1. Fiebre Reumática
Andrés Osorio V
Facultad de Medicina - Séptimo Semestre
Cardiología HOMIC
Bogotá d.c, 3 de Mayo de 2012

2. FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCÓCICA
• Infección bacteriana que compromete la
orofaringe, causada por el Estreptococo Beta
Hemolítico del grupo A.

3. Epidemiologia
• Mas frecuente en niños entre los 5 y 15 años.
• Representa el 1,3% de las consultas en atención
primaria en EEUU.
• Responsable de 5 a 15% de los casos de
Faringoamigdalitis en adultos y del 20 a 30% en
niños.
• La incidencia aumenta en invierno y disminuye en
verano
• Representa un gasto económico para el gobierno
de EEUU de aproximadamente $593 millones de
dólares por año.

4. Cuadro Clínico
• Período de incubacion de 4 dias.
• Odinofagia
• Fiebre
• Escalofrios
• Astania y Adinamia
• Dolor Abdominal
• Vomito
• Exudado purulento en la pared posterior de la
faringe y pilares amigdalinos
• Adenopatias cervicales dolorosas a la palpacion

5. Pruebas Diagnosticas
• Frotis Faríngeo y Cultivo de
secreción:
•

6. Clinical Scoring System and Likelihood of
Positive Throat Culture for Group A
Streptococcal Pharyngitis.
Criteria Points
• Fever (temperature >38°C) 1
• Absence of cough 1
• Swollen, tender anterior cervical nodes 1
• Tonsillar swelling or exudate 1
• Age
• 3 to <15 yr 1
• 15 to <45 yr 0
• ≥45 yr −1

7. • A score of 0 or a negative score is associated
with a risk of 1 to 2.5%.
• 1 point is associated with a risk of 5 to 10%.
• 2 points is associated with a risk of 11 to 17%.
• 3 points is associated with a risk of 28 to 35%.
• 4 or more points is associated with a risk of 51
to 53%.

8. Reacción en Cadena de la
Polimerasa

9. Anticuerpos anti-estreptococo
• Anti-estreptolisina O (ASTO)
• Anti-DNAasa B
• Sensibilidad del 70-90%
• Especificidad del 95%

10. Tratamiento
• Estrategias:
1. Tratamiento a todos los pacientes con
síntomas
2. Tratamiento a pacientes con cultivo (+) para
Streptococcus pyogenes.
3. Tratamiento a pacientes con ASTO (+)

11. Tratamiento
• Un meta-analisis que incluyo 9 estudios, que
involucraron 6702 pacientes, evidencio que la
administración de Penicilina G IM, esta
asociada a una disminución del 80% en la
incidencia de fiebre reumática aguda.
• Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM. Antiobiotics for primary prevention of acute
rheumatic fever: a meta-analysis.BMC Cardiovasc Disord 2005; 5:11.

12. Tratamiento
• Penicilina Benzatinica:
– Pacientes cuyo peso <27kg:600.000UI IM Dosis
única.
– Pacientes cuyo peso >27Kg: 1’200.000UI IM Dosis
única.
• Azitromicina:
– 12mg/Kg VO c/día por 5 días (Dosis Máxima de
500mg/dosis)

13. Fiebre Reumática
• Es una enfermedad multiorganica, debida a una
reacción auto inmunitaria a la infección por
estreptococo beta hemolítico del grupo A.
• Aunque resultan afectadas muchas partes del
organismo, casi todas las manifestaciones se
resuelven en su totalidad.
• La excepción es la lesión de las válvulas cardiacas
(cardiopatía reumática), que puede persistir
después que han desaparecido otras
manifestaciones.

14. Epidemiologia
• Se presenta con mayor frecuencia en
población entre los 5 y 14 años.
• No hay una relación clara respecto al sexo.
• “Enfermedad de países pobres”, asociado a
hacinamiento y condiciones higiénicas
• “puntos calientes”: África
Subsahariana, países del pacifico, Oceanía y el
subcontinente Indú.

15. Epidemiologia
• De acuerdo a la OMS, Cerca de 15’600.000 de
personas padecen de cardiopatía reumática
• 300.000 de cada 500.000 personas que
adquieren fiebre reumática aguda cada año,
desarrollan cardiopatía reumática
• 233.000 personas mueren anualmente
secundario a FRA o CR.

17. Fisiopatología

18. Manifestaciones Clínicas
• Periodo de latencia de una a cinco semanas
(en promedio tres semanas) entre la infección
por estreptococo del grupo A desencadenante
y la aparición de las manifestaciones clínicas
de la fiebre reumática aguda.
• Las excepciones son corea y carditis indolente,
que pueden presentarse tras periodos de
latencia prolongados que persisten hasta por
seis meses.

19. Poliartritis Migratoria
• Se presenta entre el 60 y 70% de los casos.
• Calor, edema, dolor de las articulaciones y
afección de más de una.
• La artritis típica es migratoria, desplazándose de
una articulación a otra en un periodo de horas.
• Casi siempre afecta a las articulaciones de gran
tamaño (muy comúnmente las rodillas, los
tobillos, la cadera y los codos) y es asimétrica.
• El dolor es intenso y por lo general invalidante
hasta que se comienzan los medicamentos
antiinflamatorios.

20. Eritema marginal
• comienza como máculas rosadas de aspecto
claro en el centro y que dejan un borde difuso
serpiginoso.
• El exantema es evanescente.
• Por lo general se presenta en el tronco, a
veces en las extremidades, casi nunca en la
cara.

21. Nódulos Subcutáneos
• Masas indoloras móviles y pequeñas (0.5 a 2 cm)
• bajo la piel superpuesta a prominencias óseas.
• En particular en manos, pies, codos, y, en
ocasiones, en las vértebras.
• Representan una manifestación tardía, que
aparece dos a tres semanas después de iniciada
la enfermedad, dura sólo algunos días a tres
semanas.
• Comúnmente se asocia a carditis.

22. Corea de Sydenham
• Movimientos abruptos sin motivo.
• Está presente únicamente en la fiebre
reumática aguda.
• Tríada característica.

23. Afección Cardiaca
• Hasta 60% de los pacientes con fiebre reumática
aguda evolucionan a la cardiopatía reumática.
• El endocardio, el pericardio o
el miocardio resultan afectados.

24. Patogénesis cardiaca
1. Ac contra el Carbohidrato del grupo A
reaccionan contra el endotelio valvular.
2. Promoviendo un fenómeno inflamatorio y la
expresión de moléculas de adhesión.
3. El endocardio inflamado atrae linfocitos T
activados.
4. Expresión de una respuesta Th1.
5. persistencia de la inflamación.
6. lesión de la válvula cardiaca.

25. Afección cardiaca
• La lesión valvular es el dato distintivo de la
carditis reumática.
• La válvula mitral casi siempre resulta afectada, a
veces junto con la válvula aórtica; la afección
aislada de la válvula aórtica es rara.
• La lesión valvular incipiente desencadena
insuficiencia.
• En los años subsiguientes, por lo general como
resultado de los episodios
recidivantes, sobrevienen engrosamiento de las
valvas, cicatrización, calcificación y estenosis
valvular.

26. Evolución cardiaca
• Carditis ligera: soplo “de Carey-Coombs”.
• Carditis moderada: soplo III/VI en foco mitral
que se irradia a axila y que se acompaña de un
retumbo diastólico por estenosis mitral
funcional.
• soplo diastólico de insuficiencia aórtica.
• cardiomegalia ligera sin signos de ICC.

27. Evolución Cardiaca
• Carditis severa: soplo IV/VI en foco mitral que
se irradia a axila y que se acompaña de un
retumbo diastólico importante.
• Soplo diastólico de insuficiencia aórtica de
magnitud, con signos periféricos evidentes.
• Cardiomegalia importante.
• Pericarditis con derrame.
• Bloqueo aurículo-ventricular con crisis de
Stoke-Adams

28. Criterios Revisados de Jones
• Criterios mayores
– Carditis
– Poliartritis
– Corea de sydenham
– Eritema marginal
– Nódulos subcutáneos
• Criterios menores
– Fiebre
– Artralgia
– Fiebre reumática o enfermedad cardiaca reumática previa
– Reactantes de fase aguda: Leucocitosis, eritrosedimentación globular (VSG), y
proteína C reactiva (PCR)
– Intervalo P-R prolongado evidenciado en el electrocardiograma (ECG).
La presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterios mayor más 2 criterios
menores, indica alta probabilidad de fiebre reumática aguda.

29. Tratamiento
• La penicilina es el medicamento de elección y
se puede administrar:
– VO (penicilina, 500 mg dos veces por día durante
10 días)
– IM (penicilina G benzatinica, 1.2 millones de UI
Dosis unica)
• Eritromicina, 250 mg c/12 h.

30. Profilaxis
• Factores Determinantes:
• duración desde el último episodio de fiebre
reumática aguda (las recidivas son menos
probables conforme aumenta el tiempo)
• la edad (las recidivas son menos probables a
medida que aumenta la edad)
• la gravedad de la cardiopatía reumática (si es
grave, es prudente incluso evitar un riesgo muy
pequeño de recidiva por lo peligroso de las
consecuencias potenciales)

31. Profilaxis
• El mejor antibiótico para la profilaxis es la
penicilina G benzatínica
• 1.2 millones de UI, o 600.000 UI si el paciente
pesa <30 kg.
• Se administran c/4 semanas o con más
frecuencia (p. ej., c/3 semanas o incluso c/2
semanas) a personas que se consideran con
un riesgo más elevado.

32. Profilaxis
1. Paciente sin carditis demostrada: Durante 5
años después del último ataque o 18 años de
edad (lo que sea más prolongado)
2. Pacientes con carditis (insuficiencia mitral leve
o carditis cicatrizada): Durante 10 años después
del último ataque, o 25 años de edad (lo que sea
más prolongado)
3. Valvulopatia más grave: De por vida
4. Cirugía valvular: De por vida

33. Pronostico
• Cuando no se trata, la fiebre reumática aguda tiene una
duración promedio de 12 semanas.
• Con el tratamiento, los pacientes por lo general son dados de
alta del hospital en un lapso de una a dos semanas.
• Se vigilarán los marcadores inflamatorios c/1-2 semanas
hasta que se hayan normalizado (por lo general en las
primeras 4-6 semanas)
• se lleva a cabo una ecocardiograma después de un mes para
determinar si ha habido un avance hacia la carditis.
• Los casos con carditis más grave requieren vigilancia clínica y
ecocardiográfica estrecha a largo plazo

34. Bibliografia
1. Carapetis JR. Fiebre Reumatica aguda. Harrison’s
Principios de Medicina Interna. Edicion 17.
México, D.F. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES, S.A. de C.V. 2009.p. 2092-2096.
2. Perez C, Borda A, Zuñiga A, De la cruz L.
Interpretacion clinica de anticuerpos anti-
estreptococo en fuebre reumatica.Rev Panam
Infectol. 2008; 10(3):36-42.
3. Wessels M. Streptococcal Pharyngitis. NEJM.
2011;364: 648-655.