1. Ateneo Central
14 de Marzo de 2012

2. Datos personales
• Sexo: Femenino
• Edad: 78 años
Motivo de consulta
• Valvuloplastia mitral percutánea programada

3. Enfermedad actual
•Paciente femenina de 78 años portadora de estenosis mitral
severa comienza hace 3 años con cuadro de disnea de esfuerzo
CF II, progresiva, llegando durante el último mes a CF III-IV.
•Refiere presentar ortopnea desde hace 2 años y episodios de
disnea paroxística nocturna desde hace 1 semana.
•Hace 3 años se le indico tratamiento de su valvulopatía,
negándose al mismo.

4. Antecedentes personales
Factores de riesgo cardiovascular:
• HTA
Antecedentes patológicos:
• FA (10 años de evolución aproximadamente)
• Broncoespasmos nocturnos recurrentes
• Fiebre reumatica (a los 9 años)

5. Medicación actual
• Acenocumarol
• Atenolol
• Furosemida
• Espironolactona
• Alprazolam
• Seretide

6. Examen Físico
Signos Vitales: Sat02: 96%, TA 120/60 mmHg, FC 70 +- 10 lpm, pulso irregular
Cardiovascular:
• Yugulares ingurgitadas 5/6 , con colapso parcial inspiratorio,
• Reflujo hepatoyugular +
• Latido sagital +
• R1 hipofonético, R2 aumentado en foco pulmonar
• Soplo Sistólico 3/6 en foco tricuspideo que aumenta con la inspiración
• Rolido Diastólico 2/6 (en decúbito lateral izquierdo) en foco mitral.
Respiratorio:
Sibilancias espiratorias aisladas bilaterales
Abdomen:
Hígado palpable a 3 traveses de dedo del reborde costal
MMII:
• Terreno varicoso, sin signos de TVP
• Edema infrapatelar, godet ++
• Pulsos periféricos conservados, bilaterales y simétricos.

7. ECG
ECG
DI DII DIII
aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

8. Rx Tórax

9. Laboratorio
• GB: 9100
• Hb: 14,3
• Hcto: 43,9
• Glicemia: 121
• Uremia: 32
• Creatininemia: 0,83
• Na: 135
• K: 4,5

10. ECO DOPPLER TRANSESOFAGICO
•Ritmo de FA
•VI de tamaño conservado, sin alteraciones segmentarias
de la contractilidad y sin aumento del espesor parietal.
•FSVI conservada
•AI severamente dilatada
•AD moderadamente dilatada
•Esclerosis valvular aortica con apertura conservada
•Engrosamiento y calcificacion del apartaro valvular y
subvalvular mitral. Apertura en domo de la valva aterior
mitral.
•VD moderadamente dilatado con función sistólica en el
limite inferior de la normalidad (TAPSE 2 cm)
•Septum interauricular e interventricular integros.

11. ECO DOPPLER TRANSESOFAGICO
•Ritmo de FA
•VI de tamaño conservado, sin alteraciones segmentarias
de la contractilidad y sin aumento del espesor parietal. 40 mm
• DVI
•FSVI conservada • DVD 25 mm
•AI severamente dilatada • SIV /PP 9 mm
•AD moderadamente dilatada • AI 4c= 72 cm2 (<18)
• AD
•Esclerosis valvular aortica con apertura conservada4 c= 34 cm2
• Área valvular mitral 0.9 cm2
•Engrosamiento y calcificacion del apartaro valvular y
• Gradiente mitral máximo 23 mmHg
subvalvular mitral. Apertura en domo de la valva ateriormmhg
• Gradiente mitral medio 9
mitral. • Velocidad pico onda E mitral 2.2 m/seg
•VD moderadamente dilatado con función sistólica en el 3.8
• Velocidad pico regurgitación tricuspidea
m/seg
limite inferior de la normalidad (TAPSE 2 cm)
• Presión sistólica de
•Septum interauricular e interventriculararteria pulmonar 70 mmHg
integros.

12. Doppler
Flujo mitral
• Gradiente transmitral máximo de 23 mmHg y medio de 9 mmHg
• Area valvular mitral estimada 1,1 cm2
• Estenosis mitral de grado severo
• IM leve
• Jet de regurgitacion excentrico con direccion inferolateral
• Score de Wilkins = 8 (engrosamiento valvular 2, engrosamiento
subvalvular 2, moviliad valvular 2, calcificacion valvular 2)
Flujo tricuspideo
• IT severa, PSAP severamente aumentada
Flujo pulmonar
• Tiempo de aceleracion de flujo pumonar de 60 mseg (disminuido,
compatible con hipertension pulmonar severa)

13. CCG

15. • Tratamiento medico
• Tratamiento quirúrgico
• Tratamiento percutáneo

16. • Tratamiento medico
• Tratamiento quirúrgico
• Tratamiento percutáneo

17. Valvulopastia mitral percutánea
asistido por ETE

21. VALVULOPLASTIA MITRAL por técnica de INOUE
asistido por ETE
• Se realiza punción del septum interauricular bajo control radioscópico
y ecográfico.
• El gradiente de presiones simultaneo entre AI y VI pudo comprobar un
gradiente transvalvular mitral de 15 mmhg.
• Se avanza catéter balón de 25 mm a través de orificio estenótico de
válvula mitral y se insufla a 26 mm, 2 veces.
• Se constata una caída de 3 mmHg sin evidencias ecográficas ni
angiográficas de incremento de la IM

22. Medicación al alta
• Bisoprolol 5 mg
• Digoxina
• Furosemida
• Espironolactona 25

23. Valvuloplastia mitral percutánea

24. INTRODUCCION
 La valvulopatía mitral asociada a fiebre reumática continúa teniendo una alta
prevalencia en países en vías de desarrollo, en los cuales la estenosis mitral es una de
las valvulopatías más frecuentes.
La valvuloplastia mitral percutánea (VMP) comenzó a utilizarse para el tratamiento
de esta patología en 1984 (Inoue) usando catéteres balón.
La experiencia de las dos últimas décadas ha confirmado la eficacia y seguridad de
este método en el tratamiento de la estenosis mitral severa o muy sintomática.

25. FIEBRE REUMATICA
• Los síntomas cardiacos aparecen entre 15 a 20 años, del episodio agudo de
la FR.
• El progreso de la forma moderada a la severa lleva entre 5 a 10 años.
• La progresión es mucho mas rápida en países Tropicales o Subtropicales.
• La combinación de condiciones genéticas y económicas juegan a favor de
las presentaciones mas tempranas.
Ej.: India donde hay Estenosis Mitral Severa desde los 6 a los 12 años. En USA
la edad de presentación es entre los 45 a los 65 años

26. FIEBRE REUMATICA
• Posterior a una tonsilo-faringitis, producida por Estreptococo Grupo A
Induce una inmunidad especial, mediada por la proteína M (1-3-5-6-14-
18-19-27 y 29) y otros antígenos del estreptococo
• 3 semanas de periodo de latencia.
• Solo el 3% de los afectados por faringitis por estreptococo desarrollan
Fiebre Reumática.
• Predisposición familiar. Recientes estudios sugieren bases genéticas
para el desarrollo de FR. Célula B-aloantígeno descrito en 99% de los
Ptes. con FR y solo en 14% de los no afectados. FR relacionado al HLA-
DR 1, 2, 3 y 4 alotipos en algunos grupos etnicos.

27. Historia Natural y Pronostico de la Estenosis Mitral Severa
• Una vez que se desarrolla Hipertensión Pulmonar Severa la
sobrevida cae a menos de 3 años.
• En pacientes no tratados la muerte ocurre por:
Congestión pulmonar o sistémica 60-70%
Embolismo sistémico 20-30%
Embolismo pulmonar 10%
• La progresión anual de la disminución del área valvular por Doppler
es de 0.09 a 0.32 cm2/año

28. Estenosis mitral y eventos tromboembolicos
Incidencia 1.5-6 por 100 pac./año
Déficit neurológico permanente 30-40%
Evento inicial 20%
Predictores
Edad
Presencia de FA
Dilatación de aurícula izquierda
Área valvular pequeña
Contraste espontáneo en AI por ETE
Iung B, et al. Working Group on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2002;23:1253-66

29. Clasificación fisiopatológica
Clase Área PCP GC Síntomas
Clase I:
Leve >1.5 cm 2 <10-12 mmHg N Asintomático
o disnea esf.
Clase II:
Moderada 1.0-1.5 cm 2 10-17 mmHg N Disnea, ortop
DPN, hemop.
Clase III:
Severa <1.0 cm 2 >18 mmHg D Disnea rep.
Edema pulm.
Clase IV:
Muy severa <0.8 cm 2 >20-25 mmhg DD HPT P. severa
Falla de VD
Disnea rep.
Cianosis

30. Severidad de la Estenosis Mitral
Indicador Leve Moderada Severa
Gradiente Medio
<5 5-10 >10
(mmHg)
Presión Sistólica
<30 30-50 >50
Pulmonar (mmHg)
Área valvular (cm2) >1.5 1.0-1.5 <1.0
ACC/AHA Practice Guidelines 2006;48:1-148

31. Evaluación ecocardiográfica en pacientes con estenosis valvular mitral
 Evaluación diagnóstica de la válvula para definir la etiología
de la estenosis
 Cuantificación de la severidad de la estenosis
 Evaluación de lesiones valvulares coexistentes
 Posibilidad de valvuloplastia percutanea

32. Valvuloplastia Mitral por Balón
Valor de la Ecocardiografía
Pre: Morfología valvular y calcificación comisural
Tamaño del anillo
Presencia y grado de insuficiencia
Severidad de hipertensión pulmonar
Presencia de trombos auriculares (ETE)
Intra: Guía en la punción septal y ubicación del balón
Área obtenida
Aparición o agravamiento de IM
Post: Área y gradientes en el seguimiento

33. Puntaje utilizado para evaluar el compromiso Valvular ante una
Valvuloplastía Percutánea con Balón
Puntaje Movilidad Compromiso Engrosamiento
Calcificación
de Valvas Subvalvular Valvar Valvular
0 Normal S/ engrosam. S/ engrosam. S/ calcific.
1 Restringida Debajo de la Leve Único foco
en puntas válvula (4-5 mm)
2 Restricción Cuerdas Puntas Salpicada
distal proximales (<8 mm)
(Margenes)
3 Movilidad Cuerdas Cuerpo
Porcion media
basal distales (<8 mm) de
las valvas
4 Inmóvil Músculos Extenso Extensa

34. Tratamiento de la estenosis mitral

35. Terapéuticas
Comisurotomia a Cielo Abierto
1954 1a Circulación Extracorporea
1960 1a Valvula Mecanica
Harken, Starr y Edwards
Comisurotomia a Cielo
Cerrado
1940 Bailey y Harkens
Valvuloplastia Mitral
Percutanea
Dr. K. Inoue 1984

36. Terapia Intervencionista en la Estenosis Mitral
Procedimiento Indicación Contraindicaciones Ventajas Desventajas
- Síntomas, AVM <1.5 cm2 con
buen score; Reducida
- AVM >1.5 cm2
- HPT pulmonar, AVM <1.5 cm2 aplicación con
Valvuloplastia - Trombo en AI
con buen score Percutánea pobre
Percutánea - IM mas que
- Síntomas o HPT pulmonar + alto morfología
moderada valvular
riesgo quirúrgico con cualquier
score
Comisurotomía - Síntomas, AVM <1.5 cm2; Evita Prótesis Limitada
AVM >1.5 cm2
Abierta - HPT pulmonar, AVM <1.5 cm2 Valvular aplicación
- Síntomas, AVM <1.5 cm2; Aplicable Todos los
Reemplazo
AVM >1.5 cm 2
cuando la VPB y riesgos de las
Valvular - HPT pulmonar, AVM <1.5 cm2 la CA fallan prótesis

37. Estenosis Mitral
Recomendaciones para Cirugía Valvular
Clase I
1. La Cirugía Valvular (reparación si es posible) esta indicada en pacientes con EM
moderada o severa (AVM ≤1.5 cm2 ) y síntomas CF III o IV cuando:
1. La valvuloplastia percutanea no es disponible
2. Cuando la VPB esta contraindicada por trombo a pesar de ACO o IM moderada-
severa
3. La morfología valvular no es favorable para VPB en pacientes con aceptable riesgo
quirúrgico (Nivel de evidencia: B)
2. Pacientes EM moderada a severa (AVM ≤1.5 cm2) que también
tiene IM moderada a severa deben recibir reemplazo valvular, a menos que la
reparación valvular sea posible al momento de la cirugía (Nivel de evidencia :C)
ACC/AHA Guidelines
2006

38. Estenosis Mitral
Recomendaciones para Cirugía Valvular
Clase IIa
El reemplazo valvular es razonable para pacientes con EM severa e
hipertensión pulmonar severa (presión sistólica pulmonar >60 mmHg)
con síntomas CF I-II que no son considerados candidatos para
valvuloplastia percutánea con balón o reparación quirúrgica (Nivel de
evidencia: C)
Clase IIb
La reparación valvular mitral puede ser considerada para pacientes
asintomaticos con EM moderada o severa (AVM ≤1.5 cm2) que han tenido
eventos embólicos recurrentes mientras están bajo adecuado
tratamiento anticoagulante y tienen morfología favorable para
reparación (Nivel de evidencia :C)
ACC/AHA Guidelines

39. Estenosis Mitral
Recomendaciones para Cirugía Valvular
Clase III
1. La reparación valvular para EM no esta indicada en pacientes con estenosis leve
(Nivel de evidencia: C)
2. La comisurotomía cerrada no debe ser realizada en pacientes sometidos a
reparación; la comisurotomía abierta es el método preferido (Nivel de evidencia :C)
ACC/AHA Guidelines
2006

40. v
u
l
o
p Ia C. F. II-IV, área <1,5 cm2. Morfología favorable. No
l trombos en AI. No insuficiencia Mitral Mod. a Sev.
a IIa Asintomático, área<1,5 cm2. PASP > 50 mmHg. En
reposo o 60 mmHg. en ejercicio.
s
t IIa Clase III-IV, área < 1,5 cm2. Válvula calcificada, alto
riesgo quirúrgico
i
a IIb Asintomático, área <1,5 cm2. Nueva fibrilación
M auricular.
i IIb Clase III-IV, área < 1,5 cm2. Válvula calcificada y bajo
riesgo quirúrgico.
t
r III Moderada estenosis mitral
a

41. ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES
ACC/AHA 2006 Guidelines for the
Management of Patients With Valvular Heart Disease
A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee
to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients
With Valvular Heart Disease)
En centers withoperadores entrenados y experimentados, la balloon
In centros con skilled, experienced operators, percutaneous
valvuloplastía percutanea con balón debe serprocedure of choice for
valvotomy should be considered the initial considerada el
procedimiento inicial de elección para pacientes sintomáticos con
symptomatic patients with moderate to severe MS who have a
estenosis mitral moderada a severa que tengan significant MR or left
favorable valve morphology in the absence of una morfología
valvular favorable en la ausenciathrombus.
atrial de IM significativa o trombo en
aurícula izquierda.

42. Valvuloplastia Mitral Percutánea
CONTRAINDICACIONES
Trombo en aurícula izquierda
Trombo en ventrículo izquierdo
Embolia reciente
Puntaje mayor de 12
Calcificación en ambas comisuras
Insuficiencia mitral severa

43. Técnicas de VMP

44. Valvuloplastia Mitral Percutánea
ANTERÓGRADA RETRÓGRADA
 Un solo balón.  Un solo balón
Técnica de INOUE.
 Dos balones

45. Balón de Inoue

46. Técnica de Inoue

47. Técnica de doble balón

48. Inoue vs Dos balones
• La técnica de Inoue es mas fácil y requiere menos
manipulaciones.
• Los datos publicados no muestran una significativa diferencia
en eficacia. Aunque se observa una tendencia a obtener un
área levemente mayor con la técnica de dos balones, con
mayor incidencia de hendidura bicomisural.
• El riesgo de perforación ventricular disminuye con la técnica
de Inoue.

49. Inoue vs Dos balones
• El riesgo de insuficiencia mitral podría ser levemente
mayor con la técnica de dos balones.
• El riesgo de ruptura de balón es menor con la
técnica de Inoue.
• La incidencia de CIA es similar entre las dos técnicas.
• El balón de Inoue es de mayor costo

50. Tasa de complicaciones asociadas a
Valvuloplastía Mitral Percutánea con Balón
Éxito primario >90%
Complicaciones <2-3%
Insuf. mitral severa 3%
Defecto septal residual 20%
Shunts >1.5:1.0 <5%
Perforación de VI 0.5-4%
Embolias 1-3%
IAM 0.3-0.5%

51. I
T
R
A
L • 441 casos (4-88/9-96).
R Score eco >de 8 = 131p (29.7%),
E Ca+ válvula en fluoroscopia 114p
T (25.9%).
R • Éxito en 388p 88%.
O • Mortalidad 0.2%
G
• Seguimiento:
R
• 2 muertos (1 CA pancreático, 1
A causa cardiaca).
D Reestenosis 9%.
A Sobrevida libre de eventos:
1 año 100% 2 años 96%
4 años 89% 9 años 75%
C.I.Stefanadis, Athens University

52. Libertad de Reestenosis en Pacientes Totales y Según Score ≤8 y >8
Post-Valvuloplastia Percutánea
n= 493 p.
Edad: 31±11 años
Eur Heart J 2005;26:1647-52

59. Valvuloplastia Mitral Percutánea
CONCLUSIONES
La valvuloplastia mitral percutánea es un procedimiento
seguro, con resultados similares a los obtenidos con la
cirugía a corto y largo plazo, con baja incidencia de
reestenosis a largo plazo y con una estadía
intrahospitalaria muy corta del paciente
postprocedimiento.

60. Conclusiones
 La valvuloplastía percutánea con balón debe ser elegida como
procedimiento de primera elección para el tratamiento de la
Estenosis Mitral Reumática en aquellos pacientes que sean óptimos
candidatos desde el punto de vista clínico y morfológico
 Variables inmediatas post-VPB (grado de IM y PSP post-VPB) en
conjunción con variables clínicas y morfológicas pre-VPB identifican
pacientes que pueden beneficiarse mas a largo plazo