1. UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO AIDA ANABEL ARENA LÓPEZ
URGENCIAS – 5º - “G”
RESUMEN
Las crisis hipertensivas se dividen en urgencias y emergencias hipertensivas. Juntos
forman un grupo heterogéneo de trastornos de hipertensión aguda en función de la
presencia o tipo de órganos diana implicados. A pesar de mejores opciones de
tratamiento para la hipertensión, crisis hipertensiva y sus complicaciones asociadas
permanecen relativamente común.En los Países Bajos el número de pacientes que
inician la terapia de reemplazo renal a causa de "hipertensión maligna" se ha
incrementado en las últimas dos décadas. En 2003, la primera directriz holandés en
crisis hipertensiva liberado para permitir un enfoque estandarizado basado en la
evidencia para los pacientes con una crisis hipertensiva. En este trabajo se dan una
visión general de la actual gestión de una crisis hipertensiva y discutir varios cambios
importante sin corporados en la revisión de 2010. Estos cambios incluyenuna
modificación en la "hipertensión maligna" terminología reemplazar con "una crisis
hipertensiva con retinopatía y la reclasificación de una crisis hipertensiva con
retinopatía en las emergencias hipertensivas en vez de urgencias. En lo que respecta al
tratamiento de urgencias hipertensivas, nicardipinaen lugar de nitroprusiato o labetalol
se ve favorecida por el manejo de la hipertensión perioperatoria, mientras que el
labetalol se ha convertido en el fármaco de elección para el tratamiento de la
hipertensión asociada a la preeclampsia. Para el tratamiento de urgencias hipertensivas,
la administración oralde nifedipina retard en lugar de captopril se recomienda
comotratamiento de primera línea. Además, una sección dedicada a la gestión de las
emergencias hipertensivas en función del tipode órgano diana implicados ha sido
añadido. Los esfuerzos para aumentar el conocimiento y tratamiento de la
hipertensiónen la población en general pueden disminuir la incidencia de la crisis
hipertensiva y sus complicaciones.
INTRODUCCION
Las crisis hipertensivas son un grupo heterogéneo de trastornos de hipertensión se
caracteriza por hipertensión grave y daño agudo de órgano diana. Como resultado de las
posibilidades deun mejor tratamiento para la hipertensión en la población en general se
podría prever que la incidencia de la crisis hipertensiva se reduciría. Sin embargo, una
crisis de hipertensión sigue siendo relativamente común en los Países
Bajos, especialmente entre los adultos jóvenes y de mediana edad del África
subsahariana descendientes de africanos. Esto también es corroborado por el número de
pacientes que necesitan de la función renal
la terapia de reemplazo debido a la "hipertensión maligna". Entre 1990 y 2000 un total
de 205 pacientes iniciaron tratamiento renal sustitutivo en los Países Bajos (1,6% del
número total de pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo) a causa de la
hipertensión maligna en comparación con 289 pacientes (1,7%) entre 2000 y 2010. Esto
demuestra que aunque la contribución relativa de la insuficiencia renal atribuible a la
hipertensión maligna se ha mantenido sin cambios, el número absoluto de pacientes con
insuficiencia renal como consecuencia de la hipertensión maligna
se ha incrementado en un 40% en las últimas dos décadas. La observación de que la
hipertensión no se detectó en la mitad de los pacientes con una crisis
hipertensiva implica que el conocimiento y tratamiento de la hipertensión sigue siendo
necesario mejorar, sobre todo entre los jóvenes y de mediana edad del África
subsahariana descendientes de africanos. Junto a los continuos esfuerzos para mejorar el
control de la hipertensión, la relativamente alta prevalencia de una crisis hipertensiva y

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sus complicaciones asociadas sugieren que el reconocimiento y manejo apropiado de las
crisis hipertensivas sigue siendo importante.
La guía de 2003 sobre la gestión de una crisis hipertensiva fue publicado con el objetivo
de proporcionar un enfoque estandarizado basado en la evidencia para el tratamiento de
pacientes con crisis hipertensiva en el Netherlands.3Recientemente, la directiva de 2003
sobre la crisis hipertensiva se ha actualizado. El alcance de este documento es dar una
visión general de la actual gestión de crisis de hipertensión y para discutir varios
cambios importantes que se incluyen en la revisión de 2010.
METODOS
En 2008, la Sociedad Holandesa de Medicina Interna forman un grupo de trabajo para
actualizar la directiva de 2003 sobre una crisis hipertensiva. Una búsqueda sistemática
de artículos sobre la gestión de una crisis hipertensiva se realizó a través de Medline
y Cochrane Data base (para una descripción detallada de los términos de búsqueda ver
la versión completa de la guía).La literatura se evaluó cualitativamente el
uso estandarizadomethods.4 El resultado de la revisión de la literatura se discutió en tres
reuniones de grupos de trabajo. Después de un consenso interno, una versión del
concepto de la guía fue enviada para su revisión interna y externa. La versión final fue
aprobada por los miembros de la Sociedad Holandesa de
Medicina Interna, el 18 de noviembre de 2010.
DEFINICION DE CRISIS HIPERTENSIVA
En la literatura, crisis hipertensivas son uniformemente diferenciada en urgencias
hipertensivas y emergencies.5hipertensos una urgencia hipertensiva se refiere a
una situación en la que se asocia con hipertensión no controlada daño agudo de órganos
diana en los vasos del cerebro, corazón, riñón, la retina o de la sangre, mientras que un
hipertenso urgencia se utiliza para denotar la presencia de hipertensión no controlada,
sin evidencia de daño agudo de órganos hipertensos. "Urgencia hipertensiva" El
diagnóstico por lo tanto, puede considerarse como un diagnóstico de
exclusión. Aunque en general se reconoce que la tasa de aumento de la PA a través del
tiempoes más importante para el desarrollo del daño orgánico agudo que el absoluto de
la PA, una crisis hipertensiva por lo general se desarrolla cuando los valores de
PA superan 120 a 130mmHg y diastólica 200-220 mmHg de presión sistólica.
En los pacientes sin historia previa de hipertensión crónica, como las mujeres con pre-
eclampsia, una emergencia hipertensiva se puede desarrollar en forma sustancial los
valores más bajos de la PA. Hipertensión grave,
definida como una presión arterial entre los 180/110 mmHg y220/130 mmHg,
sin síntomas o daños graves en órganos diana, no se considera una urgencia
hipertensiva y es tratada como un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
El diagnóstico de emergencia hipertensiva se basa en la
presencia de lesiones agudas de los vasos del cerebro, riñón, corazón, retina y la
sangre. Las urgencias hipertensivas son preferiblemente tratados con medicamentos por
vía intravenosa en una sala con instalaciones para el monitoreo continuo
hemodinámicas, como un medio de atención, de cuidados coronarios o unidad de
cuidados intensivos. Los pacientes con una urgencia hipertensiva generalmente se puede

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tratar con medicamentos orales. La prontitud de la institución de la terapia médica, el
tipo de objetivo de la medicación y BP de una emergencia hipertensiva depende del
tipo de los órganos sinvolucrados final. Por ejemplo, una crisis hipertensiva con
insuficiencia cardiaca congestiva aguda requiere una acción inmediata reducción de la
PA a (casi) los valores normales depresión arterial (presión arterial media [PAM] 60-
100 mmHg).Por el contrario, en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico
agudo, el tratamiento inmediato es generalmente retenida.
CRISIS HIPERTENSIVA CON RETINOPATÍA.
Probablemente el tipo más común de la emergencia hipertensiva es una crisis
hipertensiva con grado III o IV retinopatía, donde el grado III señala a la
presencia bilateral de fuego en forma de hemorragias de exudados algodonosos, y el
grado IV a la presencia de edema de papila. Aparte de retinopatía avanzada,
hemólisis microangiopática y disfunción renal con frecuenciapresent.6 Los síntomas de
presentación más frecuentes y las complicaciones de una crisis hipertensiva con
retinopatía avanzada se enumeran en el cuadro 3. Labetalol, una combinación de uno
y b-adrenérgicos de bloqueo de la droga, es el preferido para el tratamiento de crisis
hipertensivas conretinopatía, ya que deja el flujo sanguíneo cerebral relativamente
intacto de una reducción de la PA dado en comparación connitroprusside.7 Debido a
su larga vida media (5,5 horas), la hipotensión puede continuar después del cese
de labetalol. En la mayoría de los casos, sin embargo, BP puede ser restauradomediante
la administración intravenosa de solución salina normal. Nitroprusiato, nicardipina
y urapidil, una combinación dea1-adrenérgicos y bloqueador selectivo agonista 5-HT,
como alternativa se puede utilizar para este tipo de emergencias.
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA.
Encefalopatía hipertensiva está presente en 10 a 15% de pacientes con crisis
hipertensiva y retinopatía avanzada. Sin embargo, a la inversa, la retinopatía avanzada
pueden faltar en un máximo de 1 / 3 de hipertensos patients. La encefalopatía se
caracteriza por un nivel reducido de conciencia, delirio, agitación, estupor, convulsiones
o ceguera cortical en combinación con una severa BP elevación. Signos neurológicos
focales son poco frecuentes y debe despertar la sospecha de un ictus isquémico o
hemorragia cerebral. Para verificar el diagnóstico adicional Imágenes de TAC o
resonancia magnética del cerebro puede ser necesaria. Cerebral edema puede ser
visualizado como áreas con aumento de la señal densidad en la RM con imágenes
ponderadas en T2 y FLAIR o como áreas hipodensas en la TC o RM en T1 imaging.9,
10 Estas áreas se encuentran normalmente en las regiones posteriores del cerebro. La
razón de esta predilección es posterior probable que la inervación de los escasos
nervioso simpático sistema en el área de suministro de las arterias vertebrales que
resulta en una menor amortiguación de las oscilaciones de presión arterial en
comparación con la zona de suministro de las arterias carótidas. Hipertensos La
encefalopatía también es conocida como una de las causas de El síndrome de
leucoencefalopatía posterior reversible (SLPR) .10 Además de la hipertensión, la SLPR
también se asocia con púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), endarteriectomy
carótida hiperperfusión síndrome, terapia citotóxica (por ejemplo ciclosporina y
tacrolimus) y administración de los fármacos antiangiogénicos y pro-apoptóticos, como
el bevacizumab y el bortezomib. En muchos de estos hipertensión situaciones también

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está presente. Por lo tanto, la causa de este síndrome parece ser multifactorial incluye,
además de la hipertensión arterial, aumento repentino de la perfusión cerebral y daño
endotelial. El cerebral las lesiones de sustancia blanca que se observan en la resonancia
magnética en la mayoría de los casos reversible con la institución a tiempo de BP-
tratamiento para la disminución y la eliminación de otros provocando factores (por
ejemplo, la terapia citotóxica o antiangiogénico).
En los pacientes con encefalopatía hipertensiva, el tratamiento antihipertensivo debe
iniciarse de inmediato bajar la presión arterial de una manera controlada para evitar un
mayor deterioro neurológico y cerebral irreversible daños. Al igual que una crisis
hipertensiva con retinopatía, labetalol es preferible porque el flujo sanguíneo cerebral se
conserva mejor que con nitroprusside.7 En caso de convulsiones (temporal) de la terapia
anticonvulsiva debe instituted.11 Si se produce un deterioro neurológico durante el
primerantihipertensivo fase de la presencia de un hemorragia cerebral o accidente
cerebrovascular isquémico se debe considerar. En estos casos, la
reducción más BP puede afectar negativamente alos resultados neurológicos. Otras
causas de deterioro neurológico son la hipoperfusión cerebral causado por el exceso
de reducción de la PA, la toxicidad nitroprusiato y la hidrocefalia obstructiva debido a
la compresión del acueducto cerebral como consecuencia de edema.
ISQUEMIA AGUDA DE MIOCARDIO O INFARTO.
En los pacientes con crisis hipertensiva, el aumento de la poscarga y la
demanda miocárdica de oxígeno puede inducir isquemia miocárdica. Suministro de
oxígeno puede ser más afectada por la presencia de hipertrofia ventricular izquierda
disminuye el flujo coronario reserve.12 En estos pacientes la terapia debe estar dirigida
a disminuir la PA, sin causar taquicardia refleja, porque esto reduce el tiempo de llenado
diastólico y aumenta la demanda miocárdica de oxígeno. Tanto la nitroglicerina o
el labetalol con seguridad puede reducir la presión arterial en pacientes con
hipertensión y agudo de miocardio ischaemia.13, 14 adicionales b bloqueantes puede
estar indicado en pacientes que recibieron nitroglicerina, especialmente si está
presente la taquicardia. En comparación con la nitroglicerina nitroprusiato de sodio,
disminuye el flujo sanguíneo regional en pacientes con anomalías coronarias y aumenta
el daño de miocardio agudo de miocardio después de infarction.14-
16 urapidil alternativa se puede utilizar para la gestión de una crisis
hipertensiva conisquemia miocárdica.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA AGUDA.
En los pacientes con crisis hipertensiva e insuficiencia cardiaca congestiva
aguda, nitroprusiato es el fármaco de elección por su capacidad para
disminuir inmediatamente ventricular pre y poscarga. La nitroglicerina puede ser una
buena alternativa, aunque las dosis de más de 200 min mg / puede ser necesario para
lograr el deseado efecto antihipertensivo. En comparación con la
nitroglicerina, urapidil da una reducción de más BP y la mejora del contenido de
oxígeno arterial, sin reflejotachycardia.19 La administración concomitante de diuréticos
de asa disminuye la sobrecarga de volumen y ayuda a reducir aún más la PA.

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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO AGUDO Y LA
HEMORRAGIACEREBRAL.
Para limitar el riesgo de graves complicaciones de la hipertensión en pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico, la presión arterial se reduce si se
mantiene>220/120 mmHg en la fase aguda. Con el fin de mantener la perfusión de la
penumbra y para prevenir la hipoperfusión cerebral de las áreas que sufren de la
autorregulación cerebral alterada, la meta es bajar MAPA inicialmente por no más de
15% .20,21 En el caso de que un accidente cerebrovascular isquémico agudo puede ser
tratado con la terapia trombolítica el BP debe ser menor que <185/110 mmHg. En el
caso de unahemorragia cerebral aguda consenso establece que la PA sistólica se debe
reducir a <180 mmHg y la PAM <130 mmHg.22hecho de que un más
vigoroso antihipertensivo estrategia en la fase aguda de una hemorragia cerebral mejora
el resultado está siendo estudiado actualmente en el segundo sangre intensivo de
reducción de presión en el juicio aguda hemorragia cerebral(INTERACT2). Este
ensayo comenzó en 2008 y se espera que esté terminado en diciembre de 2011. Para
el manejo de la hipertensión en la fase aguda de la isquemia labetalol hemorragia
cerebrovascular o cerebral es la droga de elección. Si labetalolestá contraindicado, el
nitroprusiato y nicardipino son alternativas útiles.
LA DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA.
Los pacientes que presentan una necesidad de la disección aórtica aguda tratamiento
inmediato para reducir la PA a una presión arterial sistólica de 100 a 110 mm Hg
o menor valor tolerable para prevenir Ruptura aórtica. Para lograr una rápida
reducción de la PA sistólica sin aumentar la frecuencia cardíaca, una combinación
denitroprusiato y esmolol - un agente de acción rápida b-bloqueantes para
intravenosa o metoprolol por vía intravenosa es preferred.23, 24 Por otra parte, las
inyecciones en bolo de labetalol se puede utilizar con la posible desventaja de que
su larga vida media prohíbe la corrección inmediata de la PA en caso de hipotensión.
CRISIS ADRENÉRGICA.
Una crisis adrenérgica se refiere a una situación en la que un crisis hipertensiva es
causada por la endógena(feocromocitoma, retirada de la clonidina) o exógena (XTC, la
cocaína o el abuso de anfetamina) el exceso de catecolaminas.
El tratamiento de elección incluye tanto la fenoxibenzamina, una no competitiva de
una agente bloqueador, o fentolamina, una competitiva de un medicamento de
bloqueo. Además de b-bloqueantes Los agentes se pueden añadir en el caso de la
taquicardia, pero sólo después de una terapia de bloqueo ha sido instituido. al lado de
fentolamina, tanto nitroprusiato y se urapidil eficaz para el manejo perioperatorio del
feocromocitoma. 25,26 Labetalol se ha asociado con episodios hipertensivos durante la
cirugía y por lo tanto menos adecuado para el tratamiento del feocromocitoma durante
surgery.27, 28 En el caso de la cocaína, las anfetaminas o XTC, ansiolíticos se
indican en primer lugar. fentolamina puede adicionales si la hipertensión persiste
después de las benzodiacepinas han sido given.29 Si la isquemia miocárdica está
presente tanto nitroglicerina o el verapamilo se puede utilizar para inducircoronaria
vasorelaxation.30, de 31 años para prevenir la trombosissecundaria resultantes de
la concomitante lesión por isquemia-reperfusión administración de aspirina se defiende.

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HIPERTENSIÓN PERIOPERATORIA
La hipertensión con frecuencia complica la cirugía, ya sea por una mayor activación del
sistema nervioso simpático (por ejemplo, el dolor o la isquemia), la administración
perioperatoria de agentes vasoconstrictores, la expansión del volumen o el cese
temporal de la presión arterial medicamentos para bajar antes del procedimiento. El
riesgo asociado con hipertensión no controlada depende del tipo de cirugía, pero es más
prominente en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular que están en riesgo de una
fuga vascular, o en pacientes que necesitan cirugía en el cerebro y están en riesgo de
edema cerebral como resultado de un aumento de la presión intracraneal. Nicardipina,
un agente de bloqueo de calcio para uso intravenoso, se recomienda para el tratamiento
de la hipertensión postoperatoria después de la cirugía de derivación cardiaca y para el
tratamiento de la presión arterial durante la cirugía cerebral. En el caso de la taquicardia,
b-bloqueantes se pueden añadir a reducir la demanda miocárdica de oxígeno.
UNA CRISIS DE HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO / PRE-ECLAMPSIA
En pacientes con preeclampsia severa o eclampsia, el tratamiento hipotensor se da junto
a la administración de sulfato de magnesio y / o la inducción del parto. El consenso es
para bajar la presión arterial <160/105 mmHg para evitar graves complicaciones de la
hipertensión (hemorragia cerebral sobre todo) en la madre. Labetalol es el fármaco de
elección si el tratamiento por vía intravenosa es required.32, 33 preferencia, labetalol
por vía oral se combina con la terapia de reducción de BP consiste en una metildopa y
nifedipino OROS a prevenir la bradicardia fetal. En cualquier caso, la frecuencia
cardiaca fetal deben ser monitoreados y la dosis de labetalol no debe superar los 800
mg/24 horas en el periodo prenatal. Si labetalol está contraindicado o no lo
suficientemente baja BP, nicardipina se puede utilizar como una alternativa.
URGENCIAS HIPERTENSIVA
Crisis hipertensiva, sin síntomas de emergencia por lo general se puede tratar con BP
orales agentes reductores. Aunque la evidencia con respecto a la hora preferida para
alcanzar el objetivo de BP y el tipo de medicamento para reducir el BP es limitado, hay
evidencia de que un descenso pronunciado de la presión arterial, como la que ocurre con
los comprimidos de nifedipina por vía sublingual, puede conducir a la cerebral, cardíaco
y renal ischaemia.34 otra parte , controlados con placebo han demostrado que
disminuye la presión arterial de forma espontánea en una proporción sustancial de
pacientes. Para las urgencias hipertensivas, el tratamiento de elección es la oral
nifedipina retard 20 mg. Nifedipina por vía sublingual se debe evitar debido al riesgo de
hipotensión controlada. Otros bloqueadores de calcio como nifedipino OROS o
amlodipina tiene un inicio de acción más lento y por lo tanto menos adecuados para el
tratamiento de una urgencia hipertensiva. Los pacientes deben ser observados durante al
menos dos horas después de tomar nifedipina. BP se debe medir con un intervalo
máximo de 15 minutos entre las mediciones. Antes del alta, presión arterial debe ser
menor que 180/110mmHg <, pero al menos mmHg <200/120. Aunque el riesgo es
probablemente pequeño, una notable disminución de la presión arterial o síntomas
pueden ser tratados con solución salina por vía intravenosa. Los pacientes que son
dados de alta deben ser vistos por su médico de cabecera o en la consulta externa dentro
de tres a cinco días para su posterior tratamiento y análisis de su hipertensión.