El documento habla sobre la fisura anal, uno de los problemas proctológicos más frecuentes. Define la fisura anal crónica como aquella que no cicatriza en 6 semanas, y explica su fisiopatología, síntomas y tratamientos médicos y quirúrgicos. El tratamiento quirúrgico preferido es la esfinterotomía interna lateral, que tiene una tasa de curación del 85,9% pero puede causar incontinencia leve.

1. FISURA ANAL DR. IVAN VOJVODIC HERNANDEZ HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS EsSALUD JEFE DE DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES PROFESOR PRINCIPAL

2. Las 4 problemas proctologicos mas frecuentes son: Hemorroides Fisura Anal Fistula Anal Pilonidal

3. FISURA ANAL DEFINICION SOLUCION DE CONTINUIDAD EN EL EPiTELIO DEL CANAL ANAL DISTAL A LA LINEA DENTADA LA MAYORIA SE LOCALIZAN EN LA LINEA MEDIA POSTERIOR, 10% EN LA ANTERIOR Y7 1% LATERAL

4. FISURA ANAL DEFINICION FISURA ANAL CRONICA: CUANDO NO CICATRIZA EN 6 SEMANAS BORDES SE EVIERTEN DESARROLLAN ULCERACION SE VISUALIZA LAS FIBRAS DEL ESFINTER INTERNO SE ASOCIAN A: PAIPLA HIPERTRODFICA PLICOMA

5. Presencia de signos para-fisurarios Ausencia de signos para-fisurarios Fondo blanquecino, se pueden ver las fibras Fondo rosado y liso Bordes fibrosos y de mayor grosor Bordes finos Más profunda Superficial Menor hipertonía del EIA Gran hipertonía del EIA Menos dolorosa Un poco más dolorosa Mayor de 4-6 semana Menor de 4-6 semana FISURA CRÓNICA FISURA AGUDA

6. FISURA ANAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOCALIZACION ATIPICA PENSAR EN: Chron Sifilis Tuberculosis Leucuemia Cancer Sida

7. FISURA ANAL FISIOPATOLOGIA DEPENDE DEL AUMENTO DEL TONO ESFINTERIANO CONTRACCION DEPENDE DE ADRENERGICOS Y DEL AUMENTO DEL CALCIO RELAJACION DEPENDE AUMENTO DE AMPc Y GMPc DE LA DISMINUCION DEL CALCIO INTRACELULAR

8. FISURA ANAL FISIOPATOLOGIA PRIMERA HIPOTESIS: DISMINUCION DEL ON SINTETASA SEGUNDA HIPOTESIS: ESPASMO DEL ESFINTER DISMINUYE EL FLUJO VASCULAR EN LA LINEA MEDIA TRAUMA POR ESTREÑIMIENTO AGRAVA.

9. FISURA ANAL FISIOPATOLOGIA CIRCULO VICIOSO MENOS IRRIGACION CONTRACCION AUMENTO DE LA PRESION DOLOR FISURA

10. FISURA ANAL SINTOMAS LA CAUSA MAS FRECUENTE DE DOLOR SEVERO AL MOMENTO DE LA DEFECACION HEMATIQUEZIA SENSACION DE ESPASMO ANAL

11. FISURA ANAL TRATAMIENTO MEDICO ATACAR: DOLOR ESTREÑIMIENTO ESPASMO MEDIDAS INICIALES: RELAJACION DEL ESFINTER INTERNO ABLANDADOR DE HECES ANALGESICOS

12. FISURA ANAL TRATAMIENTO RELAJACION DEL ESFINTER INTERNO BAÑOS DE ASIENTO 3 VECES AL DIA Y DESPUES DE CADA DEPOSICION 45 GRADOS FARMACOLOGICOS GLICERILTRINITRATO CREMA YOPICA TID. CEFALEA COMO EFECTO COLATERAL 68% CURACION VS 8% PLACEBO DILTIAZEM IGUAL QUE EL ANTERIOR SIN CEFALEA PRURITO ANAL TOXINA BOTULINICA Tratamiento de rescate Evita liberacion de acetilcolina Parálisis temporal del esfinter 15 a 20 U

13. 20-25 U inyectadas en el EAI efecto dura 2-3 meses Bloquea la FUNCIÓN de la placa neuromuscular relajando el EAI TOXINA BOTULINICA Tópica al 2% tres veces al dia durante 8 semanas Causa dilatación del musculo liso, relajando el EAI y aumentando la vascularidad DILTIAZEM Tópica de 2-3 veces por dia INCREMENTA EL OXIDO NITRICO E INDUCE RELAJACION NITROGLICERINA DOSIS ACCION FARAMACO

14. FISURA ANAL TRATAMIENTO QUIRURGICO DOLOR ESPASMO ISQUEMIA

15. FISURA ANAL TRATAMIENTO QUIRURGICO DILATACION ANAL TÉCNICA DESCRITA EN 1838 INTRODUCCION HASTA 4 DEDOS PÓR 2 A 5 MINUTOS 90% CICATRIZACION Y HASTA 50% DE RECURRENCIA

16. FISURA ANAL TRATAMIENTO QUIRURGICO DILATACION ANAL II ALTA PREVALENCIA DE INCONTINENCIA (HASTA EL 50%) RUPTURA DE LAS FIBRAS DEL ESFINTER TECNICA OBSOLETA

17. FISURA ANAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ESFINTEROTOMIA INTERNA LATERAL (EIL) ELECCION SECCION DE 30 A 60% DE LAS FIBRAS ABIERTA O CERRADA 90% CICATRIZA ALIVIO INMEDIATO INCONTINENCIA ENTRE 1 Y 30% DESDE LEVE A MODERADA LO MISMO QUE CON DILTIAZEN

18. FISURA ANAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ESFINTEROTOMIA INTERNA LATERAL (EIL) EN PROFUNDIDAD: NO SE SECCIONA EL 100% DE LAS FIBRAS MUSCULARES EN LONGITUD: SOLO EL NIVEL (LONGITUD) DE LA FISURA SI PASA LA LINEA DENTADA MAYOR POSIBILIDAD DE INCONTINENCIA

19. FISURA ANAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ESFINTEROTOMIA INTERNA LATERAL (EIL)

20. FISURA ANAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ESFINTEROTOMIA INTERNA LATERAL (EIL)

21. RECORTE DE BORDES Y SUTURA???? Cicatrización por segunda intención Sutura???? Se incluye la papila y el plicoma SOLA O ACOMPAÑADA CON TOXINA BOTULINICA NO ES UN TRATAMIENTO PREFERIDO POR LOS CIRUJANOS FISURA ANAL TRATAMIENTO QUIRURGICO FISURECTOMIA

22. DESCRITO EN 1968 INFECCIONES Y FRACASOS QUITARON EL ENTUSIASMO AUMENTAN EL FLUJO EN LA LINEA MEDIA PUEDE SER UTIL EN: FISURAS EN ESFINTERES HIPOTONICOS REOPERACIONES (RECIDIVAS) ESFINTERES DAÑADOS (POSTPARTO) FISURA ANAL TRATAMIENTO QUIRURGICO COLGAJO

23. FISURA ANAL TRATAMIENTO QUIRURGICO COLGAJO

24. MANEJO

27. 1- Aumentar y reblandecer el bolo fecal : Abundante ingesta de agua Fibra dietética Plantago ovata Dieta exenta de alcohol, café, picantes, mariscos, chocolates... 2- Disminuir el espasmo y la irritación del esfínter anal : Baños de asiento con agua tibia y jabón neutro tras la defecación. Secado por presión sin papel higiénico. Analgésicos y/o antiinflamatorios pautados / 8 h v.o Pomadas con anestésicos locales y/o corticoides (entre 7 y 10 días). 3- Revisión a las 6 semanas Curación : Alta Persistencia : Tratar como una fisura anal crónica TRATAMIENTO MEDICO FISURA ANAL AGUDA

28. TRATAMIENTO MEDICO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA 1- Mantener las medidas higiénico dietéticas. 2- Pomadas liberadoras de óxido nítrico: - NTG al 0’4% : (Rectogesic ® 4 mg/g) / 12 h. 3- Bloqueantes de los canales del calcio: - Pomada de Diltiazen al 2% /8 h. 4- Toxina Botulínica : - (Botox ® ) Dosis? Si Persistencia de los síntomas a las 8 semanas

29. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Dilatación anal: - > Persistencia de la fisura anal . - Elevada tasa de incontinencia menor. - Lesión de fibras musculares no controlable. ELI : - Tasa de curación del 85,9%. - Tasa de incontinencias menores GOLD STANDAR EVITAR

30. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA RECIDIVADA Esfinterotomía contralateral : - Fracaso de ELI. - Tras comprobar sección esfinteriana con eco anal. Fisurectomía y colgajo Y/V: - Asociadas a estenosis anales. - Persistencia de la fisura tras ECL previa.

31. En la fisura crónica ¿cuándo plantear cirugía? Tras 4 / 6 semanas de tratamiento médico: 30% Proctalgia intensa e incapacitante: 20% Negativa del paciente a continuar con tratamiento conservador: 15% Fallo de tratamiento con NTG durante 8 semanas: 30% Fracaso de dos ciclos de toxina botulínica : 5%

40. Pruebas complementarias En la recidiva postquirúrgica Otro: Colonoscopia para descartar EII.

41. En caso de recidiva tras cirugía previa ¿qué técnica quirúrgica empleas? 5% 34% 42% 11 % 8%

42. FISURA ANAL MUCHAS GRACIAS POR LA INVITACION Y ATENCION

43. BIBLIOGRAFIA BASICA LAMINAS DEL 27 AL 31 Y 41 Y 42 TOMADAS DE : Mª del Coral de la Vega Olías. Unidad de gestión clínica de Cirugía Gral. y Apto digestivo. Hospital Universitario Puerto Real Cádiz E.E. Collins • J.N. Lund. A review of chronic anal fissure Management. Tech Coloproctol (2007) 11:209–223