Este documento describe el caso de una niña de 13 años VIH positivo que fue trasladada al hospital por sospecha de fallo hepático agudo. Presentó un cuadro de odinofagia, fiebre y empeoramiento progresivo con dolor abdominal e ictericia. Las pruebas mostraron alteración de la función hepática y la coagulación. Se sospecha que el fallo hepático podría estar relacionado con su infección por VIH a pesar de su tratamiento antirretroviral.

1. Fallo hepático agudo
Miriam Nova Sánchez
Residente de Pediatría 2º año
Hospital Universitario La Paz
Servicio Hepatología Infantil
Febrero 2015
A propósito de un caso

2. Caso clínico
• Niña de 13 años VIH positivo, trasladada desde
Hospital Príncipe de Asturias por sospecha de
fallo hepático agudo.
• Madre fallecida por VIH.
• Padre residente en Guinea Ecuatorial.
• La paciente reside en España en un Centro de acogida desde
hace 4 años.
Antecedentes familiares

3. Antecedentes personales
• Embarazo en Guinea Ecuatorial. Datos perinatales desconocidos.
• Desarrollo pondero-estatural normal. Desarrollo psicomotor: cierto retraso intelectual.
Escolarizada cursa 1º de ESO con mal rendimiento.
• Paludismo a los 10 meses, varios ingresos y transfusiones en Guinea hasta 2007. En 2012
PCR y serología negativas.
• Diagnosticada en Agosto 2012 de infección VIH (subtipo F; HLA 5701 negativa, sin alteraciones
genotípicas que confieran resistencia a anti-retrovirales). Estadio A3. Mecanismo de transmisión desconocido.
• Tratamiento antirretroviral: Kivexa® (abacavir+ lamivudina) y Sustiva® (efavirenz).
• Controles con buena respuesta al tratamiento. Función hepática normal.
Octubre 2014 carga viral indetectable (< 40cop/ml), contaje de CD4: 277 (relativa 23%).
• Retinitis por VIH.
• Otitis crónica supurativa bilateral con timpanoplastia en 2013 y resultado de
hipoacusia.
• Sarampión, varicela.
• Ingreso previo por filariosis (Loa-loa)
• Vacunación en España. Calendario vacunal acelerado (0-1-7 meses). Vacunada de la
gripe. Octubre 2014: VHA IgG positivo; Anti-HBs positivo.

4. Historia actual
• Cuadro inicial de odinofagia y fiebre de 3 días de evolución
(máximo 40ºC). No cuadro catarral. No otra sintomatología
acompañante. No ambiente infeccioso, no viajes recientes.
No contacto con animales. No ingesta de otros fármacos distintos a los
antirretrovirales, ni productos de herbolario.
• Trombopenia (63000) Linfopenia (500) PCR: 79,6 mg/L
• Alteración función hepática:
▫ GOT 944 UI/l; GPT 319 UI/l; GGT 683 UI/l;
▫ LDH 2409 UI/l. Bilirrubina: 0,4 mg/dl.
• Se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona iv desapareciendo la
fiebre al 4º día de tratamiento con disminución de reactantes y mejoría
de alteraciones en hemograma y función hepática...

5. Historia actual
• El 9º día de ingreso y coincidiendo con flebitis en brazo izquierdo,
reaparece la fiebre (39,3º).
▫ Se sustituye ceftriaxona por imipenem iv.
• Desde entonces empeoramiento clínico: vómitos con restos
hemáticos, leve epistaxis, dolor abdominal intenso, mal estado
general.
▫ EF: ictericia y palidez de mucosas.
▫ Hepatomegalia 3 cm y Esplenomegalia llamativa (9cm)
• Analítica con nuevo aumento de PCR (116.7 mg/l) y empeoramiento
de la función hepática con hiperbilirrubinemia y alteración de
la coagulación:
▫ GPT 2216 UI/L BT 10,9 mgr/dl APP 36,4% INR: 1.8
Traslado a HULPVit K 10mg IV

6. Fallo hepático: Definición.
• Afectación severa y aguda de la función hepática.
▫ Necrosis hepatocelular. GOT-GPT
▫ Coagulopatía refractaria a la administración de vitamina K
 APP<50% TP>20 segundos INR> 2
 TP>15 segundos INR> 1.5 con encefalopatía
• Pacientes con hígado previamente sano.
▫ Ausencia datos de enfermedad hepática conocida.
• Con o Sin encefalopatía.
• Trastorno multisistémico.
▫ Toxinas, mediadores inflamatorios… Fallo multiorgánico.
La encefalopatía NO es esencial para
establecer el diagnóstico en niños.
Fracaso función de
síntesis y
detoxificación

7. Epidemiología
• Frecuencia estimada de FHA en Estados Unidos en
población general:
▫ 17 casos por cada 100.000 habitantes al año.
• Incidencia real desconocida en niños (infrecuente).
• Aproximadamente es la causa del 10-15% de los
trasplantes de hígado pediátricos anualmente.
• Alta mortalidad.
Robert H. Squires, Jr, MD, FAAP.“Acute liver failure in children: Etiology and evaluation”. In:Uptodate, Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2014. http://www.uptodate.com/

8. Etiología
• Depende:
 Edad
 Localización geográfica
 Nivel socioeconómico
• ~ 50% Desconocida.
▫ Infecciosas
▫ E. Metabólicas
▫ Tóxicos
▫ Autoinmune
RN
Lactantes
Niños
mayores

9. Etiología
Jiménez Gómez MJ, Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2010. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf
• Depende:
 Edad
 Localización geográfica
 Nivel socioeconómico
• ~ 50% Desconocida.
▫ Infecciosas
▫ E. Metabólicas
▫ Tóxicos
▫ Autoinmune
RN
Lactantes
Niños
mayores

10. Clínica
• Recién nacidos / Lactantes
▫ Afectación del estado general, irritabilidad.
▫ Rechazo de tomas, vómitos, hipoglucemia…
• Niños mayores
▫ Fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal.
▫ Ictericia.
▫ Empeoramiento clínico progresivo.
▫ Deterioro parámetros función hepática.
Inespecífica

11. • Alteración de la coagulación AAP<50%
▫ Petequias, equimosis, púrpura, sangrados graves…
 Disminuye síntesis de factores de coagulación (II, V, VII, IX y X)
 Aumento consumo de factores y plaquetas.
▫ Trombopenia y alteración función plaquetaria.
• Encefalopatía hepática
▫ Desorientación, sueño inadecuado…
 Tardía en niños. Difícil de valorar.
 Relación directa con edema cerebral. HTIC.
Clínica Evolución
Gravedad

12. Jiménez Gómez MJ, Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación
Española de Pediatría; 2010. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf
Clínica

13. • Fallo de funciones hepáticas
 Pérdida función metabólica, síntesis y detoxificación.
 Hipoglucemia, hiperamonemia, acidosis láctica.
 Hipertensión portal. Ascitis.
• Aumento mediadores de la inflamación >> Hipercatabolismo
• Aumento del flujo sanguíneo cerebral, edema y PIC.
• Insuficiencia renal
• Trastornos iónicos
• Trastorno circulatorio: Vasodilatación, hiperdinamia.
• Alteraciones cardiacas, aumento de troponinas
• Alteraciones pancreáticas
• Alteraciones hematológicas:
 Anemia aplásica. Trombopenia
• Alteraciones inmunológicas
 Susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas y fúngicas.
Clínica: Complicaciones
Trastorno
multisistémico

14. Diagnóstico
• Sospechar en:
 Disfunción hepática grave.
 Alteración coagulación.
 SIN historia previa de hepatopatía.
 Paciente con Encefalopatía.
• Descartar:
 Coagulopatía de consumo (CID)
 Sepsis
 Malabsorción intestinal
 Encefalopatía secundaria a trastorno neurológico de
otra etiología.
Anamnesis
Clínica
Exploración Física
Pruebas complementarias

15. • Historia clínica
 AF: Consanguinidad padres. Hermanos fallecidos precozmente.
Enfermedades autoinmunes.
 AP: Embarazo. Serologías (TORCH). Ecografías. PRN.
Desarrollo psicomotor…
 EA: Inicio síntomas: ictericia, vómitos, fiebre…
 Exposición a contactos hepatitis infecciosa.
 Transfusiones de sangre.
 Viajes.
 Tóxicos:
 Fármacos. Tipo, dosis, duración.
 Setas.
 Productos herbolario.
Diagnóstico
El antecedente de exposición a un tóxico
no debe impedir la búsqueda de otras
causas de daño hepático.
Neonatos: Herpes. Metabólicas.
Adolescentes: Tóxicos. Autoinmune

16. • Exploración física:
 Ictericia. Hepatomegalia, esplenomegalia.
 Ascitis o edemas periféricos.
 Petequias, hematomas…
 Encefalopatía (alteración del estado mental, fetor hepático)).
 Crecimiento y estado nutricional.
• Signos de hepatopatía crónica:
▫ Eritema palmar, xantomas, circulación colateral abdominal prominente…
• Anillo de Kayser-Fleisher:
▫ Sospecha Wilson
Diagnóstico
Prurito, ascitis, esplenomegalia,
falta de crecimiento sugieren
trastorno crónico subyacente

17. • Pruebas complementarias:
▫ Laboratorio “básico”
 Hemograma.
 Leucocitosis (infección). Trombopenia, leucopenia (aplasia medular)
 Coagulación. TP, TTPA, Cuantificación factores.
 AP< 50%
 TP ≥20 segundos o INR ≥2
 TP ≥15 segundos o INR ≥1.5 si tienen encefalopatía.
 Factor V <17% y Factor VII <8%: mal pronóstico
 Bioquímica.
 GOT y GPT: elevadas. Necrosis hepática. No correlación con la severidad.
 Bilirrubina total y fraccionada. B. Directa aumenta inicialmente.
 GGT normal o poco elevada. Amonio elevado.
 Fosfatasa alcalina, albúmina, colesterol, urea y electrolitos, creatinina, calcio,
fósforo, glucosa, lactato. Colinesterasa, amilasa y lipasa.
 Gasometría. Acidosis metabólica o alcalosis respiratoria.
 Grupo sanguíneo. Pruebas cruzadas. Test Coombs.
Diagnóstico
No corrige tras
administrar
Vitamina K
Laboratorio
Microbiología
Pruebas de imagen

18. • Infecciosa
▫ Serologías:
 Hepatitis A, C, D, E: IgM, PCR
 Hepatitis B: HBsAg, HBcAc(IgM), HBeAg
 VIH. VHS. VEB. CMV.
 Parvovirus B19
 Adenovirus, Echovirus, Influenza…
▫ Microbiología
 Cultivos: Sangre, orina, heces, frotis faríngeo, lesiones cutáneas…
 LCR y ascítico si precisa.
• Tóxicos
▫ Niveles fármacos / Toxinas
 Sangre y orina.
• Autoinmune
▫ Inmunoglobulinas
▫ ANA, Ac-anti músculo liso, ac- anti LKM…
Diagnóstico etiológico Laboratorio
Microbiología
Pruebas de imagen
Según edad y
orientación

19. • Metabólico
▫ Alfa-1-antitripsina.
▫ Cobre en suero, cobre orina 24 h, ceruloplasmina. Wilson
▫ Succinilacetona en orina. Tirosinemia
▫ Cuerpos reductores orina.
▫ Galactosa -1- fosfato uridiltrasferasa eritrocitaria Galactosemia
▫ Acilcarnitinas en plasma Deficiencia de MCAD
▫ Aminoácidos y ácidos orgánicos orina.
▫ Láctico/Pirúvico E. Mitocondriales.
▫ Metabolismo Hierro y biopsia glándula salival neonatos.
Hemocromatosis neonatal
• Infiltrativas
▫ Examen médula ósea. Leucemia. Linfoma.
▫ Citología ascitis Linfohistiocitosis hemofagocítica
Diagnóstico etiológico Laboratorio
Microbiología
Pruebas de imagen

20. • Otras
▫ Pruebas Imagen:
 Rx tórax
 Ecografía abdominal doppler.
 Lesiones ocupantes de espacio.
 Signos de hipertensión portal.
 Disminución tamaño hepático: mal pronóstico.
 Valoración cardiológica.
 EEG
 TAC craneal (si empeoramiento inesperado de nivel conciencia)
 Biopsia hepática
 Generalmente no se puede hacer por la coagulopatía.
Diagnóstico Laboratorio
Microbiología
Pruebas de imagen

21. En nuestra paciente…
Función hepática normal previamente.
• VIH positivo con Tratamiento Antirretroviral:
▫ Kivexa® (abacavir+ lamivudina) y Sustiva® (efavirenz).
• Cuadro inicial de odinofagia y fiebre de 3 días de evolución.
Empeoramiento clínico progresivo…dolor abdominal… 12 días.
Exploración física a su llegada:
• Peso: 50 kg FC: 83 lpm TA: 114/75/63 FR: 22 rpm Sat O2: 98% Tª: 36ºC
• BEG. Ictericia conjuntival. No signos de hepatopatia crónica.
• ACP: Rítmica, no soplos significativos. BVB no ruidos patológicos.
• Abdomen: distendido, blando, depresible. Dolor a la palpación en hipocondrio derecho
sin signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia de 3 cm. Esplenomegalia 8 cm.
• Neurológico: reactiva, vital, buena conexión con el medio. No signos de focalidad
neurológica. Glasgow: 15/15. Exoftalmos bilateral.
¿Tóxico?
¿Infeccioso?
¿Oncológico?

22. • Laboratorio:
▫ Formula leucocitaria: 5.800 con 58% neutrófilos, 27% linfocitos, PCR 116,7 mg/L.
▫ Coagulopatía: AP 36.4% e INR 1.8, plaquetopenia, aumento de transaminasas (GPT
2216 UI/L), bilirrubina total 10 mg/dl.
▫ Ferritina elevada: 11481 mg/ml. Triglicéridos elevados: 171 mg/dl.
• Inicio estudio etiológico:
▫ Serologías: Leishmania dudoso positivo en primera dilución. Resto negativo.
▫ PCR sangre: negativo.
▫ Microbiología: Mantoux negativo. Paludismo negativo. Resultados pendientes.
▫ Pruebas de imagen:
 Rx tórax.
 Ecografía abdomen.: Hepatoesplenomegalia homogénea. Esplenomegalia de 16 cm.
 TAC toraco-abdominal. Hepato-esplenomegalia homogéneas, sin definirse LOES.
Adenopatías pequeñas mesentéricas y retroperitoneales, menores de 1 cm. No
adenopatías pélvicas ni inguinales de tamaño significativo.
Estudio en su
Hospital de
origen…En nuestra paciente…

23. Estudio en HULP
▫ Laboratorio
 Hemograma. Hb 10 mg/dl. Leucocitos 6.200 (N 65% L 26.9%) Plaquetas 153.000.
 Coagulación.
 Actividad de Protrombina 39% TP: 20.7 segundos INR 1,9
 Fibrinógeno: 278 mg/dl.
 ANTITROMBINA (actividad funcional): 83%
 PROTEINA C (actividad funcional): 34% *
 FACTOR II FUNCIONAL: 30% *
 FACTOR V FUNCIONAL: 38% *
 FACTOR VII FUNCIONAL: 33% *
 FACTOR VIII CROM: 201%
 FACTOR X FUNCIONAL: 33% *
 Bioquímica.
 GOT 13176 UI/L GPT 2230 UI/L GGT: 866 UI/L
 LDH 10648 UI/L FA 437 UI/L Amilasa: 23 UI/L
 Bilirrubina total: 14.1 mg/dl (BD: 11.1 mg/dl BI: 3.0 mg/dl)
 Amonio 153 µg/dl PCR 103 mg/L PCT: 0,48 ng/ml. Iones normales.
Disminución parcial de factores pro y
anticoagulantes de síntesis hepática,
correspondiente a su diagnóstico.

24. Estudio en HULP
▫ Laboratorio
 Bioquímica.
 Hierro 200 µg/dl, transferrina 144 mg/dl, IST: 99% ferritina 41640 ng/ml.
 Triglicéridos: 131 mg/dl
 Colinesterasa: 5068 UI/L.
 Alfa feto proteína <1.3 ng/ml
 Cobre en sangre 176 µg/dL Cobre en orina: no se detecta.
 Ceruloplasmina: 49.60 mg/dl.
 Lactato (17/12): 1,6 mmol/L. Piruvato (17/12): 0,18 mmol/L.
 Cociente Lactato/Piruvato: 8.89.
 Acetoacetato: nos e detecta. Beta-hidroxi-butirato: no se detecta.
 Alfa 1 antitripsina sérica: 1.95 g/L
 Cuerpos reductores en orina: pendientes.
 Ácidos orgánicos: pendientes.
 Gasometría: sin alteraciones.
 Grupo sanguíneo: O positivo. Coombs directo e indirecto. Negativo.

25. ▫ Serologías:
 Hepatitis C: negativo.
 Hepatitis B: HBsAg negativo, AntiHBc negativo.
 Hepatitis A: IgM negativo.
 Hepatitis E: IgM negativo.
 Epstein-Barr: VCA (IgM) negativo; anti-EBNA (IgG) positivo.
 Hidatidosis: negativo.
 Leishmania: negativo.
 Toxocara canis negativo, Cysticerco negativo.
 Sifilis : IgG negativo.
 Toxoplasma: IgM negativo, IgG positivo.
 Herpesvirus: IgM negativo, IgG positivo.
 Varicela: IgM negativo, IgG positivo.
 Parvovirus: IgM negativo, IgG positivo.
 CMV: IgM negativo, IgG positivo.
 Mycoplasma IgG e IgM negativos.
Estudio en HULP

26. ▫ PCR sangre:
 Hepatitis B y C: negativo.
 Adenovirus, Enterovirus, CMV, VH6: negativos.
 Virus Epstein Barr Positivo (<3500 copias/ml).
 Carga viral VIH: <20 cop/ml.
▫ Microbiología
 Hemocultivo: estéril.
 Sistemático orina negativo. Urocultivo: negativo.
 Coprocultivo negativo. No se aisla Salmonella. Parásitos negativo.
 Frotis rectal: negativo.
 Frotis faríngeo: negativo.
 Cultivo virus respiratorios (Influenza, Parainfluenza, Adenovirus).
Negativos.
Estudio en HULP
¿Relevante?

27. ▫ Inmunología:
• Inmunoglobulinas y complemento
• IgG : 1690,00mg/dL
• IgA : 218 mg/dL
• IgM 197 mg/dL
• C3 29,30 mg/dL C4 15,10 mg/dL.
• Anticuerpos :
• Anti-LKM, antimúsculo liso: negativos.
• ANA: positivo 1/160 (Inespecífico)
• Anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, anti-SCL70, anti-Jo1: negativos.
• Antitransglutaminsa IgA: negativos.
• Interleuquinas séricas: CD25 soluble: 9360 pg/ml, CD25 soluble (U/ml): 1058 U/ml.
• TSH, T4 libre: 0,81 Uui/ml, 0,84ng/dl.
• Linfocitos T CD4+CD8+ Porcentaje elevado en sangre periférica.
• CD3 88,00%, CD19: 6,00%, CD4:17,00%, CD8: 42,00%, NK: 5,00 %
• Marcaje linfocitos : CD4 41,00 %; CD8 57,00 %.
• Subpoblaciones linfocitarias :
• CD3 82,00 % CD19 14,00 %
• CD4 28,00 % CD8 40,00 %
• NK 2,00 %
Estudio en HULP

28. Estudio en HULP
• Pruebas de imagen:
▫ Ecografía de abdomen:
▫ Hepatoesplenomegalia homogénea. Bazo de 16,7 cm. Vesícula con edema en
su pared no muy distendida. Adenopatía a nivel del hilio esplénico de 6,3 mm.
Ascitis en pelvis menor de pequeña cuantía. Vía biliar normal. A nivel de la porta
el flujo es hepatópeto bajo de 7,2 cms. IR arteria de 0,54. En el bazo se aprecian
acinis ingurgitadas que aunque es inespecífico podría tratarse de una
infección por leishmania.
▫ PET-TAC: Se visualiza un incremento del índice glicídico de leve intensidad y
carácter difuso a nivel de hilio esplénico, a descartar adenopatías así como de
localización paratraqueal derecha alta (a descartar también adenopatías),
hallazgos muy inespecíficos que podrían corresponder a etiología inflamatoria
o infecciosa, valorar en el contexto.
▫ Ecocardiograma: anatomía y función cardiaca normal.
▫ Fondo de ojo: sin datos de vasculitis.

29. ▫ Hematología:
• Médula ósea:
Abundantes grumos y celularidad. Megacariocitos normales.
Serie granulocítica dentro de los límites normales.
Serie monocito-macrofágica porcentualmente normal con fenómenos
muy aislados de hemofagocitosis.
Serie linfoplasmática, porcentualmente normal, presenta algunas células
linfoplasmáticas de aspecto reactivo.
Serie eritroide muy hiperplasiada de aspecto reactivo.
No se han observado parásitos.
▫ PCR Médula ósea:
 Tuberculosis complex (baciloscopia negativa): negativo.
 Tinción directa médula ósea (16/12): negativo para amastigotes (pendiente
cultivo).
 PCR de leishmania en aspirado de Médula ósea de su hospital de origen:
negativo.
Estudio en HULP

30. Estudio muy completo… pero…
Mientras llegan los resultados…
¿Qué hacer con el paciente?

31. Manejo de Fallo hepático
• Reconocer el cuadro y remitir rápidamente
al paciente a un centro con Unidad de
Trasplante hepático pediátrico.
• Medidas generales. Tratamiento soporte en UCI.
• Prevenir complicaciones.
• Determinar etiología: influye en el pronóstico.
▫ Posible tratamiento.
• Trasplante hepático.

32. • Medidas generales
▫ Monitorización hemodinámica FC, TA, FR, SatO2.
▫ Valoración neurológica cada 4-6 horas.
▫ Adecuado balance hídrico.
▫ Analíticas seriadas: hemograma, función hepática, amoniemia...
▫ Prevención de hipoglucemia (monitorizar con controles).
▫ Analgesia y antitérmicos.
▫ Recogida de muestras para estudio etiológico.
▫ Protección gástrica (Ranitidina / Omeprazol)
Manejo de Fallo hepático

33. • Prevención y tratamiento de la Encefalopatía
▫ Estabilización hemodinámica.
▫ Valoración neurológica cada 4-6 horas.
▫ Evitar factores desencadenantes:
 Hipoxemia, hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones, sedación…
▫ Evitar sobrecarga líquidos: ~80% de las necesidades basales.
▫ Evitar sobrecrecimiento bacteriano y la producción de amonio:
 Lactulosa
 Paramomicina
 Neomicina
▫ Restricción proteica: 0,5-1 g/kg/día.
▫ Evitar uso de sedantes (benzodiacepinas).
▫ Manejo de HIC y edema cerebral. (Manitol, hiperventilación, hipotermia moderada…)
▫ Valorar medidas de depuración: Hemofiltración, MARS…
Manejo de Fallo hepático
Tratamiento precoz de la
hipoglucemia y la hipokaliemia
Deposiciones diarias.
Descontaminación intestinal.

34. • Control de la coagulopatía
▫ INR y Tiempo de Protrombina:
 Gravedad del cuadro y evolución.
 No son buenos marcadores de riesgo de hemorragia.
▫ Infrecuente el sangrado espontáneo.
▫ Trombopenia: mayor relación con hemorragia que con el descenso de factores
de coagulación.
▫ Tratamiento:
 Vitamina K: 1 mg/kg/día. Máximo 10 mg.
 Plasma fresco congelado.
 Factor VII activado (Novoseven ®)
 Plaquetas: <50.000/mm3.
Manejo de Fallo hepático Procoagulantes:
I, II, V, VII, IX, X,
Fibrinógeno
Anticoagulantes:
Antitrombina, proteína
C y proteína S.
No hay evidencia de que la administración profiláctica de factores de
coagulación disminuya el riesgo de sangrado o mejore la superviviencia
y, sin embargo, provoca sobrecarga de volumen.
Administrar sólo si sangrado
activo o en previsión de un
procedimiento invasivo.

35. • Profilaxis infecciosa:
▫ Alto riesgo de infección bacteriana y fúngica.
 Antibióticos no absorbibles por vía oral.
 Antibioterapia amplio espectro (Cefotaxima)
 Antifúngicos (Anfotericina B liposomal)
▫ En neonatos y lactantes añadir Aciclovir (riesgo alto de Herpesvirus)
• Si sospecha de infección:
▫ Extraer cultivos y tratamiento empírico
 Cefalosporinas 3ª generación.
 Carbapenems
 Vancomicina o Teicoplanina
 Fluconazol
Manejo de Fallo hepático
Gram positivos: Staph.
aureus, Staph epidermidis.
Gram negativos:
E. coli, Klebsiella
Hongos: Candida spp.
Importante mortalidad
Taquicardia
Alteración conciencia
Fiebre o no…
Empeoramiento clínico
Controversia
Hasta resultado de cultivos y
antibiograma

36. • Prevenir complicaciones
▫ Hemorragia digestiva: Ranitidina. Omeprazol.
▫ Alteraciones hemodinámicas: balance hídrico. Drogas vasoactivas.
▫ Alteraciones respiratorias:
 Evitar hipoxia, hipercapnia. Cuidado edema pulmonar.
▫ Insuficiencia Renal:
 Mantener adecuada PVC (volumen circulante) cristaloides, coloides, inotrópicos.
 Manejo de sobrecarga hídrica. Furosemida o hemofiltración.
 Ajustar fármacos nefrotóxicos.
▫ Sd Hepato-renal: alta mortalidad. Criterios de inclusión en lista de trasplante
▫ Pancreatitis: bastante frecuente.
▫ Ascitis:
 Hipoalbuminemia, administración excesiva de líquidos e infección.
 Restricción moderada de líquidos .Diuréticos solo si compromiso respiratorio o
sobrecarga generalizada de líquidos.
Manejo de Fallo hepático

37. • Retirada de fármaco o tóxico causante.
• Intoxicación por paracetamol: N-Acetilcisteína
• Herpesvirus: Aciclovir.
• Etiología autoinmune: Metilprednisolona (2 mg/kg/día) Azatioprina.
• Tirosinemia: NTBC* y Restricción de fenilalanina y tirosina en la dieta.
• Enfermedades metabólicas: (retirada de lactosa, fructosa, sacarosa, sorbitol…)
• Errores innatos síntesis ác. biliares: Ác cólico. Ursodeoxicólico.
• Hemocromatosis neonatal:
▫ Cocktail antioxidante: N-acetilceisteína. Prostaglandina E. Selenio. Desferrioxamina. Vit E.
▫ Inmunoglobulina iv, exanguinotrasfusión.
• Intoxicación por amanita phalloides: lavado gástrico, carbón activado.
▫ Diuresis forzada, penicilina G sódica, antídoto Silibinina iv. Depuración extrarrenal. Trasplante.
• Wilson: D-Penicilamina, Zinc
• Linfohistiocitosis hemofagocítica: Dexametasona, Etopósido, Ciclosporina.
Metotrexate. Trasplante células madre hematopoyéticas.
• Infiltración neoplásica: quimioterapia.
Tratamiento etiológico
*NTBC: 2-nitro-4-trifluorometil-benzoil)-1,2ciclohexanediona: Nitisinone: Orfadín: 1mg/kg/día

38. • Sistemas de depuración extrahepáticos
▫ No biológicos
 Resinas de intercambio iónico.
 Hemofiltración.
 Plasmaféresis
 MARS ® : diálisis hepática con albúmina.
▫ Biológicos
 Perfusión a través de hepatocitos.
 Circulación cruzada con animales.
 Trasplante de hepatocitos
Otros tratamientos…
La utilización de estos dispositivos en niños es incierta. Escasa experiencia.
No se recomienda su uso fuera del ámbito de la investigación.
Suplen función detoxificadora del
hígado mientras se regenera… o
como puente al trasplante.

39. Trasplante hepático
• Único tratamiento definitivo
▫ Dificultad tomar la decisión. Incertidumbre
 ¿Recuperación espontánea? ¿Morbimortalidad asociada al trasplante?
 Poco tiempo. Optimizar los recursos.
• Contraindicaciones
▫ Afectación irreversible del SNC.
▫ Fallo multiorgánico, sepsis no controlada.
▫ Enfermedad mitocondrial.
▫ Neoplasias malignas.
Disminuye la mortalidad del FHA
Evolución de un trasplante por FHA es menos favorable, que los secundarios
a enfermedad hepática crónica.
La causa del fallo a menudo NO se
conoce… Evolución impredecible…
¿Disfunción inmune asociada al FHA?
¿Mayor susceptibilidad a infección del injerto?

40. Trasplante hepático
• Indicaciones:
▫ Sistemas de inclusión. Clasificación de pacientes.
 Criterios del King’s College Hospital
 PELD, Score LIU…
• Criterios generales >> Ver tabla diapositiva siguiente.
• Criterios específicos:
▫ Wilson. Score Nacer.
▫ Tirosinemia.
▫ Intoxicación Paracetamol.
Valoración global. Datos analíticos, clínica, evolución 4-6 horas, opciones…
Encefalopatía III/IV. Coagulopatía INR>4.
Dinámico

42. Pronóstico Fallo hepático
• Mortalidad con tratamiento conservador:
70-80%
• Factores de mal pronóstico:
▫ Etiología: Fármacos No-paracetamol, hepatitis no A-no E, Wilson.
▫ Edad: < 2 años.
▫ Encefalopatía: grado III y IV.
▫ Analíticos: Leucocitos > 9000/m3. INR>4. Bilirrubina > 14 mg/dl.
▫ Deterioro clínico: hemodinámico, infeccioso, neurológico…
• Recuperación espontánea más frecuente:
▫ Etiología con tratamiento eficaz (galactosemia, Paracetamol o isquémicos)
▫ Sin encefalopatía.
Fallo multiorgánico.
Sepsis.
Edema cerebral.

43. Volviendo a nuestro caso…
• Evolución
▫ Hallazgos analíticos compatibles
con fallo hepático agudo:
 Se suspende tratamiento antirretroviral Kivexa® y Sustiva®
 Medidas generales de soporte.
 Tratamiento antibiótico de amplio espectro y descontaminación intestinal:
 Imipenem iv, Anfotericina B liposomal, Ganciclovir iv, Lactulosa,
Paramomicina y nistatina oral.
 N- acetilcisteína iv. Vitamina K. Ursochol.
▫ Durante las primeras 12 horas:
 Deterioro rápido de la función hepática
 Deterioro nivel de conciencia
 TAC craneal: normal.
 Tratamiento hiperamoniemia
GOT 13176 UI/L GPT 2230 UI/L GGT: 866 UI/L
APP: 39% INR: 1.9 LDH 10648 UI/L
Bilirrubina total: 14.1 mg/dl (BD: 11.1 mg/dl )
Amonio 153 µg/dl PCR 103 mg/L
GOT 29798 UI/L GPT 3177 UI/L GGT: 866 UI/L
APP: 36% INR: LDH: 20550 UI/L
Bilirrubina total: 18.4 mg/dl (BD: mg/dl ) Amonio 316 µg/dl
UCIP

44. Volviendo a nuestro caso…
▫ Presenta episodio de Hematemesis, hematuria aislada y epistaxis.
 Transfusión concentrado hematíes, plaquetas y plasma.
 Endoscopia digestiva alta: no lesiones ni puntos sangrantes.
▫ Valoración por Sº Hematología, cumple 4 criterios de:
▫ Síndrome Hemofagocítico :
 Fiebre.
 Esplenomegalia.
 Ferritina elevada. 11481 ng/ml
 Triglicéridos elevados. 171 mg/dl
▫ Biopsia punción de médula ósea.
▫ PCR sangreVirus Epstein Barr: Positivo (<3500 copias/ml).
 Se inicia tratamiento con Dexametasona (10mg/m2) y Rituximab.
 Citopenias.
 Receptor CD 25 > 2400 U/ml.
 Fibrinógeno bajo.
 Actividad Linfocitos NK
disminuida.
 Hemofagocitosis en médula ósea,
hígado o bazo.

45. • Mejoría progresiva de la función hepática.
• Normalización del nivel de conciencia.
• Ausencia de nuevas complicaciones hemorrágicas.
• Se reintroduce tratamiento antirretroviral con nuevos fármacos:
▫ Truvada® (Tenofovir+Emtricitabina) y Isentress® (Raltegravir).
• Al alta:
Volviendo a nuestro caso…
GOT 85UI/L GPT 84 UI/L GGT: 664 UI/L
APP: 97% Bilirrubina total: 3.4 mg/dl
Amonio 106 µg/dl
Juicio Clínico
• Fallo hepático agudo en el contexto de probable síndrome
hemofagocítico secundario a infección por VEB en paciente VIH
positivo.

46. Seguimiento de nuestra paciente…
• En consultas
 Infecciosas
 Hematología
 Hepatología
• Buena evolución
PCR VEB
indetectable
26
23
112

47. Conclusión
• Importancia del fallo hepático agudo.
• Detectar rápido y enviar a Centro de Referencia.
• Anamnesis detallada.
• Búsqueda de etiología.
▫ 50% Indeterminada
• Medidas soporte generales.
• Valorar trasplante hepático.

48. Y eso es todo…

49. Bibliografía
1. Batista Ferreira R, de la Vega Bueno A, Hierro Llanillo L, Jara Vega P. Fallo hepático agudo. En:
Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y
Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2011: p. 849-854.
2. Jiménez Gómez MJ, Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española
de Pediatría; 2010. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf
3. Manzanares López-Manzanares J, Jiménez Gómez J. Fallo hepático agudo. En: Tratamiento en
gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª Ed. Madrid: ERGON; 2012: p. 611-639.
4. Robert H. Squires, Jr, MD, FAAP.“Acute liver failure in children: Etiology and evaluation”.
In:Uptodate, Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. http://www.uptodate.com/
5. Robert H. Squires, Jr, MD, FAAP.“Acute liver failure in children: Management”. In:Uptodate,
Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. http://www.uptodate.com/
6. Squires RH Jr, Shneider BL, Bucuvalas J, et al. Acute liver failure in children: the first 348
patients in the pediatric acute liver failure study group. J Pediatr 2006; 148:652.