1. C
¿ ómo se hace?
¿Cómo pasar de anticoagulantes orales
a heparina, y viceversa?
Belén Enfedaque Montes
Médico de Familia. Adjunta a la Dirección del Servei d’Atenció Primària Esquerra i Litoral. Àmbit Barcelona Ciutat. Institut Català de la Salut.
Barcelona. España.
Correo electrónico: menfedaque.bcn.ics@gencat.cat
Introducción
Multitud de personas reciben fármacos anticoagulantes orales (ACO) para tratar o prevenir tromboembolismos. Estos
pacientes presentan un riesgo elevado de hemorragia ante
una cirugía o determinados procedimientos invasivos1, pero
interrumpir el tratamiento también produce riesgos, por lo
que, frecuentemente, será necesaria una terapia puente. El
manejo perioperatorio conllevará hacer un balance entre los
riesgos de hemorragia y de tromboembolismos.
Balance de riesgos
Se
considerarán2,3:
TABLA 1. Estratificación del riesgo de trombosis
Alto riesgo
Válvula mecánica
FA con CHADS2 *> 2 o historia de ictus o isquemia
arterial transitoria o válvula reumática
Episodio trombótico < 3 meses
Tromboembolismos de repetición a pesar de
tratamiento anticoagulante
Bajo riesgo
FA con CHADS2 ≤ 2 sin historia de ictus ni isquemia
arterial transitoria
Antecedente de episodio trombótico > 3 meses
sin otros factores de riesgo
FA: fibrilación auricular.
*CHADS: Congestive heart failure, Hypertension, Age>75 years, Diabetes,
Stroke.
Tipo de cirugía
1. Son cirugías de alto riesgo de hemorragia la cardíaca, la
neurológica, de cáncer y de grandes articulaciones, entre
otras (tabla 1).
2. Riesgo medio de hemorragia presentan las cirugías
digestiva, mamaria, artroscópica, o de pequeñas articulaciones, o la toma de biopsias en una endoscopia, por ejemplo.
3. Son de bajo riesgo los procedimientos dentales menores (como la extracción de una o varias piezas, o procedimientos del canal radicular), dermatológicos superficiales,
oftalmológicos y endoscopias diagnósticas (sin biopsia).
Motivo de la anticoagulación
Las indicaciones más comunes son:
1. Fibrilación auricular.
2. Válvula mecánica.
3. Antecedente de enfermedad tromboembólica venosa.
Antecedentes personales de eventos trombóticos
Los motivos de la anticoagulación y los antecedentes también se asocian a diferentes riesgos trombóticos4. (tabla 1)
En nuestro medio, el ACO más utilizado es el acenocumarol, que tiene una vida media de 8-11 h y un efecto anticoagulante que persiste más allá de 24 h (la warfarina dura entre
2-5 días). Para la mayoría de pacientes, el cociente normalizado internacional (INR, en inglés International Normalized
Ratio) es 2,0-3,0, y para los pacientes con válvulas mecánicas, entre 2,5-3,5.
En función del balance de riesgos, decidimos el tratamiento perioperatorio (tabla 2):
1. Si el riesgo de trombosis de la intervención es elevado
y el de hemorragia, elevado o moderado, se retira el acenocumarol 4 días antes de la cirugía y a las 36 h se inicia heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas.
2. Si el riesgo trombótico es bajo pero el de hemorragia es
elevado o bien, moderado, se retira el acenocumarol 4 días
antes de la cirugía y a las 36 h se inicia heparina a dosis profilácticas.
3. Si el riesgo de hemorragia es bajo, verificamos que el
INR está en el rango adecuado y no suspendemos el ACO.
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2. Enfedaque Montes B. ¿Cómo pasar de anticoagulantes orales a heparina, y viceversa?
TABLA 2. Actitud perioperatoria del paciente tratado con acenocumarol
Riesgo trombótico elevado
Riesgo trombótico bajo
Riesgo hemorrágico elevado Retirar el acenocumarol 4 días antes del procedimiento
o moderado
y a las 36 h pasar a HBP a dosis terapéuticas
Verificar que INR < 1,2
Riesgo hemorrágico bajo
Retirar el acenocumarol 4 días antes del procedimiento
y a las 36 h pasar a HPB a dosis profilácticas
Verificar que INR < 1,2
No retirar el acenocumarol
Verificar que INR esté en rango
HBP: heparina de bajo peso molecular; INR: cociente normalizado internacional.
*Ejemplo de dosis terapéutica: enoxaparina 1 mg/kg cada 12 h.
**Ejemplo de dosis profiláctica: enoxaparina 40 mg/24 h.
TABLA 3. Terapia puente en procedimientos de riesgo hemorrágico moderado
Día
–4
–3
–2
–1
Intervención
+1
+2
+3
Acenocumarol
STOP
Inicio
INR
Heparina
Inicio
STOP*
INR: cociente normalizado internacional.
*STOP si INR está en rango.
Terapia puente
Se recomienda retirar el acenocumarol 4 días antes de la intervención (en el caso de warfarina, se retiraría 5 días antes,
ya que su vida media es más larga). El primer día tras la retirada, el paciente no recibirá ningún tratamiento antitrombótico, dado que el acenocumarol todavía estará haciendo
efecto2,5.
A partir del segundo día de la retirada, se inicia la heparina, para prevenir la enfermedad tromboembólica venosa.
El acenocumarol puede iniciarse de nuevo la noche de la
intervención, con su dosis habitual.
La heparina se administra a partir de 12-24 h tras la intervención, y simultáneamente, al acenocumarol durante 3-4
días, hasta que tenga pleno efecto (verificar INR en rango).
En casos de cirugía mayor, la heparina puede reintroducirse 12-72 h después de la intervención, y se valorará en cada caso cuándo reintroducir el ACO.
La heparina se retira a los 3-4 días, cuando el INR esté en
rango.
De modo esquemático, en procedimientos de riesgo hemorrágico moderado, el proceso sería el que se muestra en
la tabla 3.
Nuevos anticoagulantes orales
El dabigatrán tiene una vida media de 14-17 h, y el rivaroxabán, de 4-9 h.
El tratamiento puente con heparina se hará según el balance de riesgos presentado. En caso de intervención, se re-
comienda retirar el nuevo anticoagulante oral por lo menos
24 h antes (si la función renal es normal). La heparina se inicia 24 h después de suspender el nuevo anticoagulante oral,
en su lugar.
Tras la intervención, se reintroduce el dabigatrán o el rivaroxabán de 0 a 2 h antes de la siguiente dosis prevista de
heparina, y se suspende la heparina6.
Conclusión
El manejo perioperatorio de los pacientes en tratamiento con
ACO es un problema frecuente e importante. Se han de sopesar los riesgos de que aparezcan eventos trombóticos si se
retira el ACO, con los riesgos de hemorragia que conlleva
mantener el ACO durante la cirugía. En intervenciones con
bajo riesgo de hemorragia, no es necesario interrumpir el
acenocumarol. Cuando el riesgo de hemorragia es mayor,
hay que retirar el ACO unos días antes e iniciar heparina a
dosis variable según el riesgo de trombosis del paciente.
Bibliografía
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3. Enfedaque Montes B. ¿Cómo pasar de anticoagulantes orales a heparina, y viceversa?
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