Hasta resultado de cultivos y antibiograma
- 36. • Prevenir complicaciones ▫Hemorragia digestiva: Ranitidina. Omeprazol. ▫ Alteraciones hemodinámicas: balance hídrico. Drogas vasoactivas. ▫ Alteraciones respiratorias: Evitar hipoxia, hipercapnia. Cuidado edema pulmonar. ▫ Insuficiencia Renal: Mantener adecuada PVC (volumen circulante) cristaloides, coloides, inotrópicos. Manejo de sobrecarga hídrica. Furosemida o hemofiltración. Ajustar fármacos nefrotóxicos. ▫ Sd Hepato-renal: alta mortalidad. Criterios de inclusión en lista de trasplante ▫ Pancreatitis: bastante frecuente. ▫ Ascitis: Hipoalbuminemia, administración excesiva de líquidos e infección. Restricción moderada de líquidos .Diuréticos solo si compromiso respiratorio o sobrecarga generalizada de líquidos. Manejo de Fallo hepático
- 37. • Retirada defármaco o tóxico causante. • Intoxicación por paracetamol: N-Acetilcisteína • Herpesvirus: Aciclovir. • Etiología autoinmune: Metilprednisolona (2 mg/kg/día) Azatioprina. • Tirosinemia: NTBC* y Restricción de fenilalanina y tirosina en la dieta. • Enfermedades metabólicas: (retirada de lactosa, fructosa, sacarosa, sorbitol…) • Errores innatos síntesis ác. biliares: Ác cólico. Ursodeoxicólico. • Hemocromatosis neonatal: ▫ Cocktail antioxidante: N-acetilceisteína. Prostaglandina E. Selenio. Desferrioxamina. Vit E. ▫ Inmunoglobulina iv, exanguinotrasfusión. • Intoxicación por amanita phalloides: lavado gástrico, carbón activado. ▫ Diuresis forzada, penicilina G sódica, antídoto Silibinina iv. Depuración extrarrenal. Trasplante. • Wilson: D-Penicilamina, Zinc • Linfohistiocitosis hemofagocítica: Dexametasona, Etopósido, Ciclosporina. Metotrexate. Trasplante células madre hematopoyéticas. • Infiltración neoplásica: quimioterapia. Tratamiento etiológico *NTBC: 2-nitro-4-trifluorometil-benzoil)-1,2ciclohexanediona: Nitisinone: Orfadín: 1mg/kg/día
- 38. • Sistemas dedepuración extrahepáticos ▫ No biológicos Resinas de intercambio iónico. Hemofiltración. Plasmaféresis MARS ® : diálisis hepática con albúmina. ▫ Biológicos Perfusión a través de hepatocitos. Circulación cruzada con animales. Trasplante de hepatocitos Otros tratamientos… La utilización de estos dispositivos en niños es incierta. Escasa experiencia. No se recomienda su uso fuera del ámbito de la investigación. Suplen función detoxificadora del hígado mientras se regenera… o como puente al trasplante.
- 39. Trasplante hepático • Únicotratamiento definitivo ▫ Dificultad tomar la decisión. Incertidumbre ¿Recuperación espontánea? ¿Morbimortalidad asociada al trasplante? Poco tiempo. Optimizar los recursos. • Contraindicaciones ▫ Afectación irreversible del SNC. ▫ Fallo multiorgánico, sepsis no controlada. ▫ Enfermedad mitocondrial. ▫ Neoplasias malignas. Disminuye la mortalidad del FHA Evolución de un trasplante por FHA es menos favorable, que los secundarios a enfermedad hepática crónica. La causa del fallo a menudo NO se conoce… Evolución impredecible… ¿Disfunción inmune asociada al FHA? ¿Mayor susceptibilidad a infección del injerto?
- 40. Trasplante hepático • Indicaciones: ▫Sistemas de inclusión. Clasificación de pacientes. Criterios del King’s College Hospital PELD, Score LIU… • Criterios generales >> Ver tabla diapositiva siguiente. • Criterios específicos: ▫ Wilson. Score Nacer. ▫ Tirosinemia. ▫ Intoxicación Paracetamol. Valoración global. Datos analíticos, clínica, evolución 4-6 horas, opciones… Encefalopatía III/IV. Coagulopatía INR>4. Dinámico
- 42. Pronóstico Fallo hepático •Mortalidad con tratamiento conservador: 70-80% • Factores de mal pronóstico: ▫ Etiología: Fármacos No-paracetamol, hepatitis no A-no E, Wilson. ▫ Edad: < 2 años. ▫ Encefalopatía: grado III y IV. ▫ Analíticos: Leucocitos > 9000/m3. INR>4. Bilirrubina > 14 mg/dl. ▫ Deterioro clínico: hemodinámico, infeccioso, neurológico… • Recuperación espontánea más frecuente: ▫ Etiología con tratamiento eficaz (galactosemia, Paracetamol o isquémicos) ▫ Sin encefalopatía. Fallo multiorgánico. Sepsis. Edema cerebral.
- 43. Volviendo a nuestrocaso… • Evolución ▫ Hallazgos analíticos compatibles con fallo hepático agudo: Se suspende tratamiento antirretroviral Kivexa® y Sustiva® Medidas generales de soporte. Tratamiento antibiótico de amplio espectro y descontaminación intestinal: Imipenem iv, Anfotericina B liposomal, Ganciclovir iv, Lactulosa, Paramomicina y nistatina oral. N- acetilcisteína iv. Vitamina K. Ursochol. ▫ Durante las primeras 12 horas: Deterioro rápido de la función hepática Deterioro nivel de conciencia TAC craneal: normal. Tratamiento hiperamoniemia GOT 13176 UI/L GPT 2230 UI/L GGT: 866 UI/L APP: 39% INR: 1.9 LDH 10648 UI/L Bilirrubina total: 14.1 mg/dl (BD: 11.1 mg/dl ) Amonio 153 µg/dl PCR 103 mg/L GOT 29798 UI/L GPT 3177 UI/L GGT: 866 UI/L APP: 36% INR: LDH: 20550 UI/L Bilirrubina total: 18.4 mg/dl (BD: mg/dl ) Amonio 316 µg/dl UCIP
- 44. Volviendo a nuestrocaso… ▫ Presenta episodio de Hematemesis, hematuria aislada y epistaxis. Transfusión concentrado hematíes, plaquetas y plasma. Endoscopia digestiva alta: no lesiones ni puntos sangrantes. ▫ Valoración por Sº Hematología, cumple 4 criterios de: ▫ Síndrome Hemofagocítico : Fiebre. Esplenomegalia. Ferritina elevada. 11481 ng/ml Triglicéridos elevados. 171 mg/dl ▫ Biopsia punción de médula ósea. ▫ PCR sangreVirus Epstein Barr: Positivo (<3500 copias/ml). Se inicia tratamiento con Dexametasona (10mg/m2) y Rituximab. Citopenias. Receptor CD 25 > 2400 U/ml. Fibrinógeno bajo. Actividad Linfocitos NK disminuida. Hemofagocitosis en médula ósea, hígado o bazo.
- 45. • Mejoría progresivade la función hepática. • Normalización del nivel de conciencia. • Ausencia de nuevas complicaciones hemorrágicas. • Se reintroduce tratamiento antirretroviral con nuevos fármacos: ▫ Truvada® (Tenofovir+Emtricitabina) y Isentress® (Raltegravir). • Al alta: Volviendo a nuestro caso… GOT 85UI/L GPT 84 UI/L GGT: 664 UI/L APP: 97% Bilirrubina total: 3.4 mg/dl Amonio 106 µg/dl Juicio Clínico • Fallo hepático agudo en el contexto de probable síndrome hemofagocítico secundario a infección por VEB en paciente VIH positivo.
- 46. Seguimiento de nuestrapaciente… • En consultas Infecciosas Hematología Hepatología • Buena evolución PCR VEB indetectable 26 23 112
- 47. Conclusión • Importancia delfallo hepático agudo. • Detectar rápido y enviar a Centro de Referencia. • Anamnesis detallada. • Búsqueda de etiología. ▫ 50% Indeterminada • Medidas soporte generales. • Valorar trasplante hepático.
- 48. Y eso estodo…
- 49. Bibliografía 1. Batista FerreiraR, de la Vega Bueno A, Hierro Llanillo L, Jara Vega P. Fallo hepático agudo. En: Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2011: p. 849-854. 2. Jiménez Gómez MJ, Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2010. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf 3. Manzanares López-Manzanares J, Jiménez Gómez J. Fallo hepático agudo. En: Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª Ed. Madrid: ERGON; 2012: p. 611-639. 4. Robert H. Squires, Jr, MD, FAAP.“Acute liver failure in children: Etiology and evaluation”. In:Uptodate, Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. http://www.uptodate.com/ 5. Robert H. Squires, Jr, MD, FAAP.“Acute liver failure in children: Management”. In:Uptodate, Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. http://www.uptodate.com/ 6. Squires RH Jr, Shneider BL, Bucuvalas J, et al. Acute liver failure in children: the first 348 patients in the pediatric acute liver failure study group. J Pediatr 2006; 148:652.
Notas del editor
- #5 Ingreso inicial en H. Principe de Asturias hace 14 días por cuadro de odinofagia y fiebre alta (hasta 40º) de 3 días de evolución, sin cuadro catarral, ni otra sintomatología acompañante. No ambiente infeccioso, no viajes recientes. Ha recibido visitas de familiares residentes en África. No contacto con animales. No ingesta de otros fármacos distintos a los antirretrovirales, ni productos de herbolario. Analíticamente: PCR alta (79,6), trombopenia (63000), linfopenia (500) y alteración función hepática (GOT 944; GPT 319; GGT 683; LDH 2409 UI/l. Se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona iv, desapareciendo la fiebre al 4º día de tratamiento con disminución de reactantes y mejoría discreta de alteraciones en hemograma y función hepática.
- #6 En el 9º día de ingreso, reinicia fiebre (hasta 39,3 ºC), coincidiendo con episodio de flebitis en vena cefálica de brazo izquierdo, motivo por el cual se retira la vía y se sustituye el tratamiento con ceftriaxona por imipenem intravenoso. Desde entonces persiste la fiebre, se objetiva empeoramiento clínico con vómitos con restos hemáticos, leve epistaxis, dolor abdominal intenso y regular estado general, objetivándose en la exploración física mayor esplenomegalia (9 cm bajo reborde costal), ictericia conjuntival y palidez de mucosas. Aumento de reactantes (PCR previo al traslado de 116,7 mg/l) empeoramiento de la función hepática con ictericia (BT 10,9 mgr/dl) y alteración de la coagulación (APP 36.4%) INR 1.8, plaquetopenia de 142.000, aumento de transaminasas (GPT 2216 UI/L), bilirrubina total 10 mg/dl. Formula leucocitaria: 5.800 con 58% neutrófilos, 27% linfocitos, PCR 116,7mg/L. Con diagnóstico de fallo hepático agudo se administra vitamina K 10 mg iv y se traslada a nuestro servicio.
- #7 Se define Fallo hepático agudo como una afectación severa y aguda de la función hepática a causa de una necrosis hepatocelular que conlleva un fracaso de las funciones de síntesis y detoxificación del hígado. Esto se traduce analíticamente en un aumento de las transaminasas por destrucción celular y una coagulopatía de origen hepático (no debida a sepsis o a coagulación intravascular diseminada) refractaria a la administración de vitamina K. Se objetiva un tiempo de protrombina alargado más de 20 segundos (actividad menor del 50%) APP&lt;50% TP&gt;20 segundos INR&gt; 2; TP&gt;15 INR:1,5 con encefalopatía Además, tiene que darse en pacientes sin evidencia de enfermedad hepática previa. A diferencia de los adultos, NO es imprescindible la presencia de encefalopatía para establecer el diagnóstico. Hay que tener en cuenta que el fallo hepático agudo es un trastorno multisistémico: además de la necrosis hepatocitaria y fallo de las funciones hepáticas, existe un aumento de mediadores de inflamación, aumento de diversos productos que determinan edema astrocitario y encefalopatía (amonio, mercaptano, GABA), aumento del flujo sanguíneo cerebral (que aumenta la presión intracraneal), un trastorno circulatorio (vasodilatación, hiperdinamia), trastornos iónicos, insuficiencia renal (prerrenal, renal), susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas y fúngicas, alteraciones hematológicas (anemia, trombopenia), cardiacas (aumento de troponina) y pancreáticas.
- #8 Frecuencia estimada de FHA en Estados Unidos en población general: 17 casos por cada 100.000 habitantes al año. Incidencia desconocida en niños (infrecuente). Aproximadamente es la causa del 10-15% de los trasplantes de hígado pediátricos anualmente. (no se contabilizan los casos no trasplantados) Alta mortalidad.
- #9 La etiología depende de la edad del paciente, de la localización geográfica y el nivel socioeconómico. En más del 50% de los casos según las distintas series, la causa es indeterminada. Dependiendo de los grupos de edad, destacan las causas infecciosas y los errores congénitos del metabolismo entre los neonatos y lactantes y las tóxico-farmacológicas en los niños mayores La etiología más frecuente en Europa occidental y EEUU es: desconocida 49%, secundaria a toxicidad por paracetamol 14%, de origen metabólico 10%, hepatitis autoinmune 6%, otros tóxicos hepáticos 5%, infecciosa 6%, shock 5% y otros diagnósticos 6%.
- #10 Desconocida: ninguna causa identificada tras estudio etiológico. Infecciosa: Herpes (Muy citopático: necrosis hepática grave), CMV, VEB, Enterovirus, Adenovirus, VHA, VHB, parvovirus. Tóxicos: hepatotóxicos directos (dosis dependiente) previsibles como el paracetamol, setas (amanita), algunas hierbas de medicina naturista, o bien por reacción idiosincrásica a diversos fármacos. Aguda:≥150-200mg/kg ó 3-4g por día. Crónica:&gt;90mg/kg/día ó &gt;15mg/kg/4h, &gt;1día . En el caso del valproato, investigar trastorno mitocondrial de base. Metabólica: hemocromatosis neonatal, galactosemia, tirosinemia tipo I, fructosemia, defecto oxidación ácidos grasos, mitocondriales, defecto de la cadena respiratoria, defecto en el ciclo de la urea, Reye, Wilson, Colman. Autoinmunes. Otros: Budd-Chiari, Hemofagocítico, (&lt; 5 a + fiebre + bi/pancitopenia+ hiperTG, elevación ferritina, disminución fibrinógeno) enfermedad venoclusiva, leucemia, daño hepático por isquemia o radiación.
- #11 Variable, depende de la edad y de la etiología. En el recién nacido suelen ser síntomas inespecíficos, afectación del estado general, vómitos. Predomina la hipoglucemia, rechazo de las tomas, signos neurológicos (convulsiones)… En niños mayores, previamente sanos, suele haber una fase prodrómica de malestar, anorexia, dolor abdominal, fiebre, con aparición posterior de ictericia… (aunque puede no estar sobre todo en las metabolopatías) Empeoramiento clínico y deterioro de los parámetros de función hepática como le ocurrió a nuestra paciente. Asterixis, temblores y fetor hepático suelen estar ausentes.
- #12 Alteración de la coagulaciónAAP&lt;50% Parámetro que advierte sobre la evolución y la gravedad del FHA. Petequias, equimosis, púrpura, sangrados graves… Disminuye síntesis de fibrinógeno y factores de coagulación (II, V, VII, IX y X) Aumento consumo de factores y plaquetas. Trombopenia y alteración función plaquetaria. Encefalopatía hepática: en niños, sobre todo neonatos y lactantes, es un hallazgo difícil de reconocer y puede no aparecer o hacerlo de forma tardía. A veces son cambios sutiles, solo son apreciados por los padres. Desorientación, sueño inadecuado. Edema cerebral. HTIC.
- #13 En niños mayores se puede evaluar el grado de encefalopatía con escalas similares a las del adulto, con cuatro estadios clínicos: pródromos (I), confusión (II), estupor (III) y coma (IV). Puede desarrollarse edema cerebral en los grados III-IV, con cambios en la exploración por hipertensión intracraneal: papiledema, triada de Cushing (HTA, bradicardia, bradipnea), asimetría pupilar, signos de enclavamiento.
- #14 Las manifestaciones del FHA reflejan una disfunción hepática severa pero además de la necrosis hepatocitaria y fallo de las funciones hepáticas (Pérdida función metabólica, disminución de la función de síntesis (coagulopatía) Disminuye gluconeogénesis: hipoglucemia. Disminución de detoxificación (hiperamonemia, acidosis láctica). Hipertensión portal. Ascitis. Existe una afectación mutisistémica con alteración en numerosos órganos: Existe un aumento de mediadores de inflamación, hipercatabolismo y un gasto energético aumentado. aumento de diversos productos que determinan edema astrocitario y encefalopatía (amonio, mercaptano, GABA), aumento del flujo sanguíneo cerebral (que aumenta la presión intracraneal), un trastorno circulatorio (vasodilatación, hiperdinamia), trastornos iónicos, insuficiencia renal (prerrenal, renal), susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas y fúngicas, alteraciones hematológicas (anemia, trombopenia), cardiacas (aumento de troponina) y pancreáticas. Alteraciones inmunológicas: alteración de la función leucocitaria, inmunidad celular y humoral, disminución de la actividad del complemento, riesgo aumentado de sufrir infecciones bacterianas y fúngicas, riesgo de sepsis…
- #16 Historia clínica AF: Consanguinidad padres. Hermanos fallecidos precozmente. Enfermedades autoinmunes. AP: Embarazo. Serologías TORCH (herpes). Ecografías. PRN. Desarrollo psicomotor, retraso del desarrollo, convulsiones… (metabólicas) EA: Inicio síntomas: ictericia, vómitos, fiebre… Exposición a contactos hepatitis infecciosa. Antecedentes de transfusiones de sangre. Viajes. Tóxicos: Fármacos: tipo, dosis, duración… horario. Ejemplo: paracetamol. Setas. Productos herbolario medicinas alternativas. Neonatos: sospecha herpes y enfermedades metabólicas. Adolescentes tóxicos, relaciones sexuales, depresión, intento suicidio El antecedente de exposición a un tóxico no debe impedir la búsqueda de otras causas de daño hepático.
- #17 Exploración física: Ictericia. Hepatomegalia, esplenomegalia. Ascitis o edemas periféricos. Evidencia de coagulopatía: Petequias, hematomas… Encefalopatía (alteración del estado mental, fetor hepático)). Clínica inespecífica Crecimiento y estado nutricional. Signos de hepatopatía crónica: eritema palmar, xantomas cutáneos y circulación colateral sugieren hipertensión portal (poco probable FH) Anillo de Kayser-Fleisher: Sospecha Wilson Cuadro clínico de prurito, ascitis, esplenomegalia o fallo del crecimiento sugieren trastornos crónico subyacente.
- #18 Hemograma: Posible trombopenia. Leucocitosis (infección) o leucopenia (aplasia medular). Coagulopatía refractaria a vitamina K, con tiempo de protrombina (TP) ≥20 segundos o INR ≥2. El criterio de coagulopatía para niños CON encefalopatía es de TP ≥15 segundos o INR ≥1.5. El TP es la medida más sensible de la síntesis hepática de factores de coagulación. y depende sobre todo del factor V y VII, que tienen una vida media muy corta (5-6horas).El seguimiento de estos factores es el mejor indicador de la evolución del paciente. Bioquímica: -GOT y GPT, generalmente muy elevadas (salvo en metabolopatías) &gt;1000 IU/l indican necrosis hepática. No se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Una disminución rápida de transaminasas, sin mejoría funcional asociada, implica mal pronóstico por agotamiento de la masa hapatocitaria. Bilirrubina total (10-60 mg/dl), inicialmente a expensas de bilirrubina directa. Progresivamente predominio de bilirrubina indirecta por pérdida de la capacidad de conjugación del hígado, lo cual es marcador de mal pronóstico. -GGT normal o poco elevada (por falta de síntesis hepática) -Amonio alto por falta de depuración. No siempre se correlaciona con el grado de encefalopatía pero su monitorización es útil da cara manejo ya que otros neurotóxicos no se pueden cuantificar. Datos de insuficiencia hepatocelular:↓glucemia, ↓albúmina, ↓colesterol, ↓colinesterasa, ↓factores de coagulación, ↓urea (también puede estar por sangrado o disfunción renal). Electrólitos:↓calcio, ↓sodio, ↓ potasio, ↓fósforo, ↓magnesio Renal: Creatinina, cistatina. Alcalosis respiratoria (encefalopatía) o acidosis metabólica.
- #19 PARACETAMOL medir niveles séricos en: adolescentes con FHA no filiado. Niños con consumo accidental o posible sobredosis
- #20 HEMOFAGOCÍTICO ferritina, triglicéridos, fibrinógeno. Sospechar en niños &lt;5 años con fiebre y citopenia de ≥2 series
- #22 Desde entonces empeoramiento clínico: vómitos con restos hemáticos, leve epistaxis, dolor abdominal intenso, empeoramiento del estado general. EF: ictericia y palidez de mucosas. Esplenomegalia llamativa (9cm) Analítica con nuevo aumento de PCR (116.7 mg/l) y empeoramiento de la función hepática con hiperbilirrubinemia y alteración de la coagulación: BT 10,9 mgr/dl APP 39%
- #23 En hospital de origen se ha realizado el siguiente estudio etiológico: - Coprocultivo negativo, cultivo de orina pendiente. - LCR: citoquímico: leucocitos 3, glucosa 58, proteínas 38. Cultivo pendiente. - Médula ósea: no se visualizan parásitos. PCR Leishmania (comunicada posteriormente) negativa. - Gripe negativa. Esputo: BAAR negativo. Cultivo: pendiente. Mantoux: negativo. - Paludismo: gota gruesa y antígeno: negativo. - PCR virus herpes simple, Zóster, CMV, herpes tipo 6-7-8, VEB, enterovirus, rubéola, sarampión y parvovirus B 19: negativos. - Ferritina 11481 mg/ml. TG 171 mg/dl. - Serología: CMV, VEB, toxoplasmosis, rickesia: negativas. Rosa de Bengala negativa. Leishmania: negativa. - Orina: Sistemático: negativo. Cultivo: pendiente. - Rx de tórax (05/12): normal - Rx segundo dedo de pie derecho (08/12): normal - Ecografía de abdomen (11/12/14): hepatoesplenomegalia homogénea. No dilatación de la vía biliar intra ni extra-hepática, vesícula biliar normal. Páncreas de tamaño y ecogenicidad normal. Riñones normales, esplenomegalia de 16 cm - TC tóraco-abdominal (12(12(14): A nivel torácico se objetivan adenopatías paratraqueal derecho alto, retrocava y subcarinal (1cm, 0,8cm, 0,9 cm) con aumento de densidad en mediastino anterior, compatible con restos de timo, sin visualizar adenopatías hiliares ni axilares en rango patológico. Parénquima pulmonar normal, no derrame pleural ni pericárdico. A nivel abdominal se objetiva hepato-esplenomegalia homogéneas, sin definirse LOES, vesícula biliar intra y extra-hepática normal, sin alteraciones. Páncreas y riñones normales. Se objetivan adenopatías pequeñas mesentéricas y retroperitoneales, menores de 1 cm. No adenopatías pélvicas ni inguinales de tamaño significativo. Útero arcuato en fase proliferativa.
- #24 Laboratorio 15/12/14 Hemograma. Hb 10 mg/dl. Leucocitos 6.200 (N 65% L 26.9%) Plaquetas 153.000. Coagulación. Actividad de Protrombina 39% TP: 20.7 segundos INR 1,9 Fibrinógeno: 278 mg/dl. ANTITROMBINA (actividad funcional): 83% PROTEINA C (actividad funcional): 34% * FACTOR II FUNCIONAL: 30% * FACTOR V FUNCIONAL: 38% * FACTOR VII FUNCIONAL: 33% * FACTOR VIII CROM: 201% FACTOR X FUNCIONAL: 33% * Disminución parcial de factores pro y anticoagulantes de síntesis hepática, correspondiente a su diagnóstico. Bioquímica. GOT 13176 UI/L GPT 2230 UI/L GGT: 866 UI/L LDH 10648 UI/L FA 437 UI/L Bilirrubina total: 14.1 mg/dl (BD: 11.1 mg/dl BI: 3.0 mg/dl) Amonio 153 µg/dl PCR 103 mg/L PCT: 0,48 ng/ml. Amilasa (15/12): 23 UI/L. Iones normales.
- #25 Bioquímica. Hierro 200 µg/dl, transferrina 144 mg/dl, IST: 99% ferritina 41640 ng/ml. Triglicéridos: 131 mg/dl Colinesterasa: 5068 UI/L. Alfa feto proteína &lt;1.3 ng/ml Cobre en sangre 176 µg/dL Cobre en orina: no se detecta. Ceruloplasmina: 49.60 mg/dl. Lactato (17/12): 1,6 mmol/L. Piruvato (17/12): 0,18 mmol/L. Cociente Lactato/Piruvato: 8.89. Acetoacetato: nos e detecta. Beta-hidroxi-butirato: no se detecta. Alfa 1 antitripsina sérica: 1.95 g/L Cuerpos reductores en orina: pendientes. Ácidos orgánicos: pendientes. Gasometría: sin alteraciones. GS: 0 positivo. Coombs directo e indirecto. Negativos.
- #29 Pruebas de imagen: Ecografía de abdomen: Hepatoesplenomegalia homogénea. Bazo de 16,7 cm. Vesícula con edema en su pared no muy distendida. Adenopatía a nivel del hilio esplénico de 6,3 mm. Ascitis en pelvis menor de pequeña cuantía. Vía biliar normal. A nivel de la porta el flujo es hepatópeto bajo de 7,2 cms. IR arteria de 0,54. En el bazo se aprecian acinis ingurgitadas que aunque es inespecífico podría tratarse de una infección por leishmania. PET-TAC: Se visualiza un incremento del índice glicídico de leve intensidad y carácter difuso a nivel de hilio esplénico, a descartar adenopatías así como de localización paratraqueal derecha alta (a descartar también adenopatías), hallazgos muy inespecíficos que podrían corresponder a etiología inflamatoria o infecciosa, valorar en el contexto. Ecocardiograma: anatomía y función cardiaca normal. Fondo de ojo: sin datos de vasculitis.
- #32 Lo más importante es reconocer el cuadro y remitir rápidamente al paciente a un centro con unidad de trasplante hepático pediátrico donde se realizará el tratamiento adecuado basado en medidas generales pertinentes, medidas específicas según la etiología y las complicaciones que aparezcan. Medidas generales. Tratamiento de soporte en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos hasta la recuperación, fallecimiento o trasplante. Prevenir complicaciones: edema cerebral y encefalopatía, sepsis, sangrado digestivo, insuficiencia renal y fallo multiorgánico. Determinar etiología ya que influye sobre el tratamiento y el pronóstico. Posible tratamiento. Valorar la severidad de FHA y la necesidad de trasplante hepático.
- #33 MEDIDAS GENERALES Monitorización hemodinámica FC, TA, FR, SatO2. Sonda vesical y nasogástrica Valoración neurológica cada 4-6 horas para revaluar indicaciones/contraindicaciones de trasplante hepático. Fluidoterapia y corrección de las alteraciones iónicas (restricción hídrica, 2/3 de necesidades basales). Prevención de hipoglucemia (monitorizar con controles). Recogida de muestras para estudio etiológico y analítica seriada (amoniemia -enviarla siempre en hielo-, gasometría, coagulación, hemograma, bioquímica). Analgesia y antitérmicos. Protección gástrica como profilaxis de hemorragia digestiva alta (Ranitidina / Omeprazol)
- #34 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE EDEMA CEREBRAL Y ENCEFALOPATÍA -Evitar factores desencadenantes: Hipoxemia, hipoglucemia, diuréticos, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones, sedación, estreñimiento… -Restricción de fluidos: 75% de necesidades basales -Prevenir hipoglucemia: glucosa intravenosa (mantener glucemia&gt; 70 mg/dl) -Evitar el sobrecrecimiento bacteriano y la producción de amonio: Lactulosa (Duphalac® 5cc/6-8 horas si&lt;20 kg,10cc/6-8 horas si&gt;20 kg) con el objetivo de conseguir 3 deposiciones al día. Antibióticos no absorbibles vía oral para descontaminación intestinal Paramomicina y la neomicina (Humatin ®) 25mg/kg/día cada 6-8 horas. -Nutrición: si encefalopatía al ingreso, no aportar proteínas en 24-48 horas. Restricción proteica inicial de 0.5- 1 gr/kg/día en forma de hidrolizado, completando los aportes calóricos con DMT+ MCT-LCT. Si precisa nutrición parenteral, fórmulas con menor proporción de aminoácidos aromáticos (F080) Si encefalopatía III-IV, ventilación mecánica -Evitar uso de sedantes si no es necesario (benzodiacepinas) Si precisa analgesia: metamizol. Si es imprescindible: clormetiazol o prometazina. Antiepiléptico: fenitoína. -Manejo de Hipertensión intracraneal según protocolo de Cuidados Intensivos (manitol 20%: 0.5-1 gr/k en 15-30 minutos, Na 145-155, hipotermia controlada, hiperventilación, cebecera 30º) -Valorar medidas de depuración (hemofiltración, hemodiafiltración, MARS) para retirar amonio y otros neurotóxicos y citocinas.
- #35 Control de la coagulopatía. El tiempo de protrombina y el INR se utilizan para evaluarla gravedad de la lesión hepática en el fallo hepático así como la evolución, ya que reflejan la producción hepática de factores de coagulación, particularmente los factores V y VII, que tienen vida media corta. Sin embargo, NO son buenos marcadores de riesgo de sangrado porque con el fallo hepático se reduce la producción tanto de proteínas procoagulantes (I, II, V, VII, IX, X, y fibrinógeno) y las proteínas anticoagulantes (por ejemplo, antitrombina, proteína C y proteína S) Es por tanto poco frecuente que se produzca sangrado espontáneo por este mecanismo. Sin embargo, la trombopenia asociada si que se relaciona en mayor medida con la hemorragia que la disminución de factores de coagulación. No hay evidencia de que la administración profiláctica de factores de coagulación disminuya el riesgo de sangrado o mejore la superviviencia y, sin embargo, provoca sobrecarga de volumen. Tratamiento: Vitamina K intravenosa: 1mg/kg/día, máximo de 10 mg/día), 3 días. Administrar plasma fresco congelado sólo si hemorragia, coagulopatía severa (TP ≥60 segundos / INR &gt;2.2) o previo a procedimientos invasivos administrar plasma fresco congelado 10 cc/kg. Supone sobrecarga de volumen y de sodio. Excepcionalmente, si sangrado incoercible, factor VIIa recombinante (Novoseven ®): mejora la coagulación pero existe riesgo de trombosis. Objetivo mantener plaquetas &gt;50.000.
- #36 Profilaxis infecciosa: En los pacientes con fallo hepático agudo, existe un alto riesgo de infección, tanto bacteriana (Gram positivos en un 70%, Staphylococcus aureus 35%) como fúngica (Candida más frecuente) debido a una disfunción del sistema inmune, y es una de las principales causas de mortalidad. Por ello, es necesario prevenir la infección en la medida de lo posible. -Existe evidencia de que los antibióticos no absorbibles por vía oral reducen significativamente la incidencia de infecciones en el Fallo hepático. -Sin embargo, hay controversia en la utilidad de la administración profiláctica de antibioterapia intravenosa, ya que que no está demostrado que disminuyan la mortalidad y algunos estudios recomiendan reservar los antibióticos en pacientes con fallo renal asociado, encefalopatía grado III-IV y pacientes incluidos en lista de trasplante. -En niños pequeños, se recomienda añadir aciclovir desde le inicio hasta determinar la etiología (30 mg/kg/día iv, en 3 dosis por el riesgo de herpesvirus). La evidencia de infección puede ser sutil (taquicardia, la hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal, o alteración del estado mental… con o sin fiebre. Ante cualquier evidencia de deterioro clínico: cultivos y antibioterapia de amplio espectro. Antibioterapia de amplio espectro: cefas de 3ª, carbapenems, cancomicina, teicoplanina. Antifúngicos: Anfotericina B liposomal (Ambisome) Fluconazol oral o intravenoso 6-12 mg/kg/día. Nistatina oral
- #37 PREVENCIÓN DE SANGRADO DIGESTIVO Ranitidina (1.5 mg/kg/6horas iv). Alternativa, omeprazol. Opcional: Sucralfato (1-2 gr/6 horas sonda nasogástrica) Alteraciones hemodinámicas: balance hídrico. Drogas vasoactivas. Alteraciones respiratorias: Evitar hipoxia, hipercapnia. Cuidado edema pulmonar. INSUFICIENCIA RENAL Mantener adecuada presión venosa central (volumen circulante) con cristaloides/coloides/inotrópicos (iniciar con dopamina 5 mcg/kg/min) Furosemida o hemofiltración ( manejo de sobrecarga hídrica) Ajustar fármacos nefrotóxicos Sd Hepato-renal: alta mortalidad. Criterios de inclusión en lista de trasplante Pancreatitis: bastante frecuente. Ascitis: Hipoalbuminemia, administración excesiva de líquidos e infección. Restricción moderada de líquidos .Diuréticos solo si compromiso respiratorio o sobrecarga generalizada de líquidos.
- #38 Tratamiento etiológico: FHA autoinmune: metilprednisolona 2 mg/kg/día y azatioprina mg/kg/día Intoxicación por paracetamol: N-Acetilcisteina Tirosinemia: Orfadin ® (nitisinona) 1 mg/kg/día en 2 tomas y restricción de fenilalanina y tirosina en la dieta, según peso. No previene a largo plazo el desarrollo de hepatocarcinoma. Tratamiento dietético específico de enfermedades metabólicas (retirada de lactosa en galactosemia, retirada de fructosa, sacarosa y sorbitol en fructosemia) Tratamiento de hiperamoniemia. Intoxicación por amanita phalloides: hasta 83% de mortalidad sin trasplante. Diuresis forzada (&gt;3cc/kg/h), carbón activado 1 gr/kg cada 4 horas, penicilina G sódica 500.000 U/kg/día, antídoto Silibinina (Legalon ®) iv: bolo 5 mg/kg y luego 20 mg/kg/día repartidos en 4 dosis, infundidas en 2 horas cada una o bien en infusión continua. Valorar MARS en las primeras horas. D-Penicilamina (20 mg/kg/día) + Zinc( según peso) en enfermedad de Wilson. Por otra parte, una doble ciego, aleatorizado y controlado en la insuficiencia hepática aguda pediátrica (PALF) demostró que intravenosa de N-acetilcisteína (NAC) no era beneficioso para los niños con ALF no inducido por acetaminofén. La supervivencia al año con el hígado nativo fue significativamente peor para los que recibieron NAC que el placebo, en particular para los niños menores de dos años de edad.
- #39 Basándose en la posibilidad de recuperación del hígado en el FHA se han utilizado diversos sistemas de depuración extrahepáticos en los que la sangre o el plasma pasan a través de distintos sitemas con el objetivo de suplir temporalmente la función detoxificadora del hígado mientras se espera la regeneración del hígado o la aparición de un donante adecuado para el trasplante. La plasmaféresis o intercambio de plasma facilita la eliminación de toxinas sospechosas en la sangre para facilitar un ambiente en el que el hígado puede recuperar o regenerar, pero no ha sido útil en el tratamiento de los niños o adultos con insuficiencia hepática aguda (IHA). Si bien los perfiles de coagulación pueden mejorar, el procedimiento no se ha demostrado que mejore el pronóstico neurológico o la capacidad del hígado para recuperarse de manera espontánea. Una excepción es la de los pacientes con FHA debido a la enfermedad de Wilson, el intercambio de plasma puede ser valiosa, ya que elimina rápidamente grandes cantidades de cobre.
- #40 El trasplante hepático es el único tratamiento definitivo disponible en la actualidad para el fallo hepático agudo. Ha mejorado el pronóstico de los pacientes con fallo hepático ya que es la única medida que disminuye la mortalidad de forma significativa. Es difícil tomar la decisión por la incertidumbre con respecto a la evolución del paciente sin trasplante, la morbilidad potencial y la mortalidad del procedimiento de trasplante, y el número limitado de órganos disponibles. Por otra parte, los resultados a largo plazo después de trasplante para fallo agudo son menos favorables en comparación con trasplante para las enfermedades hepáticas crónicas como la atresia biliar. Esto es probablemente debido a múltiples factores, incluyendo la gravedad de la enfermedad en el momento de trasplante, y la posibilidad de que se lleve a cabo en circunstancias en las que la muerte era inevitable independientemente del trasplante. Importante identificar causas potencialmente tratables y las contraindicaciones. Contraindicaciones: afectación irreversible del SNC, fallo multiorgánico, enfermedad mitocondrial, neoplasias malignas… Sin embargo, debido a que la causa del fallo a menudo no se conoce, y el curso del mismo es difícil de predecir, es probable que algunos pacientes pueden recibir trasplante en situaciones en las que se podría haber producido la recuperación espontánea.
- #41 Actualmente no existen una herramienta fiable para predecir la supervivencia o muerte en pacientes pediátricos con fallo hepático agudo. Combinar las pruebas bioquímicas, la clínica (encefalopatía, edema cerebral), y la etiología, no es suficiente... Existen por ello numerosas escalas y criterios de clasificación del fallo hepático para predecir el pronóstico y la necesidad de trasplante, los más utilizados son los criterios de Kings College Hospital. Entre estos, sólo PELD es específico para el grupo de edad pediátrica, pero fue desarrollado para la enfermedad hepática crónica en vez de aguda, e incluye factores tales como la falta de crecimiento que son menos relevantes para el pronóstico en la insuficiencia hepática aguda (IHA). Score LIU” (Liver Injury Unit). El sistema ideal de puntuación debe reflejar la naturaleza dinámica del fallo e incorporar cambios clínicos periódicos en función de la probabilidad de muerte y supervivencia evaluación cada 4-6 horas.
- #42 Es difícil establecer los criterios para determinar la necesidad de trasplante hepático. Los criterios de indicación de TH en King´s College Hospital son, teniendo en cuenta que establecen FHA cuando ya existe encefalopatía, INR &gt;7 o 3 de los siguientes criterios: edad &lt;10 o &gt;de 40 años, etiología (hepatitis indeterminada, hepatitis por halotano, reacción idiosincrásica a drogas), duración de la ictericia hasta la aparición de encefalopatía &gt; de 7 días, INR &gt;3.5, bilirrubina &gt; 15 mg/dl. en el caso de intoxicación por paracetamol y por amanita, existen criterios específicos de TH. Superviviencia trasplante en FHA al año: 74%. A los 4 años: 69%.
- #43 PRONÓSTICO Actualmente no existen una herramienta fiable para predecir la supervivencia o muerte en pacientes pediátricos con fallo hepático agudo. Combinar las pruebas bioquímicas, la clínica (encefalopatía, edema cerebral), y la etiología, no es suficiente... Existe una mortalidad de hasta un 70-80% en algunas series. Factores mal pronóstico: Edad menor de 2 años. Etiología no filiada. Fármacos distintos al paracetamol, hepatitis no A no E. Wilson. Leucocitos &gt; 9000/m3. INR&gt;4. Bilirrubina &gt; 14 mg/dl y encefalopatía hepática. La recuperación espontánea es más frecuentes en los casos de etiología con tratamiento médico eficaz (galactosemia, tirosinemia, paracetamol, setas, autoinmune). Mejor supervivencia VHA (43%) que si es hepatitis indeterminada (&lt; 10 % sin trasplante). Hepatitis autoinmune fulminante supervivencia del 50% y del Wilson fulminante prácticamente nula. La mayor supervivencia sin trasplante se da en la sobredosis por paracetamol (94%) y en el shock (81%).
- #44 Evolución Ante los hallazgos analíticos compatibles con fallo hepático agudo, ingresa en UCIP y se inicia tratamiento de soporte del fallo hepático agudo. Se inicia tratamiento empírico de amplio espectro y descontaminación intestinal con imipenem iv, anfotericina liposomal, ganciclovir iv, por la posibilidad de reactivación de VEB, lactulosa, paramomicina y nistatina oral, se mantiene y se suspende tratamiento antirretroviral. Kivexa® (abacavir+ lamivudina) y Sustiva® (efavirenz) N- acetilcisteina iv, vitamina K. -Control analítico inicial: leucocitos 6200/mcL (4000/mcL neutrófilos, 1680/mcL linfocitos, 460/mcL monocitos), PCR: 95,6mg/L. GOT 13116 U/L, GPT 2230 U/L, GGT 886 U/L, actividad de protombina 39% e INR 1.9, bilirrubina de 14,21 con bilirrubina directa de 11,1, amonio 153 mcg/dl. Durante las primeras 24 horas de ingreso se objetiva un rápido deterioro de la función hepática, con máxima disfunción hepática a las 12 horas de ingreso con GOT 29798, GPT 3177, Bilirrubilina T 18.4 mg/dl, LDH de 20550 UI/L, APP 36%, con signos de encefalopatía hepática con amonio de hasta 316 junto con deterioro del nivel de conciencia. Se realiza TAC craneal que es normal y se inicia tratamiento médico para hiperamoniemia.
- #45 El 17/12 presenta hematemesis, hematuria aislada y epistaxis, realizándose endoscopia digestiva alta que no encuentra lesiones ni puntos sangrantes. Precisa transfusión de concentrado de hematíes, plaquetas y octaplex. Coincidente con este episodio presenta las cifras altas de amonio (292, el día 18/12) con signos de encefalopatía grado II y que mejoran tras cese de sangrado. Con respecto al origen del fallo hepático agudo, tras valoración por parte del servicio de hematología, y considerando los resultados de los estudios realizados biopsia médula ósea, se considera que cumple criterios de Síndrome hemofagocítico secundario a ña reactivación de infección por Virus de Epstein-Barr (positividad de PCR en sangre) (cumple 4 criterios en su hospital de origen: Fiebre, Esplenomegalia, Ferritina: 11481 ng/ml, Triglicéridos: 171 mg/dL). Por este motivo se inicia tratamiento con Dexametasona iv 10mg/m2 y Rituximab (primera dosis 18/12) 375 mg/m2).
- #46 En los días siguientes, inicia mejoría progresiva de la función hepática y de las cifras de amonio, con normalización rápida del nivel de conciencia y sin volver a presentar signos de sangrado. Tras mejoría de la función hepática, se reintroduce tratamiento antirretroviral el 19/12/204 con Truvada® (Tenofovir+Emtricitabina) y Isentress® (Raltegravir). Al alta se mantienen suplementos orales . En control analítico realizado al alta: GOT/GPT 546/496 UI/L, GGT 459 UI/L, Amonio 106 mcg/dL, Bilirrubina total/directa 16,3/13,5 mg/dL, proteínas totales 7,1 g/dL, protrombina 59%, ratio de cefalina 1,1. Fibrinógeno &lt; 150 mg/dL. Juicio clínico: Fallo hepático agudo en el contexto de probable síndrome hemofagocítico secundario a infección por VEB en paciente VIH positivo.