Tratamiento Sintomático de los Síntomas Cognitivos y Conductuales de la Enfermedad de Alzheimer. Mejorando la Calidad de Vida
1. Tratamiento sintomático de los síntomas
cognitivos y conductuales de la enfermedad de
Alzheimer
Mejorando la calidad de vida
Nilton Custodio
2. Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa
Subject: Teresa
From: "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com>
Date: Fri, December 3, 2010 12:12 am
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Nilton:
La confusión de Teresa es abrumadora. Desde hace algunos dias se ha obsesionado con
que quiere ir a "su" casa. Insiste mucho. No entiende que su casa, donde nació y
vivió su infancia y adolescencia en Ica, ya no existe. Ha regresado a esos tiempos.
Nada la convence. Habla de su padre y su madre. Pero ellos han fallecido hace muchos
años. Acepta esto, pero al momento siguiente vuelve a insistir que quiere ir a su
casa, Allá tengo todo, mis cosas, mis hermanas, mis padres. No sé ya cómo
protegerla. Ayer fuimos donde una de sus hermanas. Ella le explicó que la casa de
Ica ya no existe. Hoy ni siquiera se acordaba de que habíamos ido a verla.
Saludos
Pedro
3. Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa
Subject: La obsesión de Teresa
From: "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com>
Date: Tue, December 7, 2010 12:00 am
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Nilton
Teresa insiste en que quiere ir a su casa de Ica. He conseguido muy precariamente
distraerla y a veces pasa gran parte del dia sin el tema, Pero ya en el depa,
comienza a ponerse tensa y se obsesiona, Considera una maldad que no la quiera
ayudar. Eso no se hace con un ser humano.Yo creía que tú eras bueno y me querías,
Como ella dice que sus hermanas viven en Ica, mañana la llevaré a almorzar donde una
de ellas. Hoy la he visto desesperada, ¿ No será ya conveniente darle algun
ansiolítico? ¿ o, al menos tenerlo como un recurso de emergencia?
Saludos
Pedro
4. Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa
Subject: viaje a Ica
From: "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com>
Date: Wed, December 8, 2010 10:44 pm
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Nilton:
Disculpa que interrumpa tus merecidas vacaciones, Teresa sigue con su tema de su
casa de Ica. No es igual todos los dias. Está totalmente desorientada y confundida.
Eso le produce angustia. Hoy le di por primera vez el Bromazepán, pero el efecto ha
sido muy limitado.
Si el fin de semana la llevamos a Ica, ella, evidentemente, puede sentir que estamos
tratando de ayudarla, pero ¿ qué puede pasar cuando encuentre que "su" casa ya no
existe y que todas las personas que ella "sabe" que están allá y lo pasan muy bien,
o han fallecido o están todas viviendo en Lima?
¿ Como sugieres que se puede manejar esto?
Gracias
Saludos
5. Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa
Subject: bromazepan
From: "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com>
Date: Sun, December 12, 2010 8:04 pm
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Nilton:
Teresa ya está tomando bromazepán en las dosis recomendadas, El efecto ya se nota.
Pero sigue mostrándose irritable. Se lamenta porque nos quedamos en el depa. Y se
lamenta e irrita cuando salimos. Se irrita si alguien habla, o si se queda callados.
desconcertante.
PREGUNTA TÉCNICA : Teresa está acostumbrada a tomar una copa de vino tinto en el
almuerzo. ¿Hay incompatibilidad del vino con el bromazepán?
6. Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa
Subject: Bromazepán
From: "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com>
Date: Sun, December 19, 2010 1:02 am
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Nilton:
Mañana domingo cumplimos una semana con 6 mg para todo el dia. La irritabilidad
continúa y su obsesión por "su" casa de Ica, también. Ahora sabe que sus padres
están viviendo con sus hermanos en Ica. Y quiere salir a caminar porque su casa
está a unas cuadras.
Saludos
Pedro
7. Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa
Subject: carbamazepina 200
From: "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com>
Date: Sun, December 26, 2010 11:52 pm
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Nilton:
Con la toma de 100 en la mañana + 200 a la noche el resultado es: menor
irritabilidad, menor obsesión. Ya no menciona Ica. Solamente quiere ir a su casa.
Con la metodología de seguirle el humor, las cosas están mejor. Si insiste en salir
ya, para ir a su casa,. basta con salir, aunque sea a caminar sin rumbo, y se queda
contenta.
Por otro lado, la noto mucho más incoherente en sus palabras, incluso con tartamudeo
o palabras equivocadas o sin terminar. A veces balbucea como que no acierta a decir
lo que quiere.. No sé si estas manifestaciones son solo el avance de su enfermedad o
efecto secundario de la droga.
Espero conseguir cita para esta última semana del año
Felices fiestas. Un abrazo
Pedro
8. Progresión de síntomas cognitivos y conductuales en EA
30 DCL
EA leve
• Olvidos
25
Puntaje MMSE
• Pérdida MCP
EA moderada
20 • Reiteración
• Progresión Cognitiva
• Pérdida interés
15 • Afasia
• Pérdida Hobbies EA Severa
• Disejecución
• Compromiso AVD i • Agitación
10 • Compromisos AVD b
• Anomia • Trastorno sueño
5 • Dependencia
Años 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Feldman H. Neurology 2005;65:S26-S35
9. Agenda
• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.
• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.
• Manejo de los síntomas conductuales en EA.
• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.
• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
10. Agenda
• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.
• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.
• Manejo de los síntomas conductuales en EA.
• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.
• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
11. Metabolismo y perfusión cerebral en EA + psicosis
Síntoma principal Localización en reducción FSC Método Autor, año
Alucinaciones Lobulo parietal SPECT Kotrla, 1995
Psicosis Lobulo frontal SPECT Sultzer, 1995
Agitación Lobulo frontal + temporal SPECT Sultzer, 1995
Frontal dorsal, cingulo anterior izquierdo, estriado
EA+P vs no-P SPECT Mega, 2000
ventral izquierdo, corteza parietal dorsolateral
EA + P mujeres Corteza frontal derecha y temporal inferior PET Moran, 2008
Corteza pre-frontal, cingulo anterior, temporal+parietal
Delusiones PET Sultzer, 2003
derecha
Casanova MF, et al. Acta Neuropathol 2011 DOI 10.1007/s00401-011-0821-3
12. Hallazgos en IRM de pacientes con EA + psicosis
Síntoma principal Principales cambios Método Autor, año
Alucinaciones visuales Vol. Occipital/Cerebral total IRM Holroyd, 2000
Densidad SG frontal izq, F-P der, claustrum izq Vol IRM Bruen, 2008
Delusiones
Volumen SG hipocampo derecho. Vol IRM Serra, 2010
Falsas interpretaciones LSB frontal bilateral, P-O, y ganglio basal izquierdo IRM Lee, 2006
Apatía Densidad SG cingulo anterior y frontal bilateral Vol IRM Bruen, 2008
Volumen SG insula izquierda, cingulo anterior
Agitación Vol IRM Bruen, 2008
bilateral
Casanova MF, et al. Acta Neuropathol 2011 DOI 10.1007/s00401-011-0821-3
13. Hallazgos neuro-patológicos en pacientes con EA + psicosis
Síntoma principal Hallazgos neuro-patológicos principales Autor. año
Alucinaciones + delusiones paranoides Severa perdida neuronas girus parahipocampo Forstl, 1994
Falsas interpretaciones delusionales Perdida neuronas hipocampo CA1 Lai, 2010
Agresividad Incremento carga ONF hipocampo Lai, 2010
Ismail Z, et al. Curr Psychiatry Rep 2011;13:211-218
14. Alucinaciones visuales en pacientes con DEP Y DCLewy
Ismail Z, et al. Curr Psychiatry Rep 2011;13:211-218
15. Circuitos entre funciones afectivas y cognitivas
Corteza Prefrontal Cingulo/Orbitofrontal
Caudado/Putamen Accumbens
GPE Amigdala
NST
Limbico
PV Olfatorio
GPI/SNr
Tálamo
16. Agenda
• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.
• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.
• Manejo de los síntomas conductuales en EA.
• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.
• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
17. Prevalencia de SNPs de muestras de pacientes en
comunidad evaluados con NPI en tres estudios europeos
MAASBED REAL-FR REAL-FR EADC
Promedio
MMSE 15-28 MMSE 11-20 MMSE-21-30 MMSE 4-28
N=836
N=199 N=255 N=244 N=138
Delusiones 34.7 24.7 10.2 19.4 22.0
Alucinaciones 13.1 7.8 5.7 7.9 8.5
Agitación 28.6 44.3 32.8 30.9 35.0
Depresión 57.3 42.7 36.9 45.3 44.9
Ansiedad 39.2 46.3 44.3 33.8 42.0
Euforia 7.0 9.8 4.5 5.0 6.8
Apatía 59.3 63.5 47.9 48.9 55.5
Desinhibición 12.6 13.3 10.2 14.4 12.4
Irritabilidad 39.7 25.0 28.3 31.7 30.6
Conducta motora aberrante 34.7 29.8 14.7 18.7 24.7
Sueño 18.1 12.9 13.5 12.9 14.3
Apetito 24.6 24.3 20.5 12.9 21.4
Robert PH, et al. European Psychiatry 2005;20:490-496
18. Prevalencia a 5 años de SNPs en EA: Cache County Study
Steinberg M, et al. Int J Geriat Psychiatry 2008;23:170-177
19. SNPs en EA según MMSE: Cache County Study
Craig D, et al. Am J Geriat Psychiatry 2005;13:460-468
20. Agenda
• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.
• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.
• Manejo de los síntomas conductuales en EA.
• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.
• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
21.
22. Tratamiento de Síntomas NP en demencia
Paciente con Demencia y problema conductual
D/C delirio, dolor, causas ambientales
Manejo no farmacológico
No Si
Mejora problemas conductuales?
No Si Monitoree
Con s+s de depresión/ansiedad?
No Si
Recibe un IChE? Inicie ISRS
Inicie IChE c/s Memantina
No Si
Mejora problemas conductuales?
Monitoree
Inicie Tratamiento con Antipsicóticos Atípicos*
No Si
Mejora problemas conductuales?
Inicie ISRS Monitoree
No Si
Mejora problemas conductuales? Sink KM et al. JAMA 2005; 293:596-608
Considere CBZ/VPA Monitoree Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372
23. Reducción de agitación y cambios en el MMSE después de
12 semanas de tratamiento con risperidona/haloperidol
*
*
Agitación medida por Cohen-Mansfield Cambios en el Mini-Mental State
Agitation Inventory (CMAI) Examination (MMSE)
De Deyn PP et al. Neurology 1999; 53:946-955
24. Reducción en puntajes de agitación del NPI-NH después
de 12 semanas de tratamiento con Olanzapina
*
*
Street J et al. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:968-976
25. Antipsicoticos atípicos en manejo
de agitación de pacientes con EA
521 pac. elegibles
421 pac. randomizados
100 Olanzapina 94 Quetiapina 85 Risperidona 142 Placebo
80 Descontinuaron 77 Descontinuaron 66 Descontinuaron 121 Descontinuaron
•39 falta de eficacia •50 falta de eficacia •37 falta de eficacia •97 falta de eficacia
•24 Intolerabilidad •15 Intolerabilidad •15 Intolerabilidad •7 Intolerabilidad
•17 Otras razones •12 Otras razones •14 Otras razones •17 Otras razones
Schneider LS et al. N Engl J Med 2006; 355:1525-1538
26. Los antipsicotipicos atípicos son retirados rapidamente
y no se titula a las dosis óptimas
Olanzapina Quetiapina Risperidona Placebo
(n=99) (n=94) (n=84) (n=139)
Dosis inicial promedio, mg/d (rango) 3.2 (0-10) 34.1(0-100) 0.7 (0.5-2.5)
Dosis final promedio, mg/d (rango) 5.5(0-17.5) 56.5 (0-200) 1.0 (0-2.0)
Descontinuación por alguna razón, n(%) 79(80) 77(82) 65(77) 118(85)
Tiempo estimado descontinuación, sem. 8.1 5.3 7.4 8.0
Descontinuación -falta de eficacia, n (%) 39(39) 50(53) 37(44) 97(70)
Tiempo estimado descontinuación, sem. 22.1 9.1 26.7 9.0
Descontinuación -intolerabilidad, n (%) 24(24) 15(16) 15(18) 7(5)
Tiempo estimado descontinuación, sem. 13.7 29.4 20.1 ?
Schneider LS et al. N Engl J Med 2006; 355:1525-1538
27. Seguridad , tolerabilidad y mortalidad de los antipsicoticos
atipicos en el manejo de la agitación de EA
28. Manejo de los síntomas conductuales en EA con
inhibidores de colinesterasa (IChE)
29. IChE y memantina en el manejo de los síntomas
conductuales de pacientes con demencia
Fuente Diseño N Tiempo Droga Reside Demencia
McKeith, R DCL
RCT 120 20 s Com
2000 (9.4 mg/d) MMSE 17.9
Feldman, D EA
RCT 290 24 s Com
2000 (74%: 10 mg/d) MMSE 11.8
Tariot, D EA
RCT 208 24 s NH
2001 (9.5 mg/d) MMSE 14.4
Erkinjuntti, G DV
RCT 592 24 s Com
2002 (24 mg/d) MMSE 20.5
Olin, 2003 Meta-anal 2 G
1364 12-20 s Com EA L-M
RCT (16, 24, 32 mg/d)
Courtney, D EA
RCT 565 >4a Com
2004 (5 ó 10 mg/d) MMSE 19
Holmes, D EA
RCT 96 12 s Com
2004 (10 mg/d) MMSE 21
Reisberg, M EA
RCT 252 28 s Com
2003 (20 mg/d) MMSE 7.9
Tariot, M EA
RCT 404 24 s Com
2004 (20 mg/d) MMSE 10
30. IChE y memantina en el manejo de los síntomas
conductuales de pacientes con demencia
Fuente Resultados Significancia Eventos Adversos
McKeith, R vs Pla : No diferencia en R > Pla
2000
No
NPI-4 Tasa retiro: 23% R, 19%Pla
Feldman, D > Pla : 5.6 puntos NPI D > Pla
2000
Si
D > Pla: CIBIC-Plus Tasa retiro: 8% D, 6% Pla
Tariot, D vs Pla: No diferencia en D> Pla
2001
No
NPI-NH Tasa retiro:18% D, 11% Pla
Erkinjuntti, G > Pla : 2.2 puntos NPI G> Pla
2002
Si
D > Pla: CIBIC-Plus Tasa retiro:20% G, 8% Pla
Olin, G 16 mg > Pla:
2003
Si Dependen de la dosis
2.1 puntos NPI
Courtney, D vs Pla: No diferencia en NPI D > Pla
2004
No
Tasa retiro: 6% D, 1% Pla
Holmes, D > Pla : 6.2 puntos NPI D > Pla
2004
Si
D > Pla: 2.8 puntos NPIc Tasa retiro:18% D, 15% Pla
Reisberg, M vs Pla : No diferencia en M > Pla
2003
No
NPI y CIBIC-Plus Tasa retiro:17% M, 10% Pla
Tariot, M > Pla : 3.7 puntos NPI M > Pla
2004
Si
M > Pla: CIBIC-Plus Tasa retiro:25% M, 15% Pla
31. Rivastigmina y síntomas conductuales tras 6 meses
de tratamiento en pacientes con EA
Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895
32. Reporte de cuidadores y cambios en dosis de
psicotrópicos tras 6 meses con Rivastigmina
Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895
33. Observaciones sobre el uso de IChE y el manejo de
sintomas conductuales EA:
– Inicio temprano de IChE puede diferir la emergencia de síntomas
conductuales.
– Ante presencia de síntomas conductuales, IChE pueden ser iniciados
previo al uso de antipsicóticos.
– Tienen mejores efectos sobre depresión, apatía y conducta motora
aberrante.
– El uso de IChE permite usar dosis bajas de antipsicóticos, o minimizar la
duración de los periodos de tratamiento.
– El retiro de Los IChE, exacerba los síntomas conductuales.
Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372
34. Tratamiento Sintomático-Conductual en EA:
Conclusiones
• Primero, proponga medidas no farmacológicas.
• El uso de antipsicóticos debe ser valorado en base a factores
cardiovasculares.
• Los IChE pueden “estabilizar” los síntomas conductuales.
• Los IChE pueden retrasar el inicio del manejo con neurolépticos.
• En ausencia de opciones seguras y efectivas el uso de IChE es una
estrategia apropiada.
35. Agenda
• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.
• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.
• Manejo de los síntomas conductuales en EA.
• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.
• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
36. Progresión de EA según Escalas
EA EA EA EA Muy
Diagnóstico DCL
Leve Moderada Severa Severa
CDR 0.5 1 2 3 4-5
GDS 3 4 5 6 7
MMSE 29 26 15 10 5 0
Años 0 7 9 10.5 13 19
Reisberg B et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 1994;8(suppl 1):5188-5205
37. Progresión de pérdida de la “funcionalidad” en EA
Pre-Sintomático Sintomático
“Funcionalidad” DCL EA L-M EA-S
Carga
patológica
Función cognitiva
EDAD
38. Declinación cognitiva según MMSE en no tratados
30
Síntomas cognitivos
25
Puntaje MMSE
Diagnóstico
20
Pérdida Independencia Funcional
15
Problemas Conductuales
10
Institucionalización
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Años
Small G et al. Int J Clin Prac 2005;59:473–477
39. Declinación cognitiva según ADAScog en no tratados
semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260
0
5
Promedio en puntaje ADAS cog(DS)
10
15
20 23 puntos: Umbral para EA “MODERADA”
25
30
35 33 puntos: Umbral para EA
“MODERADAMENTE SEVERA”
40
45
45 puntos: Umbral para EA “SEVERA”
50
55
Declinación anual de 7 puntos
Declinación anual de 7 puntos
Bullock R et al. Int J Clin Pract 2005;59:817–822
40. Declinación cognitiva según SIB en no tratados
5
0
Basal
SIB, Cambios desde basal
-5
-10
Declinación anual de 18-24 puntos
Declinación anual de 18-24 puntos
-15
-20
-25
-30
-35
Semana: 16 24 36 52 64 76 88 104
Feldman H et al. Neurology 2001;57:613–620
41. Declinación funcional ADCS-ADL en no tratados
4
ADCS-ADL, Cambios desde basal
0
Basal
-4
-8 Declinación anual de 11.5 puntos
Declinación anual de 11.5 puntos
-12
-16
-20
-24
Semana: 16 24 36 52 64 76 88 104
Aisen PS et al. JAMA 2003;289:2829–2823
42. Lo que se pierde, no se recupera!
INCREMENTO SEVERIDAD INCREMENTO CARGA
Pierde el lenguaje, marcha,
Estadio 7 – Muy severo conciencia; muerte
Estadio 6 – Severo Necesita cuidados todo el tiempo;
institucionalizado
Estadio 6 – Severo No puede cuidarse por si mismo;
incontinente, deprimido
Estadio 5 – Moderad. severo
Nopuede pasar mucho tiempo sin asistencia
personal; agitado, necesita cuidados
Estadio 4 – Moderado Familia y amigos notan ciertos problemas
Estadio 3 – Leve Deficit funcional leve – ‘olvidadizo’
Estadio 2 – Muy leve Declinación cognitiva no evidente
Estadio 1 – Aparent. normal Normal
Años después del inicio
0 5 10 15
20
Definiciones de Global Deterioration Scale Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:1136–9
43. Agenda
• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.
• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.
• Manejo de los síntomas conductuales en EA.
• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.
• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
44. Muchos pacientes bajo tratamiento con IChE,
suspenden tras 6 meses de inicio
California Medicaid Programme (n = 17,742)
1
Tiempo promedio para
0.9
0.8 descontinuar tratamiento:
Probabilidad acumulada de
continuar el tratamiento
0.7 • 135 días para
0.6 rivastigmina oral
0.5 • 120 días para
0.4
donepezilo (p = NS)
0.3
0.2
donepezilo
0.1
rivastigmina
0
200 400 600 800 1000 1200
Días
Singh G et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1269–70
45. En la práctica clínica diaria
muchos pacientes no alcanzan altas dosis
Entre 5,462 pacientes con EA, 65% recibian “bajas dosis” por mas de 9 meses
4000
3500
Rivastigmina Donepecilo Galantamina
3000
No. de pacientes
‘Baja’ ≤ 6 mg or 5 mg or ≤ 16 mg
2500 ‘Alta’ > 6 mg or 10 mg or > 16 mg
2000
1500
1000
500
0
Baja Alta
Raschetti R et al. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:361–8
46. Eventos Adversos- relacionados a titulación rápida
• Los Eventos Adversos Colinérgicos incluyen: náusea, vómitos, dolor
abdominal, vértigo, pérdida de peso, anorexia.
• Tienden a ser transitorios, mas frecuentes durante la titulación y de leve a
moderada intensidad.
• Nausea y vómitos son centrales, causados por un rápido incremento de los
niveles cerebrales de Ach.
Imbimbo BP. CNS Drugs 2001;15:375–90
Jhee SS et al. Clin Neuropharmacol 2002;25:122–3
47. Qué pasa cuando retrasas el inicio de algún IChE?
-4
Doble Ciego Abierto MEJORÍA
*
Cambios en ADAScog desde el basal
-2 **
**
0
**
+2
+4
+6
9-12 mg/día
3-6mg/día
+8 Todos los pacientes
Placebo con Rivastigmina DETERIORO
+10
12 26 38 44 52
* p<0,001 vs placebo
** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241
48. Efectos de la descontinuación de los IChE en
pacientes con demencia
Continuad:116 / Descontinuad: 62 Cambio/mes 95% CI p
Conductual: Escala agresividad
Descontinuadores IChE 0.08 0.01-0.16 0.03
Continuadores IChE -0.01 -0.06-0.04 0.66
Diferencia entre grupos 0.09 0.01-0.18 0.03
Cognicion: Escala de performance cognitiva
Descontinuadores IChE 0.06 -0.013-0.13 0.10
Continuadores IChE 0.02 -0.006-0.05 0.12
Diferencia entre grupos 0.04 -0.044-0.12 0.38
Funcionabilidad: Escala actividades de vida diaria
Descontinuadores IChE 0.10 0.02-0.17 0.01
Continuadores IChE 0.03 0.01-0.06 0.02
Diferencia entre grupos 0.07 -0.01-0.14 0.10
Funcionabilidad: Tiempo empleado en actividades placenteras
Descontinuadores IChE 0.11 0-0.23 0.04
Continuadores IChE -0.26 -0.50 - -0.02 0.03
Diferencia entre grupos 0.37 0.10-0.65 0.01
Daiello LA et al. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:74-83
49. Todos los IChE han demostrado
que retrasan la declinación
Cambio desde la Linea de Base
Linea Basal
Tratados
No Tratados
Gauthier S. Brain Aging 2002;2:9–22
50. En lugar de usar toda la eficacia desde el inicio,
qué pasa si reservamos algo para después?
Nosotros debemos ser capaz de Retrasar otra vez….
vez
Cambio desde la Linea de Base
Aumento de la Dosis
Tratado
No Tratado
51. Y ………otra vez…………..
Aumento de la Dosis
Cambio de la Linea de Base
Tratado
No Tratado
52. Estrategia óptima en el manejo de la EA
• Iniciar tratamiento efectivo tan pronto como la demencia es diagnosticada
(lo más temprano posible).
– Iniciar tratamiento con baja dosis (titulación lenta), pero llegar a las dosis
mas altas permitidas (“Lo mejor desde el inicio”).
• Elegir el IChE correcto para su paciente, no todos son iguales.
– Seguimiento regular y aumentar dosis cuando considere una declinación
significativa(“Lo mejor para después”).
• Minimizar los efectos adversos con una muy lenta titulación.
53. ‘Tratamiento Óptimo’
Lo mejor para después
Rivastigmina oral 3 mg/día
Diagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h
Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/día
Galantamina ER tabletas 8 mg/día
54. ‘Tratamiento Óptimo’
Lo mejor para después
Rivastigmina oral 3 mg/día
Diagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h
Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/día
Galantamina ER tabletas 8 mg/día
Aumentar la Dosis!
Rivastigmina oral 12 mg/día
Rivastigmina patch 9.5 mg/24 h
Donepecilo tabletas 10 mg/día
Galantamina ER tableta16 mg/día
55. ‘Tratamiento Óptimo’
Lo mejor para después
Rivastigmina oral 3 mg/día
Diagnostico Rivastigmina parche 4.6 mg/24 h
Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/día
Galantamina ER tabletas 8 mg/día
Aumentar la Dosis!
Rivastigmina oral 12 mg/día
Rivastigmina patch 9.5 mg/24 h
Donepecilo tabletas 10 mg/día
Galantamina ER tableta16 mg/día
Aumentar la Dosis?
Rivastigmina patch 13.3 mg/24 h
Galantamina ER tableta 24 mg/día Si hay una dosis mayor disponible, AUMENTARLA!
Donepecilo 20 mg/día
56. Y sí realizamos los maximos esfuerzos para iniciar el tratamiento
más efectivo que tenemos, lo más temprano posible?
Prediciendo los resultados del Tratamiento Temprano
Tratamiento Temprano
Funcion Cognitiva
Sin Tratamiento
Tratamiento Tardio
Tiempo
57. Qué pasa cuando se inicia temprano, algún IChE?
-4
Doble Ciego Abierto MEJORÍA
*
Cambios en ADAScog desde el basal
-2 **
**
0
**
+2
+4
+6
9-12 mg/día
3-6mg/día
+8 Todos los pacientes
Placebo con Rivastigmina DETERIORO
+10
12 26 38 44 52
* p<0,001 vs placebo
** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241
58. Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos
-1
0 Mejoria
Media de Cambio desde
el Basal del ADAS-cog
1
Rivastigmina
(26 semanas)
2 95% Interv.Confianza
Respuesta Predecida
3 n = 2,791
4
0 2 4 6 8 10 12
Ultima dosis prescripta de rivastigmina oral (mg/dia)
Anand R et al. Int J Geriatr Psychopharmacol 2000;2:68–72
59. Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos
-3
Donepecilo
Mejoria
del Basal delADAS- cog
(24 semanas)
-2.5
Media de Cambio
n = 544
-2
-1.5
-1
-0.5
0
5 mg/dia 10 mg/dia
Burns A et al. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:237–44
60. Beneficio de IChE en el largo plazo
Variación ADAScog con Rivastigmina a 5 años
n: 1998 1832 1490 1219 1003 810 611 399 279 166 75
semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260
0
5
Promedio en puntaje ADAS cog(DS)
10
15
20 23 puntos: Umbral para EA “MODERADA”
25
30
35 33 puntos: Umbral para EA
“MODERADAMENTE SEVERA”
40
45
45 puntos: Umbral para EA “SEVERA”
50
55
Pacientes tratados con Rivastigmina
Proyección basada en Modelos de deterioro de pacientes no tratados
Proyección basada en Modelos de deterioro en pacientes no tratados (ajustada según el estado al ingreso de los pacientes que
permanecen en el estudio)
Small GM, et al. Int J Clin Pract 2005;59:473-477
61. Pueden las dosis iniciales determinar los
resultados a largo plazo?
Dosis Alta Temprana
Dosis Baja Temprana
Cambio de la Linea Basal
No Tratado
62. ‘Tratamiento Óptimo’
Lo mejor desde el inicio
Rivastigmina oral 3 mg/dia
Diagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h
Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/dia
Galantamina tabletas 8 mg/dia
63. ‘Tratamiento Óptimo’
Lo mejor desde el inicio
Rivastigmina oral 3 mg/dia
Diagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h
Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/dia
Galantamina tabletas 8 mg/dia
Rivastigmina oral 12 mg/dia
Rivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 h
Donepecilo tabletas 10 mg/dia
Galantamina tabletas 24 mg/dia
64. ‘Tratamiento Óptimo’
Lo mejor desde el inicio
Rivastigmina oral 3 mg/dia
Diagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h
Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/dia
Galantamina tabletas 8 mg/dia
Rivastigmina oral 12 mg/dia
Rivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 h
Donepecilo tabletas 10 mg/dia
Galantamina tabletas 24 mg/dia
65. ‘Tratamiento Óptimo’
Lo mejor desde el inicio
Rivastigmina oral 3 mg/dia
Diagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h
Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/dia
Galantamina tabletas 8 mg/dia
Rivastigmina oral 12 mg/dia
Rivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 h
Donepecilo tabletas 10 mg/dia
Galantamina tabletas 24 mg/dia
Agregar memantina
Agregar memantina Explicar sobre las
Explicar sobre las
en los casos
en los casos expectativas y
expectativas y
moderados/severos
moderados/severos beneficios
beneficios
del tratamiento
del tratamiento
Permanecer bajo
Permanecer bajo
tratamiento tanto tiempo
tratamiento tanto tiempo
como sea posible
como sea posible
66. IChE en EA: Lo mejor, después o desde el inicio?
Cambios desde el basal
Cambios desde el Basal
rescate Altas dosis iniciales
rescate
Bajas dosis iniciales
67. Estrategia: ‘Tratamiento Óptimo’
Lo mejor para después
Aproximación por Rescate, Utiliza toda la eficacia desde el
Mantener alta dosis “en reserva” inicio del tratamiento
Ofrece un tratamiento No considera las diferencias
personalizado. interindividuales.
Minimiza los eventos adversos por Aumenta los efectos adversos.
muy lenta titulación.
Permite alcanzar altas dosis. Promueve la descontinuación del
tratamiento.
El profesional cuenta siempre con
un tratamiento de rescate. Incapaz de ofrecer un rescate.
68. Estrategia: ‘Tratamiento Óptimo’
Lo mejor desde el inicio
Aproximación por Rescate, Utiliza toda la eficacia desde el
Mantener alta dosis “en reserva” inicio del tratamiento
Muy poco , muy tarde. Dan alta dosis en el momento más
oportuno.
Dan altas dosis cuando la ventana Mantiene la función en el mejor
pasó. nivel todo el tiempo posible.
Muy lenta titulacion favorece las Los parches transdérmicos
presentaciones orales. permiten llegar rápido a altas dosis
sin problemas de tolerabilidad.
Permite al profesional pensar que
Pensamos en el paciente no en
siempre está haciendo algo.
nosotros.
69. Finalmente…………….
• Todos los sujetos con Demencia deben ser diagnosticados.
• El tiempo es crucial para el diagnóstico y tratamiento.
• Los pacientes deben ser tratados con dosis terapéuticas adecuadas y
sostenidas.
• Con el advenimiento de nuevas tecnologías se puede mejorar la
tolerabilidad.
• La pregunta es: ¿Cuando proveer la Dosis Alta?
• Que es lo que Ud. piensa?