6, METAS GLICEMICAS.om.es.pdf

Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023 S97
6. Objetivos glucémicos:Estándares de
atención en diabetes—2023
Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.
Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence
M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S. Collins,
Marisa E. Hilliard,
Diana Isaacs, Eric L. Johnson,
Scott Kahan, Kamlesh Khunti, Joseph Leon,
Sarah K. Lyons, Mary Lou Perry,
Priya Prahalad, Richard E. Pratley, Jane Jeffrie
Seley, Robert C. Stanton y Robert A. Gabbay,
en nombre de la Asociación Estadounidense
de Diabetes
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S97–S110 | https://doi.org/10.2337/dc23-S006
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar los
Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una
descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el
sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
EVALUACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO
El control glucémico se evalúa mediante la medición de A1C, el monitoreo continuo de
glucosa (CGM) utilizando el tiempo en rango (TIR) y/o el indicador de control de
glucosa (GMI) y el monitoreo de glucosa en sangre (BGM). A1C es la métrica utilizada
hasta la fecha en ensayos clínicos que demuestran los beneficios de un mejor control
glucémico. El control individual de la glucosa (discutido en detalle en la Sección 7,
"Tecnología de la diabetes") es una herramienta útil para el autocontrol de la diabetes,
que incluye comidas, actividad física y ajuste de la medicación, especialmente en
personas que toman insulina. La MCG desempeña un papel cada vez más importante
en el control de la eficacia y la seguridad del tratamiento en muchas personas con
diabetes tipo 1 y en personas seleccionadas con diabetes tipo 2. Las personas con una
variedad de planes de tratamiento con insulina pueden beneficiarse de CGM con un
mejor control de la glucosa,
Evaluación glucémica
Recomendaciones
6.1Evalúe el estado glucémico (A1C u otra medida glucémica, como el tiempo en rango o
el indicador de control de la glucosa) .por lo menosdos veces al año en pacientes
que cumplen los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico
estable).mi
6.2Evalúe el estado glucémico al menos trimestralmente y según sea necesario en pacientes cuya
terapia haya cambiado recientemente y/o que no estén alcanzando los objetivos glucémicos.mi
La información de divulgación de cada autor está
disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS
Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,
American Diabetes Association. 6. Objetivos
glucémicos:Estándares de atención en diabetes—2023.
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S97–S110
© 2022 por la Asociación Americana de Diabetes.
Los lectores pueden usar este artículo siempre que
el trabajo se cite correctamente, el uso sea
educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altere. Más información está disponible en https://
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
A1C refleja la glucemia promedio durante aproximadamente 3 meses. El rendimiento de la prueba es
generalmente excelente para el Programa Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina
6.
OBJETIVO
GLUCÉMICO

S98 Objetivos glucémicos Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
(NGSP)-ensayos certificados (NGSP.org). La prueba
es la herramienta principal para evaluar el control
glucémico y tiene un gran valor predictivo de las
complicaciones de la diabetes (2–4). Por lo tanto,
las pruebas de A1C deben realizarse de forma
rutinaria en todas las personas con diabetes en la
evaluación inicial y como parte de la atención
continua. La medición aproximadamente cada 3
meses determina si se han alcanzado y mantenido
los objetivos glucémicos de los pacientes. Una
evaluación de CGM de 14 días de TIR y GMI puede
servir como sustituto de A1C para uso en el manejo
clínico (5–9). La frecuencia de las pruebas de A1C
debe depender de la situación clínica, el plan de
tratamiento y el juicio del médico. El uso de
pruebas de A1C en el punto de atención o TIR y
GMI derivados de CGM puede brindar una
oportunidad para cambios de tratamiento más
oportunos durante los encuentros entre pacientes
y profesionales de la salud. Las personas con
diabetes tipo 2 con glucemia estable dentro del
objetivo pueden obtener buenos resultados con las
pruebas de A1C u otras evaluaciones de glucosa
solo dos veces al año. Los pacientes inestables o
con manejo intensivo o las personas que no logran
el objetivo con los ajustes del tratamiento pueden
requerir pruebas con mayor frecuencia (cada 3
meses con evaluaciones intermedias según sea
necesario para la seguridad) (10). Los parámetros
de CGM se pueden rastrear en la clínica o mediante
telesalud para optimizar el control de la diabetes.
La mayoría de los ensayos en uso en los EE.
UU. son precisos en personas heterocigotas
para las variantes más comunes (ngsp.org/
interf.asp). Están disponibles otras medidas
de la glucemia promedio, como la
fructosamina y el 1,5-anhidroglucitol, pero
su traducción en niveles promedio de
glucosa y su importancia pronóstica no son
tan claras como para A1C y CGM. Aunque
existe cierta variabilidad en la relación entre
los niveles promedio de glucosa y A1C entre
diferentes individuos, en general, la
asociación entre la glucosa promedio y A1C
dentro de un individuo se correlaciona con
el tiempo (12).
A1C no proporciona una medida de la
variabilidad glucémica o hipoglucemia. Para los
pacientes propensos a la variabilidad
glucémica, especialmente las personas con
diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con deficiencia
severa de insulina, el control glucémico se
evalúa mejor mediante la combinación de
resultados de BGM/CGM y A1C. Los resultados
discordantes entre BGM/CGM y A1C pueden ser
el resultado de las condiciones descritas
anteriormente o la variabilidad glucémica, con
BGM que no alcanza los extremos.
Tabla 6.1—Glucosa promedio estimada
(eAG)
A1C (%)
5
mg/dL*
97 (76–120)
milimoles por litro
5,4 (4,2–6,7)
6 126 (100–152) 7,0 (5,5–8,5)
7 154 (123–185) 8,6 (6,8–10,3)
8 183 (147–217) 10,2 (8,1–12,1)
9 212 (170–249) 11,8 (9,4–13,9)
10 240 (193–282) 13,4 (10,7–15,7)
11 269 (217–314) 14,9 (12,0–17,5)
12 298 (240–347) 16,5 (13,3–19,3)
Los datos entre paréntesis son IC del 95%. Una
calculadora para convertir los resultados de
A1C a eAG está disponible en
professional.diabetes.org/eAG. *Estas
estimaciones se basan en datos ADAG de -2700
mediciones de glucosa durante 3 meses por
medición de A1C en 507 adultos con diabetes
tipo 1, tipo 2 o sin diabetes. La correlación entre
A1C y glucosa promedio fue de 0,92 (13,14).
Adaptado de Nathan et al. (13).
tiene un potencial considerable para
optimizar su manejo glucémico (13).
Correlación entre BGM y A1C Diferencias de A1C en
poblaciones étnicas y niños
Tabla 6.1El estudio de glucosa promedio
derivada de A1C (ADAG) evaluó la
correlación entre A1C y BGM y CGM
frecuentes en 507 adultos (83% blancos no
hispanos) con tipo 2 y sin diabetes (13), y un
estudio empírico del promedio niveles de
glucosa en sangre antes de las comidas,
después de las comidas y antes de acostarse
asociados con niveles específicos de A1C
utilizando datos del ensayo ADAG (14). La
correlación ha sido determinada por la
Asociación Estadounidense de Diabetes
(ADA) y la Asociación Estadounidense de
Química Clínica (r =0.92) en el ensayo ADAG
es lo suficientemente fuerte como para
justificar informar tanto el resultado de A1C
como el resultado de glucosa promedio
estimado (eAG) cuando un médico ordena la
prueba de A1C. Los médicos deben tener en
cuenta que las cifras medias de glucosa en
plasma enTabla 6.1se basan en -2700
lecturas por medición de A1C en la prueba
ADAG. En un informe, la glucosa media
medida con CGM versus la A1C medida en
un laboratorio central en 387 participantes
en tres ensayos aleatorios demostró que la
A1C puede subestimar o sobrestimar la
glucosa media en individuos (12). Por lo
tanto, como se sugiere, el perfil BGM o CGM
de un paciente
En el estudio ADAG, no hubo diferencias
significativas entre los grupos raciales y étnicos
en las líneas de regresión entre la A1C y la
glucosa media, aunque el estudio no tuvo
suficiente potencia para detectar una diferencia
en las cohortes blancas no hispanas, con
valores más altos de A1C observados en los
africanos. y cohortes afroamericanas en
comparación con cohortes blancas no hispanas
para una glucosa media determinada. Otros
estudios también han demostrado niveles más
altos de A1C en participantes afroamericanos
que en participantes blancos a una
concentración media de glucosa determinada
(15,16). Por el contrario, un informe reciente en
personas afrocaribeñas encontró valores más
bajos de A1C en relación con los de glucosa
(17). En conjunto, los parámetros de glucosa y
A1C son esenciales para la evaluación óptima
del estado glucémico.
Hay disponibles ensayos de A1C que no
demuestran una diferencia estadísticamente
significativa en individuos con variantes de
hemoglobina. Otros ensayos tienen una
interferencia estadísticamente significativa, pero la
diferencia no es clínicamente significativa. El uso de
un ensayo con tal interferencia estadísticamente
significativa puede explicar un informe que
Limitaciones de A1C
La prueba A1C es una medida indirecta de la
glucemia promedio y, como tal, está sujeta a
limitaciones. Como con cualquier prueba de
laboratorio, existe variabilidad en la medición de
A1C. Aunque la variabilidad de A1C es más baja
sobre una base intraindividual que la de las
mediciones de glucosa en sangre, los médicos
deben ejercer su juicio al usar A1C como la única
base para evaluar el control glucémico,
particularmente si el resultado está cerca del
umbral que podría provocar un cambio en la
terapia con medicamentos. Por ejemplo, las
condiciones que afectan el recambio de glóbulos
rojos (anemias hemolíticas y otras, deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, transfusión de
sangre reciente, uso de medicamentos que
estimulan la eritropoyesis, enfermedad renal
terminal y embarazo) pueden provocar
discrepancias entre el resultado de A1C y la
verdadera glucemia media del paciente (11). Se
deben considerar las variantes de hemoglobina,
particularmente cuando el resultado de A1C no se
correlaciona con los niveles de MCG o BGM del
paciente. Sin embargo,

diabetesjournals.org/cuidado Objetivos glucémicos S99
objetivos glucémicos. Los principales ensayos
clínicos de pacientes tratados con insulina han
incluido BGM como parte de las intervenciones
multifactoriales para demostrar el beneficio del
control intensivo de la glucemia en las
complicaciones de la diabetes (33). BGM es, por lo
tanto, un componente integral de la terapia eficaz
de los pacientes que toman insulina. En los últimos
años, la MCG se ha convertido en un método
estándar de control de la glucosa para la mayoría
de los adultos con diabetes tipo 1 (34). Ambos
enfoques para el control de la glucosa permiten a
los pacientes evaluar las respuestas individuales a
la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos se
están alcanzando de forma segura. El consenso
internacional sobre TIR proporciona orientación
sobre métricas CGM estandarizadas (Tabla 6.2)y
consideraciones para la interpretación clínica y el
cuidado (35). Para que estas métricas sean más
procesables, informes estandarizados con señales
visuales, como el perfil de glucosa ambulatoria (
Figura 6.1),se recomiendan (35) y pueden ayudar al
paciente y al profesional de la salud a interpretar
mejor los datos para guiar las decisiones de
tratamiento (24,27). BGM y CGM pueden ser útiles
para guiar la terapia de nutrición médica y la
actividad física, prevenir la hipoglucemia y ayudar
en el manejo de medicamentos. Si bien A1C es
actualmente la medida principal para guiar el
control de la glucosa y un valioso marcador de
riesgo para desarrollar complicaciones diabéticas,
las métricas TIR de CGM (con tiempo por debajo
del rango y tiempo por encima del rango) y GMI
brindan información para un plan de control de la
diabetes más personalizado. La incorporación de
estas métricas a la práctica clínica está en
evolución y el acceso remoto a estos datos puede
ser fundamental para la telesalud. Se está
produciendo una rápida optimización y
armonización de la terminología y el acceso remoto
de la MCG para satisfacer las necesidades de los
pacientes y los profesionales de la salud (36–38).
Las necesidades y objetivos específicos del
paciente deben dictar la frecuencia y el momento
de la BGM y la consideración del uso de la MCG.
Consulte la Sección 7, "Tecnología de la diabetes",
para obtener una discusión más completa sobre el
uso de BGM y CGM.
Con el advenimiento de la nueva tecnología,
CGM ha evolucionado rápidamente tanto en
precisión como en asequibilidad. Como tal, muchos
pacientes tienen estos datos disponibles para
ayudar con el autocontrol y la evaluación del
estado glucémico por parte de sus profesionales
de la salud. Se pueden generar informes a partir
del CGM que permitirán al profesional de la salud y
a la persona con diabetes determinar el TIR,
calcular el GMI y
Tabla 6.2—Métricas estandarizadas de CGM para atención clínica
1. Número de días que se usa el dispositivo CGM (se recomiendan 14 días)
2. Porcentaje de tiempo que el dispositivo CGM está activo (se recomienda el 70
% de los datos de 14 días) .
3. Glucosa media
4. Indicador de gestión de glucosa
5. Variabilidad glucémica (%CV) objetivo #36%*
6. TAR: % de lecturas y tiempo >250 mg/dL (>13,9 mmol/L) Hiperglucemia de nivel 2
7. TAR: % de lecturas y tiempo 181–250 mg/dL (10,1–13,9 mmol/L) Hiperglucemia de nivel 1
8. TIR: % de lecturas y tiempo 70–180 mg/dL (3,9–10,0 mmol/L); En el rango
9. TBR: % de lecturas y tiempo 54–69 mg/dL (3,0–3,8 mmol/L); Hipoglucemia de nivel 1
10. TBR: % de lecturas y tiempo <54 mg/dL (<3,0 mmol/L) Hipoglucemia de nivel 2
CGM, monitoreo continuo de glucosa; CV, coeficiente de variación; TAR, tiempo por encima del rango; TBR,
tiempo por debajo del rango; TIR, tiempo en rango. *Algunos estudios sugieren objetivos de %CV más bajos (<
33%) proporciona protección adicional contra la hipoglucemia para aquellos que reciben insulina o
sulfonilureas. Adaptado de Battelino et al. (35).
para cualquier nivel de glucemia media, los
individuos afroamericanos heterocigotos para
la variante común de hemoglobina HbS tenían
una A1C más baja en aproximadamente 0,3
puntos porcentuales en comparación con
aquellos sin el rasgo (18,19). Otra variante
genética, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
G202A ligada al cromosoma X, que porta el 11
% de las personas afroamericanas, se asoció
con una disminución de la A1C de alrededor del
0,8 % en los hombres hemicigotos y del 0,7 %
en las mujeres homocigotas en comparación
con las personas sin el rasgo (20).
Un pequeño estudio que comparó los datos
de A1C con los de CGM en niños con diabetes
tipo 1 encontró una correlación
estadísticamente significativa entre A1C y la
glucosa sanguínea media, aunque la
correlación (r = 0,7) fue significativamente más
bajo que el del ensayo ADAG (21). Si existen
diferencias clínicamente significativas en la
forma en que A1C se relaciona con la glucosa
promedio en niños o en diferentes etnias es un
área de estudio adicional (15,22,23). Hasta que
haya más evidencia disponible, parece
prudente establecer objetivos de A1C en estas
poblaciones considerando los resultados
individualizados de MCG, BGM y A1C. Las
limitaciones en la alineación perfecta entre las
mediciones glucémicas no interfieren con la
utilidad de BGM/CGM para los ajustes de dosis
de insulina.
las señales visuales, como el perfil de
glucosa ambulatorio, deben considerarse
como un resumen estándar para todos
los dispositivos de MCG.mi
6.4El tiempo en rango está asociado con
el riesgo de complicaciones
microvasculares y puede usarse
para evaluar el control glucémico.
Además, el tiempo por debajo del
rango y el tiempo por encima del
rango son parámetros útiles para la
evaluación del plan de tratamiento (
Tabla 6.2).C
CGM está mejorando rápidamente el control de la
diabetes. Como se indica en las recomendaciones,
el tiempo en rango (TIR) es una medida útil del
control glucémico y los patrones de glucosa, y se
correlaciona bien con A1C en la mayoría de los
estudios (24–29). Los nuevos datos respaldan la
premisa de que el aumento de la TIR se
correlaciona con el riesgo de complicaciones. Los
estudios que respaldan esta afirmación se revisan
con más detalle en la Sección 7, "Tecnología de la
diabetes"; incluyen datos transversales y estudios
de cohortes (30–32) que demuestran que la TIR es
un criterio de valoración aceptable para el avance
de los ensayos clínicos y que se puede utilizar para
evaluar el control de la glucemia. Además, el
tiempo por debajo del rango (<70 y <54 mg/dL [3,9
y 3,0 mmol/L]) y el tiempo por encima del rango (>
180 mg/dL [10,0 mmol/L]) son parámetros útiles
para los ajustes de la dosis de insulina y la
reevaluación del plan de tratamiento.
Para muchas personas con diabetes, el
control de la glucosa es clave para el éxito
Evaluación de glucosa por monitoreo
continuo de glucosa
Recomendaciones
6.3Informes de glucosa estandarizados de una
sola página de dispositivos de monitoreo
continuo de glucosa (MCG) con

Objetivos glucémicos S100 Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Informe AGP:Monitoreo Continuo de Glucosa
Tiempo en rangos Objetivos para la diabetes tipo 1 y tipo 2 Paciente de pruebaFecha de nacimiento: 1 de enero de 1970
Meta: <5%
14 días: del 8 de agosto al 21 de agosto
Tiempo activo de MCG: 100 %
Muy alto 20%
44%Meta: <25%
250
Escuela secundaria 24% Métricas de glucosa
180 Glucosa Promedio..........................................175mg/dL
Meta: <154 mg/dL
mg/dL Objetivo 46% Meta: >70%
Indicador de control de glucosa (GMI) ................7,5%
Meta: <7%
70
54
Bajo 5%
10% Meta: <4% Variabilidad de la glucosa............................................45,5%
Muy bajo 5%
Meta:< 36%
Meta: <1% Cada 1% de tiempo en rango = ~15 minutos
AGP es un resumen de los valores de glucosa del período de informe, con la mediana (50 %) y otros percentiles que se muestran como si ocurrieran en un solo día.
350
mg/dL
95%
75%
250
50%
25%
180
Objetivo
Rango
70
54
5%
0
12 a. m. 3 a.m. 6 a.m. 9 a.m. 12:00 15:00 18:00 21:00 12 a. m.
Domingo Lunes martes miércoles jueves Viernes sábado
8 9 10 11 12 13 14
180
70
12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00
15 dieciséis 17 18 19 20 21
180
70
Figura 6.1—Puntos clave incluidos en el informe estándar del perfil de glucosa ambulatoria (AGP). Reimpreso de Holt et al. (34).
mg/dL
mg/dL

evaluar la hipoglucemia, la hiperglucemia y la
variabilidad glucémica. Como se discutió en un
documento de consenso reciente, el informe
tiene el formato que se muestra enHigo. 6.1se
puede generar (35). Los datos publicados de
dos estudios retrospectivos sugieren una fuerte
correlación entre TIR y A1C, con una meta de 70
% TIR alineada con una A1C de
- 7% (8,26). Tenga en cuenta los objetivos de la
terapia junto a cada métricaHigo. 6.1 (por ejemplo,
bajo, <4%; muy bajo, <1%) como valores para
orientar cambios en la terapia.
objetivo paralelo para muchos adultos no
embarazadas es el tiempo en el rango de
> 70 % con tiempo por debajo del
rango < 4 % y tiempo < 54 mg/dL < 1
%. Para aquellos con fragilidad o alto
riesgo de hipoglucemia, se
recomienda un objetivo de >50 % de
tiempo en el rango con <1 % de
tiempo por debajo del rango. (Ver
Higo. 6.1 yTabla 6.2.)B
6.6Según el criterio del profesional de la
salud y la preferencia del paciente,
lograr niveles de A1C más bajos
que la meta del 7 % puede ser
aceptable e incluso beneficioso si
se puede lograr de manera segura
sin hipoglucemia significativa u
otros efectos adversos del
tratamiento.B
6.7Los objetivos de A1C menos estrictos
(como <8% [64 mmol/mol]) pueden
ser apropiados para pacientes con
una expectativa de vida limitada o
donde los daños del tratamiento
superan los beneficios. Los
profesionales de la salud deben
considerar la desintensificación de la
terapia si es apropiado para reducir
el riesgo de hipoglucemia en
pacientes con objetivos de A1C
inapropiadamente estrictos.B
6.8Vuelva a evaluar los objetivos glucémicos en
función de los criterios individualizados en
Higo. 6.2.mi
6.9Es probable que establecer un objetivo
glucémico durante las consultas mejore los
resultados de los pacientes.mi
la separación glucémica entre los grupos de
tratamiento disminuyó y desapareció
durante el seguimiento.
El Estudio Kumamoto (44) y el Estudio
Prospectivo de Diabetes del Reino Unido
(UKPDS) (45,46) confirmaron que el control
glucémico intensivo redujo significativamente
las tasas de complicaciones microvasculares en
personas con diabetes tipo 2 de corta duración.
El seguimiento a largo plazo de las cohortes del
UKPDS mostró efectos duraderos del control
temprano de la glucemia en la mayoría de las
complicaciones microvasculares ( 47 ).
Por lo tanto, se ha demostrado que
alcanzar objetivos de A1C de <7 % (53 mmol/
mol) reduce las complicaciones
microvasculares de la diabetes tipo 1 y tipo 2
cuando se instituye temprano en el curso de
la enfermedad (2,48). Los resultados de los
estudios DCCT (33) y UKPDS (49) demuestran
una relación curvilínea entre la A1C y las
complicaciones microvasculares. Dichos
análisis sugieren que, a nivel poblacional, la
mayor cantidad de complicaciones se evitará
al llevar a los pacientes de un control muy
deficiente a un control regular/bueno. Estos
análisis también sugieren que una mayor
reducción de A1C del 7 al 6 % (53 mmol/mol
a 42 mmol/mol) se asocia con una mayor
reducción del riesgo de complicaciones
microvasculares, aunque las reducciones del
riesgo absoluto se vuelven mucho menores.
La implicación de estos hallazgos es que no
hay necesidad de desintensificar la terapia
para un individuo con un A1C entre 6 y 7 %
en el contexto de bajo riesgo de
hipoglucemia con una larga expectativa de
vida. Ahora existen agentes más nuevos que
no causan hipoglucemia, lo que permite
mantener el control de la glucosa sin riesgo
de hipoglucemia (consulte la Sección 9,
“Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia”).
Dado el riesgo sustancialmente mayor de
hipoglucemia en la diabetes tipo 1 y con la
polifarmacia en la diabetes tipo 2, los
riesgos de objetivos de glucemia más bajos
pueden superar los beneficios potenciales
sobre las complicaciones microvasculares.
Se realizaron tres ensayos históricos (Acción
para controlar el riesgo cardiovascular en la
diabetes [ACCORD], Acción en la diabetes y
las enfermedades vasculares: Preterax y
Diamicron MR Controlled Evaluation
[ADVANCE] y Veterans Affairs Diabetes Trial
[VADT]) sobre la glucosa en sangre en los
resultados cardiovasculares en personas
con diabetes tipo 2 de larga data y
enfermedad cardiovascular conocida (CVD) o
enfermedad cardiovascular alta
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
Para conocer los objetivos de glucemia en
adultos mayores, consulte la Sección 13,
"Adultos mayores". Para conocer los
objetivos de glucemia en niños, consulte la
Sección 14, “Niños y adolescentes”. Para
conocer los objetivos glucémicos durante el
embarazo, consulte la Sección 15, "Control
de la diabetes durante el embarazo". En
general, independientemente de la
población a la que se atiende, es
fundamental que los objetivos glucémicos
se integren en la estrategia general
centrada en la persona. Por ejemplo, en un
niño muy pequeño, la seguridad y la
simplicidad pueden superar la necesidad de
estabilidad glucémica a corto plazo. La
simplificación puede disminuir la ansiedad
de los padres y generar confianza, lo que
podría respaldar un mayor fortalecimiento
de los objetivos glucémicos y la autoeficacia.
En adultos mayores sanos, no hay necesidad
empírica de aflojar el control; sin embargo,
Sin embargo, el profesional de la salud
necesita trabajar con un individuo y debe
considerar ajustar los objetivos para simplificar
el plan de tratamiento si este cambio es
necesario para mejorar la seguridad y la salud.
conducta de toma de medicamentos. Gestión de ajustes. El Control de la Diabetes y
objetivos por consulta presencial o remota Complications Trial (DCCT) (33), para prospec- .
A1C y complicaciones microvasculares
La hiperglucemia define la diabetes, y el control
glucémico es fundamental para la diabetes
ensayo controlado aleatorizado intensivo de
ha demostrado ser más eficaz
sivo (promedio de A1C alrededor del 7 % [53 mmol/mol])
atención más eficaz que la habitual para la glucemia
versus estándar (promedio de A1C alrededor del 9%
control en diabetes tipo 2 por ayuno
[75 mmol/mol]) control glucémico en personas
glucosa plasmática y hemoglobina glicosilada
jugar con diabetes tipo 1, se muestra defini-
era (41).
mente que un mejor control de la glucemia es
asociado con reducciones de 50 a 76% en las
tasas de desarrollo y progresión de
complicaciones microvasculares
(retinopatía, neuropatía y enfermedad renal
diabética). El seguimiento de las cohortes
DCCT en el estudio Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications
(EDIC) (42,43) demostró la persistencia de
estos beneficios microvasculares durante
dos décadas a pesar de que el
Recomendaciones
6.5aEs apropiado un objetivo de A1C para
muchas adultas no embarazadas de
<7 % (53 mmol/mol) sin
hipoglucemia significativa.A
6.5bSi utiliza un perfil de glucosa
ambulatorio/indicador de control de
glucosa para evaluar la glucemia, un

de infarto de miocardio (IM) no fatal, accidente
cerebrovascular o muerte cardiovascular en
comparación con aquellos previamente
aleatorizados al grupo estándar ( 54 ). Se ha
demostrado que el beneficio del control
intensivo de la glucemia en esta cohorte con
diabetes tipo 1 persiste durante varias décadas
( 55 ) y se asocia con una modesta reducción de
la mortalidad por todas las causas ( 56 ).
Enfoque para la individualización de los objetivos glucémicos
Características del paciente/enfermedad más estricto A1C 7% menos estricto
Riesgos potencialmente asociados
con la hipoglucemia y
otros efectos adversos de medicamentos
bajo elevado
Duración de la enfermedad
recién diagnosticado de larga data
Esperanza de vida
Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2
largo pequeño
En la diabetes tipo 2, existe evidencia de que un
tratamiento más intensivo de la glucemia en
pacientes recién diagnosticados puede reducir las
tasas de ECV a largo plazo. Además, los datos del
Registro Nacional Sueco de Diabetes (56) y la
Evaluación Conjunta de Diabetes de Asia (JADE)
demuestran una mayor proporción de personas
con diabetes diagnosticadas antes de los 40 años
de edad y una carga demostrablemente mayor de
enfermedades cardíacas y años de vida perdidos.
en personas diagnosticadas a una edad más
temprana (57-60). Por lo tanto, para prevenir las
complicaciones tanto microvasculares como
macrovasculares de la diabetes, existe un
importante llamado a superar la inercia terapéutica
y enfocar el tratamiento a un paciente individual
(60,61). Durante el UKPDS, hubo una reducción del
16 % en los eventos de ECV (infarto de miocardio
fatal o no fatal combinado y muerte súbita) en el
grupo de control intensivo de la glucemia que no
alcanzó significación estadística (P =0,052), y no
hubo sugerencias de beneficio en otros resultados
de ECV (p. ej., accidente cerebrovascular). Al igual
que en el DCCT/EDIC, después de 10 años de
seguimiento observacional, los que originalmente
se asignaron al azar al control intensivo de la
glucemia tuvieron reducciones significativas a
largo plazo en el infarto de miocardio (15 % con
sulfonilurea o insulina como tratamiento
farmacológico inicial, 33 % con metformina como
tratamiento farmacológico inicial) y en mortalidad
por todas las causas (13% y 27%, respectivamente)
(47).
ACCORD, ADVANCE y VADT no sugirieron
una reducción significativa en los resultados de
ECV con control intensivo de la glucemia en
participantes seguidos durante períodos más
cortos (3,5 a 5,6 años) y que tenían diabetes
tipo 2 y riesgo de ECV más avanzados que los
participantes del UKPDS. Los tres ensayos se
realizaron en participantes relativamente
mayores con una duración conocida de la
diabetes más prolongada (duración media de 8
a 11 años) y ECV o múltiples factores de riesgo
cardiovascular. El objetivo de A1C entre los
participantes del control intensivo fue <6 % (42
mmol/mol) en ACCORD, <6,5 % (48 mmol/mol)
en ADVANCE,
Comorbilidades importantes
ausente pocos / leves severo
Vascular establecido
complicaciones
ausente pocos / leves severo
Preferencia del paciente
altamente motivado, excelente
capacidad de autocuidado
preferencia por menos
terapia onerosa
Recursos y apoyo
sistema
fácilmente disponibles limitado
Figura 6.2—Se utilizaron factores del paciente y de la enfermedad para determinar los objetivos glucémicos
óptimos. Las características y los predicamentos hacia la izquierda justifican esfuerzos más estrictos para
reducir la A1C; los de la derecha sugieren esfuerzos menos estrictos. A1C 7% = 53 mmol/mol. Adaptado con
permiso de Inzucchi et al. (71).
riesgo. Estos ensayos mostraron que los niveles
más bajos de A1C se asociaron con una
aparición o progresión reducida de algunas
complicaciones microvasculares (50–52).
Los hallazgos preocupantes de mortalidad
en el ensayo ACCORD que se analizan a
continuación y los esfuerzos relativamente
intensos necesarios para lograr casi la
euglucemia también deben tenerse en cuenta
al establecer objetivos glucémicos para
personas con diabetes de larga duración. Los
hallazgos de estos estudios sugieren que se
necesita precaución en el tratamiento de la
diabetes para lograr objetivos de A1C casi
normales en personas con diabetes tipo 2 de
larga data con o con un riesgo significativo de
ECV.
Estos estudios emblemáticos deben
considerarse con una advertencia importante; Los
agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón (GLP-1) y los inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) no
estaban aprobados en el momento de estos
ensayos. Como tales, estos agentes con beneficios
cardiovasculares y renales establecidos parecen ser
seguros y beneficiosos en este grupo de personas
con alto riesgo de complicaciones cardiorrenales.
Los ensayos clínicos aleatorios que examinaron la
seguridad cardiovascular de estos agentes no se
diseñaron para probar
mayor versus menor A1C; Por lo tanto, más allá
del análisis post hoc de estos ensayos, no
tenemos evidencia de que sea la disminución
de la glucosa por estos agentes lo que confiere
el beneficio cardiovascular y renal (53). Como
tal, con base en el juicio clínico y las
preferencias del paciente, los pacientes
seleccionados, especialmente aquellos con
poca comorbilidad y una larga esperanza de
vida, pueden beneficiarse de la adopción de
objetivos glucémicos más intensivos si se
pueden lograr de manera segura y sin
hipoglucemia o carga terapéutica significativa.
Resultados de A1C y enfermedades
cardiovasculares
Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 1
La ECV es una causa de muerte más común que
las complicaciones microvasculares en
poblaciones con diabetes. Existe evidencia de
un beneficio cardiovascular del control
glucémico intensivo después de un
seguimiento a largo plazo de cohortes tratadas
temprano en el curso de la diabetes tipo 1. En
el DCCT, hubo una tendencia hacia un menor
riesgo de eventos CVD con control intensivo. En
el seguimiento de 9 años posterior al DCCT de
la cohorte EDIC, los participantes previamente
aleatorizados al brazo intensivo tuvieron una
reducción significativa del 57 % en el riesgo
Normalmente
no
modificable
Potencialmente
modificable

y una reducción del 1,5 % en la A1C en
comparación con los participantes de control
en VADT, con una A1C alcanzada del 6,4 % en
comparación con los participantes de control.
7,5 % (46 mmol/mol frente a 58 mmol/mol) en
ACCORD; 7,3 % (48 mmol/mol frente a 56
mmol/mol) en ADVANCE; 8,4 % (52 mmol/mol
frente a 68 mmol/mol) en VADT. Los detalles de
estos estudios se revisan ampliamente en la
declaración de posición conjunta de la ADA
"Control glucémico intensivo y prevención de
eventos cardiovasculares: implicaciones de los
ensayos de diabetes ACCORD, ADVANCE y
VA" (61).
La comparación de control glucémico en
ACCORD se detuvo antes de tiempo debido a una
mayor tasa de mortalidad en el brazo de
tratamiento intensivo en comparación con el
estándar (1,41 % frente a 1,14 % por año; cociente
de riesgos instantáneos 1,22 [IC del 95 %: 1,01–
1,46]), con un aumento de las muertes
cardiovasculares. El análisis de los datos de
ACCORD no identificó una explicación clara para el
exceso de mortalidad en el brazo de tratamiento
intensivo (62).
El seguimiento a más largo plazo no ha
mostrado evidencia de beneficio o daño
cardiovascular en el ensayo ADVANCE (63). La tasa
de enfermedad renal terminal fue menor en el
grupo de tratamiento intensivo durante el
seguimiento. Sin embargo, el seguimiento de 10
años de la cohorte VADT (64) demostró una
reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares
(52,7 [grupo de control] frente a 44,1 [grupo de
intervención] eventos por 1000 años-persona) sin
beneficio cardiovascular o mortalidad global. Se
observó heterogeneidad de los efectos de la
mortalidad entre los estudios, lo que puede reflejar
diferencias en los objetivos glucémicos, los
enfoques terapéuticos y, lo que es más importante,
las características de la población ( 65 ).
Los hallazgos de mortalidad en ACCORD
( 62 ) y los análisis de subgrupos de VADT ( 66 )
sugieren que los riesgos potenciales del control
intensivo de la glucemia pueden ser mayores
que sus beneficios en las personas con mayor
riesgo. En los tres ensayos, la hipoglucemia
grave fue significativamente más probable en
los participantes que fueron asignados al azar
al brazo de control intensivo de la glucemia. Las
personas con diabetes de larga duración,
antecedentes conocidos de hipoglucemia,
aterosclerosis avanzada o edad avanzada/
debilidad pueden beneficiarse de objetivos
menos agresivos (67,68).
Como se analiza más adelante, la hipoglucemia
grave es un potente marcador de alto riesgo
absoluto de eventos cardiovasculares.
y mortalidad (69). Por lo tanto, los profesionales
de la salud deben estar atentos a la prevención
de la hipoglucemia y no deben intentar de
manera agresiva alcanzar niveles de A1C casi
normales en personas en las que dichos
objetivos no pueden alcanzarse de manera
segura y razonable. Como se discutió en la
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia”, se recomienda
agregar inhibidores específicos de SGLT2 o
agonistas del receptor de GLP-1 que hayan
demostrado un beneficio para la ECV en
pacientes con ECV establecida, enfermedad
renal crónica e insuficiencia cardíaca. Como se
describe con más detalle en la Sección 9,
"Enfoques farmacológicos para el tratamiento
de la glucemia" y la Sección 10, "Enfermedad
cardiovascular y control de riesgos", los
beneficios cardiovasculares de los inhibidores
de SGLT2 o los agonistas del receptor de GLP-1
no dependen de la reducción de A1C; por lo
tanto, el inicio puede considerarse en personas
con diabetes tipo 2 y CVD independientemente
de la meta actual de A1C o A1C o de la terapia
con metformina. Con base en estas
consideraciones, se ofrecen las siguientes dos
estrategias (70):
involucrar a las personas con diabetes tipo 1 y
tipo 2 en la toma de decisiones compartida. Se
pueden recomendar objetivos más agresivos si
se pueden lograr de manera segura y con una
carga de terapia aceptable y si la expectativa de
vida es suficiente para cosechar los beneficios
de objetivos estrictos. Se pueden recomendar
objetivos menos estrictos (A1C hasta el 8 % [64
mmol/mol]) si la esperanza de vida del paciente
es tal que los beneficios de un objetivo
intensivo no pueden alcanzarse, o si los riesgos
y las cargas superan los beneficios potenciales.
La hipoglucemia grave o frecuente es una
indicación absoluta para la modificación de los
planes de tratamiento, incluido el
establecimiento de metas glucémicas más
altas.
La diabetes es una enfermedad crónica que
progresa durante décadas. Por lo tanto, un objetivo
que podría ser apropiado para una persona al
comienzo de su diabetes puede cambiar con el
tiempo. Los pacientes recién diagnosticados y/o
aquellos sin comorbilidades que limiten la
esperanza de vida pueden beneficiarse de un
control intensivo que ha demostrado prevenir
complicaciones microvasculares. Tanto DCCT/EDIC
como UKPDS demostraron memoria metabólica, o
un efecto heredado, en el que un período finito de
control intensivo produjo beneficios que se
extendieron durante décadas después de que
finalizó ese control. Por lo tanto, un período finito
de control intensivo a A1C casi normal puede
producir beneficios duraderos incluso si el control
se desintensifica posteriormente a medida que
cambian las características del paciente. Con el
tiempo, pueden surgir comorbilidades, lo que
reduce la esperanza de vida y, por lo tanto,
disminuye el potencial de obtener beneficios del
control intensivo. También, Con una mayor
duración de la enfermedad, la diabetes puede
volverse más difícil de controlar, con mayores
riesgos y cargas de la terapia. Por lo tanto, los
objetivos de A1C deben reevaluarse con el tiempo
para equilibrar los riesgos y los beneficios a
medida que cambian los factores del paciente.
Los objetivos glucémicos recomendados
para muchas mujeres adultas no embarazadas
se muestran a continuación.Tabla 6.3.Las
recomendaciones incluyen niveles de glucosa
en sangre que parecen correlacionarse con el
logro de un A1C de <7 % (53 mmol/mol). Las
recomendaciones para el embarazo se analizan
con más detalle en la Sección 15, "Control de la
diabetes durante el embarazo".
El tema de los objetivos BGM preprandiales versus
posprandiales es complejo (72,73). En algunos estudios
epidemiológicos, los valores elevados de glucosa
posteriores a la exposición (prueba de tolerancia a la
glucosa oral de 2 horas) se han asociado con un mayor
riesgo cardiovascular independientemente de la
glucosa plasmática en ayunas, mientras que los
ensayos de intervención no lo han hecho.
1. Si ya está en terapia dual o múltiples
terapias para reducir la glucosa y no está
en un inhibidor de SGLT2 o un agonista del
receptor de GLP-1, considere cambiar a
uno de estos agentes con beneficio
cardiovascular comprobado.
2. Introducir inhibidores de SGLT2 o agonistas del
receptor de GLP-1 en personas con CVD en el
objetivo de A1C (independiente de
metformina) para beneficio cardiovascular,
independientemente de la A1C inicial o el
objetivo de A1C individualizado.
Establecimiento y modificación de metas de A1C
Se deben considerar numerosos factores al
establecer objetivos glucémicos. La ADA
propone objetivos generales apropiados para
muchas personas, pero enfatiza la importancia
de la individualización según las características
clave del paciente. Los objetivos glucémicos
deben individualizarse en el contexto de la
toma de decisiones compartida para abordar
las necesidades y preferencias individuales y
considerar las características que influyen en
los riesgos y beneficios de la terapia; este
enfoque puede optimizar el compromiso y la
autoeficacia.
Los factores a considerar en la individualización de
objetivos se describen enHigo. 6.2.Esta figura no está
diseñada para ser aplicada de manera rígida, sino para
ser utilizada como una construcción amplia para guiar
la toma de decisiones clínicas (71) y

Tabla 6.3—Resumen de recomendaciones glucémicas para muchos adultos no
embarazadas con diabetes
educación para evitar la
hipoglucemia y reevaluación y
ajuste del plan de tratamiento
para reducir la hipoglucemia.mi
6.14Se debe recomendar a los pacientes
tratados con insulina que no se dan
cuenta de la hipoglucemia, un evento
hipoglucémico de nivel 3 o un patrón de
hipoglucemia de nivel 2 inexplicable que
eleven sus objetivos glucémicos para
evitar estrictamente la hipoglucemia
durante al menos varias semanas para
revertir parcialmente la falta de
conciencia de la hipoglucemia y reducir
el riesgo de episodios futuros.A
6.15Se sugiere una evaluación continua de
la función cognitiva con una mayor
vigilancia de la hipoglucemia por
parte del médico, el paciente y los
cuidadores si se encuentra deterioro
o disminución de la cognición.B
A1C <7,0 % (53 mmol/mol)*#
Glucosa plasmática capilar preprandial 80–130 mg/dL* (4,4–7,2 mmol/L)
Pico de glucosa plasmática capilar posprandial† 100% de satisfacción con los resultados. <180 mg/dl* (10,0 mmol/l)
* Los objetivos glucémicos más o menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes individuales. #CGM puede
usarse para evaluar el objetivo glucémico como se indica en la Recomendación 6.5b yHigo. 6.1. Los objetivos deben
individualizarse en función de la duración de la diabetes, la edad/esperanza de vida, las condiciones comórbidas, las
enfermedades cardiovasculares conocidas o las complicaciones microvasculares avanzadas, el desconocimiento de la
hipoglucemia y las consideraciones individuales del paciente (segúnHigo. 6.2).† 100% de satisfacción con los resultados.
La glucosa posprandial puede ser el objetivo si no se alcanzan los objetivos de A1C a pesar de alcanzar los objetivos de
glucosa preprandial. Las mediciones de glucosa posprandial deben realizarse 1 a 2 h después del comienzo de la comida,
generalmente niveles máximos en personas con diabetes.
demostraron que la glucosa posprandial es un
factor de riesgo cardiovascular independiente
de la A1C. En las personas con diabetes, las
medidas indirectas de la patología vascular,
como la disfunción endotelial, se ven afectadas
negativamente por la hiperglucemia
posprandial. Está claro que la hiperglucemia
posprandial, al igual que la hiperglucemia
preprandial, contribuye a los niveles elevados
de A1C, siendo mayor su contribución relativa a
niveles de A1C más cercanos al 7 % (53 mmol/
mol). Sin embargo, los estudios de resultados
han demostrado que la A1C es el principal
predictor de complicaciones, y los ensayos de
referencia sobre el control de la glucemia,
como el DCCT y el UKPDS, se basaron
abrumadoramente en la BGM preprandial.
Además, un ensayo controlado aleatorizado en
pacientes con ECV conocida no encontró
beneficios para la ECV de los planes de
tratamiento con insulina dirigidos a la glucosa
posprandial en comparación con los dirigidos a
la glucosa preprandial ( 73 ). Por lo tanto, es
razonable controlar la glucosa posprandial en
personas que tienen valores de glucosa antes
de las comidas dentro del objetivo pero valores
de A1C por encima del objetivo. Además, al
intensificar la terapia con insulina, medir la
glucosa plasmática posprandial 1-2 h después
del inicio de una comida (mediante BGM o
CGM) y usar tratamientos destinados a reducir
los valores de glucosa plasmática posprandial a
<180 mg/dL (10,0 mmol/ L); puede ayudar a
reducir la A1C.
Un análisis de datos de 470 participantes en
el estudio ADAG (237 con diabetes tipo 1 y 147
con diabetes tipo 2) encontró que los rangos de
glucosa se destacaron enTabla 6.1son
adecuados para cumplir los objetivos y reducir
la hipoglucemia (14). Estos hallazgos respaldan
que los objetivos de glucosa antes de las
comidas pueden relajarse sin socavar el control
glucémico general medido por A1C. Estos datos
impulsaron la revisión del objetivo de glucosa
antes de las comidas recomendado por la ADA
a 80–130 mg/dL (4.4–7.2 mmol/L)
pero no afectó la definición de
hipoglucemia.
HIPOGLUCEMIA
Recomendaciones
6.10La ocurrencia y el riesgo de
hipoglucemia deben revisarse en
cada encuentro e investigarse según
se indica. Se debe considerar el
conocimiento de la hipoglucemia
utilizando herramientas validadas.C
6.11La glucosa (aproximadamente 15 a 20
g) es el tratamiento preferido para el
individuo consciente con glucosa en
sangre <70 mg/dL (3,9 mmol/L),
aunque se puede usar cualquier
forma de carbohidrato que contenga
glucosa. Quince minutos después del
tratamiento, si el control de glucosa
en sangre (BGM) indica hipoglucemia
persistente, se debe repetir el
tratamiento.
Una vez que la BGM o el patrón de glucosa
tienen una tendencia ascendente, la
persona debe consumir una comida o un
refrigerio para evitar la recurrencia de la
hipoglucemia.B
6.12Se debe recetar glucagón a todas las
personas con mayor riesgo de
hipoglucemia de nivel 2 o 3, para
que esté disponible en caso de que
sea necesario. Los cuidadores, el
personal escolar o los miembros
de la familia que brindan apoyo a
estas personas deben saber dónde
está y cuándo y cómo
administrarlo. La administración
de glucagón no se limita a los
profesionales de la salud.mi
6.13Desconocer la hipoglucemia o uno o
más episodios de hipoglucemia de
nivel 3 deben desencadenarse
La hipoglucemia es el principal factor limitante
en el control glucémico de la diabetes tipo 1 y
tipo 2. Las recomendaciones con respecto a la
clasificación de la hipoglucemia se describen en
Cuadro 6.4 (74–83). La hipoglucemia de nivel 1
se define como una concentración de glucosa
medible <70 mg/dL (3,9 mmol/L) pero $54 mg/
dL (3,0 mmol/L). Una concentración de glucosa
en sangre de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ha sido
reconocida como un umbral para las
respuestas neuroendocrinas a la caída de la
glucosa en personas sin diabetes. Debido a que
muchas personas con diabetes muestran
respuestas contrarreguladoras alteradas a la
hipoglucemia y/o experimentan una
hipoglucemia inconsciente, un nivel de glucosa
medido <70 mg/dL (3,9 mmol/L) se considera
clínicamente importante (independientemente
de la gravedad de los síntomas de
hipoglucemia aguda). La hipoglucemia de nivel
2 (definida como una concentración de glucosa
en sangre <54 mg/dL [3,0 mmol/L]) es el
umbral en el que comienzan a presentarse los
síntomas neuroglucopénicos y requiere una
acción inmediata para resolver el evento
hipoglucémico. Si un paciente tiene
hipoglucemia de nivel 2 sin síntomas
adrenérgicos o neuroglucopénicos, es probable
que no se dé cuenta de la hipoglucemia (se
analiza más adelante). Este escenario clínico
amerita investigación y revisión del plan de
tratamiento (75,79). Utilice la puntuación de
Clarke, la puntuación de Gold o la puntuación
de Pedersen-Bjergaard para evaluar el
deterioro de la conciencia (76). Por último, la
hipoglucemia de nivel 3 se define como grave

En 2015, la ADA cambió su objetivo de
glucemia preprandial de 70 a 130 mg/dL (3,9
a 7,2 mmol/L). Este cambio refleja los
resultados del estudio ADAG, que demostró
que los objetivos glucémicos más altos
correspondían a los objetivos de A1C ( 14 ).
Un objetivo adicional de elevar el rango
inferior del objetivo glucémico era limitar el
sobretratamiento y proporcionar un margen
de seguridad en los pacientes que titulaban
los fármacos hipoglucemiantes, como la
insulina, según los objetivos glucémicos.
Tabla 6.4—Clasificación de la hipoglucemia
Criterios glucémicos/descripción
Glucosa <70 mg/dL (3,9 mmol/L) y $54 mg/dL (3,0 mmol/L)
Nivel 1
Nivel Glucosa <54 mg/dL (3,0 mmol/L)
Nivel Un evento grave caracterizado por alteración del estado mental y/o físico que requiere
asistencia para el tratamiento de la hipoglucemia
Reimpreso de Agiostratidou et al. (74).
Evento caracterizado por un funcionamiento
mental y/o físico alterado que requiere la
asistencia de otra persona para su
recuperación.
Los síntomas de hipoglucemia incluyen, entre otros, temblores,
irritabilidad, confusión, taquicardia y hambre. La hipoglucemia puede ser
inconveniente o aterradora para las personas con diabetes. La
hipoglucemia de nivel 3 puede reconocerse o no reconocerse y puede
progresar hasta la pérdida del conocimiento, convulsiones, coma o
muerte. La hipoglucemia se revierte mediante la administración de
glucosa o glucagón de acción rápida. La hipoglucemia puede causar un
daño agudo a la persona con diabetes u otras personas, especialmente si
provoca caídas, accidentes automovilísticos u otras lesiones. La
hipoglucemia recurrente de nivel 2 y/o la hipoglucemia de nivel 3 es un
problema médico urgente y requiere intervención con ajuste del plan de
tratamiento médico, intervención conductual y, en algunos casos, uso de
tecnología para ayudar con la prevención e identificación de la
hipoglucemia (76,79–82) . . . . . Un gran estudio de cohortes sugirió que
entre los adultos mayores con diabetes tipo 2, un historial de
hipoglucemia de nivel 3 se asoció con un mayor riesgo de demencia (84).
Por el contrario, en un subestudio del ensayo ACCORD, el deterioro
cognitivo al inicio o la disminución de la función cognitiva durante el
ensayo se asoció significativamente con episodios posteriores de
hipoglucemia de nivel 3 (85). La evidencia de DCCT/EDIC, que involucró a
adolescentes y adultos más jóvenes con diabetes tipo 1, no encontró
asociación entre la frecuencia de hipoglucemia de nivel 3 y el deterioro
cognitivo (86). El deterioro cognitivo al inicio o la disminución de la
función cognitiva durante el ensayo se asoció significativamente con
episodios posteriores de hipoglucemia de nivel 3 (85). La evidencia de
DCCT/EDIC, que involucró a adolescentes y adultos más jóvenes con
diabetes tipo 1, no encontró asociación entre la frecuencia de
hipoglucemia de nivel 3 y el deterioro cognitivo (86). El deterioro cognitivo
al inicio o la disminución de la función cognitiva durante el ensayo se
asoció significativamente con episodios posteriores de hipoglucemia de
nivel 3 (85). La evidencia de DCCT/EDIC, que involucró a adolescentes y
adultos más jóvenes con diabetes tipo 1, no encontró asociación entre la
frecuencia de hipoglucemia de nivel 3 y el deterioro cognitivo (86).
Los estudios de tasas de hipoglucemia de
nivel 3 que se basan en datos de reclamos por
hospitalización, visitas al departamento de
emergencias y ambulancia subestiman
sustancialmente las tasas de hipoglucemia de
nivel 3 (87), pero revelan una alta carga de
hipoglucemia en adultos mayores de 60 años
en la comunidad; 88). Los afroamericanos se
encuentran en una posición sustancialmente
mayor riesgo de hipoglucemia de nivel 3
(88,89). Además de la edad y la raza, otros
factores de riesgo importantes
encontrados en una cohorte
epidemiológica comunitaria de adultos
mayores con diabetes tipo 2 incluyen el
uso de insulina, control glucémico
deficiente o moderado versus bueno,
albuminuria y función cognitiva deficiente
(88). La hipoglucemia de nivel 3 se asoció
con la mortalidad en los participantes en
los brazos de glucemia estándar e
intensiva del ensayo ACCORD, pero las
relaciones entre la hipoglucemia, la A1C
alcanzada y la intensidad del tratamiento
no fueron claras. También se encontró
una asociación de hipoglucemia de nivel
3 con mortalidad en el ensayo ADVANCE
( 90 ). También se ha informado en la
práctica clínica una asociación entre la
hipoglucemia de nivel 3 autonotificada y
la mortalidad a los 5 años (91).
Los niños pequeños con diabetes
tipo 1 y los ancianos, incluidos aquellos
con diabetes tipo 1 y tipo 2, son
particularmente vulnerables a la
hipoglucemia debido a su capacidad
reducida para reconocer los síntomas
de hipoglucemia y comunicar sus
necesidades de manera efectiva. Los
objetivos de glucosa individualizados,
la educación del paciente, la
intervención nutricional (p. ej.,
refrigerio a la hora de acostarse para
prevenir la hipoglucemia durante la
noche cuando se necesita
específicamente para tratar el nivel
bajo de glucosa en sangre), el control
de la actividad física, el ajuste de la
medicación, el control de la glucosa y la
vigilancia clínica de rutina pueden
mejorar los resultados del paciente
(94). Se ha demostrado que la MCG con
suspensión automática de glucosa baja
y sistemas híbridos de circuito cerrado
es eficaz para reducir la hipoglucemia
en la diabetes tipo 1 (95).
Tratamiento de hipoglucemia
Los profesionales de la salud deben continuar
aconsejando a los pacientes que traten la
hipoglucemia con carbohidratos de acción rápida
al valor de alerta de hipoglucemia de 70 mg/dl (3,9
mmol/l) o menos. Esto debe revisarse en cada visita
del paciente. El tratamiento de la hipoglucemia
requiere la ingestión de alimentos que contengan
glucosa o carbohidratos (98–100). La respuesta
glucémica aguda se correlaciona mejor con el
contenido de glucosa de los alimentos que con el
contenido de carbohidratos de los alimentos. La
glucosa pura es el tratamiento preferido, pero
cualquier forma de carbohidrato que contenga
glucosa aumentará la glucosa en sangre. La grasa
añadida puede retrasar y luego prolongar la
respuesta glucémica aguda. En la diabetes tipo 2, la
proteína ingerida puede aumentar la respuesta de
la insulina sin aumentar las concentraciones de
glucosa en plasma (101). Por lo tanto, las fuentes
de carbohidratos con alto contenido de proteínas
no deben usarse para tratar o prevenir la
hipoglucemia. La actividad continua de la insulina o
los secretagogos de insulina pueden provocar
hipoglucemia recurrente a menos que se ingiera
más comida después de la recuperación. Una vez
que la glucosa vuelve a la normalidad, se debe
aconsejar al individuo que ingiera una comida o un
refrigerio para prevenir la hipoglucemia
recurrente.
Glucagón
El uso de glucagón está indicado para el
tratamiento de la hipoglucemia en personas que
no pueden o no quieren consumir carbohidratos
por vía oral. Las personas que estén en contacto
cercano con personas con diabetes propensa a la
hipoglucemia o que tengan cuidado de ellas
(miembros de la familia, compañeros de cuarto,
personal de la escuela, profesionales del cuidado
de niños, personal de instituciones correccionales o
compañeros de trabajo) deben recibir instrucciones
sobre el uso de glucagón, incluso cuando el
glucagón se conserva el producto y cuándo y cómo
administrarlo. No es necesario que una persona
sea un profesional de la salud para

administrar glucagón. Además del polvo de
inyección de glucagón tradicional que requiere
reconstitución antes de la inyección, hay
disponibles preparaciones de glucagón
intranasal y de glucagón listas para inyectar
para inyección subcutánea y pueden ser
beneficiosas en términos de seguridad, eficacia
y facilidad de uso. Se debe tener cuidado para
garantizar que los productos de glucagón no
estén vencidos (102).
diabetes (106). Por lo tanto, las personas con
uno o más episodios de hipoglucemia
clínicamente significativa pueden beneficiarse
al menos a corto plazo de la relajación de los
objetivos glucémicos y la disponibilidad de
glucagón (107). Cualquier persona con
hipoglucemia recurrente o desconocimiento de
la hipoglucemia debe ajustar su plan de
tratamiento de control de la glucosa.
La dosificación de insulina puede mejorar la A1C
con una hipoglucemia mínima (133,134).
ENFERMEDAD INTERCURRENTE
Para obtener más información sobre el manejo
de personas con hiperglucemia en el hospital,
consulte la Sección 16, "Cuidado de la diabetes
en el hospital".
Los eventos estresantes (p. ej.,
enfermedad, trauma, cirugía) pueden
empeorar el control glucémico y
precipitar la cetoacidosis diabética o el
estado hiperosmolar hiperglucémico no
cetósico, condiciones potencialmente
mortales que requieren atención médica
inmediata para prevenir complicaciones y
la muerte. Cualquier condición que
provoque un control glucémico alterado
requiere un control más frecuente de la
glucosa en sangre; Los pacientes
propensos a la cetosis también requieren
un control de cetonas en sangre o orina.
Si se acompaña de cetosis, vómitos o una
alteración en el nivel de conciencia, la
hiperglucemia marcada requiere un
ajuste temporal del plan de tratamiento y
una interacción inmediata con el equipo
de atención de la diabetes. El paciente
tratado con terapias no insulínicas o con
terapia de nutrición médica sola puede
requerir insulina. Se debe asegurar una
ingesta adecuada de líquidos y calorías.
El paciente hospitalizado debe ser tratado
por un médico con experiencia en el control de
la diabetes. Para obtener más información
sobre el tratamiento de la cetoacidosis
diabética y el estado hiperosmolar
hiperglucémico no cetósico, consulte el informe
de consenso de la ADA “Crisis hiperglucémicas
en pacientes adultos con diabetes” (134).
Uso de la tecnología CGM en la prevención de la
hipoglucemia
Prevención de la hipoglucemia
La prevención de la hipoglucemia es un componente crítico del control de
la diabetes. BGM y, para algunas personas, CGM son herramientas
esenciales para evaluar la terapia y detectar hipoglucemia incipiente. Las
personas con diabetes deben comprender las situaciones que aumentan
su riesgo de hipoglucemia, como cuando ayunan para exámenes o
procedimientos de laboratorio, cuando se retrasan las comidas, durante y
después del consumo de alcohol, durante y después de una actividad
física intensa y durante el sueño. La hipoglucemia puede aumentar el
riesgo de daño a sí mismo oa otros, como cuando se conduce. Es
necesario enseñar a las personas con diabetes a equilibrar el uso de
insulina y la ingesta de carbohidratos y la actividad física, pero estas
estrategias no siempre son suficientes para la prevención (77, 103–105).
Se han desarrollado programas formales de capacitación para aumentar
la conciencia sobre la hipoglucemia y desarrollar estrategias para
disminuir la hipoglucemia, incluido el Programa de capacitación para la
concientización sobre la glucosa en sangre, Dosis ajustada para una
alimentación normal (DAFNE) y DAFNEplus. Por el contrario, algunas
personas con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 e hipoglucemia que temen
la hiperglucemia son resistentes a la relajación de los objetivos
glucémicos (74–83). Independientemente de los factores que contribuyen
a la hipoglucemia y al desconocimiento de la hipoglucemia, esto
representa un problema médico urgente que requiere intervención.
algunas personas con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 e hipoglucemia
que temen la hiperglucemia son resistentes a la relajación de los objetivos
algunas personas con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 e hipoglucemia
que temen la hiperglucemia son resistentes a la relajación de los objetivos
En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 con
deficiencia severa de insulina, la falta de conciencia
de la hipoglucemia (o la falla autonómica asociada
a la hipoglucemia) puede comprometer
gravemente el control estricto de la diabetes y la
calidad de vida. Este síndrome se caracteriza por
una liberación deficiente de hormonas
contrarreguladoras, especialmente en adultos
mayores, y una respuesta autonómica disminuida,
que son factores de riesgo y son causados por la
hipoglucemia. Un corolario de este "círculo vicioso"
es que se ha demostrado que varias semanas de
evitar la hipoglucemia mejoran la
contrarregulación y la conciencia de la
hipoglucemia en muchas personas con
Con el advenimiento de la CGM aumentada por
sensor y la terapia con bomba asistida por
CGM, existe la promesa de una prevención de
la hipoglucemia basada en alarmas (108,109).
Hasta la fecha, ha habido una serie de ensayos
controlados aleatorios en adultos con diabetes
tipo 1 y estudios en adultos y niños con
diabetes tipo 1 utilizando MCG en tiempo real
(consulte la Sección 7, “Tecnología para la
diabetes”). Estos estudios tenían diferente A1C
al inicio y diferentes puntos finales primarios y,
por lo tanto, deben interpretarse con cautela.
Los estudios de CGM en tiempo real se pueden
dividir en estudios con A1C elevada y estudios
con A1C cerca del objetivo (98, 109–124). En
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 con A1C
por encima del objetivo, la CGM mejoró la A1C
entre un 0,3 y un 0,6 %. Para los estudios
dirigidos a la hipoglucemia, la mayoría de los
estudios demostraron una reducción
significativa en el tiempo pasado entre 54 y 70
mg/dL. Un informe en personas con diabetes
tipo 1 mayores de 60 años reveló una
disminución pequeña pero estadísticamente
significativa de la hipoglucemia (125). Ningún
estudio hasta la fecha ha informado una
disminución en la hipoglucemia de nivel 3. En
un único estudio en el que se utilizó MCG
escaneado intermitentemente, los adultos con
diabetes tipo 1 con A1C cerca del objetivo y
conciencia disminuida de la hipoglucemia no
demostraron cambios en A1C y una
hipoglucemia de nivel 2 disminuida (115). Para
las personas con diabetes tipo 2, los estudios
que examinan el impacto de la CGM en los
eventos hipoglucémicos son limitados; Un
metanálisis reciente no refleja un impacto
significativo en los eventos hipoglucémicos en
la diabetes tipo 2 (126), mientras que en la
mayoría de los estudios se observaron mejoras
en la A1C (126–132). General, El CGM en tiempo
real parece ser una herramienta útil para
disminuir el tiempo que pasan en un rango de
hipoglucemia en personas con problemas de
conciencia. Para las personas con diabetes tipo
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