Dr. Nilton Custodio

1. Qué es la enfermedad de Alzheimer?
DIA MUNDIAL DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
23 Setiembre 2014, Lima-Perú
Nilton Custodio
Instituto Peruano de Neurociencias
ncustodio@ipn.pe

2. Agenda
•Qué significa el término demencia?.
•Qué es la enfermedad de Alzheimer?.
•El Alzheimer es hereditario?.
•Cómo impacta el Alzheimer en nuestras vidas?
•Cuáles son los síntomas del Alzheimer?.
•El Alzheimer se cura?.

3. Agenda
•Qué significa el término demencia?.
•Qué es la enfermedad de Alzheimer?.
•El Alzheimer es hereditario?.
•Cómo impacta el Alzheimer en nuestras vidas?
•Cuáles son los síntomas del Alzheimer?.
•El Alzheimer se cura?.

4. Algunas funciones mentales se pierden con el paso de los años……..Y,…………….. es normal¡¡¡¡¡
•Funciones de la memoria que permanecen estables:
–Memoria semántica
–Memoria de procedimientos
•Funciones de la memoria que se pierden con el “envejecimiento”:
–Memoria de trabajo
–Memoria episódica
–Memoria prospectiva
•Funciones del lenguaje que se pierden con el “envejecimiento”:
–Dificultad para descripciones breves.
•Funciones viso-espaciales que se pierden con el “envejecimiento”:
–Dificultad para dibujos tridimensionales.

5. Existe un estado intermedio entre el “envejecimiento” y demencia
Funcionalidad
Tiempo
“Envejecimiento ideal”
DCL
“Envejecimiento esperado”
Demencia

6. Demencia no es “locura”¡¡¡¡¡ es compromiso de la funcionalidad
Criterio A
Criterio B
• Compromiso de memoria
• Afasia/ Apraxia/ Agnosia / Disejecución
Compromiso en funcionalidad social/ ocupacional
Criterio C
Declinación cognitiva gradual y continua
Criterio D
Excluir enfermedad médica, neurológica y psiquiátrica

7. Los síntomas clínicos en demencia
Síntomas Cognitivos
•Memoria
•Orientación
•Atención
•Lenguaje
•Cálculo
•Praxia
Síntomas Conductuales
•Agitación/irritabilidad
•Ansiedad
•Conducta Motora aberrante
•Apatía/depresión
•Delusiones/alucinaciones
•Desinhibición/euforia
•Trastorno sueño/apetito
Síntomas Funcionales
•Funcionamiento social
•AVDs instrumentales
•AVDs básicas

8. Declinación cognitiva según MMSE en no tratados
30 25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
20
15
10
5
Puntaje MMSE
Años
Síntomas cognitivos
Diagnóstico
Pérdida Independencia Funcional
Problemas Conductuales
Institucionalización
Small G et al. Int J Clin Prac 2005;59:473–477

9. A nivel mundial, el número de casos de demencia se va a duplicar cada 20 años
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2001
2020
2040
Millones
Ferry C, et al. Lancet 2005;366:2012-2017.
24,3
42,3
81,1

10. Estimado de pobladores mayores de 60, con demencia en el mundo, por regiones en el 2030 y 2050
Alisson Abbott. Nature 2011;475:S2-S4

11. Prevalencia de demencia en ≥ 60 años a nivel mundial según región basado en entrevista estructurada
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Prince M, et al. Alzheimer´s & Dementia 2013;9:63-75.
Prevalencia estandarizada (%)

12. Prevalencia de demencia en un estudio puerta a puerta en Cercado de Lima y causas de demencia en 103 casos
1532 pac. “evaluados”
105 pac. “confirmados”
Prevalencia: 6.85%
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238
Diagnóstico
n
%
EA Probable
51
49.5
EA Posible
7
6.8
Demencia vascular
9
8.7
EA con EVC
16
15.5
Demencia de Parkinson
3
2.9
Demencia cuerpos Lewy
2
1.9
Demencia frontotemporal
2
1.9
No determinado
13
12.7

13. Prevalencia de demencia según edad, género y años de educación en Cercado de Lima y estimado de casos en Perú
Demencia
196,000
EA
110,348
Grupo de edad
n
Demencia (n)
Demencia (%)
65 – 69
582
6
1.1
70 – 74
428
9
2.1
75 – 79
252
21
8.3
80 – 84
179
26
14.5
85 – 96
91
41
45.1
Género*
n
Demencia (n)
Demencia (%)
Masculino
636
29
4.6
Femenino
896
74
8.3
Años de educación**
Iletrados
269
41
15.2
1 a 3
312
25
8.1
4 a 7
417
17
4.1
Más de 8
534
20
3.7
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

14. Existe el término demencia senil?
Inicio después de los 65 años de edad
Enfermedad de Alzheimer
Demencia Vascular
Demencia mixta: EA+DV
Demencia cuerpos de Lewy
Demencia EP
Demencia Fronto-Temporal
Otros

15. Entonces, qué es demencia pre-senil?
Inicio antes de los 65 años de edad
Enfermedad de Alzheimer
Demencia Vascular
Demencia Fronto-Temporal
Demencia alcoholica
Demencia cuerpos Lewy
Otras

16. Agenda
•Qué significa el término demencia?.
•Qué es la enfermedad de Alzheimer?.
•El Alzheimer es hereditario?.
•Cómo impacta el Alzheimer en nuestras vidas?
•Cuáles son los síntomas del Alzheimer?.
•El Alzheimer se cura?.

17. Es una enfermedad neurodegenerativa producida por la alteración de dos proteínas: Amiloide y Tau
Placas Seniles
Ovillos Neurofibrilares

18. El depósito de las PS y ONF se inicia en el lóbulo temporal; y conforme se extiende genera nuevos síntomas
DCL Amnésico
Demencia de EA
EA Pre-clínico

19. Progresión de síntomas en enfermedad de Alzheimer
30 25
20
15
10
5
Puntaje MMSE
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
• Olvidos
• Pérdida MCP
• Reiteración
• Pérdida interés
• Pérdida Hobbies
• Compromiso AVD i
• Anomia
• Progresión Cognitiva
• Afasia
• Disejecución
• Compromisos AVD b
• Agitación
• Trastorno sueño
• Dependencia
DCL
EA leve
EA moderada
EA Severa
Años

20. Progresión de pérdida de la “funcionalidad” en EA
EDAD
DCL
EA L-M
EA-S
Pre-Sintomático
Sintomático
“Funcionalidad”
Función cognitiva
Carga patológica

21. Agenda
•Qué significa el término demencia?.
•Qué es la enfermedad de Alzheimer?.
•El Alzheimer es hereditario?.
•Cómo impacta el Alzheimer en nuestras vidas?
•Cuáles son los síntomas del Alzheimer?.
•El Alzheimer se cura?.

22. La mayor proporción de casos son esporádicos
EA Tardío
EA Precoz
EA Tardío
95%
Tardío Familiar
40%
Tardío Esporádico
60%

23. Una escasa proporción de los casos de EA precoz son autosómico-dominantes
EA Precoz
5%
Precoz familiar
3%
Precoz esporádico
2%
Precoz autosómico dominante
0.6%

24. Y cuáles son esos genes que producen EA precoz?
Gen
Porcentaje respecto
al total
Número de portadores por cada 1000 casos
Presenilina 1 (PS1)
0.12-0.42
1-4
Proteína precursora de amiloide (PPA)
0.06-0.09
0.6-0.9
Presenilina 2 (PS2)
< 0.06
< 0.6

25. Agenda
•Qué significa el término demencia?.
•Qué es la enfermedad de Alzheimer?.
•El Alzheimer es hereditario?.
•Cómo impacta el Alzheimer en nuestras vidas?
•Cuáles son los síntomas del Alzheimer?.
•El Alzheimer se cura?.

26. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Características del cuidador primario
Característica
No demencia (n=30)
Demencia de Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto temporal (n=18)
Demencia
Vascular (n=44)
n (%)
n (%)
Valor p
n(%)
Valor p
n (%)
Valor p
Edad (años)*
NA
48.7 (15.4)
NA
51.2(13.7)
NA
50.3(13.1)
NA
Sexo (femenino)
NA
38(86.4)
NA
17(94.4)
NA
36(81.8)
NA
Educación (años)*
NA
10.1(2.5)
NA
9.6(3.1)
NA
9.8(2.8)
NA
Relación con paciente
Esposo(a)/pareja
NA
9(20.3)
NA
5(27.8)
NA
15(34.2)
NA
Hijo o Hija
NA
13(29.6)
NA
5(27.8)
NA
13(29.5)
NA
Hermano o hermana
NA
5(11.4)
NA
4(22.2)
NA
2(4.6)
NA
Otro familiar
NA
5(11.4)
NA
1(5.6)
NA
5(11.4)
NA
Cuidador pagado
NA
12(27.3)
NA
3(16.6)
NA
9(20.4)
NA
Inventario Zarit*
NA
28.4(9.1)
NA
27.7(6.9)
NA
31.3(8.9)
NA
* Valores expresados como media (desviación estándar)
Custodio N, et al. Plos One; In press

27. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Costos trimestrales
Ítem de costos relacionados a salud
No demencia (n=30)
Demencia de
Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto temporal (n=18)
Demencia
Vascular (n=44)
p50
(min-max )
p50
(min-max)
Valor p
p50
(min-max)
Valor
p
p50
(min-max)
Valor
p
Pruebas médicas basales
372(372-372)
437(372-437)
˂0.01
437(437-437)
˂0.01†
437(372-437)
˂0.01‡
Cita médica/Trimestre
37(22-74)
56(33-148)
˂0.01
56(33-185)
˂0.01
56(33-111)
0.03
Hospitalización/Trimestre
0
0(0-1519)
0.01
0(0-1154)
0.02
0(0-1519)
0.04
Anti-demencia
0
437(0-846)
0.01
0(0-558)
˂0.01†
0(0-801)
˂0.01†
Psicotrópicos
0
125(0-1138)
0.01
927(324-1647)
˂0.01†
227(0-1423)
˂0.01‡
Sub-Total
393(372-409)
1167(703-3487)
˂0.01
1544(849-3296)
˂0.01†
908(471-3126)
˂0.01†‡
†Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer ‡ Estadísticamente diferente con demencia frontotemporal
Custodio N, et al. Plos One; In press

28. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Costos totales y variables trimestral
Ítem de costos relacionados y no relacionados a salud
No demencia (n=30)
Demencia de
Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto temporal (n=18)
Demencia
Vascular (n=44)
p50
(min-max )
p50
(min-max)
Valor p
p50
(min-max)
Valor
p
p50
(min-max)
Valor
p
Costos relacionados
a salud
393(372-409)
1167(703-3487)
˂0.01
1544(849-3296)
˂0.01†
908(471-3126)
˂0.01†‡
Costos no relacionados
a salud
0(0-198)
666(0-1508)
˂0.01
667(0-1409)
0.03
667(0-1409)
0.01
Costos Totales
394 (372-607)
1878(715-4896)
˂0.01
2252(1397-4705)
˂0.01
1727(644-4188)
˂0.01‡
Costos Totales Variables
22(0-235)
1470(344-4459)
˂0.01
1869(960-4268)
˂0.01†
1291(207-3751)
˂0.01‡
†Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer
‡ Estadísticamente diferente con demencia frontotemporal
Los costos totales variables excluyen los costos del diagnóstico.
Custodio N, et al. Plos One; In press

29. Agenda
•Qué significa el término demencia?.
•Qué es la enfermedad de Alzheimer?.
•El Alzheimer es hereditario?.
•Cómo impacta el Alzheimer en nuestras vidas?
•Cuáles son los síntomas del Alzheimer?.
•El Alzheimer se cura?.

30. El trastorno de la memoria de corto plazo es el primer síntoma; pero además incluye otros
Síntomas cognitivos
Síntomas Psicológicos y Conductuales
Síntomas relacionados a AVD
FUNCIONALIDAD
Disminución de calidad de vida para el paciente y su familia

31. Trastornos en la memoria episódica
•Cuando le pido al señor JRD que me narre los hechos del día de su matrimonio, responde con generalidades.
•Y cuando le pido que me de detalles del lugar de nacimiento de su primer hijo, no tiene ni idea.
•El señor FGR, un ingeniero que trabajó en Talara, ha vivido en Lima desde hace 40 años, no tiene detalles de la compra de su primera casa.
•La señora SGF trabajó en Correos y luego en el Banco de la Nación, del cual se jubiló. Recuerda que estudió para secretaria, y como entró a trabajar al banco, pero ha perdido los detalles de su primer trabajo.

32. Trastornos en la memoria semántica
•El señor AGM no puede recordar que festividad se celebra el 25 de Diciembre.
•El señor ORG, un cantante criollo, no puede continuar con la canción si yo digo: “Pero regresa, para llenar el vacío……….”
•No pueden completar las siguientes frases:
–Lima es la capital de……………………………….
–El idioma que se habla en Italia es el…………..
–Brasil está en el continente……………………….
–El segundo día de la semana es…………………
–El hijo de su hija es su……………………………….

33. Trastornos en el lenguaje
•Dificultad para denominar objetos comunes:
–“Alcánzame mis, mis……….., eso para caminar, eso de color rosado, eso que me pongo en mis pies. Se para y se los pone”. No pudo decir “mis zapatos”.
•Problemas en la fluencia, con parafasias y neologismos:
–Enciende el “telefisor”
–Contesta el “tailofon”
•No puede comentar la lectura de un artículo breve
•No puede comentar las noticias
•Problemas para entender órdenes
•Problemas para repetir

34. Trastornos de la Praxia Constructiva

35. Dificultad para recordar el dibujo de un reloj

36. Síntomas psicológicos y conductuales: Delusiones
•“Mis joyas las están robando, así es que mejor las tengo puestas, y en la noche las pongo dentro de mi almohada”
•“Mi marido tiene una amante, por eso sale demasiado, y bien arreglado. Peor aún, ahora la quiere traer a vivir a la casa”
•“Dejenme salir, quiero ir a mi casa, mi mamá me está esperando”
•“No como porque me quieren envenenar para apropiarse de mi casa y mi carro”
•“El narrador de noticias ha venido a ofrecerme matrimonio, pero mi mamá no ha aceptado”

37. Síntomas psicológicos y conductuales: Alucinaciones
•“Llevate ese perro negro, tiene sarna, todos los días entra por la ventana y se esconde debajo de la cama”
•“Ese cartero otra vez está tocando la puerta”
•“Esas flores amarillas nunca me han gustado, y tu insistes en traerlas a mi habitación”
•“Esta niña malcríada no encuentra su casa, por eso viene a tomar desayuno conmigo. Llama a la comisaría”
•“Esos naipes que están sobre la cama están embrujados, desaparecen en cualquier momento”

38. Agenda
•Qué significa el término demencia?.
•Qué es la enfermedad de Alzheimer?.
•El Alzheimer es hereditario?.
•Cómo impacta el Alzheimer en nuestras vidas?
•Cuáles son los síntomas del Alzheimer?.
•El Alzheimer se cura?.

39. Lo que se pierde, no se recupera!
INCREMENTO SEVERIDAD INCREMENTO CARGA
Estadio 7 – Muy severo
Estadio 6 – Severo
Estadio 6 – Severo
Estadio 5 – Moderad. severo
Estadio 4 – Moderado
Estadio 3 – Leve
Estadio 2 – Muy leve
Estadio 1 – Aparent. normal
Años después del inicio
0 5 10 15 20
Pierde el lenguaje, marcha,
conciencia; muerte
Necesita cuidados todo el tiempo;
institucionalizado
No puede cuidarse por si mismo;
incontinente, deprimido
Nopuede pasar mucho tiempo sin asistencia
personal; agitado, necesita cuidados
Familia y amigos notan ciertos problemas
Normal
Declinación cognitiva no evidente
Deficit funcional leve – ‘olvidadizo’
Definiciones de GDS Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:1136–9

40. El tratamiento sintomático en demencia de EA
Síntomas cognitivos
Síntomas Psicológicos y Conductuales
Síntomas relacionados a AVD Incremento en calidad de vida para paciente y familia
FUNCIONALIDAD

41. •Cohorte multi-étnica, 1880 ≥ 65 años de edad cognitivamente sanos.
•Adherencia a dieta mediterránea y actividad física.
•Riesgo para EA incidente fue menor en grupo de adherencia a dieta mediterránea y mayor actividad física.
Scarmeas N, et al. JAMA 2009; 302(6):627-637.
La incidencia de EA disminuye en individuos con adherencia dieta mediterránea y mayor actividad física

42. El ejercico físico regular en sujetos sanos de más de 65 años de edad reduce el riesgo de desarrollar demencia
•Estudio de cohorte prospectiva.
•1740 participantes cognitivamente intactos.
•Reevaluación cada 2 años (1994-2003).
•“Ejercitados” mas de 3 veces/semana tuvieron un RR de 0.68 (IC 0.48-0.96) de desarrollar demencia.
•Reduccion de 32% en el riesgo de desarrollar demencia.
Larson EB et al. Ann Inter Med 2006;144:73-81

43. Riesgo relativo y población de riesgo atribuible de 7 factores de riesgo modificables de EA
Barnett JH, et al. BMC Medicine 2013;11:246-252.
Demencia es prevenible
Enfermedad de Alzheimer es prevenible?

44. Optimizando la salud cognitiva del individuo y la sociedad

45. twitter.com/ipneurociencias
instituto-peruano-de-neurociencias
Facebook.com/ipneurociencias
slideshare.net/ipneurociencias