Presentado en el Auditorio de la Universidad San Martín de Porres 12 de Octubre 2012

1. Demencia en el Perú
Situación actual, cómo enfrentarla y cuál es su
impacto en la persona, la familia y el sistema de salud
Nilton Custodio

2. Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil.
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.

3. Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil.
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.

4. Crecimiento estimado de demencia a nivel mundial
El número de pobladores con demencia se duplica cada 20 años,
El número de pobladores con demencia se duplica cada 20 años,
con el incremento de la población en paises en desarrollo
con el incremento de la población en paises en desarrollo
Alisson Abbott. Nature 2011;475:S2-S4

5. Escasa publicación y de baja calidad metodológica
en Latinoamerica
Ferry C.P., et al . Lancet 2005;366:2112-2117

6. Estudios basados en población en LA

7. Prevalencia mayor a 5% en ciertos países de LA y
Asia y < 3% en India y Africa
Kalaria RN, et al . Lancet Neurol 2008;7:812-826

8. Estudios basados en población en LA
Nitrini R. et al. International Psychogeriatrics 2009;21:622–630

9. Prevalencia global demencia en LA: 7.1%
Nitrini R. et al. International Psychogeriatrics 2009;21:622–630

10. Tasas de prevalencia de demencia
según edad y género en LA y Europa
Estudios Latino-americanos Estudios Europeos
Mujer Hombre Mujer Hombre
Edad Dem Evalu Media Dem Evalu Media Media (%) Media (%)
n n (%) (95% CI) n n (%) (95% CI)
65-69 149 5620 2.65 (2.25-3.10) 79 3 479 2.27 (1.80-2.81) 1.0 1.6
70-74 196 4781 4.10 (3.55-4.69) 65 2 317 2.81 (2.17-3.57) 3.1 2.9
75-79 293 3802 7.71 (6.89-8.59) 112 1 888 5.93 (4.90-7.09) 6.0 5.6
80-84* 291 2326 12.51 (11.17-13.94) 162 1 489 10.88 (9.34-2.55) 12.6 11.0
85-89 281 1244 22.59 (20.30-24.97) 182 960 18.96 (16.49-21.55) 20.2 12.8
90+ 189 500 37.80 (33.56-42.28) 105 390 26.92 (22.54-31.67) 30.8 22.1

11. Estimando el número de casos de demencia en Perú
Demencia
123,528 Prevalencia
Población Censo 2007
demencia
EA
69,546 > 65 años 1’764,687 7%
Kalaria RN, et al . Lancet Neurol 2008;7:812-826

12. Prevalencia de demencia en Cercado de Lima
Fases del Estudio
Fases Evaluadores Evaluación
Estudiantes Medicina MMSE
Fase I Médicos Serumistas PDR
Residentes Geriatría PFAQ
MMSE, PDR, IDB
Fase II Médicos Neurólogos Criterios DSM-IV
Examenes de Sangre
Tomografía Cerebral
Criterios NINCDS-ADRDA
Fase III UDDCyPD Criterios NINDS-AIREN
Criterios Consorcio DCL
Criterios Consenso DFT
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

13. Prevalencia de demencia en una comunidad
urbana en Lima: Fase II
1532 pac. “evaluados”
105 pac. “confirmados”
Prevalencia: 6.85%
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

14. Causas de demencia en 103 casos:
Cercado de Lima
Diagnóstico n %
EA Probable 51 49.5
EA Posible 7 6.8
Demencia vascular 9 8.7
EA con EVC 16 15.5
DEP 3 2.9
DCL 2 1.9
DFT 2 1.9
No determinado 13 12.7
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

15. Severidad de EA en 37 casos:
Cercado de Lima
Severidad n %
ADAScog 16-20 6 16.2
ADAScog 21-30 18 48.6
ADAScog 31-45 8 21.6
ADAScog > 45 5 13.5
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

16. Prevalencia de demencia en relación a edad:
Cercado de Lima
Grupo de edad n Demencia (n) Demencia (%)
65 – 69 582 6 1.1
70 – 74 428 9 2.1
75 – 79 252 21 8.3
80 – 84 179 26 14.5
85 – 96 91 41 45.1
X2 = 221.17 ; p= 0.0000
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

17. Prevalencia de demencia según género
y años de educación: Cercado de Lima
Género* n Demencia (n) Demencia (%)
Masculino 636 29 4.6
Femenino 896 74 8.3
Años de educación**
Iletrados 269 41 15.2
1a3 312 25 8.1
4a7 417 17 4.1
Más de 8 534 20 3.7
* X2 = 5.8 ; p= 0.001 ** X2 = 32.37 ; p= 0.0000
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

18. Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil.
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.

19. El problema de la demencia: Un iceberg?
Demencia
Deterioro Cognitivo Leve
Estadios Pre-clínicos

20. Demencia inicia sus cambios patológicos muchos años antes
“Envejecimiento
Estados pre-
ideal”
clínicos
“Envejecimiento
DCL esperado”
Funcionalidad
Demencia
Tiempo

21. El continuum de la enfermedad de Alzheimer
EA Pre-clínico
DCLa debido a EA
Demencia tipo EA

22. EA típica tiene una presentación clínica homogénea
Estadios Braak I-II Estadios Braak III-IV Estadios Braak V-VI
EA Pre-clínico DCL Amnésico Demencia de EA
• Compromiso precoz de Corteza entorrinal/Hipocampo (Braak, 1991).
• Sindrome amnésico del LTM en EA prodrómica (Dubois, 2004; Sarazin, 2007).
• Deterioro memoria episódica, seguida de memoria semántica (Molinuevo, 2010).

23. El proceso diagnóstico de demencia es tardío
Demencia EA DV DFT APP DcL
Umbral
Demencia
Estadios
Pre-demencia
(DCL)
Estadios
Pre-clínicos
Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746

24. Herramientas cognitivas breves en estudios de población
Custodio N, et al. An Fac Med 2008;6(4):233-238
Custodio N, et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34
Nitrini R, et al. Int Psychogeriatr 2009;21(4):622-630
Custodio N, et al. Rev Arg Psiquiat 2012;23:165-172

25. Visita 0 en consultorio: FASE DE CRIBADO
PFAQ PDR-M MMSE
PFAQ N PFAQ límite PFAQ N PFAQ An PFAQ An PFAQ An
PDR-M N PDR-M N PDR-M N PDR-M An PDR-M N PDR-M An
MMSE N MMSE N MMSE límite MMSE límite MMSE An MMSE An
TMAE DCL-Am Evaluación de “Demencia”
TCAE
ENVEJECIM
ACE + IFS T@M Visita 1

26. Visita 0 en consultorio: Puntos de corte
Considerar posibilidad de demencia, sí:
• PFAQ > 6
• PDR-M < 7
• MMSE según nivel de instrucción:
– MMSE < 27: Mas de 7 años de instrucción.
– MMSE < 23 : Entre 4 y 7 años de Instrucción.
– MMSE < 21 : Entre 1 y 3 años de Instrucción.
– MMSE < 18 : Analfabetos.

27. Visita 1: Evaluación para EA probable
Analgésicos opioides
“descongestionantes”
Hemograma Anti-espasmódicos
Glucosa Anti-colinérgicos
Creatinina
Antidepresivos
Electrolitos
TGO/TGP Antiarritmicos
VIH Antipsicóticos
VDRL Antieméticos
T3/T4/TSH Ansiolíticos
Vitamina B12
Valproato
Examenes Medicación Imágenes Descarte
Sangre prescrita cerebrales depresión
MMSE
Cribado ACE
IFS
V0 BASAL V1

28. Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil.
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.

29. Lo que se pierde, no se recupera!
INCREMENTO SEVERIDAD INCREMENTO CARGA
Pierde el lenguaje, marcha,
Estadio 7 – Muy severo conciencia; muerte
Estadio 6 – Severo Necesita cuidados todo el tiempo;
institucionalizado
Estadio 6 – Severo No puede cuidarse por si mismo;
incontinente, deprimido
Estadio 5 – Moderad. severo
Nopuede pasar mucho tiempo sin asistencia
personal; agitado, necesita cuidados
Estadio 4 – Moderado Familia y amigos notan ciertos problemas
Estadio 3 – Leve Deficit funcional leve – ‘olvidadizo’
Estadio 2 – Muy leve Declinación cognitiva no evidente
Estadio 1 – Aparent. normal Normal
Años después del inicio
0 5 10 15
20
Definiciones de Global Deterioration Scale Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:1136–9

30. Progresión de pérdida de la “funcionalidad” en EA
Pre-Sintomático Sintomático
“Funcionalidad” DCL EA L-M EA-S
Carga
patológica
Función cognitiva
EDAD

31. Declinación cognitiva según MMSE en no tratados
30
Síntomas cognitivos
25
Diagnóstico
Puntaje MMSE
20
Pérdida Independencia Funcional
15
Problemas Conductuales
10
Institucionalización
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Años Small G et al. Int J Clin Prac 2005;59:473–477

32. La declinación funcional es el principal factor que
afecta la calidad de vida relacionada a la salud
Andersen CK. et al. Health and quality of life outcomes 2004;2:52–59

33. La declinación funcional es el principal predictor del
tiempo para admisión en “casa de reposo”
Hatoum HT. et al. Journal of Medical Economics 2009;12:98–103

34. La declinación funcional y conductual incrementan
la “carga de cuidador”, la cual se puede aliviar
a: p < 0.001 , b: p < 0.01 , c: p < 0.0001 a: p < 0.001 , b: p < 0.0001 , c: p < 0.01
Mohamed S. et al. Am J Geriatr Psychiatry2010;18:917–927

35. La declinación funcional puede ser retrasada por IChE
Wattmo C. et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2011;25:63–72

36. Mayores dosis de IChE retrasan la admisión a
“casa de reposo” al retrasar la declinación funcional
Wattmo C. et al. The gerontologist 2011;51:17–27

37. Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil.
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.

38. Carga de enfermedad basados en estimados de
mortalidad y esperanza de vida a la edad de defunción
Carga de enfermedad según Años de VIda SAludables perdidos
AVP: Años perdidos por muerte
AVD: Años vividos con Discapacidad Prematura
Provincia Lima 2004-2007 Región Callao 2004-2007

39. Evaluación de costos de demencia tipo Alzheimer (n=136)
en un centro privado, según severidad de la demencia
EA LEVE (n=51) EA MODERADA (n=46) EA SEVERA (n=39)
p
$ US % $ US % $US %
Hospitalizado 185.9 17.1 215.6 13.4 365.7 12.0 0.79
COSTOS Visita médica 62.6 5.8 51.5 3.2 27.8 0.9 < 0.05
DIRECTOS
Examen auxiliar 186.7 17.1 154.6 9.6 98.7 3.3 < 0.05
(CD)
Pago seguro 125.6 11.5 112.3 7.0 150.6 4.9 0.91
en los
últimos 3 Casa Reposo 0.0 0.0 434.9 26.9 1459.3 48.1 < 0.01
meses Medicación 528.4 48.5 645.5 39.9 934.2 30.8 0.78
Total 1,089.2 100.0 1,614.4 100.0 3,036.3 100.0 < 0.05
C D Anual 4,356.8 6,457.6 12,145.2 < 0.05
C I Anual Pago cuidador 2,406.9 3,598.6 2,146.3 0.19
C T Anual 6,763.7 10,056.2 14,291.5 < 0.05
Custodio N, et al. In preparation

40. Costos directos de demencia tipo Alzheimer,
frontotemporal y vascular en Lima: 2005-2011
Control DTA DFT Anova P (entre
DV (n=48)
(n=35) (n=42) (n=22) (F) demencias)
Post Hoc
$ US (DS, $ US (DS, $US (DS,
$ US (DS,IC)
IC) IC) IC)
346.8 (534.6, 387.5 (548.9, 756.8 (593.4, DTA vs DV
Hospitalizado 0 5.78 0.056
0-1345) 0-1500) 0-1670) < 0.001
28.3 (28.3, 40.5 (64.8, 32.3 (36.3, 28.6 (36.5,
Visita médica 0.590 0.744 ns
0-104) 0-356) 0-245) 0-148)
75.9 (98.5, 83.9 (81.6 , 143.8 (178.3, 124.5 (176.2,
Examen auxiliar 0.052 0.97 ns
0-428) 0-469) 0-589) 0-748)
121 (246.5 90.7 (255.2, 0- 136.7 (345.3, 55.3 (198.5,
Pago seguro 0.81 0.664 ns
0-456) 1200) 0-1200) 0-840)
30.5 (30.6, 179.7 (134.2, 193.5 (177.2, 144.6 (205.3, DFT vs DV <
Medicación 5.41 0.086
0-110) 0-531) 0-940) 0-940) 0.001
Total CD 148.5 1,156.28 1,231.04 1,278.1
0.053 0.974 ns
(trimestre) (141.8) (1,556.5) (1,425.5) (1,438.7)
Total CD
594.3 4,625.1 4,924.16 5,112.4 0.090 0.914 ns
(anuales)
Custodio N, et al. In preparation

41. Análisis de costos de medicación en demencia tipo Alzheimer,
fronto-temporal y vascular en Lima
ANOVA
Medicación DTA DFT DV p Post hoc
(F)
DTA vs DFT = 0.002
IChE/M 353.5 (110.4) 120.2 (68.4) 59.8 (46.9) 15.25 0.000
DTA vs DV = 0.001
DFT vs DV = 0.047
Psicotrópicos 58.9 (43.8) 196.8 (125.5) 97.8 (89.3) 6.764 0.002
DTA vs DFT = 0.001
DFT vs DV = 0.001
Total 439.6 (134.2) 432.6 (121.3) 257.3 (76.8) 5.559 0.067
DTA vs DV = 0.041
Custodio N, et al. In preparation

42. Agenda
• Situación de la demencia en el Perú.
• El proceso diagnóstico de demencia no es difícil..
• Carga de demencia en los cuidadores y la familia.
• Impacto de demencia en los sistemas de salud.
• Algunas pautas para disminuir la carga de enfermedad.

43. Retrasando el inicio de demencia en 2 y 5 años, se puede
disminuir la prevalencia en 20% y 50%
Injuria Cerebral
Factores de Riesgo DETERIORO COGNITIVO LEVE
•Trastornos de memoria
episódica • Alteración pruebas de
•Síntomas neurológicos memoria
Hipertensión
focales
Diabetes • Signos neurológicos focales •Síndrome disejecutivo
u otro síndrome
Colesterol LDL cognitivo
Cardiopatía •Compromiso de la
• Hipotrofia de hipocampo
funcionalidad
•Infarto estratégico/múltiple
• LSB confluentes
Prevención y Tratamiento Tratamiento
Tratamiento Secundario Terciario
Primario

44. Tratamiento terciario: Los IChE no retrasan la
progresión de la enfermedad de Alzheimer
semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260
0
5
Promedio en puntaje ADAS cog(DS)
10
15
20 23 puntos: Umbral para EA “MODERADA”
25
30
35 33 puntos: Umbral para EA
“MODERADAMENTE SEVERA”
40
45
45 puntos: Umbral para EA “SEVERA”
50
55
Sólo retrasan la evolución de EA moderada a EA moderadamente severa en 2.5 a 3.5 años
Bullock R et al. Int J Clin Pract 2005;59:817–822

45. Tratamiento Secundario: “Mantener activo su cerebro”
• Ejercicio físico
• Entrenamiento cognitivo
• Interacción social
• Dieta mediterránea

46. El ejercico físico regular en sujetos sanos de más de 65 años
de edad reduce el riesgo de desarrollar demencia
• Estudio de cohorte prospectiva.
• 1740 participantes cognitivamente
intactos.
• Reevaluación cada 2 años (1994-2003).
• “Ejercitados” mas de 3 veces/semana
tuvieron un RR de 0.68 (IC 0.48-0.96)
de desarrollar demencia.
• Reduccion de 32% en el riesgo de
desarrollar demencia. Larson EB et al. Ann Inter Med 2006;144:73-81

47. El ejercicio físico regular mejora las habilidades
cognitivas en DCL mayores de 65 años de edad
1.5
o
-C
g
1 Declinación
exercise group (n= 85)
0.5 control group (n= 85)
m
0
o
n
b
e
a
s
r
f
i
l
6 mths 12 mths 18 mths
-0.5
m
D
A
o
d
n
e
a
S
c
r
f
i
Mejoría
-1
Lautenschlager NT et al. JAMA 2008; 300(9):1027-1037

48. El “entrenamiento cognitivo” mejora habilidades
cognitivas en mayores de 65 años de edad
• ACTIVE study: 5000 evaluados,
2832 randomizados.
• 10 sesiones (60 a 75’)x 5 a 6 ss.
• 4 brazos:
– Control
– Programa de memoria
– Programa de Razonamiento
– Programa de velocidad de Proceso
• RESULTADOS:
– Mejoría del dominio entrenado, se
mantiene por 5 años.
– Mejoría en funcion cognitiva puede
tener efecto positivo en AVD.
Willis SL et al. JAMA 2006; 296:2805-2812

49. Actividad física, dieta mediterránea y riesgo de EA
• Cohorte multi-etnica,
1880 mayores 65
cognitivamente sanos.
• Adherencia a dieta
mediterránea y actividad
física:
• Riesgo para EA incidente
fue menor en grupo de
adherencia a dieta
mediterránea y mayor
actividad física.
Scarmeas N, et al. JAMA 2009; 302(6):627-637.

50. Prevención Primaria: Evite los factores de riesgo
• Ejercite su cuerpo (pero, proteja su cráneo) y su mente.
• Coma sano, no fume, no ingiera excesivas cantidades de licor
y evite la obesidad.
• Mantengase socialmente activo.
• Mantenga niveles adecuados de presión arterial, glicemia,
homocisteina y colesterol LDL.
• PERO, EMPIECE YA!!!!!!! ; DESDE LA JUVENTUD

51. Prevención en demencia y culto a nuestra tierra

52. Nilton Custodio
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