2. Definición
Una concentración de calcio sérico superior a 10.5 mg/dl. Puesto
que la fracción ionizada (activa) del calcio se relaciona
directamente con la concentración sérica de albúmina, la
concentración medida del calcio debe ajustarse a esta última. Una
regla general es incrementar la cifra de calcio sérico medido en 0.8
mg/dl por cada 1 mg/dl de descenso de la albúmina por debajo
de 4 mg/dl.
Ej:
-Si las concentraciones medidas de calcio y albúmina fueran 10
mg/dl y 2mg/dl respectivamente, el calcio corregido sería
11.6mg/dl.
4. Hipercalcemia Leve
•Niveles de Calcio corregido
de 10,5 a 12 mg/dl (2,6 a 3
mmol/l)
• Es un hallazgo en el paciente ambulatorio
afectando del 1% a 2% de las mujeres
mayores. Suelen ser asintomáticos y en
muchos casos solo precisan cuidados y
vigilancia a largo plazo.
6. Hipercalcemia Severa
•Niveles de Calcio corregido
de más de 14 mg/dl ( > 3,5
mmol/l)
• Supone una amenaza vital que requiere un
tratamiento precoz. Afecta hasta un 0.5% de
los pacientes hospitalizados y generalmente
se debe a neoplasia conocida o
hiperparatiroidismo severo.
7. • Desde la introducción del screening con autoanalizadores, la
hipercalcemia leve asintomática se está diagnosticando con
mayor frecuencia. Muchos de los “nuevos” casos corresponden a
hiperparatiroidismos primarios asintomáticos, que constituyen más
del 80% de los casos de hipercalcemia en pacientes ambulatorios.
• En un estudio en una población representativa de 18.000 personas
de Suecia, el 1,1% de todos los adultos (mayores a 25 años) y el 3%
de las mujeres de más de 60 años tenían hipercalcemia
persistente. La edad media de estos pacientes era de 59 años y el
75% tenían 50 años o más.
8. • Más del 90% de todos los pacientes con hipercalcemia tienen
hiperparatiroidismo primario o cáncer. En los pacientes
hospitalizados, la causa más frecuente de hipercalcemia es la
tumoral. Entre los pacientes ambulantes, la causa más
frecuente es el hiperparatiroidismo.
• La Incidencia de Hiperparatiroidismo aumente con la edad; la
mayoría de pacientes tienen más de 70 años de edad.
• Los síndromes de neoplasias endocrinas múltiples son causa
rara de hiperparatiroidismo.
9.
10. FISIOPATOLOGÍA
En la mayoría de los casos, la hipercalcemia está causada por un
incremento de la resorción ósea.
El aporte de calcio y la absorción gastrointestinal no suelen
representar un papel importante, aunque el incremento de la
absorción puede contribuir a la hipercalcemia en situaciones de
exceso de vitamina D.
En todos los casos de hipercalcemia inducida por
hiperparatiroidismo y probablemente en la mayoría de los casos
asociados a procesos malignos, la resorción ósea se debe a la
activación de los osteoclastos, cuya regulación es compleja y aún
no del todo dilucidada.
11. PTH
La hormona paratiroidea (PTH) aumenta la actividad de los
osteoclastos de forma indirecta mediante su unión a los
osteoblastos y los fibroblastos adyacentes.
El mecanismo exacto de como la PTH aumenta la actividad de los
osteoclastos se desconoce, pero podría estar implicada una red de
mediadores locales que incluyen actores de crecimiento y
citoquinas.
Además, la PTH afecta el aclaramiento renal de calcio de forma
directa, incrementando la reabsorción tubular del mismo, e
indirectamente estimulando la enzima 1(-hidroxilasa renal. Esta
encima transforma la 25-hidroxivitamina D (HVD) en 1,25-
dihidroxivitamnia D3 (DHVD), una forma biológicamente más activa
que incrementa la absorción gastrointestinal de calcio.
12. PTHrP
El péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP), con
una estructura aminoácida similar a la PTH, es producido por
algunos tumores y probablemente eleva los niveles séricos de
calcio de una forma idéntica a como lo hace ésta.
Vitamina D
Actualmente la vitamina D se considera más una hormona que una
vitamina, cuyos efectos sobre la homeostasis del calcio son
complejos. La dihidroxivitamina D incrementa la tasa de absorción
gastrointestinal de calcio aparentemente mediante la regulación
de la transcripción de una proteína ligadora de calcio. También
parece aumentar el número y la actividad de los osteoclastos
probablemente actuando sobre sus precursores y quizá,
estimulando la liberación por parte de los osteoblastos de
citoquinas estimulantes de osteoclastos.
13. Granulomatosis
En los pacientes con sarcoidosis y algunas otras enfermedades
granulomatosas, la producción independiente de DHVD,
probablemente por macrófagos activados, puede producir
hipercalcemia e hipercalciuria.
El Riñón
Constituye la primera barrera defensiva frente al desarrollo de
hipercalcemia. A medida que la concentración sérica de calcio
aumenta, el riñón compensa aumentando también la tasa de
excreción del mismo, de modo que se producirá hipercalcemia
cuando la tasa de resorción de calcio desde el hueso exceda la
capacidad renal máxima de excreción.
14. • Los niveles elevados de PTH y probablemente
de PTHrP promueven la reabsorción tubular de
calcio y , por tanto, disminuyen la capacidad
renal para excretarlo.
• Los pacientes hipercalcemicos suelen estar
asintomáticos y permanecer compensados
hasta que sufren un evento deshidratante
agudo.
15. PRESENTACIÓN CLÍNICA
La mayoría de los pacientes con hipercalcemia leve están
asintomáticos siendo generalmente identificados por los síntomas
atribuibles a la neoplasia subyacente. La deshidratación, la
anorexia, las náuseas, los vómitos, la fatiga, la letargia y las
alteraciones en el nivel de conciencia, son síntomas de
presentación comunes.
Entre los pacientes hipercalcémicos es más probable que tengan
cáncer aquellos con niveles más altos de calcio sérico.
16. Con el aumento de autoanalizadores para screening, se identifican
más pacientes hipercalcémicos asintomáticos, por tanto, los casos
de hiperparatiroidismo sintomático son menos frecuentes.
Cambios en el estado mental y deterioro cognitivo son síntomas de
presentación en los pacientes mayores.
La hipercalcemia leve raramente se presenta con nefrolitiasis.
Los efectos cardiovasculares de la hipercalcemia incluyen
acortamiento del intervalo QT y mayor sensibilidad a la digoxina.
17.
18. DIAGNÓSTICO
El Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia es relativamente
restringido. El hiperparatiroidismo y las neoplasias suponen más del
90% de todos los casos de hipercalcemia. La sarcoidosis, el
hipertiroidismo, y el exceso de vitamina D juntos son responsables
de menos del 5 % de todos los casos.
Otras causas incluyen la intoxicación por vitamina A, ingestión de
litio y el empleo de tiacidas, sobretodo el contexto de la
inmovilización.
19. Distinguir entre Hipercalcemia leve
e Hiperparatiroidismo.
Cuanto más tiempo de evolución tiene la hipercalcemia menos
probable que su causa sea un proceso maligno.
Se debe medir el PTH en todos los pacientes con hipercalcemia,
incluyendo aquellos con tumor conocido, porque hasta un 12% de
ellos tiene además de cáncer un hiperparatiroidismo primario. La
prueba inmunorradiométrica de doble localización para la PTH es
extremadamente sensible y específica para distinguir entre el
hiperparatiroidismo de la hipercalcemia tumoral.
La PTH será predeciblemente alta en el hiperparatiroidismo y estará
suprimida en el caso de neoplasia subyacente.
20. Pacientes sin evidencia de
neoplasias o PTH bajo.
Se deben evaluar la función tiroidea y los niveles de vitamina D. En
el exceso de vitamina D encontramos elevación de la
hidroxivitamina D y supresión de la PTH.
Los pacientes con sarcoidosis suelen tener enfermedad diseminada
reconocible en el examen físico o la radiografía de tórax. Estos
pacientes tienen un nivel de dihidroxivitamina D anormalmente alto
comparado con los niveles de hidroxivitamina D.
Si se sospecha de neoplasia oculta la medición de PTHrP puede ser
útil.
21. HIPERCALCEMIA EN
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS.
TUMORES DE OVARIO, RIÑÓN O PULMÓN: PTHrT:
Por excesiva producción de péptidos similares a la PTH o prostaglandina E2
causada por algunos tumores.
EN METÁSTASIS ÓSEA:
Hipercalcemia aguda , sintomática. Calcio sérico elevado , con niveles normales o
bajos de PTH, y aumento sérico de proteínas relacionadas con PTH.
ENFERMEDAD LINFOPROLITERATIVA:
Es una inmunodeficiencia hereditaria caracterizada, en la mayoría de casos, por
una respuesta inmune inadecuada a una infección por el virus Epstein-Barr (EBV).
.
22. TRATAMIENTO
La hipercalciemia grave que causa síntomas y requiere hospitalización se trata con
lo siguiente:
Calcitonina
Diálisis
Diuréticos como furosemida
Fármacos que detienen la descomposición y absorción de los huesos por parte
del cuerpo, como el pamidronato o el etidronato (bifosfonatos)
Líquidos administrados a través de una vena (líquidos intravenosos)
Glucocorticoides (esteroides)
En pacientes con hiperparatiroidismo primario se puede necesitar cirugía para
extirpar la glándula paratiroides anormal y curar la hipercalciemia.
23. RESUMEN
Más del 90% de todos los casos de hipercalciemia se deben a
hiperparatiroidismo o neoplasia.
El hiperparatiroidismo es la causa más frecuente de hiepercalcemia
entre los pacientes ambulatorios.
Debido al uso rutinario de autoanalizadores químicos, la mayoría de los
pacientes con hiperparatiroidismo se detectan precozmente y están
asintomáticos en el momento del diagnóstico.
Las neoplasias constituyen la causa más importante de hipercalcemia
entre los pacientes ingresados.
La hipercalcemia tumoral se asocia fundamentalmente al cáncer de
mama, cáncer de pulmón y mieloma. En mas del 90% de estos casos el
diagnóstico de cáncer ya se había establecido.
24. En pacientes con Hipercalcemia se deben determinar los niveles de PTH.
Unas cifras anormalmente elevadas sugieren hiperparatiroidismo.
Cuando la PTH está suprimida se debe descartar una causa tumoral.
Los niveles de PTH deben determinarse incluso en pacientes con
neoplasia conocida.
El tratamiento de elección en los pacientes con hiperparatiroidismo
asintomático es la extirpación quirúrgica, aunque no existen datos de su
eficacia a largo plazo para prevenir la mormimortalidad en este grupo
de pacientes. Por tanto el tratamiento de los pacientes con
hiperparatiroidismo leve debe individualizarse.
Los pacientes con hipercalcemia sintomática deben tratarse con
hidratación intensiva. El tratamiento farmacológico incluye la
administración de pamidronato ajustando la dosis según la severidad de
la hipercalcemia. La fiebre es un efecto secundario frecuente.
