Ultrasonido Pulmonar para Derrame Pleural
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El ultrasonido pulmonar es una herramienta útil para la evaluación del derrame pleural. Permite diagnosticar el derrame de manera no invasiva y rápida, medir su volumen con mayor precisión que la radiografía de tórax, identificar su naturaleza (exudado, empiema, hemorragia) según características ecográficas, y guiar de manera segura la toracentesis disminuyendo las complicaciones como el neumotórax. El ultrasonido pulmonar ofrece información clínica relevante al lado de la cama del
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Ultrasonido Pulmonar para Derrame Pleural
- 1. ULTRASONOGRAFÍA PULMONAR PARA LA EVALUACIÓN DEL DERRAME PLEURAL Ana María Ángel Isaza Residente de Emergencias Universidad Icesi
- 2. Critical Care (2017) 21:325
- 3. Ultrasonido Pulmonar: Derrame Pleural • Incidencia: 60% • Sobrecarga de volumen • Insuficiencia cardíaca • Infección pulmonar • Depresión miocárdica • Hipoalbuminemia Derrame pleural en paciente de UCI Dificulta el intercambio gaseoso y afecta la dinámica respiratoria Brogi et al. Thoracic ultrasound for pleural effusion in the intensive care unit: a narrative review from diagnosis to treatment.Critical Care (2017) 21:325
- 4. Ultrasonido Pulmonar • Herramienta dx a la cabecera del pte • No invasiva • Rápida • Sin necesidad de traslados. • Definir manejo. • Volumen y naturaleza del derrame y área de toracentesis. Volpicelli,G,Elbarbary,M,BlaivasM,etal.Internationalevidencebasedrecommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38(4):577–91.
- 5. VS VS
- 7. kappa 0,77
- 8. Autor EF Rx US Lichtenstein et al. 61% 47% 93% Kataoka et al. 56% 33% 91% Rocco et al. (trauma) - 67% 94% Xirouchaki et al. - 69% 100% PRECISIÓN DIAGNÓSTICA Kataoka H, Takada S. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(6):1638–46. Rocco M, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(6):776–84. Xirouchaki N, et al. Crit Care Med. 2011;37(9): 1488–93.
- 9. DERRAME PLEURAL: RX DE TÓRAX vs US Kocijancic I, et al. Chest sonography versus lateral decubitus radiography in the diagnosis of small pleural effusions. J Clin Ultrasound. 2003;31(2):69–74.
- 10. Ultrasonido Pulmonar: Derrame Pleural TRANSDUCTORES Cónvex Microcónvex LinealSectorial
- 11. Volpicelli modificado. Las líneas paraesternal (LPE), axilar anterior (LAA) y axilar posterior (LAP) delimitan las áreas 1: área anterior-superior-izquierda, 2: anteriorinferior-izquierda, 3: lateral-superior-izquierda, 4: área lateral-inferior-izquierda Ultrasonido Pulmonar: Evaluación
- 13. • Espacio anecoico superior al diafragma • Ausencia de imagen en espejo • Línea V vista superior al diafragma • Signo sinusoidal • Signo del cuadrilátero. Ultrasonido Pulmonar: Evaluación SIGNOS DE DERRAME PLEURAL Lichtenstein. Whole body ultrasonography in the critically ill. 2010
- 14. Ultrasonido Pulmonar: Signos de Derrame Pleral Signo del cuadrilátero Signo del sinusoide Lichtenstein. Whole body ultrasonography in the critically ill. 2010
- 15. MÉTODOS PARA LA EVALUACIÓN DEL VOLUMEN
- 16. AUS cross-sectional area, CT computed tomography, D distance, LUS paravertebral length, NA not applicable, PLEFF pleural effusion, Sep maximal distance between parietal and visceral pleura, V pleural volume a. Mean prediction error b. Mean bias c. Limits of agreements dStandard error
- 17. Ultrasonido Pulmonar: Derrame Pleural Crit Care Med 2005; 33:1757–1763 • Sospecha: 97 pts ---- 49 toracentesis • Distancia máx interpleural en ápex y base del DP al inicio y final de la insp. • Distancias se compararon con el volumen obtenido de la toracentesis. Correlación entre la distancia insp y esp con el volumen drenado. S: 94 y 100% E: 76 y 67% > 800 mL Derecho: > 45 mm Izquierdo: > 50 mm. Toracentesis > 25mm en max espiración. Diferentes cortes para el lado derecho e izq Dorso Lateral
- 18. Ultrasonido Pulmonar: Derrame Pleural CHEST 2005; 127:224–232 >500mL o <500mL Distancia entre la pared posterior del torax y la base del pulmón (PLDbase) y la distancia entre el pulmón y la pared posterior en el 5º EI (PLD5) se correlaciona con volumen drenado. PLDbase >5 cm predijo el drenaje de > 500 mL. S: 83% E: 90% VPP 91% VPN 82% 44 pte con VMI 9-11 costilla Identificar hidalgo/bazo y diafragma
- 19. Ultrasonido Pulmonar: Derrame Pleural V (ml) = 20 × Sep (mm) • 81 ptes en VMI , tórax a 15º • Excluyeron pacientes con DP loculado • Toracentesis: línea axilar posterior, mínimo D = >10mm • Transductor: iniciar inferior, moverse hacia arriba en dirección craneal en la línea axilar posterior, identificar la máxima separación pleural visible. • La medición se realizo congelando la imagen al final de la espiración. • Correlación entre la sep y V: r = 0.72; r2 = 0.52; p < 0.001 Ultrasonido Pulmonar: Derrame PleuralUltrasonido Pulmonar: Derrame Pleural
- 20. Ultrasonido Pulmonar: Pulmón NormalUltrasonido Pulmonar: Derrame Pleural V (ml) = 16 × D (mm). 135 ptes en espontaneo Paciente sentado Hacia craneal en línea media escapular. Para toracentesis mínimo D 30 mm Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 10 (2010) 204–207
- 21. Ultrasonido Pulmonar: Derrame Pleural Intensive Care Med (2010) 36:656–664 V (ml)=LUS ×AUS Correlación entre el V del US y el V drenado (r=0.84, p<0.001) y el del CT V (r = 0.90, p < 0.001). LUS Distancia medida en regiones paravertebrales entre los limites apical y caudal. AUS: área medida en la mitad de la distancia de los limites. 58 pte critico y 102 DP Drenaje 46 ptes y 59 DP TC 24 ptes , 43 DP
- 22. Ultrasonido Pulmonar: Problemas de la medición del Derrame Pleural • Tamaño de la cavidad torácica. • Posición del paciente • Posición del diafragma. • Derrames grandes : desplazamiento • Consolidaciones. • Exploración transversales o longitudinal. • Variabilidad inter-observador 6.7- 12.8% • Variabilidad intra-observador 4.8-11.1% Brogi et al. Critical Care (2017) 21:325
- 23. Brogi et al. Critical Care (2017) 21:325 Ultrasonido Pulmonar: Problemas de la medición del Derrame Pleural
- 25. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL DP •Ecogenicidad. •Homogeneidad. •Pleura Ultrasonido Pulmonar: Naturaleza del Derrame Pleural Hiper Iso Aneco ico Hipo Brogi et al. Critical Care (2017) 21:32 Diferencia derrame x malignidad S: 79% E: 100%
- 26. DERRAME PLEURAL PLEURA y PARENQUIMA • Anecoico • Complejo no septado • Complejo septado • Ecogenicidad Homogénea • Ecogenicidad No Homogénea Ultrasonido Pulmonar: Naturaleza del Derrame Pleural Yang PC, Luh KT, Chang DB, Wu HD, Yu CJ, Kuo SH. Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320 cases. AJR Am J Roentgenol. 1992;159(1):29–33. • Engrosamiento pleural • Nódulos en pleura • Lesiones en parénquima
- 27. Ultrasonido Pulmonar: Naturaleza del Derrame Pleural Brogi et al. Critical Care (2017) 21:32
- 28. Ultrasonido Pulmonar: Naturaleza del Derrame Pleural Exudado Empiema Complejo septadoHemotorax Brogi et al. .Critical Care (2017) 21:325
- 29. HEMOTORAX • Signo del plancton: imágenes puntiformes hiperecogénicas móviles • Signo del hematocrito Lichtenstein. Whole body ultrasonography in the critically ill. 2010 Brooks A, Davies B, Smethhurst M, et al. Emerg Med J 2004;21(1):44–6. S: 92% E: 100% VPP: 100% VPN: 98% Ultrasonido Pulmonar: Naturaleza del Derrame Pleural
- 30. TORACOCENTESIS
- 31. • Descartar septos. • Confirmar que halla mínimo 10 mm de profundidad • Visualización del diafragma. • Técnica estática y dinámica • En VMI mínimo 15 mm visto en 3 espacios intercostales disminuye las complicaciones. • Ausencia del signo de la cortina. Lichtenstein D,, et al. Feasibility and safety of ultrasound- aided thoracentesis in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 1999;25(9):955–8. Ultrasonido Pulmonar: Drenaje del Derrame Pleural
- 32. • Sentado con los brazos levantados • Supina con un brazo detrás de la cabeza. • Postero – lateral • ”Marcación del sitio" o "guía directa con aguja” • Margen superior de la costilla inferior • No se debe aspirar más de 1,5 l. Ko JM, Kim J, Park SA, Jin KN, Ahn MI, Kim SC, Han DH. Depth of pleural effusion in thoracentesis: comparison of lateral, posterolateral and posterior approaches in the supine position. Iran J Radiol. 2016;13(2), e20919. Ultrasonido Pulmonar: Drenaje del Derrame Pleural
- 33. 90º
- 34. Ultrasonido Pulmonar: Drenaje del Derrame Pleural Brogi et al. Thoracic ultrasound for pleural effusion in the intensive care unit: a narrative review from diagnosis to treatment.Critical Care (2017) 21:325
- 35. Ultrasonido Pulmonar: Derrame Pleural SITIO DE PUNCIÓN •Identificación del sitio de punción un 25% mas que con el EF. •15% Menos complicaciones. Diacon AH, et al.Accuracy of pleural puncture sites: a prospective comparison of clinical examination with ultrasound. Chest. 2003; Wrightson JM, et al. Risk reduction in pleural procedures: sonography, simulation and supervision. Curr Opin Pulm Med. 2010. Cavanna L, et al. Ultrasound guidance reduces pneumothorax rate and improves safety of thoracentesis in malignant pleural effusion: report on 445 consecutive patients with advanced cancer. World J Surg Oncol. 2014.
- 36. TORACENTESIS GUIADA CON ECO DISMINUYE PROBABILIDAD DE NEUMOTORAX Sikora K, Perera P, Mailhot T, et al. Ultrasound for the detection of pleural effusions and guidance of the thoracentesis procedure. ISRN Emergency Medicine 2012. Ultrasonido Pulmonar: Drenaje del Derrame Pleural
- 37. Ultrasonido Pulmonar: Derrame Pleural ERRORES: SITIO DE PUNCIÓN • Derrames pequeños. • Derrames loculados. • Angulo costo diafragmático puntiagudo. Diacon AH, et al. Accuracy of pleural puncture sites: a prospective comparison of clinical examination with ultrasound. Chest. 2003;123(2):436–41.
- 39. Ultrasonido Pulmonar: Derrame Pleural • No invasivo • Mejor sensibilidad y especificidad que la RX para dx de DP. • Permite diferenciar entre diferentes etiologías. • Medición y drenaje CONCLUSIONES Brogi et al. Thoracic ultrasound for pleural effusion in the intensive care unit: a narrative review from diagnosis to treatment.Critical Care (2017) 21:325
- 40. GRACIAS
Notas del editor
- Varias afecciones médicas son responsables del derrame pleural: Sobrecarga de volumen Insuficiencia cardíaca Infección pulmonar La acumulación de líquido puede tener lugar debido: Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural. Incremento en la presión hidrostática. : se eleva la presión capilar pulmonar. ICC (transudado) Incremento en la presión intra pleural negativa: predeispone a la formación de liquido pleural. Ej, atelectasia, neumo Disminución de la presión oncóticas: ej. Hipoalbuminemia Obstrucción del flujo linfático. Factores conocidos por promover la formación de edema pulmonar en el contexto clínico (carga de fluidos, depresión miocárdica, hipoalbuminemia) suelen coexistir y pueden exceder la capacidad de absorción normalmente alta de los pulmones y los vasos linfáticos pleurales parietales, lo que resulta en una exacerbación de DP. DP: incidencia varía de acuerdo con la técnica de diagnóstico utilizada (8% después del examen físico a más del 60% después de la obtención de imágenes de rutina) Puede empeorar el intercambio gaseoso, la estabilidad hemodinámica y la dinámica respiratoria. El drenaje puede mejorar la oxigenación, la mecánica respiratoria y el cumplimiento mejorando la relación ventilación: perfusión y volviendo a expandir las áreas de pulmón parenquimatoso colapsado.
- Herramienta dx a la cabecera del pte No invasiva Rápida Sin necesidad de traslados. Definir manejo. Volumen y naturaleza del derrame y área de toracentesis
- El derrame pleural puede diagnosticarse en el examen físico Inspección: Abombamiento del hemitórax correspondiente y dsminución de la excursión respiratoria Palpación: Abolición (o disminución notoria) de la vibraciones vocales Percusión: Matidez Auscultación: Abolición del murmullo pulmonar y en el borde superior del derrame se puede encontrar egofonía y pectoriloquia áfona El examen físico puede ser realmente difícil en pacientes críticamente enfermos debido a la presencia de varios factores que pueden alterar la transmisión intratorácica de sonidos (es decir, ventilación mecánica, posición de cabecera, pacientes obesos, enfisema subcutáneo, pacientes no cooperativos). , presencia de drenajes quirúrgicos). En consecuencia, el examen físico mostró una menor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de derrame pleural en comparación con las técnicas de imagen en varios ensayos. En la cabecera, CXR ha sido durante mucho tiempo el examen de referencia para la rx pulmonar. La reducción del ángulo costocrónico, la reducción del ángulo cardiófrenico y la opacificación pulmonar pueden indicarDP. Sin embargo, las limitaciones técnicas (p. Ej., Posición supina, vistas posteroanteriores) y los trastornos coexistentes del pulmón parenquimatoso pueden contribuir a la obtención de imágenes de rayos X de mala calidad y al subdiagnóstico.
- -- En 2004 Lichtenstein estudio prospectivo de 32 pacientes con SDRA y 10 voluntarios sanos se realizó para comparar la precisión diagnóstica de la auscultación, la radiografía de tórax y la ecografía pulmonar con la de la tomografía computarizada torácica. Se evaluaron tres entidades patológicas en 384 regiones pulmonares (12 por paciente): derrame pleural, consolidación alveolar y síndrome alveolar-intersticial. CONCLUSIONES: Al lado de la cama, la ecografía pulmonar es altamente sensible, específica y reproducible para diagnosticar las principales entidades patológicas del pulmón en pacientes con SDRA y puede considerarse una alternativa atractiva a la radiografía de tórax y la tomografía computarizada torácica.
- auscultación tuvo una precisión diagnóstica del 61% para el derrame pleural, del 36% para la consolidación alveolar y del 55% para el síndrome alveolar-intersticial. La radiografía de tórax de cabecera tenía una precisión diagnóstica del 47% para el derrame pleural, del 75% para la consolidación alveolar y del 72% para el síndrome intervertebral alveolar. La ecografía pulmonar tenía una precisión diagnóstica del 93% para el derrame pleural, del 97% para la consolidación alveolar y del 95% para el síndrome alveolar-intersticial. La ecografía pulmonar, en contraste con la auscultación y la radiografía de tórax, podría cuantificar la extensión de la lesión pulmonar. El acuerdo interobservador para los hallazgos ecográficos evaluados por el estadístico kappa fue satisfactorio: 0,74, 0,77 y 0,73 para la detección del síndrome intervertebral alveolar, la consolidación alveolar y el derrame pleural, respectivamente. CONCLUSIONES: Al lado de la cama, la ecografía pulmonar es altamente sensible, específica y reproducible para diagnosticar las principales entidades patológicas del pulmón en pacientes con SDRA y puede considerarse una alternativa atractiva a la radiografía de tórax y la tomografía computarizada torácica.
- Diagnostic accuracy relates to the ability of a test to discriminate between the target condition and health. La precisión diagnóstica se relaciona con la capacidad de una prueba para discriminar entre la condición objetivo y la salud.
- Pueden verse efusiones tan pequeñas como 50 ml en las imágenes Rx laterales verticales, pero las imágenes postero-anteriores convencionales requieren un volumen de al menos 200 ml, y volúmenes de aproximadamente 500 ml obliteran el hemidiafragma. La radiografía de decúbito lateral puede identificar una cantidad de líquido menor en comparación con la radiografía postero-anterior ya que los ángulos costofrénicos son más profundos posteriormente, pero el decúbito lateral o Bipedestación no sería factible en pacientes de la UCI. La ecografía parece medir el tamaño de la efusión de forma más precisa que la radiografía de decúbito lateral
- Sectoriales: Utilizan tecnología phased array. forma cuadrada campo visual estrecho proximalmente y muy ancho distalmente. Cardiología Cónvex: forma ligeramente curva. Trabajan a bajas frecuencias y tienen profundidades de hasta 30 cm. ecografía de Abdomen y Obstetricia ideal para caracterización pleural-alveolar evaluación del derrame pleural evaluación de artefactos es voluminoso y puede ser difícil explorar el punto PLAPS (postero -basal). Microcónvex con superficie reducida frecuencias ligeramente más altas, hasta 9 MHz que consiguen penetrar hasta 15 cms pequeño ergonómico buena resolución espacial y rango utilizando valores de frecuencia intermedia, puede visualizar tanto la línea pleural como el espacio pleural. permite al operador explorar el punto PLAPS pequeña como para colocarla en los espacios intercostales con una buena resolución espacial y rango. Lineales: Frecuencias altas hasta 18 MHz. Partes blandas, músculo, estudios vasculares, ecografía ocular…tienen gran versatilidad son ideales para la evaluación de la línea pleural y el espacio subpleural sin embargo, la evaluación de artefactos pulmonares y derrames pleurales no es ideal con esta sonda.
- Para una definición anatómica regional de la cavidad torácica, los expertos han dividido el pulmón en 8 zonas diferentes Esta distinción puede permitir el interrogatorio y la documentación adecuada de regiones específicas afectadas por una enfermedad específica. Zona 1 anterior: neumotórax Postero lateral: consolidacion y derrmes
- El signo del «quad» (o «sharp sign»), es estático y hace referencia a los cuatro límites que encuadran el derrame: la sombra de las costillas superior e inferior a ambos lados de la pantalla, la pleural parietal como límite superior y el inferior, paralelo a la línea pleural, el pulmón (pleural visceral, «lung line»). sinusoid sign Respiratory movement of the lung within the effusion
- Existen dos signos que, independientemente, permiten el diagnóstico del derrame. El signo estático principal aparece si colocamos una sonda lineal sobre la pared torácica en el eje longitudinal: el derrame aparecerá delimitado por cuatro bordes regulares, formando un cuadrilátero, por lo que se denomina “signo del cuadrilátero” (quad sign), donde la línea pleural forma el borde superior, la sombra acústica de ambas costillas delimita los bordes laterales y el borde inferior está formado por una línea regular que constituye el parénquima pulmonar; se denomina línea pulmonar y representa a la pleura visceral. El segundo signo asociado constituye un signo dinámico y específico para el diagnóstico del derrame pleural, es el “signo del sinusoide”. Se observa en modo M a través del derrame; se caracteriza por describir el movimiento inspiratorio centrífugo de la línea pulmonar hacia la línea pleural.
- Vignon et al. midió la distancia interpleural (la distancia entre la pleura visceral y parietal, o la distancia entre el pulmón y la pared posterior del tórax) en el ápice y en la base del pulmón, y comparó la distancia máxima con el volumen drenado. The probe is applied on the dorsolateral chest wall and the interpleural distance delimited by the effusion that layers in the dependent region of the pleural space is measured between the posterior surface of the retracted lung and the posterior chest wall (double-headed arrow). B and C, Corresponding two-dimensional ultra- sonographic images obtained at the level of the left apex (B) and at the level of the left thoracic base (C), with the maximal interpleural distance measured at end-expiration (double-headed arrows). In this patient in the strict supine position, the interpleural distance was greater at the apical pleural space than at the thoracic base. Patients: Initial study group (group I) consisted of 97 patients (mean [ SD] Simplified Acute Physiology Score II, 40 14) with clinically suspected pleural effusion. Fifty-one patients were me- chanically ventilated and 55 patients underwent a unilateral or bilateral thoracentesis (58 procedures). All patients underwent supine chest radiography and pleural ultrasonography at bedside. The testing group (group II) consisted of 19 additional patients (17 under ventilation) who underwent thoracentesis. Measurements and Main Results: Maximal interpleural distance was measured at the base and apex of the pleural space, at both end-expiration and end-inspiration. In group I, interpleural distances were compared to actual volume of fluid in the subset of patients
- Roch et al. realizó un estudio en el que participaron 44 pacientes sometidos a ventilación mecánica para evaluar la precisión de la ecografía de tórax en la predicción de derrames pleurales de> 500 ml. Use the mean of three measurements obtained by distance between: - Lung and diaphragm - Lung and posterior chest wall at base - Lung and posterior chest wall at fifth IC Observaron que la distancia interpleural medida por ultrasonido en la base pulmonar o en el quinto espacio intercostal (PLDbase o PLD5), se correlacionaba con el volumen drenado. Además, una PLDbase de> 5 cm predijo un volumen de> 500 ml. Paciente supino, abordaje longitudinal, sonda en la línea axilar posterior para identificar el hígado en el lado derecho, el bazo en el lado izquierdo y el diafragma Figura 2. Parte superior: vista longitudinal del cofre que muestra el lugar de las mediciones ecográficas. Las mediciones de PLDbase y PLD5 se realizan usando una vista transversal girando un transductor 90 °. PLDbase se mide 30 mm por encima del polo inferior del pulmón. Abajo: si la base pulmonar se reduce a una línea flotante, la PLDbase se mide 30 mm por encima del polo superior de esta zona colapsada después de un desplazamiento cefálico del transductor. La flecha discontinua representaría una medición falsa de PLDbase. Study objective: To assess the accuracy of chest ultrasonography in predicting pleural effusions > 500 mL in patients receiving mechanical ventilation. Design: Prospective study. Setting: Surgical and medical ICU in a teaching hospital. Patients: Forty-four patients receiving mechanical ventilation with indications of chest drainage of a nonloculated pleural effusion. Interventions: Diagnosis of pleural effusion was based on clinical examination and chest radiography. Chest drainage was indicated when considered as potentially useful for the patient (hypoxemia and/or weaning failure). Sonograms were performed before drainage at the bedside, in the supine position, and measurements were performed at the end of expiration. Effusions were classified as > 500 mL or < 500 mL according to the drained volume. Measurements and results: The drained volume ranged from 100 to 1,800 mL (mean, 730 440 mL [ SD]). The distance between the lung and posterior chest wall at the lung base (PLDbase) and the distance between the lung and posterior chest wall at the fifth intercostal space (PLD5) were significantly correlated with the drained volume (PLDbase, r 0.68, p < 0.001; PLD5, r 0.56, p < 0.001). A PLDbase > 5 cm predicted a drained volume > 500 mL with a sensitivity of 83%, specificity of 90%, positive predictive value of 91%, and negative predictive value of 82%. Interobserver and intraobserver percentages of error were, respectively, 7 6% and 9 6% for PLDbase, and 6 5% and 8 5% for PLD5. The PaO2/fraction of inspired oxygen ratio significantly increased after chest drainage in patients with collected volumes > 500 mL (p < 0.01). Conclusions: Bedside pleural ultrasonography accurately predicted a nonloculated pleural effusion > 500 mL in patients receiving mechanical ventilation using simple and reproducible measurements.
- Balik et al. [31] measured the maximal interpleural distance (Sep) at end-expiration in 81 mechanically ventilated patients at the lung base (Fig. 2). They found a good correlation between the amount of pleural volume and Sep and suggested that pleural volume could be quantified using the formula: V (ml) = 20 × Sep (mm). According to this study, ultra- sound evaluation helps to quantify pleural fluid and to decide whether or not to perform thoracentesis. Objective: The aim was to develop a practical method for estimation of the volume of pleural effusion using ultrasonography in mechanically ventilated patients. Design: Prospective observational study. Setting: 20-bed general in- tensive care unit in the university hospital. Patients and participants: 81 patients were included after initial suspicion of pleural fluid on chest supine X-ray and pre-puncture ultra- sound confirming effusion. Patients with thoracic deformities, post-lung surgery, with diaphragm pathology, haemothorax, empyema and with incomplete aspiration of pleural fluid on post-puncture ultrasound were excluded. Interventions: Patients were supine with mild trunk elevation at 15°. Probe was moved upwards in posterior axillary line, and transverse section perpendicular to the body axis was obtained with pleural separation visible at lung base. The maximal distance between parietal and visceral pleura (Sep) in end-expiration was recorded. Thoracentesis was per- formed at previous probe position and volume of pleural fluid (V) recorded. Measurements and results: 92 effu- sions were evaluated and drained; 11 (12%) were excluded for incomplete aspiration. Success rate of obtaining fluid under ultrasound guidance was 100%; the incidence of pneumoth- orax or bleeding was zero. Mean Sep was 35 ± 13 mm. Mean V was 658 ± 320 ml. Significant positive cor- relation between both Sep and V was found: r = 0.72; r2 = 0.52; p < 0.001. The amount of pleural fluid volume can be estimated with the simplified formula: V (ml) = 20 × Sep (mm). Mean prediction error of V using Sep was 158.4 ± 160.6 ml. Conclusions: Easy quantification of pleural fluid may help to decide about performing thoracentesis in high-risk patients, although thoracentesis under ultra- sound guidance appears to be a safe procedure.
- Usta et al. midieron la distancia máxima entre la altura media del diafragma y la pleura visceral (D) en posición sentada en pacientes con respiración espontánea después de una cirugía cardíaca. También encontraron una fuerte correlación entre D y el volumen drenado, y se obtuvo la siguiente fórmula: V (ml) = 16 × D (mm). e El paciente sentado, abordaje longitudinal, sonda en la línea escapular media en la base del pulmón derecho [32]. f Sentada paciente, abordaje longitudinal, sonda en la línea escapular media en la base del pulmón izquierdo The aim of this study was to establish a practical simplified formula to facilitate the management of a frequently occurring postoperative complication, pleural effusion. Chest ultrasonography with better sensitivity and reliability in the diagnosis of pleural effusions than chest X-ray can be repeated serially at the bedside without any radiation risk. One hundred and fifty patients after cardiac surgery with basal pleural opacity on chest X-ray have been included in our prospective observational study during a two-year period. Effusion was confirmed on postoperative day (POD) 5.9"3.2 per chest ultrasound sonography. Inclusion criteria for subsequent thoracentesis based on clinical grounds alone and were not protocol-driven. Major inclusion criteria were: dyspnea and peripheral oxygen saturation (SpO2) levels F92% and the maximal distance between mid-height of the diaphragm and visceral pleura (DG30 mm). One hundred and thirty-five patients (90%) were drained with a 14-G needle if according to the simplified formula: V (ml)sw16=D (mm)x the volume of the pleural effusion was around 500 ml. The success rate of obtaining fluid was 100% without any complications. There is a high accuracy between the estimated and drained pleural effusion. Simple quantification of pleural effusion enables time and cost-effective decision-making for thoracentesis in postoperative patients
- c Supine patient, transverse approach, probe on the posterior axillary line at the middle point of PLEFF height Remérand et al. ensayo prospectivo Los autores identificaron los espacios intercostales inferiores y superiores donde el derrame pleural era visible en pacientes supinos; la distancia entre estos dos puntos se dibujó en la piel del paciente para establecer la longitud paravertebral de derrame pleural (LUS). En el punto medio de LUS, el área de sección transversal del derrame pleural (AUS) se delineó manualmente. El volumen de derrame pleural se obtuvo multiplicando LUS por AUS. Observaron una fuerte correlación entre la medición por ultrasonido y el volumen drenado y el análisis de CT [33]. Los autores concluyen que este enfoque también fue preciso cuando se midió la PLEFF pequeña y moderada, y que las mediciones de la profundidad de PLEFF en la base pulmonar [29-31] pueden usarse solo como una prueba de detección rápida para detectar una PLEFF grande.
- Persona lata con cavidad torácica larga la cantidad de liquido esta distribuida sobre una área mayor que la de alguien pemas pequeño. Puede generar sobre estimación o sub estimación del derrame. Además, en un PLEFF muy grande no es posible visualizar toda la sección. En cuarto lugar, la presencia de consolidación puede influir en la forma de la acumulación de fluidos. En quinto lugar, los resultados también pueden verse influenciados por el uso de exploraciones transversales o longitudinales, expertos en el operador y la variabilidad inter e intraobservador en la medición de la distancia interpleural con ultrasonido, que se estima en 6.7-12.8% y 4.8-11.1 %, respectivamente [29]. El escaneo transversal tiende a sobreestimar a PLEFF medición, lo que lleva a la necesidad de un protocolo de ultrasonido estándar estricto. Medida por US esta influenciada por el tamaño de la cavidad torácica. Posición del paciente puede influir en la distribución del líquido. Posición del diafragma. En grandes derrame la medida puede estar influenciada por el desplazamiento del líquido por colapso pulmonar. Derrames grandes La presencia de consolidación puede influir en la forma de la acumulación de fluidos. Exploración transversales o longitudinal. Variabilidad inter 6.7-12.8% e intraobservador 4.8-11.1%
- pueden ayudar a diferenciar la naturaleza de PLEFF sobre la base de la ecogenicidad interna, la homogeneidad y el grosor pleural.
- Trasudados Anecoicos bilateral. - Puede ser exudado o transudado. Exudados: DP con septos Engrosamiento pleural. Lesiones del parenquima. Homogéneos: Hemotórax Empiema Malignidad: Engrosamiento pleural irregular Nódulos pleurales Anormalidades del diafragma.
- Trasudados Anecoicos bilateral. - Puede ser exudado o transudado. Exudados: DP con septos Engrosamiento pleural. Lesiones del parenquima. Homogéneos: Hemotórax Empiema Malignidad: Engrosamiento pleural irregular Nódulos pleurales Anormalidades del diafragma.
- a exudate, b empyema, c haemothorax, d complex septation pleural effusion Trasudados Anecoicos bilateral. - Puede ser exudado o transudado. Exudados: DP con septos Engrosamiento pleural. Lesiones del parenquima. Homogéneos: Hemotórax Empiema Malignidad: Engrosamiento pleural irregular Nódulos pleurales Anormalidades del diafragma.
- Para la toracocentesis, los pacientes pueden colocarse, cuando sea posible, en una posición sentada erguida con los brazos levantados o en posición supina con un brazo detrás de la cabeza. En esta posición, el derrame gravita hacia la parte inferior del tórax, lo que lleva a un mayor margen de seguridad (profundidad del derrame pleural). La asistencia ecográfica en los procedimientos pleurales se realiza utilizando "marcación del sitio" o "guía directa con aguja" Marcacion: el médico determina el punto óptimo de ubicación y lo marca en la piel, y luego lleva a cabo el procedimiento sin usar la sonda de ultrasonido. Es importante tener en cuenta que el reposicionamiento del paciente puede llevar a la redistribución del fluido, por lo que la inserción del drenaje debe realizarse inmediatamente después del marcado del sitio. Para la guía directa de la aguja, la posición correcta de la aguja se visualiza en tiempo real y se monitorea constantemente. La guía directa de la aguja es técnicamente más desafiante y no parece ser un procedimiento más seguro en comparación con la técnica de marcado del sitio. La aspiración pleural debe ser una técnica aséptica completa con una aguja de calibre pequeño, una jeringa y un sistema de tubos. Se inserta una aguja en el espacio intercostal en el margen superior de la costilla inferior para no dañar el paquete neurovascular. Para evitar el edema pulmonar (RPE) de reexpansión, no se debe aspirar más de 1,5 l. La aspiración debe terminar si el paciente desarrolla tos o se queja de molestias en el pecho. De hecho, Mayo et al. [47] realizaron 232 procedimientos de toracentesis guiada por ultrasonografía en pacientes que recibían ventilación mecánica sin utilizar guía de aguja en tiempo real e informaron una tasa realmente baja de complicaciones (1.3%). En consecuencia, la guía de aguja en tiempo real no es necesariamente necesaria si el marcado del sitio se realiza correctamente.
- La rotación vertical de la sonda sobre el espacio intercostal permite la visualización de la guía (que conduce al espacio costofrénico). En este punto, un dilatador se inserta sobre el alambre de guía. El dilatador no debe introducirse a más de 1 cm entre la piel y el espacio pleural; la inserción excesiva del dilatador aumenta el riesgo de lesión visceral. Algunos fabricantes incluyen un "collar" alrededor del dilatador para reducir tal ocurrencia. Sin embargo, TUS permite la medición de la pared torácica para calcular qué tan lejos se puede introducir el dilatador, evitando complicaciones. Usando la sonda lineal, es posible medir correctamente la distancia entre la piel y la pleura parietal. Finalmente, el drenaje se pasa por el alambre guía. La apariencia del cable con ultrasonografía se muestra en la Fig. 6 Después de que se haya retirado la guía, el drenaje está conectado al sistema de drenaje. Al final del procedimiento, es obligatorio realizar una ecografía pulmonar bilateral completa para excluir posibles complicaciones (p. Ej., Neumotórax).
- Three characteristics were associated with punc- ture site inaccuracy: small effusions (p < 0.001), radio- logical evidence of fluid loculation (p ≤ 0.01), and sharp costodiaphragmatic angle on CXR (p < 0.001).
- La inserción del drenaje del tórax debe realizarse en el triángulo de seguridad y realizarse bajo guía de imagen. Anteriormente por el borde lateral del pectoral mayor Inferiormente: línea a lo largo del quinto espacio intercostal a nivel del pezón. Superior: base de la axila.